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Odontología conservadora Integración funcional de la articulación temporomandibular y el raquis cervical. Revisión crítica de la bibliografía César Fernández de las Peñasa, C. Alonso Blancob y Juan Carlos Miangolarra Pagec Objetivos. Se ha determinado una relación entre el raquis cervical y la articulación temporomandibular (ATM). El objetivo del presente trabajo es exponer los resultados de una búsqueda bibliográfica referente al acoplamiento biomecánico del raquis cervical en los movimientos de la ATM. Material y métodos. Dos revisores independientes, siguiendo la misma metodología de búsqueda, realizaron una búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed (desde 1975), Ovid MEDLINE (desde 1975), Ovid EMBASE (desde 1975), the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Collaboration Trials Registrer (CCTR), AMED (Alternative Medicine), MANTIS (Manual Alternative and Natural Therapy), CINHAL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health literatura) and PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). Los términos médicos de búsqueda empleados fueron: “temporomandibular joint”, “temporomandibular disorders”, “craniomandibular disorders” y “masticatory musculature”, combinado con “neck pain”, “cervical spine”, “cervical range of motion”, “cervical dysfunction” y “spinal dysfunction”. Resultados. De los 50 artículos encontrados, 11 cumplieron los criterios de selección. Otros 5 artículos fueron incluidos en la discusión ya que justificaban algu- a Fisioterapeuta. Titular Interino de la Universidad Rey Juan Carlos. Fisioterapeuta. Enfermera del Área 8 de Atención Primaria. c Profesor. Catedrático de Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos. Unidad Docente e Investigadora de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. España. nos de los resultados expuestos. Los resultados de la búsqueda indican una vinculación entre los movimientos de la región cervical y la ATM, de tal forma que en el movimiento de apertura mandibular se produce una extensión del raquis cervical alto, mientras que durante el cierre mandibular se produce una flexión cervical. A su vez, se puede observar que la posición de la cabeza conlleva repercusiones en la dinámica articular de la ATM, y la posición protruida del raquis cervical es la que más afecta. Discusión. La presencia del núcleo trigémino-cervical permite comprender las conexiones neuromusculares que posibilitan el acoplamiento funcional entre la ATM y el raquis cervical. Por otro lado, algunos autores abogan por una asociación clínica entre las disfunciones en la ATM y las de la región cervical; sin embargo, los resultados referentes a este tema son algo confusos. Esta línea de trabajo está en concordancia con otros autores, que afirman la necesidad de un tratamiento de la postura del paciente en este tipo de afección. Conclusiones. Hay un acoplamiento fisiológico entre los movimientos de apertura-cierre mandibular y los movimientos de flexión-extensión del raquis cervical. Este acoplamiento se debe a la cocontracción sinérgica entre ambos grupos musculares, que está justificado por la presencia del núcleo trigémino-cervical. Introducción b Correspondencia: César Fernández de las Peñas. Universidad Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud. Avda. de Atenas, s/n. 28922 Alcorcón (Madrid). España. Correo electrónico: cesarfdlp@yahoo.es Los dolores en la región cervical y las alteraciones craneomandibulares son entidades patológicas altamente frecuentes en la población1,2. Diversos autores han determinado un acoplamiento funcional fisiológico entre la región craneomandibular y la región craneocervical debido a sus relaciones anatómicas y biomecánicas3,4. La Academia Americana de Dolor Orofacial considera la palpación y la valoración de la columna cervical como Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 1 Odontología conservadora parte indispensable de la exploración de un paciente con una alteración craneomandibular5. Las causas que pueden desencadenar alteraciones en el sistema craneomandibular son numerosas6, y entre ellas destacan las disfunciones de la musculatura masticatoria. Debido a las relaciones anatomofuncionales entre la musculatura que interviene en los movimientos de la articulación temporomandibular (ATM) y la que interviene en los movimientos de la región cervical, diversos autores abogan por una integración, tanto funcional como patológica, entre ambas regiones. En la bibliografía se han ofrecido diversas opiniones referentes a la relación epidemiológica entre las disfunciones en el raquis cervical y la ATM; algunos autores refieren la presencia concomitante de disfunciones en ambas regiones7, y otros no8. Sin embargo, no hay muchos publicaciones que profundicen en la biomecánica integrada entre ambas regiones. El propósito del presente trabajo es exponer los resultados de una búsqueda bibliográfica, siguiendo la metodología de una revisión sistemática9, pero con las modificaciones pertinentes debido a que la mayoría de los estudios son descriptivos y de asociación, con objeto de evidenciar y analizar la biomecánica integrada entre ambas regiones. terios: a) haber sido publicado a partir del año 1995 en una revista científica; b) el artículo debe hacer referencia a un ensayo clínico o a un estudio epidemiológico con personas humanas (los ensayos clínicos sobre animales fueron excluidos), y c) el tema del artículo debe hacer referencia a la integración y/o relación entre la biomecánica y/o patomecánica articular y/o muscular entre la ATM y el raquis cervical. Dos revisores realizaron la búsqueda de forma independiente, siguiendo la misma metodología9. Los artículos identificados como relevantes eran contrastados entre ambos revisores para obtener un alto grado de acuerdo interexaminador en la búsqueda. Una vez hallados los artículos, se decidía su inclusión o exclusión por consenso entre ambos revisores. Debido a que en esta revisión no se recurrió al empleo de ninguna escala de valoración de la calidad científica de los artículos, como la escala de Jadad10 o la escala de PEDRO11, ya que el objetivo de la revisión no fue analizar la efectividad de ningún tratamiento, el consenso entre ambos revisores para la inclusión o no de un artículo atendió a criterios de relevancia de los resultados de cada artículo. Resultados Material y métodos Identificación de artículos. Búsqueda en bases de datos Durante todo el año 2003 se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed (desde 1975), Ovid MEDLINE (desde 1975), Ovid EMBASE (desde 1975), the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Collaboration Trials Registrer (CCTR), AMED (Alternative Medicine), MANTIS (Manual Alternative and Natural Therapy), CINHAL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health literatura) and PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). Se limitó la búsqueda a artículos escritos en lengua inglesa, debido a que la mayoría de la bibliografía científica se encuentra en este idioma. Los términos médicos de búsqueda empleados (Medical Subject Headings [MeSH]) fueron los siguientes: “temporomandibular joint”, “temporomandibular disorders”, “craniomandibular disorders” y “masticatory musculature”, combinado con “neck pain”, “cervical spine”, “cervical range of motion”, “cervical dysfunction” y “spinal dysfunction”. Selección de artículos y extracción de los datos Para que un artículo fuese incluido como relevante dentro de esta revisión debía cumplir los siguientes cri2 Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 Durante la búsqueda en las bases de datos, fueron identificados 50 artículos relevantes, de los cuales sólo 11 cumplieron los criterios de selección12-22. En estos artículos se han basado los resultados que a continuación se exponen. De los 50 estudios iniciales que surgieron de la búsqueda en las bases de datos, se tuvieron en consideración otros 5 estudios realizados con anterioridad a 199523-27, que complementan los resultados y las afirmaciones de los estudios incluidos en la revisión, lo que justifica el comportamiento biomecánico entre ambas regiones. La mayoría de estos últimos estudios han sido incluidos en la discusión, ya que aportaban una justificación de los resultados obtenidos y permiten una mejor compresión de éstos. Movimientos fisiológicos acoplados entre la ATM y el raquis cervical Kapandji28 describió perfectamente la palanca articular del cráneo como de primer orden, en la cual el punto de apoyo (PA) se encuentra en los cóndilos occipitales, la resistencia se encuentra anterior al PA, representada por la cara anterior del cráneo, y la contrafuerza posterior al PA, representada por la musculatura posterior cervical. De este análisis se deduce la necesidad de un equilibrio en el complejo cráneo-cervico-mandibular. Este análisis Odontología conservadora X2 X2 X1 -Centro de masas del cráneo X3 Acción gravedad en el centro de masas Musculatura Acción gravedad suboccipital en la ATM (contrafuerza) X2 -Condilos occipitales. Punto de apoyo (PA) X3 -Articulación temporomandibular (resistencia) Vector de fuerzas Figura 1. Dinámica articular del complejo cráneo-cérvico-mandibular. (Modificado de Gillies et al12.) de Kapandji ha sido estudiado y analizado en profundidad por otros autores, los cuales comparan el funcionamiento de dicho complejo como un péndulo invertido (fig. 1)12. A través de este análisis biomecánico queda clarificada y demostrada la importancia de las relaciones posturales entre el cráneo y la región cervical alta (complejo craneocervical), entre el raquis cervical y la cintura escapular, y entre la mandibula y el maxilar (complejo craneomandibular), tal y como defendía Kapandji. Debido a estas teorías, se puede deducir que el movimiento de la ATM durante las actividades de la vida diaria (hablar, masticar, deglutir, etc.) se deben acompañar de movimientos en la región cervical29. Eriksson y Zafar han sido los autores que más han estudiado los movimientos acoplados entre la región cervical y la ATM. En uno de sus estudios se objetivó el movimiento acoplado del raquis cervical durante los movimientos de apertura y cierre mandibular en pacientes sanos13. En este estudio se demostró que, en condiciones no patológicas, la apertura mandibular se asocia con una extensión del raquis cervical alto, mientras que el cierre mandibular se asocia con la flexión del mismo. Sin embargo, el rango de movilidad articular cervical no es simétrico para ambos movimientos mandibulares: es de mayor amplitud el movimiento en extensión del raquis cervical, acontecido durante la apertura mandibular, que el movimiento de flexión cervical durante el cierre mandibular. Esta situación implica que, tras un movimiento cotidiano de apertura y cierre mandibular, el raquis cervical no retorna a la posición natural de partida. Además, en este estudio se analizó también el movimiento acoplado entre el raquis cervical y la ATM, teniendo en cuenta la velocidad de ejecución del movimiento de apertura-cierre mandibular. Se pudo observar que durante la ejecución lenta del movimiento de apertura-cierre mandibular, los movimientos acoplados del raquis cervical son más homogéneos que durante la ejecución rápida del movimiento (fig, 2). En la figura 2 se puede observar que la amplitud del movimiento cervical es más homogénea con respecto a la amplitud del movimiento mandibular cuando el paciente ejecuta el movimiento a velocidad lenta. Los autores del estudio justificaron este movimiento acoplado del raquis cervical por la necesidad de un ajuste mecánico del complejo cráneo-cérvico-mandibular como resultado de la variación de las fuerzas de acción gravitatoria13. Dos años más tarde, los mismos autores (Zafar y Eriksson) analizaron la secuencia temporal en la que Ejecución rápida del movimiento Amplitud del movimiento de extensión cervical Figura 2. Coordinación en la amplitud del movimiento acoplado entre el raquis cervical y la atm según la velocidad de ejecución de la aperturacierre mandibular. (Modificado de Eriksson et al13.) Amplitud del movimiento de apertura mandibular Ejecución lenta del movimiento Amplitud del movimiento de flexión cervical Amplitud del movimiento de extensión cervical Gran desfase Amplitud del movimiento de cierre mandibular Amplitud del movimiento de flexión cervical Ligero desfase Amplitud del movimiento de apertura mandibular Amplitud del movimiento de cierre mandibular Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 3 Odontología conservadora Comienzo de la flexión cervical Final de la flexión Inicio del movimiento cervical de extensión cervical Desfase temporal Inicio del movimiento de apertura mandibular Final del movimiento de cierre mandibular Comienzo del cierre mandibular Tiempo Figura 3. Acoplamiento temporal entre el movimiento de la ATM y el raquis cervical. (Modificado de Zafar et al14.) acontecían los movimientos acoplados entre el raquis cervical y la ATM14. En este estudio quedó reflejado que los movimientos acoplados entre el raquis cervical y la ATM no son secuencialmente simultáneos (fig. 3). En la figura 3 se puede observar que al comienzo de la apertura mandibular, el raquis cervical comienza su movimiento de extensión simultáneamente con el de la ATM. Sin embargo, durante el cierre mandibular se produce un desfase temporal entre ambos movimientos acoplados, ya que al final dej cierre mandibular el raquis cervical continúa en una posición de ligera flexión. Esto corresponde con los resultados previos de estos autores, que indican que el raquis cervical no retorna a su posición de partida en el momento de finalización del movimiento de cierre mandibular13. Al igual que en el estudio previo13, en este trabajo14 se analizó la secuencia temporal de estos movimientos aco- plados según la velocidad de ejecución de la aperturacierre mandibular. Los resultados de este análisis no divergen de las conclusiones globales del estudio, y puede observarse que durante una ejecución lenta del movimiento de apertura-cierre mandibular, los ajustes del raquis cervical son más precisos que durante la ejecución rápida de este movimiento. Por tanto, se puede concluir que los movimientos articulares funcionales de la ATM conllevan inexorablemente un movimiento articular acoplado de las articulaciones craneocervicales, sobre todo occipucio-atlas-axis, al igual que el movimiento articular del raquis cervical bajo, por lo que se establece un agonismo-sinergismo articular entre la ATM y el raquis cervical. Repercusiones de la posición del raquis cervical en la dinámica articular de la ATM A través al análisis realizado, se puede deducir que la posición espacial de la cabeza y el raquis cervical podría condicionar la mecánica articular de la ATM. Hay diversos autores que determinan una relación directa entre la posición de la cabeza y la presencia de disfunción en la ATM15, y afirman la necesidad de la horizontalidad de la línea de Frankfurt para mantener un equilibrio articular y oclusal en la esfera estomatognática. En un trabajo realizado por Visscher16 se analizaron las modificaciones articulares que acontecen en la dinámica del movimiento de apertura mandibular a través de la modificación de la postura del raquis cervical del paciente. Se analizaron las siguientes posturas (fig. 4): Postura natural del raquis cervical (fig. 4 a). Posición en la que se aprecia una lordosis fisiológica del raquis cervical y se mantien correctamente la horizontalidad del plano masticatorio. Ésta es la postura ideal, en que la musculatura masticatoria presenta menor sobreesfuerzo postural y la dinámica de la ATM sería fisiológica. Figura 4. Posiciones de la cabeza que intervienen en la dinámica articular de la ATM. (Basado en el estudio de Visscher et al16.) 4 Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 Odontología conservadora Raquis em posición de protusión cervical Figura 5. Variación en el tamaño del espacio interarticular de la atm según la posición del raquis cervical. (Basado en el estudio de Visscher et al16.) Espacio interarticular aumentado Protrusión de la cabeza (fig. 4 b). Posición adelantada de la cabeza que conlleva una flexión del raquis cervical bajo y dorsal alto (C7-D4), y una extensión del raquis cervical alto (occipucio-atlas-axis). Ésta es una de las posiciones más patológicas para la musculatura masticatoria, y una de las más estudiadas. Retrusión de la cabeza (fig. 4 c). Posición de la cabeza que conlleva una extensión del raquis cervical bajo y dorsal alto (C7-D4), y una flexión del raquis cervical alto (occipucio-atlas-axis). Lateroflexión cervical (fig. 4 d). Movimiento fisiológico de la columna cervical en la que se produce un deslizamiento lateral de las vértebras cervicales hacia el lado de la convexidad. Se midió la localización articular del complejo cóndilo-disco y el tamaño del espacio interarticular17, es decir, la distancia entre el complejo cóndilo-disco y la eminencia articular del hueso temporal, presente durante el movimiento de apertura-cierre mandibular. Los resultados del estudio determinaron que la posición de protrusión de la cabeza, que conlleva una extensión del raquis cervical alto, provoca un deslizamiento posterior del complejo cóndilo-disco y un aumento del espacio interarticular, lo que implica una mejor dinámica articular en apertura y cierre mandibular. Por el contrario, la posición de retrusión de la cabeza, que conlleva una flexión del raquis cervical alto, provoca un deslizamiento anterior del complejo cóndilo-disco y una disminución del espacio interarticular, lo que implica una peor dinámica articular en apertura y cierre mandibular (fig. 5). Los autores del estudio justifican sus resultados afirmando que la posición de la cabeza condiciona la tensión y la longitud de la musculatura masticatoria, por lo que la influencia de la posición de la cabeza en la dinámica articular de la ATM se debe al cambio en la ten- Raquis em posición nuetra Eminencia temporal Espacio interarticular Conducto auditivo Raquis em posición de retrusión cervical Espacio interarticular disminuido sión de esta musculatura, especialmente en la musculatura suprahioidea. En un trabajo publicado por González18, se realizó un profundo análisis de las repercusiones de la posición protruida de la cabeza en el sistema estomatognático. En este trabajo se afirma que una posición protruida del raquis cervical conlleva repercusiones patológicas para el funcionamiento de la ATM, lo que reafirma las opiniones de otros autores que previamente habían aseverado esta situación23,30. Repercusiones de la posición del raquis cervical en el mecanismo de oclusión dental Aunque no es el tema central de este trabajo, debido a la importancia funcional que reviste el mecanismo de oclusión dental dentro de la dinámica articular de la ATM, consideramos necesario un ligero análisis de este apartado. Sobre todo, queremos destacar que las alteraciones de la oclusión están directamente relacionadas con las alteraciones estructurales en el sistema estomatognático. Urbanowick constató una relación entre el raquis cervical, más concretamente el complejo craneocervical (occipucio-atlas-axis), y la posición mandibular31. Diversas investigaciones han concluido que la posición protruida de la cabeza provoca un deslizamiento posterior y superior de la mandíbula, lo cual conlleva una actitud retrognática de ésta26,32. Rocabado, uno de los pioneros en el tratamiento manual del sistema estomatognático, abogaba por una relación entre la maloclusión tipo II y la posición protruida del raquis cervical33. Esta afirmación de Rocabado fue corroborada por el estudio de Nobili34, que determinó que los pacientes con una maloclusión tipo II presentaban una posición en protusión de la región cervical, mientras que los pacientes con maloclusión tipo III presentaban una posición en retrusión de la región cervical (fig. 6). Por ello, se puede concluir que el mecanismo de Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 5 Odontología conservadora Maloclusión tipo III Maloclusión normal Oclusión normal Retrusión cervical Raquis cevical neutro Protusión cervical Tipos de maloclusión y su relación con la posición del raquis cervical oclusión dental también se ve influenciado por la dinámica articular y/o postural del raquis cervical. Discusión Integración neuromuscular. Núcleo trigémino-cervical Los resultados de la búsqueda demuestran que hay movimientos acoplados entre el raquis cervical y la ATM. Según los resultados presentados y analizados, la apertura de la ATM conlleva una extensión del raquis cervical alto, mientras que el cierre de ésta conlleva una flexión del mismo13. A su vez, la secuencia temporal entre estos movimientos articulares acoplados depende de la velocidad de ejecución del movimiento de apertura-cierre mandibular14; ello determina que una ejecución lenta del movimiento de apertura-cierre mandibular necesita un ajuste más preciso del raquis cervical, lo que conlleva un mayor sincronismo entre estos movimientos acoplados. Esta situación de “sinergismo” funcional entre los movimientos del raquis cervical y la ATM hace pensar en la presencia de mecanismos directamente relacionados de coordinación neuromuscular entre la musculatura del raquis cervical y la masticatoria. Múltiples autores han documentado una coactivación de la musculatura masticatoria y la cervical durante los movimientos mandibulares23, lo que implica la presencia de conexiones neurales entre el nervio trigémino (par craneal V) y los nervios sensitivo-motores de la región cervical35. Este hallazgo ha sido corroborado por múltiples estudios, que determinan la presencia de circuitos neurológicos que permiten la convergencia de estímulos propioceptivos y nociceptivos de las ramas posteriores de los primeros 3 nervios cervicales (C1,C2 y C3) con ramas del nervio trigémino, el cual da inervación a la musculatura masticatoria36,37. Otros autores han descrito la continuidad anatómica de los axones provenientes del nervio trigémino con las raíces de los primeros 3 nervios cervi6 Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 Figura 6. Relación entre la posición del raquis cervical y el tipo de maloclusión dental. (Basado en el estudio de Nobili y Adversi34.) cales, debido al descenso de estos axones hasta el asta posterior de la médula espinal en C1,C2 y C3. Esta zona de la médula espinal cervical elevada se denomina frecuentemente núcleo trigémino-cervical25. Por tanto, como consecuencia de esta convergencia neuronal en el núcleo trigémino-cervical, se pude deducir que se produce una cocontracción sinérgica de la musculatura masticatoria, inervada desde el punto de visto motor por el nervio trigémino, y la musculatura cervical, inervada por las ramas posteriores de los primeros 3 nervios cervicales. Debido a que durante el movimiento de apertura mandibular se produce un cambio en el centro de masas de la cabeza, la musculatura posterior del raquis cervical es la encargada de estabilizar esa nueva situación temporal mediante su contracción concéntrica12,28, lo que provoca la extensión craneocervical observada durante este movimiento mandibular13. Gracias a esta integración neuromuscular entre la musculatura masticatoria y la de la región cervical, se pueden realizar de forma correcta numerosas actividades de la vida diaria que conllevan un movimiento de la ATM. Al igual que los estímulos propioceptivos comunican las ramas del nervio trigémino con las raíces C1, C2 y C3, los estímulos propioceptivos provenientes de la región cervical podrían dar sintomatología en la región craneomandibular, y a la inversa38. Asociación entre la patología del raquis cervical y de la ATM Del análisis realizado en la presente revisión, se podría deducir que, al igual que en condiciones fisiológicas el raquis cervical condiciona la dinámica articular de la ATM, en situaciones patológicas también desempeñará un papel decisivo. Múltiples autores han determinado que los pacientes con disfunciones en el raquis cervical presentan una mayor prevalencia de disfunciones temporomandibulares39. Aunque la bibliografía actual es Odontología conservadora algo confusa respecto a este tema, ya que hay opiniones contradictorias al respecto, la mayoría de los estudios epidemiológicos publicados afirman la coexistencia de ambas entidades. Por un lado, diversos autores han afirmando que las disfunciones en el raquis cervical están asociadas con la sintomatología en la ATM, especialmente en pacientes que cursan con dolor y fatiga en la musculatura masticatoria7,27. Además, un estudio reciente ha confirmado la implicación biomecánica entre la ATM, el raquis cervical y articulación sacroilíaca22. En este estudio se observó que, ante la aparición de una interferencia oclusal, aparecían disfunciones compensadoras en el raquis cervical y la articulación sacroilíaca22. Además, ciertos autores han afirmado que los pacientes con disfunción cervical y temporomandibular presentan una retracción de la musculatura flexora del miembro inferior40. Esta teoría ha sido confirmada por un reciente estudio, en el cual se obtuvo una relajación de la musculatura masticatoria, más concretamente del músculo masetero, con la consiguiente mejora en la apertura articular, gracias al tratamiento de la musculatura flexora de la rodilla41. Sin embargo, éste es un campo en el cual se necesitan todavía grandes labores de investigación. A su vez, hay diversas publicaciones, basadas principalmente en series de casos, que determinan la presencia de disfunciones del raquis cervical alto, especialmente en la región craneocervical (occipucio-atlas), en pacientes con disfunción craneomandibular19. En estos trabajos se analiza la relación entre ambas entidades patológicas, y se determinando que, en numerosas ocasiones, la posición disfuncional articular de la ATM está condicionada y/o provocada por la presencia de una disfunción craneocervical (C0-C1)20. Estos trabajos son más bien el análisis de la evolución clínica de diversos casos clínicos que presentaban disfunciones en ambas regiones, la zona suboccipital y la ATM, pero no son estudios epidemiológicos ni descriptivos. Por otro lado, otros autores han concluido que no hay evidencias para afirmar que las disfunciones en la región cervical tengan relación con las disfunciones en la ATM8. En este trabajo se concluyó que los pacientes con disfunción cervical no presentaron una mayor prevalencia de signos y síntomas en la ATM que la población adulta sin disfunción cervical42. Además, hay diversas teorías que afirman que una posición protruida de la cabeza –que se ha comprobado que influye en la dinámica articular de la ATM16–, mantenida durante períodos de tiempo prolongados y convertida en un hábito postural, podría favorecer el aumento de la tensión en la musculatura masticatoria18. El hecho de mantener esta posición protruida de la cabeza podría provocar un aumento de la tensión en la musculatura suprahioidea, lo cual puede conllevar un deslizamiento posterior y superior, en posición retrognática, de la mandíbula32. Esta posición de la mandíbula provocaría un aumento de la tensión en la musculatura masticatoria, especialmente en el músculo temporal y masetero43, con el consiguiente desarrollo de una patología miofascial y/o muscular del sistema estomatognático44. Tratamiento postural en pacientes con alteraciones en el sistema estomatognático Si se analizan los resultados obtenidos, se podría deducir la necesidad de un tratamiento de la región cervical en pacientes que presentasen alteraciones craneomandibulares, atendiendo especialmente a la presencia o no de protrusión cervical. Si se tiene en cuenta que la posición de protrusión cervical está relacionada con la actitud postural del paciente, se podría hipotetizar que el tratamiento postural sería beneficioso para este tipo de pacientes. Aunque no es el tema de este trabajo, debemos mencionar que los resultados referentes a este aspecto clínico son confusos, ya que algunos autores han afirmado que no hay evidencia científica entre la postura del paciente y la predisposición al padecimiento de alteraciones en el sistema estomatognático45; mientras que otros autores han obtenido resultados beneficiosos con este tipo de terapia21, y concluyen además que los pacientes que presentaban una posición protruida de la cabeza más pronunciada obtuvieron mejores resultados terapéuticos que los pacientes con una posición protruida menos pronunciada. Por otro lado, sí ha quedado demostrado que la inclusión del tratamiento de la postura dentro de un programa de fisioterapia ofrece mejores resultados que un protocolo sin tratamiento postural46,47. Sin embargo, debido a que en estos estudios se emplearon diversas técnicas de tratamiento (una de ellas era la corrección de la postura), no se puede deducir que los beneficios se debieran al empleo exclusivo del tratamiento postural. Se necesitan nuevas investigaciones con objeto de esclarecer los beneficios terapéuticos del tratamiento postural en pacientes con alteraciones en el sistema estomatognático. Limitaciones. Líneas de investigación futuras Los resultados derivados de esta revisión deben ser interpretados con cautela, ya que deben ser consideradas las limitaciones de los estudios analizados. En primer lugar, debemos tener en cuenta que los estudios analizados en esta revisión se realizaron sobre sujetos sanos, Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 7 Odontología conservadora por lo que los resultados expuestos hacen referencia a la biomecánica articular fisiológica de la ATM y del raquis cervical. Extrapolar estos resultados con objeto de elaborar una hipótesis referente a la integración patomecánica entre ambas regiones no debe realizarse de forma automática. Se deberían llevar a cabo estudios más profundos sobre pacientes con distintos tipos de disfunción en el sistema estomatognático con objeto de analizar lo que sucede. Esta extrapolación automática de los resultados es la razón por la cual se encuentran en la bibliografía científica opiniones contradictorias respecto a la asociación de la patología en el raquis cervical concomitante con la de la ATM7,8. En este aspecto se abren campos de investigación muy amplios relacionados con el estudio de la patomecánica del raquis cervical y de la ATM en los pacientes, no en sujetos sanos. Además de que estos estudios se han realizados sobre pacientes sanos, debemos añadir que el tamaño muestral analizado ha sido muy pequeño, por lo que no se puede realizar una extrapolación a toda la población sana, ya que no se han tenido en cuenta ciertos factores, como el sexo, la edad, la actividad profesional, la actividad física, etc., que pueden afectar la dinámica articular de ambas regiones. Otra de las limitaciones del presente trabajo podría ser que la búsqueda en las bases de datos se limitó exclusivamente a los artículos escritos en lengua inglesa, lo que puede haber obviado la información procedente de artículos escritos en otros idiomas. Sin embargo, Moher observó que la calidad metodológica de los artículos escritos en otros idiomas (francés, alemán, italiano y español) era similar, por lo que la distribución de los artículos encontrados en otros idiomas es la misma48. El hecho de haber introducido la búsqueda en otros idiomas no hubiese modificado los resultados del trabajo. Conclusiones La primera conclusión que se deriva de este trabajo es que hay movimientos acoplados entre el raquis cervical y la ATM, de tal forma que durante el movimiento de apertura mandibular se produce una extensión cervical, mientras que durante el cierre mandibular se produce una flexión cervical. Esto se debe a la presencia de conexiones neuronales que permiten una coordinación neuromuscular precisa. No hay consenso respecto a la presencia conjunta de patología cervical en pacientes con alteraciones craneomandibulares. Sin embargo, la mayoría de los estudios refrendan esta hipótesis, e indican que los pacientes con una disfunción cervical desarrollan una sintomatología 8 Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 craneomandibular7,39. Lo que sí está consensuado es la necesidad de una evaluación y exploración del raquis cervical en pacientes con alteraciones de la esfera estomatognática5,49,50. Bibliografía 1. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine 1994;19:1307-9. 2. Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dental Assoc 1990;120:273-81. 3. Kraus SL. Cervical spine influences on the craniomanidbular region. In: Kraus SL (editor). TMJ disorders: management of the craniomandibular complex. New York: Churchill Livingstone, 1988. 4. Putz R, Pabst R, editores. Sobotta: atlas de anatomía humana: cabeza, cuello y miembro superior. Vol 1. 21.ª ed. Madrid: Panamericana, 2002. 5. McNeill CH. Temporomandibular disorders. Guidelines for classification, assessment and management. The American Academy of Orofacial Pain. Chicago: Quintessence Publishing, 1993. 6. Klemetti E. Sign of temporomandibular dysfunction related to edentulousness and complete dentures: an anamnesic study. J Craniomandibular Pract 1996;14:154-7. 7. Ciancaglini R, Testa M, Radaelli G. Association of neck pain with symptoms of temporomandibular dysfunction in the general adult population. Scand J Rehabil Med 1999;31:17-22. 8. De Wijer A, de Leeuw JR, Steenks MH, Bosman F. Temporomandibular and cervical spine disorders. Self-reported signs and symptoms. Spine 1996;21:1638-46. 9. Greenhalgh T. How to read a paper: the Medline Database. BMJ 1997;315:180-3. 10. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12. 11. Maher CG, Sherrington C, Hebert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDRO scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003;83:713-21. 12. Gillies GT, Broaddus WC, Stenger JM, Taylor AG. A biomechanical model of the craniomandibular complex and cervical spine based on the inverted pendulum. J Med Eng Technol 1998;22:263-9. 13. Eriksson PO, Zafar H, Nordh E. Concomitant mandibular and head-neck movements during jaw opening-closing in man. J Oral Rehabil 1998;25:859-70. 14. Zafar H, Nordh E, Eriksson PO. Temporal coordination between mandibular and head-neck movements during jaw opening-closing tasks in man. Arch Oral Biol 2000;45:675-82. 15. Sgobbi CR, Berzin F. Electromyographic study of the temporal, masseter and suprahyoid muscles in the mandibular position. J Oral Rehabil 1998;25:776-80. 16. Visscher CM, Huddleston JR, Lobbezzo F, Naeije M. Kinematics of the human mandible for different head postures. J Oral Rehabil 2000;27:299-305. 17. Yatabe M, Zwijnenburg A, Megens CC, Naeije M. Movement of the mandibular condyle kinematic centre during free opening and closing. J Dental Res 1997;76:714-9. 18. González HE, Manns A. Forward head posture: its structural and functional influence on the stomatognathic system. A conceptual study. Cranio 1996;14:71-80. 19. Knutson GA, Jacob M. Possible manifestation of temporomandibular joint dysfunction on chiropractic cervical X-ray studies. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:32-7. 20. Alcantara J, Plaugher G, Klemp D, Salem C. Chiropractic care of a patient with temporomandibular disorder and atlas subluxation. J Manipulative Physiol Ther 2002;25:63-70. Odontología conservadora 21. Wright EF, Domenech MA, Fischer JR. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dental Assoc 2000;131:202-10. 22. Fink M, Wähling K, Stiesch-Scholz M, Tschernitschek H. The functional relationship between the craniomandibular system, cervical spine, and the sacroiliac joint: a preliminary study. J Craniomandibular Pract 2003;21:202-8. 23. Makofsky HW. The effects of head posture on muscle contact position. The sliding cranium theory. Jof Craniomandibular Pract 1989; 7:286-92. 24. Davies PL. Electromyographic study of superficial neck muscles in mandibular function. J Dental Res 1979;58:537-8. 25. Bogduk N. The anatomical basis for cervicogenic headache. J Physiol Manipulative Ther 1992;15:67-70. 26. Solow B, Siersbaeck-Nielsen S. Cervical and craniocervical posture as predictors of craniofacial growth. Am J Orth 1992;101:449-58. 27. Padamsee M, Mehtan N, Forgione A, Bansal S. Incidence of cervical disorders in a TMD population [abstract 680]. J Dental Res 1994;73. 28. Kapandji A. Fisiología articular: tronco y raquis. Madrid: Panamericana, 2002. 29. Zafar H, Eriksson PO, North E, Al-Falahe N. Coordinated human jaw and head-neck movements during natural jaw opening-closing: reproducible movement patterns indicate linked motor control. En: Taylor A, Gladden M, Durbaba R, editors. New York: Alpha and Gamma Motor Systems. Plenum Press, 1995. 30. Preiskel HW. Some observations on the postural position of the mandible. J Prosthethic Dentistry 1965;15:625. 31. Urbanowick M. Alteration of vertical dimension and its effects on head and neck posture. J Craniomandibular Pract1991;9:174-9. 32. Goldstein DF, Kraus S, Williams WB, Glasheen-Wray M. Influence of cervical posture on mandibular movement. J Prosthetic Dentristy 1984;52:421-6. 33. Rocabado M. Physical therapy and dentistry: an overview. J Craniomandibular Pract 1983;1:46-9. 34. Nobili A, Adversi R. Relationship between posture and occlusion: a clinical and experimental investigation. Cranio 1996;14:274-85. 35. Clark GT, Browne PA, Nakano M, Yang Q. Co-activation of sternocleidomastoid muscles during maximum clenching. J Dental Res 1993;72:1499-1502. 36. Abrahams VC. The physiology of neck muscles; their role in head movement and maintenance of posture. Can J Physiol 1977;53:332-8. 37. Hu JW, Dostrovsky JO, Sessle BJ. Functional properties of neurones in cat trigeminal subnucleus caudalis (medullary dorsal horn) I. Responses to orofacial noxious and non-noxious stimuli and pro- 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. jections to thalamus and subnucleus oralis. J Neurophysiol 1981; 45:173-92. Lord M, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Third occipital nerve headache. A prevalence study. J Neurosurg Psychiatry 1994;57: 1187-90. Carossa S, Catapano S, Previgliano V, Preti G. The incidence of craniomandibular disoders in patients with cervical dysfunctions. A clinio-statistical assessment. Minerva Stomatology 1993;42:22933. Nicolakis P, Nicolakis M, Piechslinger E, Ebenbichler G, Vachuda M, Kirtley C, et al. Relationship between craniomandibular disorders and poor position. Journal of Craniomandibular Practice 2000;18:106-12. Fernández C, Fernández J, Miangolarra JC, Casares G. Relación entre la musculatura masticatoria y la isquiotibial en pacientes con una disfunción craneomandibular. Estudio controlado aleatorizado. Quintessence 2004;17:169-75. De Kanter RJAM. Prevalence and etiology of craniomandibular dysfunction. An epidemiology study of the Dutch adult population [dissertation]. University of Nijmegen, the Netherlands, 1990. Funakoshi M, Fujita N, Takehana S. Relations between occlusal interference and jaw muscle activities in response to changes in head position. J Dental Res1976;55:684-90. Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo. Madrid: Panamericana, 2002. Darlow LA, Peso J, Greenberg MS. The relationship of posture to myofascial pain dysfunction syndrome. J Am Dentistry Assoc1987;114:73-5. Komiyama O, Kawara M, Arai M, Asano T, Kobayashi K. Posture correction as part of behavioural therapy in treatment of myofascial pain with limited opening. J Oral Rehabil 1999;26:428-35. Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Nicolakis M, Piehslinger E. Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil 2002;29:362-8. Moher D, Fortin P, Jadad AR, Juni P, Klassen T, LeLorier J, et al. Completeness of reporting of trials published in languajes other than English: implications for conducting and reporting of systematic reviews. Lancet 1996;347:363-9. Antonescu E. Correlation between various investigation methods of stomatognatic dysfunction. Revista Médico Chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Lasi 1998;102:183-7. De Wijer A, Steenks MH, Bosman F, Helders PJM. Symptoms of the stomatognathic system in temporomandibular and cervical spine disorders. J Oral Rehabil 1996;23:733-41. Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004 9