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LA DEPRESIÓN
Síndrome generado por una disfunción cerebral cuyo eje principal es la
disfunción persistente del ánimo, acompañado de otros síntomas psicológicos,
cognitivos, y somáticos, de curso generalmente recurrente y de buen pronóstico
si existe un diagnóstico y tratamiento adecuados.
ETIOPATOGENIA
VULNERABILIDAD
 Genética
 Neuroanatómicos
 Neurofisiológicos
 Neuroquímicos
 Neuroendocrinos
 Neuroinmunológicos
 Psicosociales*
 Personalidad
 Estrés
 Acontecimientos vitales
 Factores estresantes crónicos
 Socioculturales
 Biológicos
*Psiquis: Procesos de la mente humana
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS
ALTERACIONES ENDOCRINAS
Eje HIPOTALAMO HIPOFISARIO ADRENAL
 Aumento de la secreción de CRF
 Aumento de la secreción de ACTH.
 Aumento de niveles basales de cortisol.
 Alteraciones en receptores de glucocorticoides.
 Test de dexametasona alterado.
 Hipercortisolemia genera disfunción de sistemas NE y SE.
 Relacionado con neurotoxicidad
Eje HIPOPTALAMO HIPOFISIS TIROIDES
 Alteración de ritmos circadianos de secreción de hormona tiroidea.
 Concentraciones aumentadas en líquido cefalorraquídeo de factor liberador
de hormona tiroidea (TRH).
 Alteración del test de TSH (Hormona estimulante del tiroides) y TRH
(hormona liberadora de tirotropina).
SISTEMA INMUNE
 Interacción recíproca entre sistema inmune y SNC.
 El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta inmune.
 Las alteraciones inducidas por depresión varían de acuerdo con la
severidad y tipo de trastorno.
 Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos de depresión.
 Citokinas: Responsables de síntomas somáticos de la depresión.
 Interleukinas y citokina pueden conllevar a disminución de serotonina.
FACTORES PSICOSOCIALES
Se consideran más como desencadenantes y/o perpetuadores.
 Acontecimientos vitales
 Muerte de los padres
 Factores estresantes crónicos
 Personalidad obsesiva
 Interpretación de los eventos vitales
INTERACCIÓN AMBIENTE - NEUROBIOLOGÍA
 Modelos animales de estrés
 Estrés agudo vs estrés crónico
 Desesperanza aprendida
 Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad)
 Experiencias traumáticas tempranas
 A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrés ambiental

Mayor herencia produce cuadros más severos y tempranos
EPIDEMIOLOGÍA
 Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención primaria presentan
síntomas depresivos.
 La incidencia de la depresión en mujeres es dos veces más que en
hombres.
 El costo económico en E.E.U.U. se estima cercano a 43,7 billones por año.
 La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por
vida.
COSTOS DE LA ENFERMEDAD
Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares
ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEPRESIÓN
 Principalmente en enfermedades neurológicas, endocrinas y HIV.
 Trastornos psiquiátricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se
complican con depresión.
 No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.
PREVALENCIA DE DEPRESIÓN EN ENFERMEDADES CRÓNICAS
ASPECTOS CLÍNICOS DE LA DEPRESIÓN
TRISTEZA
 Es el descenso del estado del ánimo
 Respuesta a sucesos negativos
 Desaparece con el suceso
 Tiene una función adaptativa
SIGNOS Y SÍNTOMAS
CRITERIOS TEMPORALES DEPRESIÓN MAYOR
•
Duración mínima de síntomas:
•
2 semanas.
•
Deben ser persistentes.
•
La mayor parte del tiempo.
•
La mayor parte de los días.
SÍNTOMAS EMOCIONALES
 Tristeza patológica.
 Anhedonia (incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés ).
 Irritabilidad.
 Ansiedad (no es criterio diagnóstico).
 Aplanamiento afectivo
ALTERACIONES SOMÁTICAS
 Alteraciones del sueño.
 Alteraciones del apetito.
 Alteraciones de la energía física y la motilidad.
 Otros: dolores inespecíficos, alteraciones gastrointestinales, alteraciones
menstruales.
 Disminución de la libido.
 Depresión enmascarada.
ALTERACIONES COGNITIVAS
De las funciones cognitivas:
•
Fallas en atención y memoria.
•
Dificultad para planear y tomar decisiones.
Del contenido:
•
Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, de muerte y de suicidio.
•
Pueden llegar a ser delirantes.
CRITERIO DE INTERFERENCIA CON EL FUNCIONAMIENTO
 La sintomatología debe causar interferencia con la vida normal.
 Interferencia con relaciones interpersonales/sociales.
 Interferencia con funcionamiento laboral/académico.
 Interferencia con salud general.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La sintomatología no debe ser explicada por:
•
Duelo
•
Trastorno de adaptación
•
Enfermedad de otros sistemas
•
Otra enfermedad psiquiátrica
•
Consumo de drogas/medicamentos
DUELO VS DEPRESIÓN
Reacción natural y universal provocada por la muerte de un ser querido.
•
Duelo patológico
•
Más de dos meses con síntomas depresivos
•
Culpa exagerada e inapropiada
•
Ideas de muerte
•
Ideas de inutilidad mórbida
•
Enlentecimiento motor
•
Alucinaciones frecuentes
•
Deterioro marcado
DUELO PATOLÓGICO FACTORES DE RIESGO
 Forma de la muerte del ser querido
 Edad
 Cuidadores y relaciones de dependencia
 Desapariciones
 Mecanismos de defensa inadecuados
 Vulnerabilidad genética
TRASTORNOS ADAPTATIVOS (NORMALES)
Conjunto de síntomas que se presentan en un sujeto normal, frente a una
circunstancia estresante y que conduce a disfunción o malestar.
•
Los síntomas no se explican por otra condición mental
•
Relación temporal entre la causa y los síntomas
•
Reacciones de adaptación depresiva, ansiosa, mixta y con trastorno
de la conducta.
CLASIFICACIÓN DE LA DEPRESIÓN
TIPOS DE DEPRESIÓN
 Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas
 Menor: No cumple criterios temporales ó de número de síntomas
 Unipolar: Solo episodios depresivos
 Bipolar: Presencia de manías e hipomanías
 Primaria: No explicada por otra enfermedad médica o por fármacos
 Secundaria: Explicada por otra enfermedad ó por fármaco.
OTROS SUBTIPOS DE DEPRESIÓN MAYOR
 Depresión atípica: Hipersomnia, anergia, hiperfagia, alta sensibilidad
interpersonal. Peor por las tardes.
 Depresión melancólica: Insomnio terminal, retardo psicomotor, anhedonia
intensa (perdida de interés por las cosas). (Peor por las mañanas)
 Depresión psicótica: Se acompaña de ideas delirantes y/o alucinaciones.
 Distimia: Más leve pero más crónica. más de 2 años de duración de los
síntomas.
 Postparto: diferente a la depresión «baby blues» (depresión pasajera postparto). Historia previa.
 Reactiva: asociada a un evento vital
 Síndrome disfórico premenstrual: Cuadros depresivos periódicos 4 a 5 días
antes del ciclo menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el sueño.
CURSO Y EVOLUCIÓN DE LA DEPRESIÓN
CURSO Y DESENLACE DE LA DEPRESIÓN MAYOR
•
Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses.
•
Tiende a ser un trastorno recurrente.
•
Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo
episodio.
•
Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden persistir
disfunciones o complicaciones.
•
Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen curso
recurrente o crónico:
Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades crónicas,
abuso drogas, etc.
RESPUESTA
 Cualquier grado de mejoría de la sintomatología.
 Puede ser espontánea o resultado del tratamiento.
 La respuesta puede ser total o parcial.
 No toda respuesta implica retorno al estado previo
REMISIÓN
 Desaparición total de la sintomatología y retorno a funcionalidad previa.
 6 a 12 semanas.
 Pacientes con episodios severos, bipolares, psicóticos o con comorbilidad
pueden tardar más en alcanzar este estado.
 No significa curación
RECAÍDA
 Retorno de la sintomatología luego de un período de remisión.
 Usualmente entre el 1 y 4 mes.
 Principal causa: abandono precoz del tratamiento
RECURRENCIA
 Nuevo episodio.
 Luego de un 1er episodio: 50% riesgo.
 Luego de un 2o episodio: 70% riesgo.
 Luego de un 3er episodio: 85% riesgo
RESIDUALIDAD
 Persistencia de uno o varios síntomas, pero sin criterios para depresión.
 Equivalente al término respuesta parcial.
 Puede ser un síntoma con severidad moderada a severa o varios de
manera atenuada.
 Es uno de los principales predictores de recurrencia/recaída.
RESISTENCIA
•
Falta de respuesta a 2 o más tratamientos antidepresivos adecuados.
•
Usualmente es pseudoresistencia: Paciente no responde por falta de dosis
adecuada o por tiempo de espera inadecuado.
•
Aproximadamente 15% de los pacientes
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INTEGRAL
 Psicoeducación
 Farmacológico
 Psicoterapéutico
DIFICULTADES
•
Subestimada y no diagnosticada
•
•
Menos de la mitad de los pacientes son explícitamente reconocidos
como enfermos depresivos
Tratada inadecuadamente
•
Solamente cerca de la mitad de los enfermos depresivos recibe
alguna forma de tratamiento para su enfermedad
•
Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis
adecuada de antidepresivo.
TRATAMIENTO ADECUADO
•
Aproximadamente la mitad de quienes lo padecen nunca acude a un
servicio médico.
•
De aquellos que acuden a un servicio general de salud, solo se diagnostica
a la mitad.
•
De los que son diagnosticados, la mitad no recibe el tratamiento.
•
De aquellos que son tratados, la mitad no recibe medicación antidepresiva.
TRATAMIENTO INTEGRAL
 Terapias farmacológicas: ponen el cerebro a favor del paciente.
 Terapias psicosociales: ponen la experiencia y el medio ambiente a favor
del paciente
MANEJO FARMACOLÓGICO
PRINCIPALES TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS
 Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS).
 Tricíclicos (ADT).
 Inhibidores selectivos de receptación de norepinefrina (ISRNA).
 Acción dual.
 Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO).
 Otros. (NaSSA - Mirtazapina)
ISRS
 Considerados de primera elección para el médico no psiquiatra.
 Fácil dosificación.
 Bien tolerado.
 Seguros.
 Sin mayores contraindicaciones
DOSIS TERAPÉUTICA:
 Paroxetina:20mg/d.
 Fluoxetina: 20 mg/d.
 Sertralina: 50mg/d.

Fluvoxamina:100mg/d.
 Citalopram: 20mg/d. a 40 mg/d.
 Escitalopram: ………
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES:
 Gastrointestinales: náusea, vómito, diarrea, disminución del apetito.
 Cefalea.
 Insomnio.
 Ansiedad/agitación.
 Disfunción sexual
CONTRAINDICACIONES:
 Utilización conjunta con IMAO.
 Tener cuidado con interacciones medicamentosas de algunos ISRS (v.g.
Fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).
ADT (antidepresivos triciclicos)
 Amitriptilina.
 Imipramina.
 Butriptilina.
 Clomipramina.
 Trimipramina.
 Dosis: entre 75 a 250mg/d.
 Efectos adversos: cardiovasculares, anticolinérgicos, aumento de peso,
somnolencia.
 Contraindicaciones: enfermedad cardiovascular, prostatismo, glaucoma.
 Tienden a ser muy letales en sobredosis
OTROS ANTIDEPRESIVOS
 Trazodone: dosis antidepresiva 200mg. Como hipnótico 50-100mg.
 Reboxetina: dosis 4mg cada 12/h.
 Venlafaxina: 75mg a 225mg/d
 Bupropion: 150 mg a 300 mg/d
TECAR (TERAPIA ELECTROCONVULSIVA CON ANESTESIA Y RELAJACIÓN)
•
De elección para emergencias:
•
Riesgo suicida severo, catatonia, estupor, psicosis, compromiso
estado general.
•
Embarazo (solo personal entrenado)
•
Resistencia.
FASES DEL TRATAMIENTO
 Aguda: Lograr la remisión (4-12 semanas)
 Continuación: Prevenir recaídas (4-9 meses)
 Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2 años)
CLAVES PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO
•
Selección adecuada del tratamiento
•
Historia familiar
•
Perfil de los trastornos secundarios
•
Dosis terapéuticas
•
Duración del ensayo terapéutico
•
Mantenimiento
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
 Psicoeducación
 Psicoterapia
 Terapias de grupo
 Terapias de pareja
 Terapia de familia
PSICOEDUCACIÓN
 Explicar el diagnóstico de manera clara.
 Desculpabilizar.
 Educación al paciente y familiares.
 Advertir sobre latencia de comienzo de acción de medicamentos.
 Advertir sobre tiempo mínimo de duración de tratamiento.
 Advertir sobre posibles efectos adversos.
CUÁNDO REMITIR ?
 Dudas sobre diagnóstico.
 Falta de respuesta.
 Riesgo suicida.
 Antecedentes de episodios severos previos.
 Psicosis.
 Compromiso del estado general por la depresión
EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA
•
Intensidad de la idea.
•
Frecuencia de la idea.
•
Grado de planeación.
•
Letalidad del método.
•
Factores de riesgo:
•
Personas solas, alcohólicos, antecedentes personales de intento,
antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.
CONCLUSIONES PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO
JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
El manejo en el primer nivel es posible. Lo más importante es saber cuándo
remitir
ALGUNAS RECOMENDACIONES
 Esperar la acción del medicamento.
 Recordar que los pensamientos negativos son resultado de la depresión y
no reflejan estrictamente la realidad.
 Tener paciencia con efectos adversos: suelen revertir con el tiempo.
 No a la hiperexigencia.
 Mantener contacto y diálogo médico - Paciente - Familia
CITALOPRAM vs ESCITALOPRAM
CITALOPRAM Y ESCITALOPRAM
 Náuseas y vómitos,
 Aumento de la sudoración,
 Sequedad de boca y
 Cefalea.
 Ambos fármacos están clasificados en la categoría C para uso en
embarazo
NOVO HUMORAP (Escitalopram) es el fármaco más moderno dentro de los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
NOVO HUMORAP es el más selectivo de los antidepresivos ISRS, presentando
afinidad elevada por la proteína transportadora de serotonina. Esta propiedad
exclusiva le confiere características distintivas:
•
Mayor potencia antidepresiva
•
Mayor seguridad
•
Mayor rapidez en el comienzo de acción
•
Más indicaciones: eficacia comprobada en Depresión, Trastorno de
Ansiedad Generalizada, Trastorno por pánico y Fobia Social.
ESCITALOPRAN VS SERTRALINA Y PAROXETINA
Una revisión comparativa de escitalopram, paroxetina y sertralina: ¿son
todos iguales?
«El escitalopram se considera la primera opción por la tolerabilidad y
eficacia combinada, y los datos no clínicos han ofrecido posibles
mecanismos mediante los cuales el escitalopram podría ser más eficaz,
basado en su interacción con sitios de unión ortostéricos y alostérico en el
transportador de la serotonina.»
NOVO HUMORAP
Es la purificación del enantiómero activo de una molécula tan noble como
Citalopram. De este modo se ha conseguido una eficacia óptima con una relación
al mínimo en las posibilidades de aparición de efectos adversos en virtud de una
menor exposición sistémica a la droga.
NOVO HUMORAP es de primera elección en Depresión Mayor tanto inicial como
de mantenimiento para evitar la recaída. Por su exclusivo mecanismo de acción
NOVO HUMORAP es más rápido. Ya a la primera semana de tratamiento, NOVO
HUMORAP produce mejores resultados que otros ISRS.
Laboratorios Bagó con la incorporación de NOVO HUMORAP continúa brindando
nuevas herramientas terapéuticas, que se adaptan a las necesidades de los
profesionales y de los pacientes.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS/PROPIEDADES
Propiedades Químicas
Citalopram es una mezcla de dos isómeros ópticos, R y S -Citalopram- (Fig.N°1),
por lo tanto se lo conoce como una mezcla racémica. El isomerismo en drogas
puede tener un significado clínico considerable (por ejemplo, D-propoxifeno tiene
efecto analgésico, en cambio el L-propoxifeno es un antitusígeno; La L-dopa es
activa en el Parkinson y la D-dopa no).
Los isómeros constituyentes de una mezcla racémica difieren frecuentemente en
su actividad farmacocinética, ya sea cualitativa o cuantitativamente, y en sus
propiedades farmacodinámicas. Esto es así porque los sistemas enzimáticos y
receptores muestran casi siempre una afinidad estereoquímica (espacial) para
alguno de los miembros del par de isómeros ópticos.
Considerando que casi toda la actividad farmacológica del compuesto racémico
reside en uno de sus isómeros, se esperaría que ese único isómero fuera más
potente que su par, e incluso más selectivo. Así, el desarrollo clínico de ese único
isómero podría mejorar tanto los riesgos como los beneficios por encima del
compuesto racémico original. El Escitalopram (NOVO HUMORAP) es el Senantiómero del inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (ISRS)
Citalopram, un compuesto racémico que ha demostrado eficacia en el tratamiento
de la depresión mayor, del trastorno por angustia con o sin agorafobia, fobia
social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno disfórico premenstrual y
trastorno obsesivo compulsivo. Una evidencia sustancial indica que NOVO
HUMORAP es responsable de la eficacia terapéutica del citalopram racémica.
Los estudios farmacológicos in vitro han demostrado que NOVO HUMORAP es el
más selectivo de toda la familia de los ISRS disponible. NOVO HUMORAP es
cerca de 100 veces más potente como inhibidor de la recaptación de serotonina
que su esteroisómero R-Citalopram.
ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Mecanismo de acción
NOVO HUMORAP contiene como principio activo Escitalopram, un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (5-HT). Esta selectividad está dada por la
ausencia de acción sobre los transportadores de otros neurotransmisores de modo
que se evitan potenciales efectos adversos causados por estos últimos.La mayor
eficacia de NOVO HUMORAP reside en la exclusiva afinidad a la proteína
transportadora de serotonina. Esta proteína posee dos sitios de unión:
•
Un sitio primario que regula la inhibición de la recaptación de serotonina.
•
Un segundo sitio, llamado sitio alostérico que modula la afinidad de los
ligandos al sitio primario.
NOVO HUMORAP se une a ambos sitios, tanto al sitio primario como al alostérico.
NOVO HUMORAP, al unirse al sitio alostérico, modula al sitio primario generando
que se establezca una atracción de las moléculas de escitalopram más potente y
prolongada. Como resultado se obtiene un mejor y más eficiente bloqueo de las
proteínas transportadoras de serotonina, que se traduce en un efecto terapéutico
de mayor potencia antidepresiva necesitando menor dosis que otros ISRS.
Además a través de este exclusivo mecanismo de acción, NOVO HUMORAP ha
demostrado utilidad clínica en otros trastornos más allá de la depresión.
NOVO HUMORAP ha demostrado ser efectivo tanto en el tratamiento de corta
duración (8 a 12 semanas) como en el tratamiento a largo plazo (hasta 9 meses)
de la fobia social y ansiedad generalizada. NOVO HUMORAP administrado en
dosis de 20 mg/día demostró ser superior a la paroxetina 20 mg/día en el
tratamiento de la fobia social en estudios a largo plazo de 24 semanas.
FARMACOCINÉTICA
Absorción: Casi completa e independiente de la ingestión de alimentos
Concentración plástica máxima: 4 horas
Biodisponibilidad: 80%
Volumen aparente de distribución: 12 a 26 l/kg.
Unión a proteínas: Inferior al 80%
Vida media:30 horas
Metabolización: Hepática
Eliminación : Vía hepática y renal
NOVO HUMORAP se administra en dosis única diaria y puede ingerirse con o sin
alimentos.
PERFIL DE TOLERABILIDAD
Las reacciones adversas son pocas y leves, más frecuentes durante la primera o
segunda semana del tratamiento y habitualmente disminuyen en intensidad y
frecuencia con la continuación del mismo. Entre ellas podemos nombrar la
sequedad bucal (6%), las náuseas y vómitos (15%), el insomnio (8%), la
disminución del libido (3%) y la somnolencia (6%).
Tal como sucede con otros antidepresivos se han observado en algunos pacientes
reacciones de supresión. Estos síntomas son leves y autolimitados. Para evitar
estas reacciones se recomienda discontinuar el tratamiento de manera gradual
durante 1-2 semanas.
ACCIÓN TERAPÉUTICA
Tratamiento del trastorno depresivo mayor.
Depresión de leve, moderada e incluso grave. También resulta de utilidad para la
depresión asociada a ansiedad
La depresión (del latín depressus, que significa "abatido", "derribado") es un
trastorno emocional que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad
que puede ser transitorio o permanente. La depresión puede tener importantes
consecuencias sociales y personales, desde la incapacidad laboral hasta el
suicidio.
Clasificación de los agentes antidepresivos
Los trastornos del ánimo (o de la afectividad) son muy frecuentes. La gravedad de
los trastornos es muy amplia e importante porque varía desde las reacciones
normales como el luto o duelo y la distimia, hasta cuadros severos melancólicos
profundos e incapacitantes que pueden culminar en la muerte.
La historia de los antidepresivos no es muy larga. A partir de la década del ´50 la
eficacia de los nuevos fármacos aumentó y su uso se difundió rápidamente a
escala mundial. La primera generación de antidepresivos, que incluye los
Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) y los Antidepresivos Tricíclicos
(ATC), presentaba buena eficacia con regular seguridad y efectos adversos muy
severos. Posteriormente surgieron los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina (ISRS) que presentan buena eficacia y elevada seguridad con menor
tasa de efectos adversos que los anteriores y lo más importante de mucha menor
severidad.
Presentaremos a continuación un breve repaso sobre los distintos grupos de
antidepresivos, exponiendo claramente cuáles son sus ventajas y desventajas.
1. Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)
Comencemos por el grupo de los Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)
está prácticamente en desuso debido a los efectos adversos severos que
presenta. Entre los más graves (y por suerte no más frecuentes) se encuentra el
efecto tiramínico debido a la inhibición de la monoaminooxidasa. Esto puede
ocurrir cuando un paciente en tratamiento con IMAO consume un alimento rico en
tiramina (como el vino tinto o el queso) y sufre una crisis hipertensiva que puede
ser mortal. El abanico de efectos adversos de este grupo farmacológico es muy
amplio desde sedación o excitación del comportamiento, hipotensión postural a
aumentos leves o severos de la presión arterial. Esta familia presenta
interacciones medicamentosas importantes tanto al nivel de severidad (acatisia,
contracciones musculares y mioclonías, hiperreflexia, sudoración, priapismo,
escalofríos y temblores como preludio a un estado de intoxicación más intensa con
convulsiones y muerte) como en cuanto a la cantidad y calidad de fármacos que
se deben evitar (anfetaminas, litio, antigripales, simpaticomiméticos).
2. Antidepresivos Tricíclicos (ATC)
El conocimiento de las propiedades farmacológicas de los Antidepresivos
Tricíclicos (ATC) es aún incompleto. Los agentes de este grupo inhiben de manera
variable la recaptación y transporte de noradrenalina, el transporte y recaptación
de serotonina y transporte de dopamina. Además de su mecanismo de acción
sobre los neurotransmisores mencionados, estos fármacos actúan sobre los
receptores muscarínicos e histamínicos determinando un perfil de efectos
adversos muy amplio. Como podemos apreciar, los ATC actúan por la sumatoria
de acción en numerosos receptores y neurotransmisores, esto lleva que posean
múltiples efectos adversos por la acción inespecífica no deseada. Como ejemplo
de su acción sobre los receptores muscarínicos surgen efectos indeseados como
sequedad de
boca
y un sabor agrio metálico, molestias epigástricas,
estreñimiento, mareos, taquicardia, palpitaciones, visión borrosa, y retención
urinaria. Entre los efectos cardiovasculares se incluyen la hipotensión ortostática,
taquicardia sinusal y prolongación variable de los tiempos de conducción, ictericia,
leucopenia y exantemas, sedación.
3. Loa Antidepresivos ISRS ( inhibidores de la recaptación de serotonina)
bloquean el transporte de serotonina. Dentro de este grupo se encuentran:
Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram y ahora también Escitalopram.
Se denominan antidepresivos “limpios” porque esta familia no tiene interacciones
importantes con otros receptores reduciendo, de este modo, el espectro de efectos
adversos y favoreciendo la tolerancia de los pacientes. Los efectos adversos de
esta familia no suelen ser graves, sin embargo en algunos pocos casos, pueden
generar inconvenientes como la disfunción sexual (retraso del orgasmo, o
eyaculación retrograda). Dentro de este grupo el agente más moderno es el
Escitalopram que presenta mayor eficacia con menor dosis, y baja tasa de efectos
adversos
4. Antidepresivos duales: Mirtazapina (NOXIBEL) y Venlafaxina.
Estos antidepresivos se reservan para depresiones severas y presentan la ventaja
de actuar simultáneamente sobre noradrenalina y serotonina.
5. Agentes dopaminérgicos: bupropión
El Bupropión es un antidepresivo usado actualmente para el tratamiento del hábito
tabáquico. Es importante conocerlo y tener en consideración que presenta efectos
adversos severos como puede inducir crisis convulsivas. Su eficacia es modesta
como antidepresivo ya que no presenta acción sobre serotonina, que es el
principal neurotransmisor involucrado en la depresión. Su acción se centra en
aumentar la disponibilidad de dopamina, neurotransmisor que se relaciona con el
placer y las conductas de recompensa.
En estos momentos, aproximadamente el 15% de las recetas emitidas en Estados
Unidos corresponde a psicofármacos. Quizás 30 a 40% de los casos de depresión
clínica se diagnostica, y es tratada adecuadamente sólo una proporción mucho
menor de tales entidades.
CLASIFICACION DE ANTIDEPRESIVOS
Enfocando la lupa hacia el Escitalopram, veremos los estudios que evalúan su
eficacia y nos orienta hacia su uso. Un estudio fundamental del tema es el
realizado por Boulenger & cols. Donde se compara la eficacia de la Paroxetina con
el Escitalopram sobre los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor. Este estudio
multicentrico, randomizado, doble ciego a dosis fija, se prolongó por el lapso de 24
semanas. En la figura N*3 se esquematiza la aleatorización y las características
de las personas que conforman cada grupo.
Se demostró en este estudio, un cambio en el estado de los pacientes medido por
la escala MARDS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, escala de
medición de la depresión). Se muestra en la figura N*4 la variación en la medición
de la escala de MARDS. En el gráfico partimos de un valor de cero y nos
movemos hacia los valores negativos cuando existe mejoría en el cuadro
depresivo. En la semana 24, la media en el “score” total fue de –25.2 para
Escitalopram y –23.1 para el grupo tratado con Paroxetina, siendo esta diferencia
significativa.
Fig. N*4, Comparación de la eficacia de NOVO HUMRAP con Paroxetina en el tratamiento de
Trastorno Depresivo Mayor; Boulenger, 2006
En un análisis de subgrupos donde se analiza la respuesta con relación a la
severidad de la depresión podemos apreciar en la figura N*5 como aumenta la
tasa de remisión cuanto más severo es el cuadro depresión.
Fig. N*5, Remisión de la depression como respuesta al tratamiento comparado de NOVO
HUMORAP contra Paroxetina; Boulenger, 2006
Kennedy & cols. realizaron un metaanálisis donde se comparaba la eficacia del
escitalopram con otros agentes antidepresivos para el tratamiento de los
desórdenes depresivos mayores. En este estudio se observó una diferencia
importante en la escala de MARDS cuando se comparó Escitalopram con otros
agentes antidepresivos. Para los pacientes que padecen depresión severa NOVO
HUMORAP resultó especialmente útil, mostrando una mejoría significativa. En la
figura N* 6 se puede apreciar que cuanto mayor es la severidad del cuadro
depresivo, mayor es la mejoría y la diferencia de efecto con los comparadores. El
cero de la escala muestra la “no diferencia” entre el efecto de NOVO HUMORAP y
el comparador (placebo, Paroxetina, Fluoxetina) si existe diferencia a favor de
NOVO HUMORAP entonces lo vemos en la porción derecha (como es este caso)
del cuadro, si fuera a la inversa (resultados a favor del comparador) lo veríamos a
la izquierda del punto de neutralidad. En este gráfico se muestra cómo cuanto más
severa es la depresión, es decir score más alto, por ejemplo , mayor es el cambio
que se produce con el tratamiento, continuando con el ejemplo vemos un
promedio de cambio de aproximadamente 3 puntos con un intervalo de confianza
entre 1 y 5.
Un metaanálisis es un estudio basado en la integración estructurada y
sistemática de la información obtenida en diferentes estudios clínicos, sobre un
problema de salud determinado. Consiste en identificar y revisar los estudios
controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimación
sintética de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un número mayor de
observaciones, un metaanálisis tiene un poder estadístico superior al de los
ensayos clínicos que incluye.
diferencia estimada en el efecto del tratamiento por severidad de la depresión
basal del NOVO HUMORAP con otros antidepresivos. Kennedy, 2006
La tasa de respuesta de los pacientes también resulta significativamente más alta
en el grupo de NOVO HUMORAP que en los comparadores, especialmente la
Venlafaxina que resultó menos eficaz. NOVO HUMORAP presentó tasas de
remisión mejores que los comparadores, evidenciando mejores resultados.
Cuando se evaluó separadamente a los pacientes con depresión severa, haciendo
un análisis de subgrupo, también se apreció una mayor remisión entre aquellos
que se encontraban en tratamiento con NOVO HUMORAP.
La administración de NOVO HUMORAP es efectiva para el tratamiento de la
depresión especialmente en pacientes con depresión severa. NOVO HUMORAP
es útil incluso en pacientes que hayan recibido medicación previamente. Esto es
sumamente importante puesto que la depresión es una enfermedad crónica con
episodios recurrentes.
La dosis inicial sugerida de NOVO HUMORAP es de 10 mg/día, si es necesario se
puede aumentar la dosis hasta duplicarla. NOVO HUMORAP mostró una mejoría
sintomática a partir de la primer semana de tratamiento. A las 8 semanas de
comenzado el tratamiento, la tasa de respuesta alcanza un 82.5%. Los pacientes
refieren que mejoran especialmente los síntomas discapacitantes como la tensión,
la tristeza, el pesimismo y la falta de sueño. Es destacable que los ISRS usados
en la actualidad comienzan a mostrar cambio sintomático a partir de las 2* a 4*
semanas de tratamiento mientras que NOVO HUMORAP muestra beneficios ya a
la primera o segunda semana de tratamiento.
Los síntomas de ansiedad, desempeño social y la calidad de vida también
mejoran. Estos últimos puntos son de particular interés, dado que los temas
vinculados con la calidad de vida, así como con el mal desempeño social con
frecuencia es lo que lleva a las personas depresivas a buscar un tratamiento.
La ansiedad es un síntoma común en la depresión, que afecta a más del 70% de
los pacientes depresivos. La ansiedad comórbida se asocia con un incremento en
la severidad de la enfermedad. A este respecto, es digno de destacar que NOVO
HUMORAP mejora de manera significativa los puntajes en las escalas de
medición de la depresión. Hacia la segunda semana de tratamiento la regresión
sintomática y los puntajes de las escalas de medición de la depresión mejoran aún
más con marcada mejoría en el ámbito de la ansiedad.
Después de la resolución de los síntomas durante el tratamiento inicial,
generalmente se requiere un período de tratamiento durante por lo menos 6
meses para consolidar la respuesta.
Los ISRS son los antidepresivos de primera elección en el tratamiento de la
Depresión Mayor debido a su perfil de seguridad superior a los antidepresivos
tricíclicos y su alta eficacia.
Un estudio randomizado, doble ciego, realizado por Burke y cols. mostraron un
descenso más importante en las escalas de medición de la depresión con NOVO
HUMORAP comparado con placebo. Esta diferencia se observó a partir de la
segunda semana de tratamiento y se mantuvo hasta la finalización del estudio.
Cuando se evaluó el estado clínico global del paciente también se pudo apreciar
una mejoría significativa, en este sentido el cambio se observó ya en la primer
semana de tratamiento. NOVO HUMORAP a su vez mejoró otros aspectos dentro
del trastorno depresivo como la ansiedad.
Los síntomas de ansiedad se redujeron significativamente entre los pacientes
tratados con NOVO HUMORAP. En todos los cuestionarios realizados a los
participantes se evidenció un mejor desempeño entre aquellos tratados con NOVO
HUMORAP.
Con respecto a la seguridad, NOVO HUMORAP fue bien tolerado. No se apreció
diferencia con respecto al abandono de tratamiento debido a efectos adversos
entre los que estaban con NOVO HUMORAP o placebo.
NOVO HUMORAP PROSPECTO DEL PRODUCTO
NOVO HUMORAP 10 y 20
NOVO HUMORAP 10
Cada Comprimido Recubierto contiene:
Escitalopram (como Escitalopram Oxalato) 10,000 mg
NOVO HUMORAP 20
Cada Comprimido Recubierto contiene:
Escitalopram (como Escitalopram Oxalato) 20,000 mg
Forma Farmacéutica.
Comprimidos Recubiertos
Presentación
Envase por 28 comprimidos
Descripción del envase primario y secundario.
Envase PVC, PVCDC , aluminio
Propiedades Farmacodinámicas, Farmacocinéticas y Toxicológicas
Acción Farmacológica
Mecanismo de Acción
NOVO HUMORAP contiene como principio activo Escitalopram, un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (5-HT). La inhibición de la recaptación de
la 5-HT es el único mecanismo de acción probable que explique los efectos
farmacológicos y clínicos de Escitalopram.
Escitalopram carece de o tiene una baja afinidad por receptores como 5-HT1A, 5HT2, receptores dopaminérgicos D1 y D2, alfa-1, alfa-2, betaadrenérgicos,
histaminérgicos H1, colinérgicos muscarínicos, benzodiazepínicos y opioides.
El Escitalopram ha demostrado ser efectivo tanto en el tratamiento de corta
duración (8 a 12 semanas) como en el tratamiento a largo plazo (hasta 9 meses)
de la fobia social y ansiedad generalizada. El Escitalopram 20 mg/día demostró
ser superior a la paroxetina 20 mg/día en el tratamiento de la fobia social en
estudios a largo plazo de 24 semanas.
Farmacocinética
Absorción
La absorción es casi completa e independiente de la ingestión de alimentos. La
concentración plasmática máxima tras dosis múltiples se alcanza en un tiempo
medio de 4 horas. Al igual que para el citalopram, la biodisponibilidad del
Escitalopram es de alrededor del 80%.
Distribución
El volumen aparente de distribución tras la administración oral es de 12 a 26 l/kg
aproximadamente. La unión del Escitalopram y de sus metabolitos principales a
las proteínas plasmáticas es inferior al 80%.
Biotransformación
Escitalopram es metabolizado en el hígado a los metabolitos desmetilado y
didesmetilado. Ambos metabolitos son farmacológicamente activos. Por otro lado,
el nitrógeno se puede oxidar para formar el metabolito N-óxido.
Tanto la molécula original como los metabolitos se excretan parcialmente como
glucurónidos. Tras la administración de dosis múltiples las concentraciones
medias de los metabolitos desmetilado y didesmetilado suelen ser 28-31% y < 5%
de la 3 concentración de Escitalopram, respectivamente. La biotransformación de
Escitalopram al metabolito desmetilado, está mediada principalmente por el
CYP2C19, aunque es posible que CYP3A4 y CYP2D6 contribuyan a la misma.
Eliminación
La vida media de eliminación tras dosis múltiples es de 30 horas y el clearance
plasmático oral, de 0,6 l/min aproximadamente. Los principales metabolitos tienen
una vida media significativamente más prolongada.
Se asume que el Escitalopram y sus metabolitos principales se eliminan por vía
hepática (metabólica) y vía renal. La mayor parte de la dosis se excreta en forma
de metabolitos a través de la orina.
La farmacocinética es lineal. Las concentraciones plasmáticas en estado de
equilibrio se alcanzan en una semana aproximadamente. Las concentraciones
medias en estado de equilibrio de 50 nmol/l (intervalo de confianza: 20 a 125
nmol/l) se alcanzan con una dosis diaria de 10 mg.
Pacientes de edad avanzada (> 65 años)
Escitalopram se elimina más lentamente en estos pacientes que en los pacientes
jóvenes. La exposición sistémica (área bajo la curva - biodisponibilidad) es de
alrededor del 50% mayor en personas ancianas respecto a voluntarios jóvenes
(ver “POSOLOGÍA”).
Insuficiencia hepática
El Escitalopram no ha sido estudiado en pacientes con función hepática reducida.
La vida media del citalopram racémico fue aproximadamente dos veces mayor (83
versus 37 horas) y la concentración media en estado de equilibrio fue
aproximadamente un 60% más alta que en pacientes con función hepática normal.
La farmacocinética de los metabolitos no ha sido estudiada en esta población. El
citalopram no fue determinado estereoselectivamente y, por lo tanto, la magnitud
del aumento del Escitalopram es desconocida. En consecuencia, estos datos
deben ser interpretados con precaución (ver “POSOLOGÍA”).
Insuficiencia renal
En pacientes con función renal disminuida (clearance de creatinina 10-53 ml/min),
se ha observado que el citalopram racémico presenta una vida media más larga y
un menor incremento de la exposición. Las concentraciones plasmáticas de los
metabolitos no han sido estudiadas pero podrían estar elevadas (ver
“POSOLOGÍA).
Polimorfismo
En los individuos considerados metabolizadores lentos sobre la base de la
actividad CYP2C19, la concentración plasmática de Escitalopram asciende al
doble de la observada en los metabolizadores amplios. No se observaron cambios
significativos de la exposición en los metabolizadores pobres con respecto a
CYP2D6 (ver “POSOLOGÍA”).
Indicaciones
NOVO HUMORAP está indicado para el tratamiento de:

Trastorno depresivo mayor (según DSM-IV), tanto inicial como de
mantenimiento para evitar la recaída.

Trastorno de angustia (trastornos de pánico) con o sin agorafobia (según
DSM-IV).

Fobia social (según DSM-IV).

Trastorno de ansiedad generalizada (según DSM-IV).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al Escitalopram o a alguno de los excipientes de la formulación.
Tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o con
pimozida (ver “INTERACCIONES). Embarazo y lactancia (ver “ADVERTENCIAS Y
PRECAUCIONES”).
Advertencias y Precauciones
El uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados
en adultos con trastorno depresivo mayor y otras condiciones psiquiátricas deberá
establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular.
Esto incluye:
a) que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear
rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la
ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo
de agitación;
b) que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos
controlados;
c) que se considere que el beneficio clínico debe justificar el riesgo potencial.
Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos IRS
(inhibidores de la recaptación de serotonina) o con otros antidepresivos con
mecanismo de acción compartida tanto para el trastorno depresivo mayor como
para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas) los siguientes síntomas:
ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad
(agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad
ante la aparición de estos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la
aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida existe la inquietud de que
dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente.
Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados acerca de
la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación tanto de los síntomas
descriptos como de la aparición de ideación suicida y reportarlo inmediatamente a
los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de
los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados.
Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento, la medicación debe ser
reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema
indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuación
abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada.
La seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 años no ha sido establecida
(ver “POSOLOGÍA”).
Se recomienda considerar para el uso de Escitalopram las siguientes advertencias
y precauciones relacionadas con el grupo terapéutico de los ISRS (Inhibidores
Selectivos de la Recaptación de Serotonina):
Niños y adolescentes (menores a 18 años de edad)
Se desaconseja el uso de antidepresivos en niños y adolescentes menores de 18
años de edad. La conducta suicida y la hostilidad, fueron constatadas con más
frecuencia en ensayos clínicos con niños y adolescentes tratados con
antidepresivos frente a aquellos tratados con placebo.
Ansiedad paradojal
Algunos pacientes con trastornos de pánico pueden presentar un aumento de la
ansiedad al inicio del tratamiento con antidepresivos. Esta reacción paradójica
normalmente desaparece en el plazo de 2 semanas, durante la continuación del
tratamiento. Se recomienda administrar una dosis inicial baja para reducir la
probabilidad de un efecto ansiogénico (ver “POSOLOGÍA”).
Convulsiones
El tratamiento debe ser interrumpido en pacientes que desarrollen convulsiones.
Los ISRS no se deben administrar a pacientes con epilepsia inestable y los
pacientes con epilepsia controlada deben ser cuidadosamente monitorizados. El
tratamiento con ISRS se debe interrumpir si se observa un aumento en la
frecuencia de las convulsiones.
Manía
Los ISRS se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de
manía/hipomanía. La administración de ISRS se debe interrumpir en los pacientes
que desarrollen una fase maníaca.
Diabetes
En pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control
glucémico, posiblemente debido a la mejoría de los síntomas de depresión. Puede
ser necesario un ajuste de la dosis de insulina y/o de los antidiabéticos orales.
Hiponatremia
Raramente se ha observado hiponatremia, probablemente debida a una
inapropiada secreción de la hormona antidiurética, con el uso de los ISRS, la cual
generalmente se resuelve al discontinuar el tratamiento. Se recomienda
administrar con precaución, especialmente en pacientes de riesgo, tales como
ancianos, pacientes cirróticos o en pacientes tratados concomitantemente con
medicamentos que ocasionen hiponatremia.
Hemorragia
Se han descripto alteraciones del sangrado cutáneo, como equimosis y púrpura
con los ISRS. Se recomienda precaución en pacientes tratados con ISRS,
especialmente en aquellos tratados concomitantemente con fármacos que afectan
la función plaquetaria (por ej.: antipsicóticos atípicos y fenotiazinas, la mayoría de
los antidepresivos tricíclicos, aspirina y antiinflamatorios no esteroides (AINE),
ticlopidina y dipiridamol), así como en pacientes con antecedentes de tendencia al
sangrado.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La experiencia clínica sobre la administración concomitante de ISRS y TEC es
limitada, por lo que se recomienda precaución.
Inhibidores Selectivos Reversibles de la MAO-A
La combinación de Escitalopram con inhibidores selectivos de la MAO-A no está
recomendada debido al riesgo de síndrome serotoninérgico (ver
“INTERACCIONES”). 6
Síndrome Serotoninérgico
Se recomienda administrar con precaución cuando el Escitalopram se utiliza
concomitantemente con otros fármacos con efectos serotoninérgicos tal como el
sumatriptan y otros triptanos, tramadol y triptófano.
Se ha reportado síndrome serotoninérgico, en raras ocasiones, en pacientes que
utilizan concomitantemente ISRS con medicamentos serotoninérgicos. La
aparición de una combinación de síntomas, tales como agitación, temblor,
mioclonía e hipertermia podría indicar el desarrollo de este cuadro. De ocurrir, se
debe inmediatamente discontinuar el tratamiento con ISRS y el medicamento
serotoninérgico e iniciar un tratamiento sintomático.
Hierba de San Juan (también conocida como Hipérico, Corazoncillo)
La administración concomitante de ISRS y medicamentos fitoterápicos que
contengan Hierba de San Juan (Hipericum perforatum) puede aumentar la
incidencia de reacciones adversas (ver “INTERACCIONES”).
Reacciones de Supresión
Ante la discontinuación de la terapia con Escitalopram la dosis debe reducirse
gradualmente durante un período de una o dos semanas para evitar posibles
reacciones de supresión (ver “POSOLOGÍA”).
Abuso y dependencia
Estudios en animales sugieren que la posibilidad de incurrir en abuso es baja.
Escitalopram no ha sido sistemáticamente estudiado en humanos por su potencial
para el abuso, tolerancia o dependencia física. Los datos preclínicos y clínicos
disponibles no indican que Escitalopram cause dependencia. De todos modos, se
recomienda administrar con precaución en pacientes con antecedentes de abuso
de drogas y realizar un estrecho seguimiento de tales pacientes, observando los
posibles signos de mal uso o abuso del fármaco (por ejemplo desarrollo de
tolerancia, incremento de la dosis, procurar conseguir el fármaco).
Carcinogénesis, Mutagénesis y Deterioro de la fertilidad
Basado en los resultados de los estudios de toxicidad en reproducción (segmento
I, II y III), no existe especial preocupación por el uso de Citalopram racémico en
mujeres fértiles. Citalopram racémico aparece en la leche en pequeñas
concentraciones.
Estudios de embriotoxicidad en ratas con una dosis de 56 mg/kg/día, la cual
ocasiona toxicidad maternal demostró anomalía ósea en la región de la columna
vertebral y costillas. El nivel plasmático maternal resultó 2-3 veces la
concentración terapéutica en el hombre. Citalopram racémico no tuvo efectos
sobre la fertilidad, el embarazo y el desarrollo posnatal en ratas pero disminuyó el
peso de las crías al nacimiento. Citalopram y sus metabolitos alcanzaron
concentraciones fetales 10-15 veces el nivel plasmático maternal. La experiencia
clínica del uso en mujeres embarazadas y durante la lactancia es limitada.
Citalopram racémico no posee potencial mutagénico ni carcinogénico.
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinarias
Escitalopram no altera ni la función intelectual ni el rendimiento psicomotor. No
obstante, al igual que otros fármacos psicoactivos, se recomienda advertir a los 7
pacientes sobre la posibilidad de que se afecte su capacidad para manejar
vehículos u operar maquinarias.
Uso en embarazo y lactancia
Embarazo
No se dispone de datos clínicos sobre la administración de Escitalopram durante
el embarazo.
Se observaron efectos embriotóxicos en estudios de toxicidad reproductiva en
ratas pero no se observó ningún aumento en la incidencia de malformaciones. El
riesgo en humanos es desconocido. Por lo tanto, NOVO HUMORAP no se debe
administrar a mujeres embarazadas a menos que sea claramente necesario y sólo
tras una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo.
El uso de ISRS durante el tercer trimestre del embarazo puede ocasionar efectos
tales como trastornos neuro-conductuales en el recién nacido.
Los siguientes efectos se reportaron en neonatos de madres a las que se les
administró ISRS hasta el momento del nacimiento: distrés respiratorio, apnea,
convulsiones, inestabilidad de la temperatura corporal, vómitos, hipoglucemia,
hipotonía, hiperreflexia. Estos podrían indicar efectos serotoninérgicos como así
también síndrome de supresión. La administración de los ISRS no debe ser
discontinuada abruptamente si son utilizados durante el embarazo.
Lactancia
Escitalopram puede ser excretado a través de la leche materna. Las mujeres en
período de lactancia no deben ser tratadas con Escitalopram, salvo que la
lactancia sea discontinuada.
Interacciones e incompatibilidades
Interacciones farmacodinámicas
Se han notificado casos de reacciones graves en pacientes que recibían un ISRS
en combinación con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) o con el IMAO
reversible (IMAR) moclobemida, y también en pacientes que han dejado de tomar
un ISRS y han iniciado tratamiento con un IMAO. En algunos casos, el paciente
desarrolló un síndrome serotoninérgico (ver “REACCIONES ADVERSAS”).
Escitalopram no se debe administrar en combinación con un IMAO. El tratamiento
con Escitalopram se puede iniciar 14 días después de interrumpir el tratamiento
con un IMAO irreversible y como mínimo un día después de interrumpir el
tratamiento con el IMAO reversible (IMAR) moclobemida. Debe respetarse un
descanso mínimo de 7 días entre la discontinuación del tratamiento con
Escitalopram y el inicio de un tratamiento con un IMAO o un IMAR.
Pimozida
La co-administración de una única dosis de pimozida 2 mg en pacientes tratados
con citalopram racémico 40 mg/día durante 11 días causó aumento del área bajo
la curva y el Cmax de pimozida, aunque no fue consistente a lo largo de todo el
estudio. La co-administración de pimozida y citalopram resultó en un aumento
promedio del intervalo QTc de aproximadamente 10 milisegundos. Debido a la
interacción observada a bajas dosis de pimozida, la administración concomitante
de escitalopram y pimozida está contraindicada. 8
La administración conjunta con fármacos serotoninérgicos (por ej.: tramadol,
sumatriptan) puede provocar un síndrome serotoninérgico.
Los ISRS pueden disminuir el umbral convulsivo, por lo cual se recomienda
precaución cuando se administra concomitantemente con otros fármacos capaces
de disminuirlo.
Se ha informado de casos de potenciación de efectos, cuando los ISRS se han
administrado con litio o triptófano, por lo que la administración concomitante de
ISRS con estos fármacos debe realizarse con precaución.
La administración concomitante de ISRS con medicamentos fitoterápicos que
contienen Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede aumentar la
incidencia de reacciones adversas.
La administración concomitante de Escitalopram con anticoagulantes orales puede
alterar la acción anticoagulante de estos últimos. En consecuencia, se recomienda
controlar cuidadosamente a los pacientes que están recibiendo una terapia
anticoagulante cuando se inicia o discontinúa el tratamiento con Escitalopram.
Aunque no cabe esperar interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas entre
el Escitalopram y el etanol, al igual que con otros fármacos psicoactivos, no se
aconseja la combinación de Escitalopram con alcohol.
Interacciones farmacocinéticas
Influencia de otros productos medicinales en la farmacocinética del Escitalopram
El metabolismo de Escitalopram está mediado principalmente por CYP2C19.
También CYP3A4 y CYP2D6 pueden contribuir en menor grado a su metabolismo.
El metabolismo de su mayor metabolito, el S-desmetilcitalopram, parece ser
parcialmente catalizado por el CYP2D6.
La administración conjunta de fármacos que inhiben el CYP2C19, conduce a un
aumento de las concentraciones plasmáticas de Escitalopram. Se recomienda
precaución con la utilización conjunta de tales medicamentos, por ejemplo:
Omeprazol. Una reducción de la dosis de escitalopram podría ser necesaria.
La administración conjunta de citalopram racémico con cimetidina (inhibidor
enzimático general moderadamente potente) aumentó las concentraciones
plasmáticas del citalopram racémico (aumento < 45%).
Por lo tanto, se debe tener precaución en el nivel superior del intervalo de dosis de
Escitalopram cuando se utiliza concomitantemente con dosis altas de cimetidina.
Además, la administración conjunta con ketoconazol (potente inhibidor de
CYP3A4) no modificó la farmacocinética de citalopram racémico.
Efecto del Escitalopram en la farmacocinética de otros fármacos
El Escitalopram es un inhibidor moderado de la enzima CYP2D6. Se recomienda
precaución cuando se administren conjuntamente otros fármacos cuyo
metabolismo sea catalizado por esa enzima y que tienen un rango terapéutico
estrecho tal como flecainida, propafenona y metoprolol, o algunos fármacos que
actúan sobre el sistema nervioso central que son metabolizados principalmente
por la CYP2D6, por ejemplo antidepresivos como la desipramina, clomipramina y
nortriptilina, o antipsicóticos como la risperidona, tioridazina y haloperidol. Puede
ser necesario un ajuste de la dosificación.
La coadministración de Escitalopram con desipramina o metoprolol duplicó las
concentraciones plasmáticas de estos dos sustratos de la CYP2D6.
Estudios in vitro han demostrado que Escitalopram puede ocasionar una débil
inhibición de CYP2C19. Se recomienda precaución en la utilización concomitante
de fármacos que son metabolizados por CYP2C19. 9
Efectos Secundarios
Las reacciones adversas son más frecuentes durante la primera o segunda
semana del tratamiento y habitualmente disminuyen en intensidad y frecuencia
con la continuación del mismo.
Tras la administración prolongada, la interrupción abrupta de los ISRS puede
ocasionar reacciones de supresión en algunos pacientes. Aunque estas
reacciones de supresión pueden producirse al interrumpir el tratamiento, los datos
clínicos y preclínicos disponibles no indican que los ISRS causen dependencia.
Se han observado en algunos pacientes reacciones de supresión (mareos,
jaquecas y náuseas) después de la discontinuación abrupta del tratamiento con
Escitalopram y también con citalopram. Estos síntomas son leves y autolimitados.
Para evitar estas reacciones de supresión se recomienda discontinuar el
tratamiento de manera gradual durante 1-2 semanas. Las siguientes reacciones
adversas han sido observadas más frecuentemente con Escitalopram que con
placebo, en estudios doble ciego controlados con placebo. Las frecuencias
especificadas no están corregidas respecto al placebo
Las siguientes reacciones adversas corresponden al grupo terapéutico de los
ISRS:
Alteraciones cardiovasculares: Hipotensión postural.
Alteraciones del metabolismo y de la nutrición: Hiponatremia, secreción
inadecuada de hormona antidiurética.
Molestias oculares: Visión anormal.
Alteraciones gastrointestinales: Náuseas, vómitos, sequedad de boca, diarrea y
anorexia.
Alteraciones generales: Insomnio, mareos, fatiga, somnolencia, reacciones
anafilácticas.
Alteraciones hepato-biliares: Pruebas de función hepática alteradas. 10
Alteraciones músculo-esqueléticas: Artralgia, mialgia.
Alteraciones neurológicas: Convulsiones, temblor, alteraciones del movimiento,
síndrome serotoninérgico (caracterizado por la aparición repentina de cambios y
en el estado mental, con confusión, manía, agitación, hiperactividad, escalofríos,
fiebre, temblor, movimientos oculares, mioclonía, hiperreflexia y falta de
coordinación).
Alteraciones psiquiátricas: Alucinaciones, manía, confusión, agitación,
ansiedad, pérdida de la personalidad, crisis de pánico, nerviosismo.
Alteraciones renales y urinarias: Retención urinaria.
Alteraciones de la reproducción: Galactorrea, disfunción sexual, incluyendo
impotencia, trastornos de la eyaculación, anorgasmia.
Alteraciones cutáneas: Erupción, equimosis, prurito, angioedema, sudoración.
Intoxicación, síntomas, tratamiento de urgencia y antídotos
Toxicidad
Se reportó la ingestión de dosis de 190 mg de Escitalopram sin síntomas graves
observados.
Síntomas
Síntomas de sobredosificación con citalopram racémico (>600 mg): mareos,
temblor, agitación, somnolencia, estupor, convulsiones, taquicardia, cambios en el
segmento ST-T del ECG, ensanchamiento del complejo QRS, intervalo QT
prolongado, arritmias, depresión respiratoria, vómitos, rabdomiólisis, acidosis
metabólica, hipokalemia. Es previsible que la sobredosificación con Escitalopram
presente la misma sintomatología.
Tratamiento
No existe un antídoto específico. Se recomienda establecer y mantener la
permeabilidad de las vías aéreas, asegurar la oxigenación adecuada y la función
respiratoria. El lavado gástrico se debe realizar lo antes posible tras la ingestión
oral del medicamento. Se recomienda controlar los signos vitales y cardíacos
además de establecer las medidas de apoyo sintomático.
Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al hospital más cercano o
comunicarse con un centro de toxicología.
Modo de Preparación
No aplicable.
Posología
No se ha demostrado aún la seguridad del Escitalopram administrado en
dosis superiores a 20 mg diarios.
NOVO HUMORAP se administra en dosis única diaria y puede ingerirse con o sin
alimentos.
Tratamiento del trastorno depresivo mayor
La dosis habitual es de 10 mg una vez al día. La dosis diaria puede aumentarse
hasta un máximo de 20 mg, según la respuesta individual del paciente. 11
Generalmente, el efecto antidepresivo se obtiene entre las 2 y 4 semanas de
tratamiento. El tratamiento de los episodios depresivos requiere de tratamiento
inicial así como también, de mantenimiento.
Después de la resolución de los síntomas durante el tratamiento inicial,
generalmente se requiere un período de tratamiento durante por lo menos 6
meses para consolidar la respuesta.
Tratamiento del trastorno de angustia (trastorno de pánico) con o sin
agorafobia
Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis única de 5 mg diarios durante
la primera semana, antes de incrementar la dosis a 10 mg diarios.
La dosis diaria puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg, según la respuesta
individual del paciente.
La máxima eficacia en el tratamiento del trastorno de pánico se alcanza al cabo de
3 meses de tratamiento aproximadamente. Es un tratamiento prolongado.
Tratamiento de la fobia social
La dosis habitual es de 10 mg una vez al día. La dosis diaria puede aumentarse
hasta un máximo de 20 mg, según la respuesta individual del paciente. Se
recomienda continuar el tratamiento durante por lo menos 12 semanas para
consolidar la respuesta, y controlar regularmente al paciente para evaluar los
beneficios del tratamiento.
Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
La dosis habitual es de 10 mg una vez al día. La dosis diaria puede aumentarse
hasta un máximo de 20 mg, según la respuesta individual del paciente. Se
recomienda continuar el tratamiento durante por lo menos 12 semanas para
consolidar la respuesta, y controlar regularmente al paciente para evaluar los
beneficios del tratamiento.
La eficacia de Escitalopram para el tratamiento del trastorno de ansiedad
generalizada a largo plazo, es decir, durante más de 8 semanas no ha sido
evaluada en forma sistemática.
Mas allá del período de eficacia establecido en los ensayos clínicos, el médico
deberá reevaluar periódicamente a cada paciente en forma individual en caso de
considerar la prolongación del tratamiento.
Posologías Especiales
Pacientes de edad avanzada (> 65 años de edad)
Se debe considerar iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis usualmente
recomendada y una dosis máxima más baja (ver Farmacocinética).
Niños y adolescentes (< 18 años)
No se recomienda su administración en niños y adolescentes menores de 18
años, pues la seguridad y la eficacia del Escitalopram, no han sido aún
investigadas en esta población.
Pacientes con insuficiencia renal
No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve
o moderada. Se aconseja administrar con precaución en pacientes con función
renal severamente disminuida (clearance de creatinina < 30 ml/min) (ver
“Farmacocinética”). 12
Pacientes con insuficiencia hepática
Se recomienda una dosis inicial de 5 mg durante las 2 primeras semanas de
tratamiento. La dosis puede aumentarse hasta 10 mg según la respuesta
individual del paciente (ver “Farmacocinética”).
Metabolizadores pobres del CYP2C19
En pacientes con antecedentes conocidos de ser metabolizadores pobres con
respecto al CYP2C19, se recomienda una dosis inicial de 5 mg diarios durante las
dos primeras semanas de tratamiento. La dosis puede incrementarse hasta 10 mg
diarios, según la respuesta individual del paciente (ver “Farmacocinética”).
Discontinuación del tratamiento
Cuando deba interrumpirse el tratamiento con NOVO HUMORAP, la dosis debe
disminuirse de manera gradual durante un período de una a dos semanas, con el
fin de evitar posibles reacciones de supresión (ver “ADVERTENCIAS Y
PRECAUCIONES”).
CARACTERISTICAS Y BENEFICIOS
CARACTERISTICAS
BENEFICIOS
NOVO HUMORAP (Escitalopram) es el
fármaco más moderno dentro de los
inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS).
Brindando una nueva alternativa
terapéutica a los pacientes con
Depresión mayor y ansiedad , con un
positivo control de la sintomatología
NOVO HUMORAP, es el más selectivo
de todos los ISRS ,presenta una
elevada afinidad por la proteína
transportadora de serotonina.
es el más selectivo de los
antidepresivos ISRS, garantizando un
mejor efecto terapéutico con mayor
• potencia antidepresiva
• Mayor seguridad
• Mayor rapidez en el
comienzo de acción
NOVO HUMORAP es la purificación del
Enantiomero activo del citalopran
en virtud de una menor exposición
sistémica a la droga
NOVO HUMORAP se une a la proteína
transportador de serotonina tanto en el
sitio primario que regula la inhibición de
la recaptación de serotonina, como al
sitio alostérico modulando la afinidad de
los ligandos al sitio primario
Modula al sitio primario generando una
atracción de las moléculas de
escitalopram más potente y prolongada
Alta selectividad por el receptor 5HT
Novohumorap es de primera elección
den Depresión Mayor evitando la
recaída , brindando alta efectividad en
trastornos más allá de la depresión
NOVO HUMORAP actúa solamente en
la neurotransmisión serotoninérgica con
alta potencia
Efectivo tanto en el tratamiento de corta
duración 8-12 semanas como en el
tratamiento a largo plazo hasta 9
meses
Tiene una baja afinidad por receptores
como 5-HT1A, 5-HT2, receptores
Garantizando una excelente
tolerabilidad
dopaminérgicos D1 y D2, alfa-1, alfa-2,
betaadrenérgicos, histaminérgicos H1,
colinérgicos muscarínicos,
benzodiazepínicos y opioides
Absorción casi completa e
independiente de la ingesta de los
alimentos
Facilitando la toma, y garantizando un
mejor cumplimiento
Biodisponibilidad del 80%
Altas concentraciones plasmáticas que
garantizan un mejor efecto terapéutico
Unión a proteínas 80%
Rápida distribución
Vida media de 30 horas
Efecto terapéutico sostenido , eficaz en
tratamientos a corto y largo plazo con
una sola dosis al día
Comprimido recubierto
Facilita la deglución
Comprimido ranurado
Exactitud en la dosificación
COMPETENCIA
ESCITALOPRAN
E-ZENTIUS
RMM
COSTO
E-ZENTIUS
10MG
TABL.
RMM
1,50
E-ZENTIUS
20MG
TABL.
RMM
2,73
LUN
COSTO
LEXAPRO
LEXAPRO
10MG
TABL.
LUN
1,5
LEXAPRO
20MG
TABL.
LUN
3
RCN
COSTO
IPRAN
IPRAN
10MG
TABL.
RCN
1,4
IPRAN
20MG
TABL.
RCN
2,58
SVL
COSTO
CELTIUM
CELTIUM
10MG
CO-RV
SVL
1
CELTIUM
20MG
CO-RV
SVL
2
S-P
COSTO
NEXITO
NEXITO
10MG
CO-RV
S-P
0,90
NEXITO
20MG
CO-RV
S-P
1,70
COMPETENCIA NOVOHUMORAP ISRS
MARCA
PRESENTACIÓN
PAXIL
T.REV
LAB.
MOLECULA
GSK
PAROXETINA
GSK
PAROXETINA
PAXIL
20MG
PAXIL
CR 12.5MG TABL.
GSK
PAROXETINA
PAXIL
CR 25MG TABL.
GSK
PAROXETINA
MTA
FLUOXETINA
MTA
FLUOXETINA
MTA
SERTRALINA
DOMINIUM
DOMINIUM
20MG
TABL.
CONEXINE
CONEXINE
50MG
CAPS
MTA
SERTRALINA
CONEXINE
100MG
CAPS
MTA
SERTRALINA
PFZ
SERTRALINA
ZOLOFT
ZOLOFT
50MG
T.REV
PFZ
SERTRALINA
ZOLOFT
100MG
TABL.
PFZ
SERTRALINA
SNZ
SERTRALINA
SEROLUX
SEROLUX
50MG
TABL.
SNZ
SERTRALINA
SEROLUX
100MG
TABL.
SNZ
SERTRALINA