1
Download Bienvenidos A NJPNI - New Jersey Pediatric Neuroscience Institute
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Bienvenidos A NJPNI Bienvenido al Instituto de Neurociencia Pediátrica de Nueva Jersey. Ofrecemos la mejor atención de Neurocirugía Pediátrica para niños y sus familias. INFORMACIÓN MÉDICA: Con el fin de proporcionar la mejor atención médica, pedimos la historia clínica de nuestros pacientes. Por favor, complete el formulario de antecedentes médicos antes de su visita al consultorio. Traiga el formulario completo a la oficina el día de su visita. RAYOS X, CAT Scans, y MRI: Es su responsabilidad de traer copias de imágenes diagnósticos en un disco CD que sean resultados de exámenes hechos antes de esta visita. Compruebe el disco CD en casa y asegúrese de que se pueda leer. Si usted no puede ver las imágenes, nosotros tampoco lo podremos ver. Sólo imágenes diagnósticos hecho en el hospital Morristown, Overlook y Hackensack son accesibles por nuestro personal. CITAS: Por favor llame por lo menos 2 semanas antes de tiempo para hacer una cita con nuestro consultorio. En casos de emergencia, se le verá tan pronto sea posible, o remitirse a la Sala de Emergencia si es necesario. Las cancelaciones de citas deben de ser por lo menos con 24 horas de anticipación. Si no llama con 24 horas de anticipación, tendrá que pagar $ 50 para volver a ser otra cita LOS GASTOS DE CONSULTA: El pago se espera por completo en el momento de su visita. Por favor, cerciorarse de que usted tenga su tarjeta de seguro (s) con usted y identificación con foto. Si su seguro requiere autorización para su cita, por favor obténgalo con la ayuda de su doctor de cabecera. Nosotros también le podemos ayudar !!! Es imprescindible llegar 30 minutos antes de su cita para completar la documentación necesaria. Si usted va estar unos minutos tarde, por favor asegúrese de contactar a nuestra oficina, ya que puede ser necesario darle una nueva cita. Firma: ____________________________________ Fecha: ____________________________________ Por favor, no dude en hablar con nuestro personal acerca de su seguro. Si usted tiene problemas financieros que indican la necesidad de hacer un plan de pago, nuestro departamento financiero colaborará con usted. Nosotros vamos hacer todo posible para ayudarle. Por favor visite nuestra página web antes de su cita en: www.njpni.com 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Nombre: ________________________________________________________ Sexo: M F SS #: ________-______-________ Apellido Primer Nombre Dirección: _________________________________________________ _______________ ________________ _______________ Teléfono Casa: (_____)_____-______Teléfono Adicionar: (_____)_____-_____Fecha de nacimiento: ____/____/____ Edad: _________ Email: _____________________________________________ Email: ________________________________________________ Médico De Atención Primaria: ___________________________Teléfono: (______)______-______ Fax: (______)______-______ Dirección: _________________________________________________ _______________ ________________ _______________ Médico De Referencia: __________________________________Teléfono: (______)______-______ Fax: (______)______-______ Dirección: _________________________________________________ _______________ ________________ _______________ Como se enteró de nuestra practica? _____________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN DE SEGURO O DE COMPENSACIÓN Fecha de accidenté o hospitalización: ____/____/____ Nombre del Hospital: ________________________________________ Seguro Primario: ___________________________ ID#: __________________________ Reclamación / Grupo #: _____________ Dirección: ________________________________________Teléfono: (_____)_____-_____ Relación con el cliente: ___________ Nombre del Asegurado: ____________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ SS #: _______-_____-_______ Apellido Primer Nombre Seguro Primario: ___________________________ ID#: __________________________ Reclamación / Grupo #: _____________ Dirección: _______________________________________Teléfono: (_____)_____-_____ Relación con el cliente: ____________ Nombre del Asegurado: ____________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ SS #: _______-_____-_______ Apellido Primer Nombre Nombre del Trabajador Social: _________________________________________________Teléfono: (_______)_______-_______ Apellido Primer Nombre Email del Trabajador Social: __________________________________________________________________________________ Individuos / Médicos que deben recibir copias de nuestros informes: (Por favor haga una lista) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ He revisado toda la información previamente documentada en el formulario de inscripción y reconocer que es completa y exacta. Firma: _____________________________________________ Nombre: ___________________________ Fecha: ______________ HIPAA PRACTICA DE PRIVACIDAD 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 Nombre del Paciente: __________________________________ Reconocimiento de práctica de aviso de privacidad Estoy consciente de la Notificación de Prácticas de Privacidad del Instituto de Neurociencia Pediátrica de Nueva Jersey. El plan se encuentra en una carpeta en la sala de espera y está disponible para que Usted la lea. Este plan explica cómo NJPNI garantiza la seguridad de mi información protegida de salud y explica mis derechos y sus responsabilidades para con mi privacidad lo que respecta a la atención médica que estoy solicitando. Yo entiendo que si deseo limitar el acceso a mi información protegida de salud, puedo enumerar mis peticiones a continuación. También entiendo que cualquier pregunta que yo tenga con respecto a mi privacidad puede ser y serán respondidas por el administrador de la práctica. Al firmar este formulario de reconocimiento, estoy de acuerdo con la política de privacidad NJPNI como se indica aquí y en su plan. Le doy a NJPNI la autorización para comunicarse a través de correo electrónico en cuanto a las preguntas que pudiera tener con respecto a mi salud. ______ Si: Correo Electrónico __________________________________________ ______ No NJPNI tiene mi permiso para dejar mensajes de voz en el teléfono de mi casa en lo que respecta a las citas / data / cancelación / reprogramación. ______ Sí ______ No Por favor, apunte todos los individuos / miembros de la familia que pueden tener permiso para comunicarse con NJPNI con respecto a la atención médica y de facturación. También anote si hay alguna restricción a la divulgación de la información. ___________________________ _______________________ Firma del Paciente Fecha Política Financiera Yo entiendo que soy responsable del pago de cualquier y todos los servicios que reciba de parte de NJPNI a pesar de mi cobertura de seguro. Si cirugía es necesaria, mi seguro será facturado y NJPNI esperará 90 días para que efectúe el pago. Al final de 90 días, yo soy responsable por el pago de mi cuenta por completo. El pago de todas las consulta se debe en el momento del servicio al menos que otros arreglos se hicieron de antemano con nuestra oficina. Citas al cual no se presente o son canceladas el mismo día tendrá una tarifa de $50. Nuestra práctica no acepta cartas de embargo preventivo de los abogados en lugar del pago. Si a usted le gustaría hablar de nuestra política financiera, por favor, deje saber a nuestro personal de recepción y ellos harán arreglos para el administrador de la práctica de reúna con usted. ___________________________ _______________________ Firma del Paciente Fecha Si cirugía es necesaria, yo autorizo al departamento de facturas de NJPNI apelar a mi compañía de seguros de mi parte para pago. _________________________________________________ Firma del Paciente Fecha Asignación de Beneficios Autorizo a mi médico y NJPNI para presentar una reclamación a mi compañía de seguros en mi nombre. El pago de estos servicios debe ir directamente a NJPNI. Además, autorizo a mi médico y NJPNI a dar cualquier información adquirida en el curso del tratamiento que sea necesario para mi proceso de reclamaciones de seguros. ___________________________________________________ Firma del Paciente Fecha Información del Seguro 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 ¿Participa NJPNI con mi seguro? NJPNI tiene contrato con algunos seguros, pero no todos. Si nuestro contracto no incluye su póliza de seguro, puede haber otras opciones disponibles para que usted pueda obtener la cobertura. Fuera de Opciones de red ¿Qué es un Fuera de la Red Gap Excepción? En algunos casos, su compañía de seguros no puede ser capaz de ofrecerle un neurocirujano pediátrico certificado que se encuentra en la red con su plan y disponible en un radio determinado de su hogar (por lo general 30 a 50 millas). Cuando esto sucede, su compañía de seguros podrá conceder una excepción que permita una separación de la red. Si un proveedor certificó de la red es capaz de proporcionar servicios de neurocirugía pediátrica pero no está disponible en un radio determinado de su hogar, se podrá conceder una excepción. Este proceso sólo puede ser iniciado por un padre o un proveedor de referencia dentro de la red. El padre o proveedor de referencia puede llamar al número que aparece en el reverso de la tarjeta del seguro y obtener una excepción de separación de la red. Los cirujanos en NJPNI están todos certificados por la junta en neurocirugía pediátrica. Si su médico le refiere directamente a ver una proveedor neurocirujano pediatra certificado, asegúrese de indicar esto a su compañía de seguros para obtener la excepción y ver el mejor proveedor para su hijo. Fuera de red excepciones no están aprobadas de forma indefinida. Si se aprueba una excepción de separación de la red, la excepción sólo es válida para un período específico de tiempo. Una extensión se puede solicitar cuando sea necesario para la continuidad de la atención, y será obtenida por nuestra oficina para usted. Si su seguro aprueba la excepción, el día del servicio el paciente será responsable de su copago normal o co –seguro/deducible. Las consultas del hospital y Emergencias Si usted fue visto por uno de nuestros proveedores en el hospital, la oficina tratará de obtener la autorización de su compañía de seguros para la continuidad de la atención. De ser aprobada, la solicitud de su seguimiento de las visitas a nuestra oficina procesará a nivel de la red de los gastos elegibles y al momento del servicio, el paciente será responsable de su copago normal o co-seguro. Si su hijo ha recibido o requiere cirugía, ciertos procedimientos permiten un período de 90 días de las visitas post -operatorias que se cubrirán en su totalidad bajo el costo de la cirugía. Planes de Pago NJPNI ofrece una opción de plan de pago para pacientes que no pueden pagar por su cita a la oficina en su totalidad. Por favor, pídale a un representante del departamento de finanzas o de recepción para más detalles. _____________________________________ Nombre del Paciente ____________________________________ ___________________________ Firma del Paciente Fecha Sírvase indicar cómo se va a pagar por su visita de hoy: (marque con un círculo) TARJETA DE CRÉDITO rd 131 Madison Ave, 3 Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 CASH CHEQUE PLAN DE PAGO El pago se espera en el momento del servicio. Si por alguna razón el pago no es hecho en el día de su cita, sin previo acuerdo con el coordinador de finanzas, se cargará a su tarjeta de crédito. No se cobrará ninguna cantidad por encima de la tarifa por su visita al consultorio. Se le notificará de este cargo con un recibo en el correo. Si está de acuerdo con esta autorización, por favor firme abajo y devuelva este formulario junto con su tarjeta de crédito a la recepcionista por lo que se hará una copia de la tarjeta para el archivo. Nombre del paciente: ____________________________________________________________________ Firma del garante: _______________________________________________________________________ Fecha: _____/_____/_____ Código postal: _________________________ 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 Información de la Farmacia Nombre del paciente: ___________________________________________________ Farmacia: ____________________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________ Teléfono: ________________________ 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 Fax: _____________________________ 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 Historia de la Salud del Paciente – Pediátrica CONFIDENCIAL NOMBRE DE PACIENTE: ____________________ NOMBRE DE LOS PADRES: _______________________ Por favor marque sólo aquellas que se aplican Preocupación Primaria: _____________________________________________________________________________ General: ☐ Fiebre ☐ Escalofrío ☐ La pérdida de peso ☐ La fatiga ☐ Otro__________________________ ☐ Suda ☐ Obesidad Ojos: ☐ Confusión ☐ Irritación ☐ Dolor en los ojos ☐ Sensibilidad a la luz ☐ Lentes / Contactos ☐ Drenaje / Descarga ☐ Visco ☐ la pérdida de visión ☐ Doublé Visión ☐ Otros_______________________________ ☐ Dolor de oídos ☐ Zumbido en los oídos ☐ La nariz sangra ☐El babeo Orejas / Nariz / Garganta: Cardio vascular: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Dolor de Pecho ☐ Palpitaciones ☐ Falta de la respiración ☐ hinchazón en las piernas ☐ La decoloración de las extremidades Respiratoria: ☐ Tos ☐ Falta de la respiración ☐ Sibilancias ☐ Dificulta para respira Gastrointestinal: Genitouriario: ☐ ☐ ☐ ☐ Infecciones de oído disminución de la audición Dolor de garganta Problemas para deglutir ☐ ☐ ☐ ☐ secreción en el oído La congestión nasal Ronquera Otros__________________ ☐ Desmayó ☐ Soplo cardíaco ☐ Esputo excesivo ☐ Tos con Sangre ☐ Otros______________________________________ ☐ Náusea ☐ Vómitos ☐ Cambio de los hábitos intestinales ☐ Ictericia ☐ Otros_______ ☐ Alimentación / Problemas de alimentación ☐ ☐ ☐ ☐ Dolor en la micción ☐ Sangre en la orina Frecuencia urinaria ☐ Vacilación urinaria Despertar en la noche para orinar Disminución de la libido ☐ Las úlceras genitales Músculo esquelético: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Anorexia ☐ Dificultad para dormir Diarrea ☐ estreñimiento Sangre en las heces ☐ Dolor abdominal Disminuir el apetito Mama / biberón ☐ Dieta especial_____ ☐ ☐ ☐ ☐ Descarga Incontinencia Cateterismo intermitente Otros ________________________ Dolor de espalda ☐ Dolor de las articulaciones ☐ Inflamación de las articulaciones Calambres musculares ☐ Debilidad muscular Dolor de cuello ☐ Rigidez ☐ Artritis ☐ Espasticidad Mano Surda/Derecha ☐ Coordinación / Retraso Disminución de la fuerza ☐ Otros _____________________________________ 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 Piel: ☐ Erupción ☐ Lesiones sospechosas ☐ Prurito ☐ Marcas de Nacimiento ☐ Sequedad ☐ Otros ________________________ Neurológicas: ☐ parálisis temporal ☐ Debilidad ☐ Entumecimiento ☐ Ataques ☐ Temblores ☐ Hormigueo ☐ Mareo ☐ Desmayo ☐ Confusión ☐ Hiperactividad ☐ Letargo ☐ Dificultad de apoyo cabeza ☐ Dificultad de concentración ☐ Retraso en la lengua ☐ Dolores de cabeza ☐ Localización del dolor de Cabeza ____________________________ ☐ Otros_______________________________________________________________________ Psiquiatría: ☐ ☐ ☐ ☐ Depresión ☐ Ansiedad ☐ Trastorno Mental ☐ ideas de suicidio ☐ Autoestima baja ☐ Hacer mala decisión ☐ Socialmente aislados ☐ Endocrinos: ☐ Intolerancia al frío ☐ Intolerancia al calor ☐ Aumento del apetito ☐ Aumento de la orina ☐ Aumento de la Sed ☐ Cambios de peso ☐ Pubertad tardía o temprana ☐ Otros____________________________________________ Hemo / Linfático: ☐ Hematomas anormales ☐ Infecciones frecuentes Alérgica / Inmunológica: Pérdida de la memoria ☐ Paranoia Alucinación Se relaciona bien con los amigos Otros _______________________________ ☐ Sangrado ☐ Ganglios linfaticos ☐ Otros______________________________________ ☐ Alergias estacionales ☐ Exposición al VIH ☐ Infecciones persistentes ☐ Otros _______________________________ Niñas: Edad de la Primera Menstruación _______________________________________________________________ 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 Historia Medica Familiar Por favor marque sólo aquellas que se aplican ☐ Enfermedades Mama Padre Hermanos Abuelos ☐ Hipertensión Mama Padre Hermanos Abuelos ☐ Diabetes Mama Padre Hermanos Abuelos ☐ Cáncer Mama Padre Hermanos Abuelos ☐ Stroke Mama Padre Hermanos Abuelos ☐ Hiperlipidemia Mama Padre Hermanos Abuelos Mama Padre Hermanos Abuelos del Corazón (Colesterol alto) ☐ Hematológicos (Sangrado) Historia Social del Paciente Hermanos Nombres Y Edades: __________________________________________________________________ Hermanos Nombres Y Edades: __________________________________________________________________ Hermanos Nombres Y Edades: __________________________________________________________________ Nombre de la Escuela y Grado del Paciente: _______________________________________________________ Nombre de la guardería: _______________________________________________________________________ Pasatiempos y Deportes: _______________________________________________________________________ Imparcialidad: ☐ Derecha ☐ ☐ Ambidiestro Izquierda Tiene el paciente asistir a alguna terapia? ☐ Terapia Física ☐ Terapia Ocupacional ☐ Terapia de Lenguaje ☐ EIP Lugar de nacimiento (Hospital):_________________________________________________________________ Hubo alguna complicación durante el embarazo? ___________________________________________________ Hubo un trauma de nacimiento o un parto difícil? ___________________________________________________ Nacimiento: Nacido ______Semana ____ días ☐ por vía vaginal ☐ C-Sección Estado civil del padre: ☐ Casado ☐ Divorciado ☐ Soltero/a ☐ Separados Condiciones 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001 Por favor marque sólo aquellas que se aplican ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ TDAH ☐ SIDA ☐ El alcoholismo ☐ La anemia ☐ Aneurisma ☐ La anorexia ☐ Rinitis Alérgica ☐ Artritis ☐ El asma ☐ El trastorno bipolar ☐ Desórdenes de la Sangre ☐ Tumores mamarios ☐ La bronquitis ☐ La bulimia ☐ Cáncer ☐ Gilles de la Tourette (tics) Trastorno La hipertensión (presión arterial alta) Infección ☐ Dependencia de Sustancias Químicas Fiebre Tifoidea ☐ Las úlceras ☐ del tracto urinario ☐ Infección Vaginal ` ☐ Enfermedades Venéreas Medicamentos Y Dosis Todos los medicamentos como la aspirina y vitaminas Están las vacunas al día? Altura _______________________ 131 Madison Ave, 3rd Floor Morristown, NJ 07960 P: 973-326-9000 F: 973-326-9001 SI Epilepsia G del tubo reflujo gástrico Glaucoma Bocio La gonorrea La gota Lesiones de la Cabeza enfermedades del corazón Hepatitis Hernia herpes colesterol Alta VIH Positivo hidrocefalia ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Neumonía Polio Problemas de la próstata Atención Psiquiátrica Fiebre Reumática la rubéola Escarlatina La escoliosis Serivación Espina Bífida Carrera Intentos de Suicidio Problemas de la tiroides amigdalitis ☐ Las cataratas ☐ Parálisis Cerebral Tuberculosis Enfermedades Infantiles Diabetes Síndrome El enfisema ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Enfermedad renal Migrañas Aborto Involuntario la esclerosis múltiple Marcapasos Alergias Por Favor, Incluir Alimentos Y Látex NO Peso___________________________ 385 Prospect Ave, 2nd Floor Hackensack, NJ 07601 P: 201-996-9300 F: 973-326-9001
