Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Consienta Para el Tratamiento El abajofirmante por la presente consiente a algún servicio médico rendido al paciente por los médicos, los empleados y proveedores contratados de asistencia sanitaria de South Jersey Radiology Associates, P.A. Consienta para el Tratamiento La autorización para soltar información El abajofirmante autoriza South Jersey Radiology Associates, P.A. (SJRA) a soltar todo o cualquier parte del historial médico del paciente denominado en esta forma de encuentro a otros proveedores de la asistencia sanitaria, las compañías de seguros, las organizaciones o las agencias pueden preocuparse por el diagnóstico, el tratamiento o el pago de los servicios médicos rendidos. El abajofirmante también autoriza a otros proveedores de asistencia sanitaria para soltar todo o cualquier parte del historial médico del paciente denominado en esta forma de encuentro a SJRA que puede ser requerido a ayudar SJRA en el diagnóstico de paciente y/o tratamiento. La tarea de beneficios de seguro Como una conveniencia a nuestros pacientes, South Jersey Radiology Associates, P.A. facturará su portador de seguro directamente. Yo por la presente asigno, la transferencia, y el conjunto sobre South Jersey Radiology Associates, P.A. todos los derechos, el título y el interés a médico, el automóvil la protección personal de herida, o beneficios de seguro médico de compensación de trabajadores, y todos los otros derechos y privilegio de otro modo pagadero a mí para esos servicios proporcionados. También entiendo que la obtención de autorización previa, autorización u otros requisitos o condiciones de mi cobertura de seguro es mi responsabilidad. El recibo de derechos pacientes & política de intimidad de HIPAA El abajofirmante reconoce que él/ella ha recibido una copia de Derechos Pacientes como necesario por el Estado de NJ y la Nota de SJRA de Política de Intimidad como necesario por HIPAA. Responsabilidad financiera El abajofirmante concuerda, si firmando como el paciente o un agente, en consideración a los servicios para ser rendido al paciente, él/ella por la presente individualmente obliga el mismo/ella misma para ser responsable de todo o alguna porción impagada de la cuenta contraída. Comprendo aún más que la porción impagada de la cuenta puede ser deductibles de seguro, el coaseguro, copagos o la cuenta entera, si mi portador de seguro niega alcance. El abajofirmante certifica que él/ella ha leído y comprende los términos y es el paciente o es un representante debidamente autorizado del paciente y acepta el encima de términos. _____________________________________________ Firma del paciente / representante autorizado ___________________________ Fecha _____________________________________________________ Testigo ___________________________ Fecha
