Document related concepts
no text concepts found
Transcript
1 Radiology Imaging Center Philip Johnson, M.D. Profesor y Presidente Interino del Directorio AUTORIZACIÓN PARA LA TRANSFERENCIA DE IMÁGENES DEL KU HOSPITAL A LOS FINES DE ATENCIÓN SANITARIA CONTINUADA La privacidad de la información relativa a su salud está amparada por la ley HIPaA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Para que podamos dar curso a su solicitud de préstamo de las imágenes del KU Hospital a otros servicios sanitarios, sírvase llenar el siguiente formulario. Fecha de hoy: _____________________________ A menos que el paciente indique por escrito otra cosa, la presente autorización caducará dentro de un año contado a partir de la fecha arriba asentada. Nombre del paciente: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento del paciente: _________________ Teléfono: _____________________________ N° Seguro Social: ________________ Fecha en que se necesitará: ______________ Envíense las imágenes a: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Teléfono del servicio sanitario al que se dirigirán las imágenes: ________________________ Exámenes requeridos: ____________________________________________________ _______________________________________________________ Entiendo que mi información sanitaria personal se utilizará sólo de la manera en que se describe en la presente autorización. Soy consciente además de que si decido compartir la información definida en la presente autorización con cualquiera que no esté directamente relacionado con el uso o la transferencia descrita anteriormente, la ley HIPAA dejará de amparar esta información. Asimismo, entiendo que si mi información sanitaria personal es divulgada a cualquiera que no esté obligado a acatar las protecciones establecidas por la ley HIPAA, dicha información podría volver a divulgarse y dejará de estar protegida. Firma del paciente:_______________________________________________________ Devolver las imágenes a: University of Kansas Hospital, Department of Radiology, 3901 Rainbow Blvd., Kansas City, KS 66160-7234 Teléfono: 913-588-6812 Fax: 913-588-6899
