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La vigilancia epidemiológica: significado
e implicaciones en la práctica
y en la docencia *
Arturo Romero ** y María del C. Troncoso ***
1. INTRODUCCIÓN
Esta artículo está motivado por la creciente preocupación latinoamericana sobre el abandono de la práctica epidemiológica especializada. Dicha práctica ha
sido sustituida por el surgimiento de los sistemas de
vigilancia en un sentido conceptual. Por causas diversas, al nuevo concepto le ha faltado arraigo en la realidad latinoamericana, lo que significa que no se ha
traducido en una nueva práctica epidemiológica.
Lo que se pretende alcanzar en este trabajo
está relacionado con el esclarecimiento de los factores determinantes de aquellos cambios.
Por ello se intenta realizar un análisis crítico del
proceso histórico del concepto de vigilancia epidemiológica e interpretar la manera en que se inscribe
en la realidad latinoamericana. Al mismo tiempo discutir las insuficiencias y limitaciones del método epidemiológico clásico en la interpretación de los procesos de salud-enfermedad tal como se dan en la realidad latinoamericana e intentar una propuesta de trabajo en la búsqueda de las soluciones a los problemas planteados.
2. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVOLUCIÓN DEL
CONCEPTO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
A comienzos del siglo XIX surgieron dos teorías para
explicar la causa y la naturaleza de las enfermedades. La primera fue conocida como teoría del contagio. Sus promotores, como su nombre lo indica, señalaban que algunas de las enfermedades eran transmitidas por contagio y se diseminaban a través del
comercio o por la migración. La lógica consecuencia
fue la implantación de la cuarentena forzada, que
tenía como finalidad mantener los puertos y las ciudades con activo comercio, libres o no infectadas por las
*
**
***
Recibido para su publicación el 15/04/1981.
Médico epidemiólogo.
Especialista en Salud Pública. Ex-asesor de OPS/OMS.
enfermedades. Como contrapartida, la segunda teoría, conocida como anticontagio, pregonaba que la
enfermedad resultaba de fuentes locales y procedía o
emanaba de “las miasmas”. En la práctica esta teoría
rechazaba la cuarentena de los puertos y dejaba libre
el comercio. La explicación intentada por
Ackerknecht1 aclara mejor el problema: “La teoría del
contagio no fue solamente un problema teórico o
médico. La teoría del contagio había encontrado su
expresión natural en la cuarentena y su burocracia y
la discusión total nunca fue una discusión sobre el
contagio solo, sino siempre sobre el contagio y la
cuarentena. La cuarentena quería decir, para las clases que rápidamente crecían de comerciantes e
industriales, una fuente de pérdidas, una limitación a
la expansión, un arma de control burocrático que
ellos no estaban dispuestos a tolerar y estas clases
eran bastante fuertes, con su prensa y sus diputados,
sus recursos materiales, morales y políticos, detrás
de aquellos que mostraban la ausencia de bases
científicas de la cuarentena y quienes de todas maneras eran generalmente hijos de estas clases. La teoría del contagio, a través de la asociación con los viejos poderes burocráticos, causaba sospecha a los
liberales, tratando de reducir la interferencia del
Estado al mínimo. Los lideres del anticontagio no fueron simplemente científicos, había reformadores,
luchadores por la libertad del individuo y del comercio
contra las cadenas del despotismo y la reacción”.
La influencia de la teoría del anticontagio fue
muy importante hasta 1848, año en que fue derrotada
la revolución. De allí en adelante, como consecuencia
de la revolución industrial y del nacimiento de la teoría
de los gérmenes en 1870, resurgió victoriosa y con
nuevos planteamientos la teoría del contagio.
2
Como la medicina llamada del “Estado” y
“urbana” tuvieron sus orígenes en el anticontagio, es
importante intentar explicar algunas de sus características. Sus dos alas, los liberales y los radicales,
planteaban campos distintos de acción. Los liberales,
que por principios se oponían a la cuarentena y a las
medidas burocráticas del Estado que limitaran la libre
empresa, proponían reformas ambientales para erradicar las enfermedades. Esta posición, señala
Berliner2 “atribuía las enfermedades a condición primariamente biológica: el miasma. Los radicales en
cambio veían la enfermedad (y el miasma) como producidas por condiciones sociales cada vez más
amplias: la pobreza, suciedad, desnutrición y la opresión creadas por el naciente capitalismo”.
Los inicios del término vigilancia epidemiológica se encuentran en los conceptos de aislamiento y
cuarentena en los siglos XVII y XVIII cuando finaliza
la edad media y comienza a desarrollarse el comercio
y donde la existencia de pequeños núcleos humanos
separados facilitaba el control mediante la cuarentena. Los términos: aislamiento y cuarentena se refieren a la separación del individuo de sus contactos
habituales y mientras dure el período de incubación
mayor de la enfermedad. Además, inicialmente, también se refería al aislamiento de los casos que imponía la reclusión obligatoria durante el tiempo y las
condiciones que determinaran las autoridades sanitarias.
Ambas medidas estaban dirigidas básicamente
a los individuos, eran compulsivas y del tipo de policía médica: defender a los sanos separando a los
enfermos actuales o potenciales. Ligado a este concepto aparecen los centros especiales de aislamiento: hospitales de aislamiento para viruela, tuberculosis, lepra. Esta epidemiología estaba todavía íntimamente ligada a la medicina clínica.
El cordón sanitario es una extensión de los
conceptos anteriores, dirigido no al individuo sino a
barrios, ciudades o áreas especiales. Tenía por objeto, siempre, separar la zona afectada para defender a
las zonas “limpias”.
Este conjunto de medidas de tipo restrictivo, de
policía y con carácter punitivo, creaba serias dificultades al intercambio comercial entre los países y las
metrópolis.
El desarrollo del comercio, especialmente a
través de los puertos, estableció una rigidez mayor en
estas medidas de vigilancia por la posibilidad de la
introducción de las epidemias desde afuera. De allí
nació la necesidad de encontrar otro tipo de soluciones; la oposición de los países, la resistencia a la aplicación de las medidas y el crecimiento del intercambio comercial, fueron elementos que estimularon el
desarrollo de las investigaciones en el campo de las
enfermedades prevalentes y de importancia para el
momento. El resultado fue la aparición de nuevas y
más eficaces medidas de lucha (vacunas, eliminación
de vectores, saneamiento del medio). En el siglo
XVIII, ya consolidados los estados europeos, surge
una práctica epidemiológica diferente según las
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características de cada uno. El Estado alemán produce un sistema llamado por Foucault “Medicina del
Estado” de medicina socializada, donde se establece
la policía médica, que consiste en un sistema de
recolección, análisis e interpretación de la información para verificar cómo se realizan los tratamientos,
cómo se hacen las indagaciones médicas, cuáles son
las reacciones en caso de epidemia y por último
expedir órdenes en función de estas informaciones
(en términos actuales: información analizada para la
acción). Los propósitos básicos de aquella policía
médica era el fortalecimiento del Estado alemán en
una agrupación de estados aún no consolidados
como nación y que iba a costar muchos esfuerzos
cristalizar.
Su organizador y creador, por orden expresa
del Estado Alemán, fue Johann Peter Frank. En 1766,
Frank estudió la influencia del ambiente social sobre
la salud del individuo. Su discurso sobre “policía
médica” llegó a abarcar gran parte de la vida diaria de
la población alemana: la escuela, los lugares de trabajo, el hogar, con control especial sobre la madre
gestante y su producto, y finalmente el ambiente (disposición de las excretas y suministro de agua). En su
época, la influencia de la policía médica se extendió
a los países vecinos como Hungría, Italia, Dinamarca
y Rusia3. El mismo Frank definió así las líneas de trabajo más importantes de la policía médica: “Por esto
la policía médica, como la ciencia y la policía en
general, es un arte defensivo, es una doctrina por
medio de la cual los seres humanos y sus animales
de trabajo pueden ser protegidos contra las consecuencias desventajosas del rápido hacinamiento
sobre la tierra y, especialmente, es un arte para la
promoción del bienestar de su cuerpo de tal manera
que, sin los sufrimientos causados por el exceso de
los males físicos, se puede diferir lo más tardíamente
posible el fin fatal, en que todos puedan sucumbir”4.
De acuerdo con Holland5, la idea de la policía
médica fue más aceptada en Alemania, donde la
autoridad venía del gobernante y las acciones eran
llevadas a cabo sumisamente por el pueblo. No fue
similar la actitud de los ingleses que pasaban por una
coyuntura histórica diferente y donde los que trataron
de implantarla tuvieron que apelar primeramente a la
población y luego llegaron indirectamente al Estado.
En Francia, en cambio, su aceptación no fue tan
amplia y el concepto tuvo modificaciones importantes
con respecto a las ideas originales propuestas por
Frank.
En Francia y en Inglaterra, bajo condiciones
histórico sociales diferentes, se da una práctica epidemiológica cuyos propósitos fundamentales estaban
dirigidos a conocer y controlar la fuerza laboral, aunque mantiene particularidades en cada región.
Francia centra la acción en la higiene urbana, lo que
Foucault llama “Medicina urbana”. El origen de esta
modalidad se encuentra en el desarrollo urbano y
especialmente del proletariado, al iniciarse el proceso
de industrialización, lo que trae un número creciente
de población en condiciones de vida muy precaria
La vigilancia epidemiológica: significado e implicaciones en la práctica y en la docencia
que facilita el estallido de brotes epidémicos. La práctica epidemiológica se origina en “el miedo a las epidemias urbanas y como resultado surge la cuarentena que no es otra cosa que un sistema de vigilancia
generalizada que dividía y controlaba el recinto urbano”6. La cuarentena en este sentido estaba dirigida al
control del espacio y no de los individuos de donde
surge el concepto de higiene pública y más tarde
(1871) el de salubridad.
En Inglaterra, lo primero que se establece es
un sistema de alarma para detectar tempranamente
pestes y pestilencias que den aviso oportuno a las
clases ricas para que abandonen las ciudades.
Posteriormente, con el comienzo de la revolución
industrial, la práctica epidemiológica se hace más elaborada. Sin embargo3, y a pesar de ello, persisten
conceptos como el cordón sanitario destinado a separar los ricos (sanos) de los pobres (enfermos).
“Concretamente, la medicina inglesa del siglo XIX
realiza un control estricto de la salud y del cuerpo de
las clases más necesitadas para que fueran más
aptos al trabajo y menos peligrosos para las clases
adineradas”. Es decir, toda la práctica epidemiológica
alimenta este propósito.
Las llamadas “reformas sanitarias” aparentemente tan exitosas, propuestas en Inglaterra por
investigadores tan importantes como Guy, Louis,
Chadwick, Farr y Simon, responden en su génesis a
intereses concretos de carácter económico, producto
de la “Revolución industrial”, y constituyen el primer
intento de crear un cuerpo “científico” epidemiológico,
dentro del racionalismo cartesiano.
La Salud Pública como concepto y disciplina
aparece y se desarrolla en Estados Unidos durante el
siglo XIX. La práctica epidemiológica estuvo ligada
inicialmente a las acciones normales de salud pública
Y dependiente de los condados. Era una práctica
social. A medida que transcurre el tiempo debido a la
evolución político-económica del país, enmarcado en
la revolución industrial, “esta práctica se encuentra
más limitada por la naturaleza de los problemas de
control de las enfermedades, algunos de los cuales
llevan a dificultades serias y sin precedentes, incluyendo el gran poder político de las industrias, cuyos
beneficios son adversamente afectados por las acciones exitosas de salud pública”8. Este mismo proceso
llevó a una transformación académica de la epidemiología, privativa de una élite.
Esta nueva epidemiología, en Inglaterra, fue
esencialmente un movimiento universitario, liderado
por individuos que frecuentemente vienen de, o mantienen relación cercana con la medicina clínica. “Los
epidemiólogos líderes trabajan en escuelas de medicina, en la escuela de Higiene en Londres, o en el
Consejo de Investigaciones Médicas, todas unidades
situadas en hospitales docentes”. Actualmente en
Inglaterra la epidemiología constituye la parte más
importante de la especialidad de Salud Pública llamada Medicina Comunitaria y se imparte por medio del
adiestramiento en servicio y lecturas que abarcan un
período de 2 años antes de someter al candidato a un
3
examen en la Facultad de Medicina Comunitaria. En
países como Estados Unidos la educación en epidemiología se hace en las llamadas escuelas de Salud
Pública. Sin embargo Holland5 se queja amargamente de que “en ninguna parte (del mundo libre) la enseñanza de la epidemiología es hecha de tal manera
que pueda hacerse como parte integral de la atención
médica normal”.
En términos generales puede decirse que en
los países centrales el inicio y desarrollo de la epidemiología corre paralelo al desarrollo del proceso de
industrialización con la existencia de una gran masa
trabajadora a la que hay que mantener y reproducir
para proporcionar a la industria mano de obra sana y
en óptimas condiciones de productividad.
En América Latina, el desarrollo de la medicina
de la salud pública y de la epidemiología se produce
con diferentes características pero con algunas similitudes entre los distintos países, mostrando este
mosaico el peso relativo de las influencias europeas
y de los Estados Unidos por la dominación diferente
de esos imperios en tiempo y lugar. Así vemos cómo
en México, Centroamérica y países del Caribe
Español, la influencia norteamericana es más temprana y evidente. Mientras que en Sudamérica, sobre
todo en el cono sur, la influencia de la escuela francesa es más profunda y duradera llegando la de
Estados Unidos más tardíamente, después de la
segunda guerra mundial.
Este fenómeno tiene relación, por un lado, con
la división del mundo en zonas de influencia y por la
hegemonía en el comercio mundial y, por otro lado,
con el amplio mercado de materias primas que significa América Latina y la radicación de empresas
extranjeras en estos países. En relación con esto último, cabe distinguir dos grandes etapas. La primera,
cuando la América Latina es un gran puerto exportador de materias primas, en la que interesaba evitar la
introducción de pestes y epidemias. Por ello, la epidemiología y la salud pública centran las actividades en
la cuarentena, el aislamiento, la implantación del
reglamento sanitario internacional y la vigilancia punitiva para su funcionamiento.
La segunda etapa comienza cuando los capitales se radican en el interior de los países para el cultivo de caña de azúcar, algodón y banano. Surgen las
empresas y la necesidad de aumentar la productividad. Es entonces cuando aparecen las grandes
luchas por la erradicación de enfermedades endémicas, malaria, fiebre amarilla, etc.
El concepto de erradicación aparece en 1881
en América con las teorías de Finlay sobre el mosquito vector de la fiebre amarilla. Para el control de los
puertos y para la seguridad en las inversiones extranjeras y domésticas en la agricultura, no bastan las
medidas sanitarias tradicionales. En 1902, coincidiendo con la separación de Panamá, se crea la OPS
cuyo propósito inicial fue cooperar para tener un
mejor control de los puertos y así facilitar el comercio
y evitar la introducción de enfermedades que requieren cuarentena, tales como la peste, la viruela, la fie-
4
bre amarilla, la malaria y el cólera. La II Conferencia
Internacional de los Estados Americanos que en
enero 28 de 1902 se reunió en la ciudad de México,
concretó el interés por la cuarentena y recomendó la
creación de la OPS en Washington con el propósito
principal de organizar la notificación internacional de
enfermedades. En 1923 la Rockefeller Foundation
empieza a colaborar en la erradicación de la fiebre
amarilla en Brasil, coincidiendo en el interés por el
incremento de los cultivos y explotación del caucho y
el azúcar.
El concepto de erradicación en malaria y otras
enfermedades tiene como objetivo la interrupción de
la transmisión.
Con esta meta se organizan campañas contra
la malaria en áreas potencialmente ricas para el cultivo de la caña, el algodón y el banano para que las
inversiones de capital nacional y extranjero produzcan beneficios. Cuidadosamente se estandarizan técnicas y procedimientos operativos. En 1943, Soper y
Wilson de la Rockefeller Foundation logran erradicar
del Brasil el Anopheles Gambia, especie anofelina
importada del Africa. Sin embargo, los resultados de
la erradicación con otras especies anofelinas más
importantes y el Aedes Aegypti no fueron tan halagadores.
Asociados a la erradicación, se incorporan procedimientos y términos militares: la palabra “campaña”, que luego se transforma en el concepto de “contención” o containment refleja el paralelismo entre los
grupos militares y ciertos programas de salud importantes desde el punto de vista estratégico (no por
casualidad por ejemplo, los famosos epidemiólogos
de comienzos del siglo, Gorgas, Guateras, Carter y
Reed eran militares de alta graduación en el ejército
de Estados Unidos).
Para alcanzar la erradicación del paludismo se
diseñan fases precisas de ataque y consolidación.
Dentro de esta estrategia de guerra se incorpora también el término “vigilancia” que, de acuerdo con
Bruce-Chwatt10, lleva a reevaluar los resultados de
los estudios malariométricos tradicionales, y consiste
en las operaciones destinadas a descubrir los signos
de cualquier persistencia de la transmisión, determinar su naturalaza y sus causas, eliminar los focos
residuales, prevenir y evitar los casos humanos de
infección palúdica residual o importada. La vigilancia
se usa también en el programa mundial de erradicación de la viruela. Aquí se define el programa de erradicación nuevamente como “Campaña”11 diciendo
que “es un programa emprendido por un servicio
especialmente establecido al efecto para combatir o
erradicar en una colectividad una enfermedad transmisible determinada”. La vigilancia no sólo incluye el
acopio de datos, sino también el control de epidemias, la modificación de los procedimientos operativos de la campaña, etc. y cuyo objetivo es llevar el
número de casos autóctonos a cero.
Relacionado con el concepto de containment
surge el término “control” que utiliza métodos y procedimientos para disminuir o amortiguar el efecto de
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situaciones epidemiológicas ya producidas. Las
acciones de control, sin embargo, tienen un contenido enteramente diferente de un país a otro, dependiendo en esencia del desarrollo de los sistemas de
salud.
La discusión interminable es si las medidas y
acciones específicas de control deben incluirse dentro de la vigilancia o si ésta por el contrario debe concretarse exclusivamente a una actitud expectante, de
“bombero”, atenta solamente al seguimiento sistemático individual de la enfermedad. Este enfoque de
“bombero”, concentrado a contener los brotes epidémicos agudos, sigue históricamente la metodología
propuesta por Snow en su estudio tradicional sobre
cólera en Londres. Para muchos, el sentido de la vigilancia epidemiológica, sin estar contenido dentro del
contexto global, es más bien ejecutar medidas de bloqueo de brotes epidémicos que el sistema de notificación detecta en parte de la población.
En 1955, el Centro de Control de
Enfermedades de USA (CDC) propone un sistema de
vigilancia12 que comprende la recolección sistemática
de datos relacionados con la presencia de una enfermedad específica, el análisis e interpretación de la
misma y la distribución de la información procesada y
resumida a las personas que tienen como función
actuar. Su impulsor más ilustre, A. Langmuir, explica
que “el término vigilancia no es nuevo en salud pública, pero su connotación usual se aplica más a los
individuos que a las enfermedades; vigilancia aplicada a una persona significa la observación de cerca
para descubrir los signos precoces en la infección, sin
limitar la libertad de los movimientos del individuo.
Implica mantener un alerta responsable, haciendo
observaciones sistemáticas y tomando acciones
apropiadas cuando estén indicadas. No implica las
restricciones de aislamiento y cuarentena”. Es, de
todas maneras un regreso al control sistemático del
individuo por parte del Estado, olvidándose provisionalmente del control del espacio.
El CDC supone la vigilancia epidemiológica
como el servicio de “inteligencia” y el control “como el
brazo armado”13 a cargo de las autoridades estatales
y locales. Una vez más aparecen los términos militares en la epidemiología.
En 1964 la OMS aprueba la extensión de la
vigilancia a las enfermedades transmisibles de importancia internacional y en 1965 se estableció un servicio de vigilancia epidemiológica en la División de
Enfermedades Transmisibles de la OMS en
Ginebra14. K. Raska, su director, propone definirla
como el “estudio de una enfermedad, como proceso
dinámico, en la cual intervienen la ecología del agente infeccioso, el huésped, los reservorios y vectores a
la vez que los complejos mecanismos que influyen en
la propagación de la infección y determinan el grado
de dicha propagación”15.
En el Reglamento Sanitario Internacional,
adoptado por la XXII Asamblea Mundial de la Salud el
25 de julio de 1969, se “Estimula la aplicación de los
modernos principios epidemiológicos basados en la
La vigilancia epidemiológica: significado e implicaciones en la práctica y en la docencia
vigilancia epidemiológica. Se reemplazan las acciones defensivas dependientes principalmente de la
‘cuarentena’ con acciones de ataque basadas en la
eliminación de los focos y en el desarrollo de los servicios de salud, capaces de descubrir oportunamente
las infecciones venidas de fuera del país y evitar que
éstas se establezcan. Cuatro son las enfermedades
que son objeto de este reglamento: peste, cólera, fiebre amarilla y viruela”.
Desde entonces existen tantas definiciones
como grupos se han reunido para aclarar el problema. Finalmente se introduce en epidemiología el
diseño teórico de sistemas de vigilancia basado en
los conceptos de análisis de sistemas, teniendo en
cuenta básicamente los elementos elaborados por los
economistas para la producción industrial: insumos,
proceso organizacional, producto y retroalimentación.
Estos ejercicios académicos chocan de inmediato en
su aplicación con la realidad social y política de los
países.
En Latinoamérica se comienza a hablar insistentemente del sistema de vigilancia epidemiológica a
principios de la actual década, 15 años después que
el CDC lo propusiera para USA. Esta preocupación
queda reflejada en el Plan Decenal de Salud de las
Américas16 donde, bajo el acápite de servicios complementarios (?), se recomienda crear y mantener
estos sistemas de acuerdo con la organización nacional y la estructura del país “a fin de tener conocimiento permanente de las características epidemiológicas
de los problemas de salud y los factores que los condicionan, para poder actuar oportunamente”.
En la década del 70 el diseño teórico de los sistemas de vigilancia epidemiológica en Latinoamérica
acompaña al desarrollo de los programas de extensión de cobertura y atención primaria. Se tienen que
ampliar los sistemas informativos “independientemente de la calidad del dato”17.
La separación de la “inteligencia” (epidemiología), de la práctica (acciones de salud), lleva a diseños teóricos cada vez más apartados de la situación
real que supuestamente se pretende modificar. Este
aparente sinsentido es el que explica la crisis actual
de la práctica epidemiológica clásica y sus sustituciones por “modelos” de vigilancia que se postulan como
ejercicios “objetivos” y “científicos”, separando categóricamente cualquier contenido social, en aras de
una posición de profesionalismo académico. Por otra
parte, el proceso histórico que se acaba de diseñar y
que muestra la íntima relación entre la evolución de
los conceptos y prácticas epidemiológicas con la historia económico-social, es el indicador de las líneas
conceptuales y metodológicas en desarrollo de las
que surgirá una nueva práctica epidemiológico social.
3. ARTICULACIÓN DE LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA CON LA SALUD PÚBLICA
EN LATINOAMÉRICA
Por lo menos en teoría la vigilancia epidemiológica ha
venido articulándose con la salud pública, siguiendo
las ideas propuestas por Morris: “Diagnosticar la
5
salud de la comunidad y las condiciones de la gente,
para estimar la magnitud y distribución de la saludenfermedad según su incidencia, prevalencia y morbilidad; para definir problemas de salud con fines de
acción comunitaria acordes a su importancia relativa
y prioridades; para identificar grupos vulnerables que
necesitan protección especial”18.
Morris planteó estos conceptos después de
haber observado el éxito inicial y la contribución que
la epidemiología tuvo en su propio país y en Estados
Unidos, en el desarrollo de los servicios de salud y en
el “mejoramiento” de la salud de la población. Con el
tiempo, aun en esos países, poco a poco el poder
político fue limitando y bloqueando las decisiones
producidas como resultado de las investigaciones
epidemiológicas. Uno de los ejemplos más dramáticos por sus claras interrelaciones económicas y por
su actualidad, es el problema del hábito de fumar y el
cáncer. La introducción del tabaco en Europa durante el siglo XVI ya había producido fuerte resistencia
porque la población consideraba su uso como “un
peligro para el cerebro y los pulmones” (Holland)5. En
1900 se habían llevado a cabo estudios que proporcionaban alguna asociación entre hábito de fumar y
cáncer del pulmón, enfermedades cardiovasculares y
bronquitis. Los gobiernos de entonces, presionados
por las Compañías productoras de tabaco estuvieron
mudos a cualquier acción, incluso al simple reconocimiento del problema. Aun después de los famosos
estudios retrospectivos y prospectivos iniciados en
1950 (Doll R, Hill AB. “Smoking and carcinoma of
Lung”. Br. Med. J. 2: 739-748, 1950)19 en que se comprobó “aparentemente” sin ninguna duda, la relación
entre cáncer y cigarrillo, sólo los gobiernos de los países industrializados, grandes productores, consumidores y exportadores de cigarrillos bajo la presión de
la opinión pública, comenzaron a tomar tímidas medidas restrictivas en sus propios países, tales como
prohibición de avisos comerciales, designación de
áreas para fumar, reducción de los niveles de nicotina, avisos en los paquetes sobre los peligros de
fumar, etc. Los resultados de tales medidas, evaluadas por la OMS, han sido muy precarios en los países industrializados y casi nulos en los países
pobres.
De un elemento de observación, análisis y
experimentación per se, la epidemiología ha pasado
a ser un servicio de apoyo al diseño de los planes de
salud o simplemente una unidad administrativa directa, generalmente de programas de enfermedades
transmisibles (Programas Vacunación, TBC, Lepra,
Venéreas, Malaria, etc.).
En el primer caso, han sido los sistemas de
notificación de enfermedades, ahora llamados de
vigilancia epidemiológica, los designados para cumplir las siguientes tareas llamadas de apoyo:
—
Diagnóstico de la situación de salud, cuyo propósito, por lo menos en teoría, consiste en describir la situación de salud del país o de un área
y sus factores condicionantes con base a indicadores epidemiológicos seleccionados y utili-
6
zando los registros recolectados por los servicios. Parte del supuesto que, mediante estos
registros, es posible medir los cambios de
salud, el nivel y la estructura de salud de toda
la comunidad.
—
Servir como un elemento más en el sistema de
planificación de la salud tratando de colaborar,
mediante indicadores de frecuencia específicos previamente seleccionados, generalmente
de mortalidad y demanda, en la medición de la
magnitud y vulnerabilidad del daño causado
por las enfermedades sobre los seres humanos y, dentro de estos criterios, definir las prioridades y propósitos de las llamadas “áreas
programáticas” (CENDES/OPS)20.
—
Aplicar el método epidemiológico para probar
la eficacia y medir la eficiencia de los programas mediante el análisis periódico de la información.
Todos estos objetivos están basados en la
hipótesis de que existe una política de salud coherente con un volumen de recursos organizados destinados a salud que tienen alguna eficiencia, medida a
través de la relación costo/efecto (cuánta salud se
produce por unidad monetaria o, a la inversa, cuánto
cuesta producir una unidad de salud).
En síntesis, se ha tratado de articular la vigilancia epidemiológica con la salud pública dentro de dos
grandes propósitos.
1.
Obtener elementos de juicio para el análisis,
supervisión y evaluación de las actividades realizadas por los servicios para orientar a los programadores, ejecutores y administradores, y
2.
Detectar la situación epidemiológica mediante
el conocimiento de los registros de morbi-mortalidad, el análisis sistemático de sus indicadores y las tendencias de las enfermedades.
Las unidades administrativas directas, tradicionalmente han organizado programas de control de
enfermedades prevalentes con o sin colaboración de
los organismos llamados ejecutores. Así, algunas unidades elaboran manuales de técnicas y procedimientos, en base generalmente a tecnología importada, y
ocasionalmente visitan el campo para supervisar,
evaluar y asesorar el desarrollo y ejecución de sus
programas.
El concepto de costo/efecto utiliza algunos términos epidemiológicos para conseguir el máximo
efecto en salud con el mínimo de costo posible. Como
unidades de medida emplea la muerte evitada y el
caso reparado (CENDES/OPS)20.
Más recientemente los estudios de costo/beneficio están dirigidos a analizar las distintas medidas
de control de una enfermedad, su costo y su efectividad para seleccionar las más beneficiosas y menos
onerosas en los países en desarrollo.
Los intentos de crear modelos epidemiométricos tienen como propósito expresar, en términos
matemáticos, las leyes naturales que regulan el proceso salud-enfermedad y pronosticar su evolución a
corto, mediano y largo plazo.
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Toda esta experiencia se vuelca en
Latinoamérica a partir de la Conferencia de Punta del
Este (1961) donde se plantea la concepción teórica
de la cobertura universal de la población por los servicios de salud.
Sin embargo, hasta el comienzo de la década
actual, sólo uno o dos países de América disponían
de servicios de salud accesibles a un grupo mayoritario de la población. Accesibilidad con sentido integral,
es decir basada en una elevación de las condiciones
socio-económicas generales y de las de los servicios
de salud:
—
Organización y participación consciente y activa de la población ligadas a la expresión cuanticualitativa de los servicios.
—
Educación integral de la población para facilitar
su participación, la que incluye la educación
para la salud.
—
Desarrollo económico y social integral de las
áreas, articuladas a su vez al desarrollo global
del país y como parte de ello, el desarrollo de
planes y programas de salud.
—
El establecimiento de políticas y estrategias
nacionales de salud que derivan en políticas de
investigación de los procesos de salud-enfermedad generadores de conocimiento aplicable
a los cambios sociales.
Dentro de este contexto de accesibilidad integral y universal, los sistemas de información adquieren otro sentido, cuyo punto básico es la relación
dinámica entre la accesibilidad integral y la calidad de
la información que se genera, que no solamente sirve
a los propósitos del equipo de salud de los servicios
sino también a las hipótesis de investigación y a la
propia participación activa de la comunidad.
Vista así, la relación entre la epidemiología y la
salud pública, se plantean las limitaciones de los
enfoques biologistas en el estudio de los problemas
de salud-enfermedad en la población.
Se hace necesario su análisis crítico a la luz de
normas teóricas más globalizadas.
4. ANÁLISIS CRÍTICO
DEL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
En realidad la epidemiología ha venido proporcionando diferentes tipos de investigación de carácter tradicional: estudios sobre etiología de las enfermedades,
los muy frecuentes estudios descriptivos sobre la
situación de salud en grupos de población definidos,
los estudios controlados en muestras de población
sobre problemas de organización de los servicios de
salud, etc. Con un enfoque típicamente funcionalista
y teniendo como instrumento básico la epidemiología,
últimamente se han venido impulsando los estudios
“socioepidemiológicos”, incorporando conceptos más
o menos dosificados de ciencias sociales: sociología,
administración social y sicología social.
La controversia sobre las limitaciones atribuibles al método epidemiológico abarca a los grupos tradicionalistas y los llamados progresistas. Dentro de
los primeros Holland ha sintetizado su opinión de la
La vigilancia epidemiológica: significado e implicaciones en la práctica y en la docencia
manera siguiente: destacando más que todo la escasa o nula utilización por parte del Estado de los hallazgos epidemiológicos. A pesar del éxito aparente de la
epidemiología como elemento para la llamada “toma
de decisiones” por parte de los políticos, administradores e incluso usuarios, el nuevo “conocimiento” generado por estas investigaciones cada vez es menos utilizado y a veces es rechazado airadamente.
Recientemente, los resultados de un estudio en un
país centroamericano, donde se demostraba la ineficacia de la atención primaria y que fue llevado a cabo
por los servicios oficiales de salud, fue conscientemente olvidado debido a sus implicaciones sobre la
política de salud. El autor señala también las dificultades cada vez mayores de integrar localmente la epidemiología con la atención médica. Ante esta contingencia Sheps5 señala cómo los ingleses han intentado tal
integración a través de la medicina comunitaria: “El
desarrollo de la epidemiología y de la medicina comunitaria no solamente solicita de nosotros ver nuestra
población de usuarios, sino también ver aliados entre
los administradores, los políticos y el público en general. El público en general paga por los servicios, así
que es apropiado que ellos estén envueltos en el desarrollo de los servicios, para identificar las necesidades de la población y encontrar los criterios requeridos
de efectividad y eficiencia. Hasta que no tengamos el
apoyo de ambos, el público en general y los administradores y políticos, quienes en el momento no pueden ver más que el desarrollo de ‘glamorosos’ servicios de medicina curativa, estaremos en incapacidad
para contribuir en el proceso de toma de decisiones.
La toma de decisiones debe ser alimentada por la epidemiología. Felizmente algunas etapas ya han sido
tomadas”. Como se ve la propuesta no tiene nada de
original y ha sido intentada con muy pobres resultados
en varios países latinoamericanos.
Los estudios epidemiológicos más comunes y
numerosos corresponden a lo que los autores clasifican como epidemiología descriptiva. El uso que la
mayoría hace de aquel método lo limita a un análisis,
más o menos complejo, de variables preestablecidas
sin hipótesis explicita. Las explicaciones más plausibles que justifican su difusión a nuestro entender, serían entre otras: completar el cuadro diagnóstico de una
situación de salud particular; la necesidad, de los profesionales especializados (dada su formación), de utilizar toda la tecnología más avanzada producida dentro
de su campo científico; su sencillez aparente que facilita la producción, en períodos breves, de un número
importante de artículos o “papers”; son expresión del
sentido de las subvenciones que las promueven y su
contraparte, la inclinación de los investigadores a realizar investigaciones que sean subvencionables.
Sin embargo, los estudios descriptivos pueden
alcanzar un valor científico más profundo si plantean
relaciones con el contexto global de salud y sociedad,
como etapa de observación científica y fuente de formulación de hipótesis.
En este sentido, por ejemplo, los estudios descriptivos sobre sarampión muestran que la morbimor-
7
talidad de esta enfermedad en los países tropicales
es mayor en niños menores de un año y aún en el primer semestre de la vida ¿Qué explicación se ha dado
a este hecho? ¿Qué relación tiene con la desnutrición
del niño y de la madre?
—
¿Con la alimentación materna y el régimen alimentario?
—
¿Esta distribución etárea es igualmente característica en las diferentes clases sociales de un
mismo país o región?
—
¿En qué medida la mortalidad por sarampión
pese en la mortalidad infantil la diferencial por
clases y grupos sociales?
—
¿En qué medida esta morbi-mortalidad peculiar del sarampión en los países tropicales, se
relaciona con las diferentes características del
aparato productivo?
Las preguntas de tipo biologista sobre el
mismo problema se plantean en la forma siguiente
(PAHO WHO Measles Research Draft Protocol - 6
March 1978)21:
1.
¿Qué porcentaje de niños han tenido formas
sub-clínicas de sarampión entre los seis meses
y la edad de administrar la vacuna?
2.
¿Qué porcentaje de niños en edades diferentes aún tienen anticuerpos maternos neutralizantes presentes, cuando los anticuerpos HI
maternos no son ya medibles?
3.
¿Cuál es la vida media del anticuerpo materno?
4.
¿La tasa de seroconversión difiere si es medida por anticuerpos neutralizantes comparada
con HI?
5.
¿El niño cuya seroconversión ha fallado o que
desarrolla bajos niveles de anticuerpo HI, responde a una regulada dosis de vacuna?
La descripción ecológica que intenta dar una
explicación causal, es desarrollada parcialmente por
Leavell y Clark en su paradigma de la Historia Natural
de la Enfermedad.
Los autores toman la triada epidemiológica
como fundamento, a la cual le incorporan la variable
tiempo, definiendo niveles de prevención.
Su explicación patogénica de la enfermedad
como producto de las relaciones ecológicas entre el
hombre y su ambiente presenta a estas relaciones
como exclusivamente naturales omitiendo el hecho
que los “ecosistemas raramente son naturales”22, que
son en realidad el resultado de las acciones transformadoras del hombre sobre la naturaleza.
A este enfoque ecológico estático se opone, en
la actualidad, una explicación ecológica dinámica que
incorpora la lógica dialéctica. De esta manera lo
social, es decir, el hombre en sus relaciones sociales
y con el ambiente constituyen una unidad como contrarios que se modifican mutuamente.
Este enfoque ecológico intenta superar las limitaciones de la ecología tradicional.
La Historia Natural de la enfermedad y su evolución a través del tiempo, en Leavell y Clark, no es
histórica en el sentido social, sino en el sentido funda-
8
mentalmente clínico biológico. Por ello se evidencia
insuficiente, al intentar aplicarle los niveles de prevención, que expresan un punto de vista no individual
sino colectivo.
Los aportes del método epidemiológico a la
investigación de las causas de la enfermedad fueron
importantes a partir del desarrollo de los estudios
analíticos y experimentales. Esto ha permitido señalar dos avances en la identificación de factores causales, especialmente en enfermedades crónicas y en
la comprobación de la eficacia de medidas terapéuticas y de prevención. Todo esto demuestra la legitimidad de los planteos biológicos de la enfermedad en la
producción de determinado tipo de conocimiento: ha
permitido el progreso en la evaluación del tratamiento de ciertas enfermedades y de medios de prevención para algunas de las transmisibles, aun cuando
estos éxitos sean una minoría dentro de una gran
masa de estudios epidemiológicos no significativos.
“El problema teórico”, como lo expresa Cristina
Laurell, “surge en la interpretación del alcance y de la
aplicación continua del conocimiento así generado”23.
Los conceptos fundamentales del método que
condicionan sus alcances, son los conceptos de
variables y de asociación entre variables como explicación causal.
Las variables son definidas como “una cantidad, la cual puede variar en valor, por ejemplo: edad,
mientras que atributo es una cualidad o característica
de una persona, por ejemplo: sexo”23. Son luego,
relacionadas mediante los conceptos de “variable
dependiente-independiente; ejemplo: ‘el peso al
nacer se dice que es una variable dependiente del
peso de la madre’, cuando una variable es dependiente de otra, la asociación puede ser descripta por
el coeficiente de regresión, el cual, como el coeficiente de correlación, asume una relación lineal entre las
dos variables”24.
Aquí se evidencia la limitante del método, en
cuanto a que muestra sólo relaciones lineales entre
variables y atributos. Para superar esta limitante, se
han desarrollado técnicas de análisis multivariado
que, sin embargo, continúan igualmente mostrando
relaciones lineales, aunque ahora, entre más de dos
variables.
También estas definiciones expresan otra restricción, son observaciones de fenómenos individuales que se analizan por medio de la adición, suponiendo así explicar las causas de los problemas de
salud de la población.
Por otra parte el método epidemiológico, al “no
establecer un sistema de prioridades de variables,
estima las variables sociales en segundo término o
cuando más en igualdad de condiciones”25 sin ninguna jerarquización.
El desarrollo del campo de las ciencias sociales aplicadas al estudio de los problemas médicos, ha
planteado proposiciones que permitirían superar
aquellas limitantes.
Cristina Laurell, en uno de sus trabajos24 presenta la siguiente propuesta:
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
“La proposición que subyace al plantearse el
estudio de la salud y la enfermedad, la práctica médica y el saber médico con metodología y técnicas
sociológicas, es que ellos son parte dinámica de
determinadas formaciones socioeconómicas y que
encuentran explicación dentro de ellas [...]. La proposición de estudiar la salud, la práctica y el saber médico como una parte de una formación socioeconómica, entonces, implica y requiere una ruptura tanto con
el pensamiento médico dominante, como con la
corriente hasta ahora prevaleciente en la llamada
sociología médica. Esta ruptura se presenta como
una necesidad dado que los conceptos que en ella se
manejan constituyen obstáculos para el avance en la
producción de conocimiento”.
Sin embargo, contrariamente a lo que la autora
plantea, el hecho de llegar a una nueva fase en el
desarrollo del método no ha significado la ruptura
total con las etapas anteriores. La superación dialéctica, representada por cada nueva etapa, contiene en
su interior las anteriores, que de esa manera quedan
incorporadas intrínsecamente a la nueva propuesta.
Esta nueva metodología no es el resultado por
lo tanto de la suma de los métodos de ambas ciencias
(biológica y social) ni de la ruptura, sino que expresa
una distinta manera de abordar el estudio de la saludenfermedad, como resultado de mutuas interacciones.
5. PROPUESTA DE TRABAJO
La relación dialéctica señalada más arriba, conlleva el
carácter de la negación dialéctica entendida como
“supresión, conservación y superación”.
Como lo expresa Gramsci26 “... la ciencia
jamás se presenta como pura noción objetiva, a
pesar de todo el esfuerzo de los investigadores; aparece siempre revestida de una ideología y en concreto la ciencia es la unión del hecho objetivo y de una
hipótesis o de un sistema de hipótesis que sobrepasa
el puro hecho objetivo [...]. Pero todo concepto, toda
‘institución’ que sobrepasa el puro hecho empírico, es
inseparable de la historia, de las creaciones intelectuales del hombre de todo el proceso de desarrollo de
la cultura. Por lo tanto está totalmente justificado
hablar de la historia de las teorías científicas”.
Así entendida, la evolución de las teorías y
métodos científicos está dada de manera no arbitraria, sino históricamente determinada y por lo tanto
transitoria.
En consecuencia, el planteamiento de las hipótesis surge del análisis científico de la realidad que
incluye el proceso histórico del fenómeno y el abstraer de esa realidad la idea científica que explica los
hechos observados.
Por ejemplo, las características de la tuberculosis en grupos de población que sufren cambios en
su inserción en la producción. Poblaciones con economía agrícola de subsistencia, que modifican bruscamente su actividad y su medio por su incorporación
a una producción minera, como sucede en una localidad de Guatemala. ¿Cuáles hipótesis plantea esta
La vigilancia epidemiológica: significado e implicaciones en la práctica y en la docencia
realidad? Se espera un incremento de la incidencia
de la enfermedad en la población de mineros y sus
familias; la relación de tal aumento con la nueva
forma de producción y el deterioro en las condiciones
de vida de este grupo comparado con aquél que permaneció como agricultor.
Hasta acá la hipótesis no incluye el proceso
histórico del fenómeno. Para alcanzarlo será necesario articularla al contexto histórico-social del país y a
los cambios ligados a las diferentes características
del aparato productivo.
Para el establecimiento de leyes generales
sobre distribución de la enfermedad, es imprescindible entonces, este análisis histórico-social.
Sin embargo, las variaciones individuales y las
características de la enfermedad en un momento, son
abordadas por las tecnologías del campo de las ciencias naturales y sociales (psicología, antropología).
En el ejemplo anterior, son los índices biológicos
como incidencia de infección tuberculínica, prevalencia de casos basilíferos, muerte por tuberculosis,
cobertura con BCG, respuesta al tratamiento y causa
de abandono, etc.
Pero, cada uno de estos a su vez, tiene una
explicación social que deberá ser integrada con la
biología operacional, desde el planteamiento de la
hipótesis, pasando por el diseño de las técnicas de
comprobación adecuadas, hasta el método de análisis e interpretación de los resultados.
Vemos cómo la ciencia se esfuerza por “objetivizar”, como se suele decir, la realidad, es decir, en
eliminar la subjetividad individual, en universalizar el
conocimiento de los fenómenos (...) por lo tanto la
ciencia es una superestructura, una ideología, pero
no cualquier ideología; es portadora de universalidad
o de objetividad porque va unida a un tipo original de
praxis, la praxis científica, la actividad práctico-experimental.
Dice Gramsci: “la ciencia experimental ha
constituido hasta el momento la base sobre la que
una unidad cultural semejante ha alcanzado la más
grande extensión: ha sido el elemento de conocimiento que ha contribuido más a unificar el espíritu, a
hacerlo más universal, es la subjetividad más concretamente objetivada y universalizada”26.
Si la adquisición del conocimiento por el investigador pasa por todas estas fases, la transmisión de
dicho conocimiento para su apropiación por la población (profesionales, técnicos, estudiantes, auxiliares,
etc.) debería necesariamente hacerse bajo los mismos principios. Piaget, citado por Juan César
García27, señala: “... el conocimiento no es una copia
de la realidad. Conocer un objeto, conocer un acontecimiento, no es solamente mirarlo y hacer de él una
copia mental, una imagen. Conocer un objeto es
actuar sobre él. Conocer es modificar, transformar el
objeto y entender el proceso de su transformación, y
como una consecuencia, entender la forma en que el
objeto es construido. Una operación es, así, la esencia del conocimiento, una acción internalizada, la que
modifica el objeto del conocimiento”.
9
Quedan claramente explicitadas las limitaciones de la enseñanza por “modelos” o ejercicios de
laboratorio basados, en su gran mayoría, en estudios
realizados en condiciones irreproducibles y referidos
a problemas en otros contextos socioepidemiológicos. Estos transmiten datos que, en el mejor de los
casos, muestran los procedimientos y dificultades
encontradas por el investigador. No dejan de ser
“narraciones interesantes”, sin ninguna o con una
muy lejana relación con las prácticas de las profesiones de la salud.
Uno de los principios educacionales básicos
planteados por McKeachie28 es el de la creatividad o
aprendizaje activo. Gramsci29 aplica este principio a
la escuela creativa que “... no significa una escuela de
inventores, descubridores, significa un estado y un
método de investigación y conocimiento; no un programa determinado con la obligación de originalidad
e innovación a toda costa. Significa que el aprendizaje ocurre fundamentalmente a través de un esfuerzo
espontáneo e independiente del alumno, en el cual el
profesor sólo actúa como un guía amistoso, como
sucede o debería suceder en las universidades. El
descubrimiento de una verdad por uno mismo, sin
sugerencias o ayuda externa, es creación, aun cuando la verdad sea ya conocida hace mucho tiempo”.
Sobre estas bases es que proponemos a la
investigación socio-epidemiológica de la propia realidad, como método de aprendizaje de la epidemiología para el personal de salud; como punto de partida
de un proceso continuo de integración de la investigación-docencia-servicio y de los técnicos con la población; como medio de alcanzar, a través de su divulgación, la transmisión a toda la comunidad del conocimiento logrado.
Quedan como rasgos básicos de la propuesta
los siguientes:
—
El estudio de los problemas de salud locales y
nacionales y sus relaciones.
—
Dado que los problemas son complejos y que
para su conocimiento y solución concurren
diversas disciplinas, los grupos de enseñanzaaprendizaje, en interacción continua, deberán
ser multidisciplinarios.
—
El estudio de la realidad deberá estar enmarcado en un proceso de integración de la teoría
con la práctica.
—
La incorporación del proceso educativo al trabajo productivo, es decir, la articulación del trabajo con el estudio, será el eje de los programas.
—
La incorporación del programa a la comunidad,
será el camino para lograr su participación en
forma realmente activa.
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El Servicio Nacional de Salud de Gran
Bretaña: respuesta a sus críticos *
Statistic Health Group
El Servicio Nacional de Salud (SNS) está siendo atacado. En los últimos años varios grupos poderosos,
como la Asociación Médica Británica (AMB) y las
sociedades aseguradoras han aprovechado las oportunidades brindadas en primer lugar por la constitución de una Comisión Real sobre el Servicio Nacional
de Salud, y en segundo lugar por un cambio de
gobierno, para presionar por la adopción de propuestas que creemos van a ser perjudiciales para el servicio. Este artículo es una réplica a algunos de sus
argumentos.
Los términos de referencia de la Comisión Real
eran extremadamente amplios, e incluían todos los
aspectos de la provisión de atención médica desde el
punto de vista de los pacientes y los trabajadores del
SNS. Nuestra preocupación reside no solamente en
el análisis de ciertos métodos que se han propuesto
para financiar el SNS, sino también en la naturaleza
de la atención médica y su relación con los intereses
de quienes controlan el SNS y quienes lo utilizan.
En la forma como resultaron las cosas, la
Comisión Real no recomendó ningún cambio fundamental en la organización del SNS, y rechazó específicamente el criterio de financiación por medio del
seguro, y de aumentos sustanciales en los ingresos
por medio de pago directo por uso. Lo que sí recomendó es un aumento neto de los gastos del SNS en
áreas en las cuales se observaría una mejora a través de esos gastos. Desde que apareció su informe,
el gobierno conservador ha efectuado varias declaraciones en las que expresaba su apoyo a métodos
alternativos de financiación para el SNS. Además, el
sector privado se está expandiendo en estos momentos a un ritmo sin precedentes y continúa, en nuestra
opinión, amenazando la existencia del SNS. De esta
forma, y a pesar del informe de la Comisión Real, un
análisis de los problemas que subyacen en las decisiones sobre la financiación de la atención médica en
Gran Bretaña es tan pertinente como en cualquier
*
otro momento. En este artículo respondemos a algunos de los argumentos expuestos, y procedemos
luego a sugerir formas mediante las cuales el SNS
puede servir mejor los intereses de la mayor parte de
la población.
EL PAGO DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Como una tentativa aparente de mejorar las finanzas
del SNS se ha sugerido que Gran Bretaña retorne a
un sistema en el cual el costo de la atención médica
recaiga sobre los pacientes y no sobre el Estado. En
el momento actual, solamente el 8 % de los costos
del SNS provienen de contribuciones al seguro nacional y solamente el 2,5 % del cobro directo a pacientes. Los demás costos se cubren con el sistema
impositivo general.
La AMB, en su declaración a la Comisión
Real1, propuso que un pago básico obligatorio fuera
realizado por cada habitante o en su nombre, y que la
Comisión Real debería “considerar la cuestión de la
provisión de atención médica en base a un pago por
honorario, con subsiguiente reembolso por parte del
SNS, como en otros países de la CEE (Comunidad
Económica Europea)”. Adicionalmente la AMB recomienda que los pacientes hospitalarios en general
deban pagar una substancial contribución por su
atención (“gastos de hotelería”) y que el costo de las
prescripciones de medicamentos se eleve “en tal
forma que reúna fondos adicionales”.
PAGANDO AL MÉDICO
POR PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
En muchos países occidentales al médico se le paga
de acuerdo a la práctica particular que realiza. Estos
pagos pueden ser cubiertos por el gobierno (como en
las provincias canadienses) o por una mezcla de
agencias gubernamentales y seguro privado, según
el ingreso del paciente (como en los Estados Unidos).
Se ha asegurado que este método de pago de “hono-
Traducido de: International Journal of Health Services, vol. 10, Nº 4, 1980, pp. 611-643.
2
rario por servicio” estimula a los médicos a investigar
y a tratar a sus pacientes de manera más completa y
es menos probable que resulte una detección y un
tratamiento inadecuado de la enfermedad.
Aunque hay poca evidencia que sugiera que
así son las cosas, este tipo de sistema generalmente
produce un mayor ingreso para los médicos. En
Canadá, por ejemplo, donde el seguro universal de
salud ha sido insertado en lo que es básicamente un
sistema privado de pago por prestación, el ingreso de
los médicos aumentó más rápidamente que el ingreso promedio entre 1960 y 19702; el 20 % obtuvieron
un ingreso neto de 50.000 dólares o más en 1970.
Esto lleva también a grandes diferenciales de ingreso
entre médicos; aquellos que realizan operaciones
complejas, por ej. cirujanos de nariz, garganta y
oídos, cirujanos ortopédicos, neurocirujanos, cirujanos plásticos, reciben los ingresos más altos mientras
los médicos generales, internistas, pediatras, y psiquiatras ganan considerablemente menos. Los que
proveen el grueso de las atenciones primarias y personales a los canadienses están, de este modo, en la
parte más baja de la escala de ingresos. El nivel de
honorarios está fijado por comisiones médicas provinciales que, como se puede predecir, están formadas
principalmente por médicos. Los gobiernos tienden a
ser débiles, en contraste con su posición hacia otros
empleados públicos, cuando se trata de negociar con
una profesión fuerte.
¿Es cierto que los sistemas de pago por prestación estimulan a los médicos a dar mejores prestaciones a sus pacientes? Pueden, ciertamente, estimular más investigaciones y operaciones, pero estas
pueden ser activamente dañinas para la salud, como
sugiere una comparación de tasas de cirugía entre
Canadá por un lado e Inglaterra y Gales por el otro3.
Este estudio muestra que operaciones tales como
amigdalectomía, hemorroidectomía y herniorrafia son
dos o tres veces más frecuentes en Canadá que en
Inglaterra y Gales. Es muy improbable que la necesidad de estas operaciones relativamente menores
varía tanto entre estas dos áreas; esas diferencias
probablemente se relacionan con la manera en que
los médicos son pagados. En forma similar, una persona que sufre de hemorroides en Inglaterra y Gales,
es más probable que reciba cierto tipo de tratamiento
que no incluya la cirugía, mientras una persona con
hemorroides en Canadá tiene más probabilidades de
ser operada. El mismo estudio también muestra que
los canadienses viejos tienen cinco veces más probabilidades que le saquen la vesícula biliar que los de
Inglaterra y Gales, y que la muerte es dos veces más
probable que se deba a enfermedades de vesícula
biliar en Canadá. Las mujeres a las que se les hacen
operaciones por cáncer en Canadá tienen tres veces
más probabilidad que sus contrapartidas en Inglaterra
y Gales de que se les haga una mastectomía radical.
No hay evidencia de que esta operación más dolorosa y más mutiladora sea más eficaz que procedimientos más simples. De nuevo, la diferencia en la práctica está relacionada probablemente con los honora-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
rios más altos pagados por operaciones más importantes, en Canadá.
Si se compara las tasas de procedimientos quirúrgicos seleccionados en Vermont, en EEUU en su
conjunto, y en Inglaterra y Gales se encuentra que las
tasas de apendicetomía varían relativamente poco ya
sea dentro de Vermont, entre Gran Bretaña y EEUU,
o de acuerdo con el método de pago. Esta observación sugiere que el método de organización de la
atención médica no afecta significativamente la decisión de quitar un apéndice. Recíprocamente, la notable variación en las tasas de amigdalectomía, y en
menor grado las tasas de histerectomía y herniorrafia,
apoyan el punto de vista que las decisiones para realizar estas operaciones están de alguna manera relacionadas con la forma de provisión de atención médica.
En el interior de los EEUU, estas tasas son
más altas para pacientes que tienen un seguro por
prestación proporcionada que para aquellos que
están cubiertos por formas de prepago. Son las tasas
de este último grupo las que se parecen más a las de
Inglaterra y Gales. De la pregunta acerca de si más o
menos cirugía es mejor desde el punto de vista del
paciente, nos preocuparemos más tarde, pero resulta
aparente que hay un gran margen de libertad en la
decisión del cirujano de operar.
Otros estudios4 sobre tasas de operaciones en
EEUU y Canadá confirman que éstas tienden a elevarse cuando los cirujanos son pagados por honorarios por servicio antes que por salario. Los pagos por
prestación estimulan a que más médicos hagan cirugía, debido a los beneficios económicos. También llevan a un mayor uso de los hospitales para investigación y tratamiento, lo cual, por supuesto, es mucho
más caro. En forma similar, se ha sugerido5 que el
sistema médico francés, que tiene un componente
muy importante de pago por prestación, ha llevado a
una distorsión en la forma en que se prestan los servicios. Por ejemplo, ciertos servicios, tales como
aquellos que requieren un equipamiento especial,
son más lucrativos que otros. Mientras tanto, este
énfasis en investigaciones técnicas e intervenciones
significa que se dejen relativamente de lado aquellos
procedimientos que pueden ser más útiles para el
paciente, en particular, medicina preventiva y educación en salud.
Parece probable que un sistema de pago por
prestación tienda a estimular esquemas de atención
que no son apropiados, y en algunos casos son positivamente dañinos, y tienda a aumentar el costo de
los servicios de salud para ventaja de los médicos y
en detrimento de los pacientes. Según un informe6:
“Un Comité del Senado de Estados Unidos ha
dicho que entre un cuarto y la mitad de los 8.500
millones de libras gastados en Medicaid está siendo
desperdiciado cada año —¡una suma que no es
mucho menor que el costo total del SNS inglés!—. El
hombre que dirigió la investigación del Senado, el
Senador Frank Moss de Utah, fingió ser un trabajador
y visitó un centro privado de salud diciendo que pen-
El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos
saba tener un resfrío. Se le hizo una investigación
médica completa, pruebas de laboratorio para sangre, rayos X, pruebas de orina, un diagnóstico equivocado de espasmo muscular, tratamiento por un quiropráctico y un número de prescripciones”.
Se ha sugerido que el sistema de pago por
prestación ayuda a obtener ciertos objetivos deseables en la atención médica, por ejemplo, el estímulo,
a través de una asignación de precio favorable, de
servicios tales como la planificación familiar, la inmunización, y la promoción de salud. Sin embargo, aparte de la moralidad dudosa de intentar sesgar la práctica profesional a través de estimular la avaricia, este
sistema tiene un potencial desagradable adicional:
por ejemplo, los médicos pueden emplear personal
asalariado (especialmente enfermeras) para realizar
procedimientos mientras ellos se guardan el dinero
(por ej. para hacer estudios de cuello uterino en la
práctica general). Inclusive pueden utilizar personal
empleado en el SNS para este propósito y tomar todo
el honorario como beneficio (por ej. inmunización de
niños por enfermeras que están asignadas a esa
práctica), o cuando están obligados a hacer ellos mismos el trabajo, van a hacer solamente la parte del trabajo que produzca beneficio (por ej. dar prácticas
contraceptivas sin hacer controles de salud).
Además, inclusive dentro de un sistema general de
honorarios diseñados para promover objetivos deseables, puede haber oportunidades de obtener una
ganancia a través de la práctica de procedimientos
que no son apropiados pero están mejor remunerados (por ej. hacer esterilización por operación cuando
la prescripción de la “píldora” o la inserción del DIU
son más apropiados).
La AMB se opone a la forma de pago utilizada
en Canadá con el argumento de que si los doctores
debieran recibir sus honorarios del gobierno, se produciría “un desperdicio del tiempo médico”. Está en
favor, en cambio, de cobrar directamente a los
pacientes y hacer que ellos reclamen el reembolso
cuando corresponda.
COSTO DE MEDICAMENTOS
Un aumento en las cargas por medicamentos también ha sido propuesto como una forma de mejorar
las finanzas del SNS. Esto conduciría a empeorar la
situación de las personas más pobres y elude el problema central del creciente monto que el SNS paga
por medicamentos. Los costos por prescripción de
medicamentos podrían disminuir considerablemente
sin ningún efecto adverso sobre la calidad de la atención, simplemente prescribiendo drogas por su nombre genérico antes que por su nombre de patente. Un
buen ejemplo es la tetraciclina, patentada por Pfizer
en 1956 y vendida al SNS a 65 libras por 1.000 tabletas, mientras el costo (en términos de materia prima,
investigación y producción) era sólo de 5 libras por
1.000 tabletas. Cuando esta patente fue pasada de
largo por otras firmas a través de una trampa en la
ley, el SNS ahorró cerca de un millón de libras por
año.
3
Por añadidura, muchas medicinas de valor no
probado y enorme costo están siendo usadas sin que
se demuestre que sean superiores a una alternativa
más barata. En el momento actual, el paciente, por
consiguiente, paga indirectamente el costo de la prescripción irracional. Si se aumentaran las cargas por
receta, el paciente debería pagar directamente una
parte mayor sin tener el derecho a exigir que se le dé
la droga más barata que sea efectiva.
Cerca de 40 millones de libras por año se gastan en tranquilizantes e hipnóticos. Una cantidad considerable de los problemas mentales que tratan los
médicos generales están relacionados probablemente con la estructura de nuestra sociedad. Un estudio
sobre depresión en mujeres en Camberwell, Londres,
encontró que los síntomas de depresión eran particularmente comunes en las mujeres de la clase trabajadora. Aunque pueda no ser apropiado tratar este tipo
de problema con drogas, muchos médicos generales
sobrecargados de trabajo prescriben antidepresivos
ya que no tienen nada mejor que ofrecer. Con cargas
por receta, esta gente pagaría dos veces el hecho de
tener desventajas sociales.
COSTO DE HOSPITAL
La AMB ha sugerido que los pacientes deberían
hacer un pago sustancial para su atención mientras
están hospitalizados. No se otorga consideración al
hecho que el ingreso a un hospital implica, para
muchas familias, una importante pérdida de ingresos,
y gastos adicionales por el costo de visitar al paciente y hacer arreglos para el cuidado de los niños.
Muchos de los gastos cotidianos deben hacerse
igual, y la tarifa que se sugiere de cobrar 20 libras por
semana constituiría una carga intolerable para
muchas familias. Es improbable que este esquema
produzca algo más que un impacto marginal en las
finanzas del SNS; la mayor parte del tiempo las
camas hospitalarias están ocupadas por aquellos que
no pagarían estas cargas, tales como los jóvenes, los
viejos, lo que tienen trastornos mentales, y los enfermos crónicos. La maquinaria burocrática requerida
para implementar tal esquema reduciría considerablemente la ganancia neta para el servicio. El
Departamento de Salud y Seguridad Social estimó
que una carga por hotelería de 20 libras por semana
produciría solamente un ingreso de 90 millones de
libras por año —una gota en el océano del SNS—8.
PAGOS POR VISITAS AL MÉDICO GENERAL (MG)
Se ha sugerido adicionalmente que si los pacientes
pagaran cada vez que visitan a su MG se impediría el
uso innecesario del servicio, que para algunos es una
fuente importante de recursos malgastados. Los
médicos estiman que una alta proporción de sus consultas son inadecuadas o triviales; estos médicos, se
ha demostrado, encuentran menos satisfacción en su
trabajo, satisfacen menos a sus pacientes, realizan
menos cursos de post-grado, mandan menos pacientes en consulta a los servicios ambulatorios de los
hospitales, y es menos probable que tengan una
4
enfermera. Entonces, esta evaluación de que gran
parte del trabajo del MG es trivial puede ser relacionada en mayor medida con la falta de satisfacción en
su trabajo por parte del médico, que con una valoración adecuada de las necesidades de sus pacientes.
Se observan altas tasas de consultas para MG
en las zonas que son predominantemente obreras;
por ejemplo, un estudio en Gales del Sud9 mostró que
los pacientes en las zonas de minas de carbón tienden a tener las tasas más altas. Sin embargo, no
existe evidencia que estas tasas más altas sean causadas por pacientes que consultan por enfermedades
“triviales”.
Los índices de mortalidad y morbilidad sugieren que la enfermedad grave y la muerte prematura
son más frecuentes en la clase trabajadora que en los
grupos profesionales. Si se adoptara un sistema de
pago por consulta, éste discriminaría contra los sectores más pobres de la comunidad. Se los castigaría
dos veces: una a través de condiciones de vida y de
trabajo que llevan a una mayor probabilidad de enfermar y morir prematuramente, y en segundo lugar a
través de la necesidad de buscar atención médica
cara debido a su mala salud.
Parece probable que la tendencia de los
pacientes de no consultar a sus médicos por síntomas dolorosos o inhabilitantes es un problema mucho
mayor que la consulta por razones “triviales”. Se ve
una corroboración de esto en un estudio en
Glasgow10 que muestra que no menos del 23 % de
los adultos tenían por lo menos un síntoma que les
causaba dolor o incapacidad o que ellos pensaban
que era serio, pero por el cual no habían consultado
a su MG. En comparación, sólo el 9 % había visto a
su médico por síntomas que no consideraban serios.
Los MG que trabajan en las áreas pobres tienden a
registrar en sus listas un mayor número de pacientes.
Los hospitales tienden a ser más antiguos y tener
menos equipo y personal. Por añadidura, otros servicios de salud, como las clínicas para niños, tienen
tendencia a estar menos provistos. El Departamento
de Salud está intentando rectificar esta situación desplazando dinero de las regiones más ricas hacia las
más pobres, pero la actual disminución de los gastos
públicos va a resultar en una real disminución en el
nivel de servicios en estas áreas. Un honorario por
cada consulta con el MG, sólo puede hacer más difícil para los necesitados la obtención de atención
médica adecuada y se lo propone presumiblemente
porque va a aumentar el ingreso de los MG mientras
su carga de trabajo disminuye. Se ha mostrado
muchas veces que los que necesitan buenos servicios de salud tienen la mayor dificultad para obtener
acceso a ellos.
En cualquier caso, la afirmación de que un servicio gratuito por parte de los MG lleva a una demanda infinita, no está probado por los datos sobre utilización. Entre los años 1955-56 y 1970-71 el número
de pacientes que visitó a su MG permanece constante, mientras el número de visitas por año disminuía de
3,4 a 2,6 visitas por persona para hombres y de 4,1 a
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
3,4 para mujeres. En los Estados Unidos esta tasa
aumentó de 4,0 a 4,3 para los hombres y de 5,1 a 5,6
para las mujeres entre 1963 y 1973, momento en el
cual se introdujeron los sistemas Medicare y
Medicaid11.
REEMBOLSO POR PARTE DEL ESTADO
Si se cobraran honorarios por servicios médicos y
ellos fueran reembolsados total o parcialmente por el
Estado, la pérdida temporaria de dinero causaría
sufrimientos a las familias de ingresos bajos. El costo
de la burocracia requerida para poner en funcionamiento el esquema también reduciría su capacidad
para aumentar la financiación del SNS. Por añadidura hay evidencia de que la utilización de los beneficios de bienestar provistos por el Estado que están
actualmente disponibles, es muy baja. Esto significa
que muchos de aquellos que están en condiciones de
ser eximidos de pago no reclaman dicha exención,
sufriendo un considerable daño. Por ejemplo, la exención de cargas por prescripción no es utilizada
ampliamente por aquellos que podrían pedirla en
razón de su bajo ingreso. Una evaluación de 222
domicilios en Islington mostró que solamente el 16 %
de aquellos que tenían derecho a recetas gratuitas
debido a su bajo ingreso las habían pedido, mientras
se consideró que la utilización de similares exenciones para cargas odontológicas y oftalmológicas estaba entre el 6 y el 19 %12. Una causa particular de preocupación es aquella parte de la población que pide
beneficios de inválido. El gobierno ha estimado que
sólo la cuarta parte de los que reciben pensiones de
invalidez tendrían derecho a exención de cargas por
prescripción.
Se supone que si aumentaran las cargas por
servicios médicos, habría problemas similares de
baja utilización de la exención, con especiales dificultades para aquellos que están en condiciones de
pobreza pero con ingreso que están justo por encima
del nivel de beneficio suplementario y se desestimarían las necesidades especiales de salud de aquellos
que tienen beneficio por invalidez. Los que más necesitan son los que podrían sufrir los mayores daños.
Inclusive si hubiera un reembolso fácilmente disponible, esto no ayudaría a las familias de ingreso bajo sin
dinero adicional disponible en el momento en que
necesitan el servicio. Aparte de estas consideraciones, el reembolso traería consigo la muy discutible
evaluación de la capacidad de pago de la población
que se sabe muy bien que funciona como un desincentivo para la utilización de estos beneficios.
ESQUEMAS DE SEGURO PRIVADO
De vez en cuando se sugiere que un sistema de
seguro privado puede proveer la financiación para
que funcione el SNS, y que si las personas tuvieran
que pagar primas de seguro entenderían mejor el
costo del servicio y lo utilizarían más cuidadosamente. La evidencia de otros países muestra que esto no
es así, y que el seguro médico privado lleva simplemente a un aumento del costo de la atención médica,
El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos
sin ninguna mejoría paralela en su calidad. Un análisis de la industria del seguro de salud en los EEUU13
mostró que la “no lucrativa” Cruz Azul que cubre los
costos de hospital, está dominada por representantes
de los hospitales y sólo sirve para canalizar más dinero hacia los cofres del hospital. El Escudo Azul, que
es también “no lucrativo” y cubre los honorarios médicos, está controlado por los médicos, que son sus
principales beneficiarios. En los seguros de salud privados están suscriptos 160 millones de norteamericanos. Muchas compañías no van a asegurar o van a
asegurar sólo parcialmente a aquellos que ya están
enfermos o subsecuentemente se enferman.
Además, muchos de estos esquemas están relacionados con un tipo particular de empleo, y un nuevo
trabajo requiere una póliza nueva en la cual se puede
rehusar la cobertura en razón de la historia médica
del sujeto. A veces, es demasiado riesgoso que cierta gente cambie de trabajo. Cualquier póliza de seguro puede dejar sin beneficios muchos servicios médicos, por ej. atención odontológica, consulta externa,
atención psiquiátrica, atención preventiva y medicamentos para pacientes ambulatorios. Es común tener
póliza en la cual una proporción del costo de los servicios es pagado directamente por el paciente, o sólo
se le ofrece una cobertura limitada, por ej. sólo los primeros 60 días de hospitalización.
Los que están en favor del seguro privado afirman que la cobertura parcial o los ítems no cubiertos
previenen la sobreutilización de los servicios. Sin
embargo, hay estudios que muestran que lo que
hacen es impedir que las personas de menores recursos utilicen los servicios de salud que necesitan.
Muchas de las más importantes compañías de seguro son también las compañías de seguros de vida
más importantes y están estrechamente relacionadas
con los principales bancos de EEUU y las corporaciones manufactureras. Alrededor de la mitad de los
ingresos netos de los individuos en EEUU están bajo
su control y sus usados para financiar enormes
empréstitos, para comprar acciones en las corporaciones, o para financiar especulaciones en bienes raíces. En 1972 las compañías comerciales de seguro
recaudaron 14,3 billones de dólares y pagaron 10,6
billones en beneficios. Un resultado de estos beneficios es que entre 1967 y 1972 los costos médicos
aumentaron más rápido que cualquier otra categoría
importante de costos personales.
En una tentativa de mejorar el acceso a los servicios de salud para los pobres y para aquellos que
tenían dificultades en asegurarse en el sector privado
debido a la edad o a la invalidez, se instituyeron en
los EEUU en 1965 los sistemas de asistencia financiados por el gobierno (Medicare y Medicaid). Sin
embargo, estos sistemas no cubren a todos los necesitados, y existen muchas limitaciones. El Escudo
Azul y la Cruz Azul eran intermediarios de Medicare
en muchos estados y hubo aumentos notables de
beneficios para hospitales, médicos y las firmas que
estaban subcontratadas para procesar la información
para Medicare y Medicaid. Un comité del Senado
5
estimó que entre un cuarto y la mitad de los 15.000
millones de dólares gastados cada año estaban malgastados en actividades fraudulentas, atención médica de mala calidad e investigaciones médicas innecesarias.
En 1970 el gobierno tuvo que tomar medidas
para disminuir los costos, inflados por los especuladores. Lo hizo limitando el acceso a los servicios por
parte de los pobres y los honorarios de médicos y
hospitales. Por añadidura los consumidores se hicieron más militantes en sus preguntas sobre las actividades de la Cruz Azul y el Escudo Azul. En una tentativa por disminuir el exceso de uso de los recursos,
se formaron las Health Maintenance Organizations.
En este tipo de organización los médicos son principalmente asalariados y reciben un incentivo si la
HMO tiene un beneficio adecuado al fin del año. Las
Profesional Standard Review Organizations se han
convertido en una parte necesaria de la estructura de
la atención médica para evitar la sobreutilización de
los recursos pagados en parte por el gobierno a través de Medicare y Medicaid.
El efecto neto de un cambio en la financiación
del servicio de salud desde los impuestos generales
a un sistema de seguro sería transferir la carga desde
los grupos de alto ingreso a los grupos de bajo ingreso. Si se cobra para formar parte de un grupo de
seguro, o se deduce una prima de los ingresos, o
salarios esto representa un porcentaje mayor del
ingreso de los grupos de bajo ingreso comparados
con aquellos de mayor capacidad de ingreso. El
método actual de financiar la mayor parte del SNS
entonces, es una forma genuina de redistribución progresiva. Las tentativas de modificarlo por un sistema
en el cual los pobres pagan una cantidad desproporcionada por servicios deben ser resistidas.
EL EFECTO DE LOS HONORARIOS
POR SERVICIOS DENTALES
En el Reino Unido se remunera a los dentistas generales en un sistema de pago por prestación, a diferencia de lo que sucede con los médicos generales. En
teoría, los dentistas no deberían permitir que las consideraciones financieras influenciaran la forma de su
práctica, sin embargo la escala fija según ítems, de
cobro, parece afectar la atención dental, porque premia la cantidad de trabajo más que su calidad. De esa
forma los niveles bajan, la profesión se preocupa con
la “movilidad”, y tiene objetivos comerciales antes que
profesionales. Los dentistas de mayor edad, que no
pueden tener la alta tasa de trabajo de los más jóvenes, tienen un ingreso menor a medida que aumenta
su edad o abandonan el SNS para dar atención privada, la que es usualmente remunerada sobre la base
de un honorario por tiempo. Otra desventaja es la tendencia a “ahorrar las complicaciones”.
Algunos dentistas no aplican las técnicas que
se les enseñan en las escuelas de odontología porque los obligan a trabajar más lentamente, y eso disminuye la calidad de su trabajo. Por ejemplo, colocar
un dique de goma, técnica que se supone que mejo-
6
ra el pronóstico, se usa por el 92 % de los estudiantes de odontología cuando hacen trabajo endodóntico, pero sólo el 3 % de los dentistas la utiliza14. Este
énfasis en la rapidez puede tener efectos positivamente dañinos. Si los dentistas intentan trabajar más
rápido muchas veces resultan dañados los dientes
que están próximos al que está siendo perforado.
Debido a la importancia de la cantidad de tratamiento otorgado, las personas que pueden tener dificultades para el tratamiento por su nerviosidad o por
trastornos físicos o mentales, no reciben la atención
adecuada por parte de los dentistas. Los inhabilitados
y los ancianos, especialmente los ancianos que viven
en su casa tienen relativamente poca atención dental;
en 1975 sólo 14.730 visitas domiciliarias fueron
hechas por dentistas generales. Aunque una gran
proporción de los ancianos están inmovilizados en
sus casas, los dentistas tienden a ignorar estos grupos porque los honorarios por visita domiciliaria son
bajos.
Un sistema de pago basado en la cantidad de
trabajo más que en su calidad no estimula al dentista
cuidadoso y reduce el trabajo preventivo. Como el
honorario por el servicio no depende de la calidad del
trabajo hecho, la tasa de revisión no es insignificante.
En el Servicio General Odontológico en 1975 se recementaron o refijaron 134.830 coronas porque se habían caído. El número de coronas que se tuvieron que
fijar nuevamente aumentó marcadamente desde
1970 a medida que aumentaba la “productividad”
dental.
El sistema de pago distorsiona la práctica
odontológica. Las dos principales enfermedades dentales pueden ser sustancialmente prevenidas por
cambios en la dieta, buena higiene oral y el uso de
fluor. Ya que los dentistas no reciben una remuneración adecuada por medidas preventivas, pocos de
ellos se preocupan por enseñar a sus pacientes técnicas tan simples como el cepillado de los dientes. Un
estudio15 mostró que sólo cinco personas que se
atendían regularmente habían recibido instrucciones
de su dentista sobre cómo lavarse los dientes. El
resultado es que se gastaron 191,5 millones de libras
en 1975 en el tratamiento de enfermedades odontológicas en Inglaterra y Gales, mientras se estimó que
menos de 2 millones de libras se gastaron en su prevención.
La enfermedad de las encías (enfermedad
periodóntica) es muy común en Gran Bretaña. Las
encuestas16 han demostrado una prevalencia del 99
%, sin embargo, se hace muy poco tratamiento periodontal prolongado. Este tipo de tratamiento requiere
una serie de procedimientos para quitar el sarro y
educación en higiene oral que probablemente necesita más del 60 % de la población adulta. Sin embargo
en 1975 sólo 151.360 cursos se llevaron a cabo y
solamente el 0,6 % de todos los cursos de tratamiento dental se completaron. La principal razón para esta
atención inadecuada es que muchos dentistas consideran que los honorarios que reciben por tratamiento
de enfermedad periodóntica son insuficientes.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
Muchos dentistas consideran también que están
inadecuadamente pagados los trabajos de hacer y
reparar dentaduras. A muchos pacientes se les dice
que las dentaduras no pueden ser provistas por el
SNS. Esta práctica, conocida eufemísticamente como
“retiro selectivo”, se refleja en el decreciente número
de dentaduras completas, realineamiento de dentaduras y reparaciones que se realizan bajo el SNS.
Ya que muchos dentistas consideran que los
honorarios por tratamiento de dientes primarios son
inadecuados, no los tratan. Esta “política de no-intervención” determina que el 20 % de los niños de 5
años y el 35 % de los de 8 años de edad que asisten
regularmente al consultorio odontológico tienen dientes primarios con deterioro avanzado. Resulta irónico
que, mientras a los niños se les deja sus dientes primarios deteriorados, muchos de esos mismos niños
han tenido un exceso de tratamiento en sus dientes
permanentes. Niños que fueron al dentista regularmente tenían mayor deterioro que los que concurrían
irregularmente, debido al mayor número de caries.
También entre los adultos, los que acuden al dentista
sólo cuando tienen problemas, tienen dientes no tratados más sanos que los que acuden regularmente al
dentista.
Hay otras dos formas en las que los honorarios
afectan los servicios dentales. Una desestimulando el
uso de personal auxiliar para llevar a cabo ciertos
procedimientos. Los dentistas temen que, debido a
que el personal auxiliar recibe menor pago, sus honorarios disminuyan. Este miedo ha llevado a considerable resistencia a la introducción de higienistas dentales. La segunda es la necesidad de una estructura
elaborada para administrar y controlar el sistema y
asegurar que el público esté protegido y los dentistas
reciben su pago. El costo de administración del
Dental Estimates Board (cuerpo responsable de la
estimación de procedimientos odontológicos) aumentó de 2,5 millones en 1972 a 4,8 millones en 1975.
El sistema de honorarios tiene una cantidad de
desventajas para los mismos dentistas. Se los controla en algunas de las cosas que hacen, deben obtener
aceptación previa antes de realizar ciertos procedimientos. Esto no es necesariamente malo, porque
nuestro argumento más tarde será que la libertad clínica completa tiene en parte la responsabilidad por el
tratamiento inadecuado, sin embargo, estos controles, cuando existen, tienen que tener en cuenta la
necesidad real. En la práctica dental aparece que la
implementación de pago por servicio durante años ha
tenido un mal efecto en atención odontológica. Las
razones para esto son muy evidentes. Los dentistas
deben ganarse la vida e inclusive pueden estar tratando implícitamente de maximizar su ingreso.
En conclusión, un sistema de pago por prestación en el SNS estimularía el uso de tratamientos
inapropiados y aumentaría los costos. Si esos honorarios fueren pagados por el paciente, fueran reembolsados o no, aquellos más necesitados del servicio
serían disuadidos de usarlo, y algunos inclusive no
podrían utilizarlo en absoluto.
El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos
LA MEDICINA PRIVADA Y OTROS ATAQUES
AL SERVICIO NACIONAL DE SALUD
Además de las sugerencias para alterar la estructura
financiera del SNS, hay otras formas por las cuales el
sistema está siendo socavado. La principal entre ellas
es el ataque a la estructura administrativa (y a los
mismos administradores). Se ha sugerido frecuentemente por opositores al sistema actual que toda la
estructura se ha vuelto tan inmanejable y burocrática
que la totalidad del sistema debería ser desmantelada. Este ataque a la estructura del servicio debe ser
visto en el contexto de las propuestas planteadas
como alternativas. Invariablemente la alternativa propuesta es volver a alguna forma de sistema médico
privado. Se sugiere que esto sería más “eficiente” e
incluso aumentaría la libertad de elección de los
pacientes que podrían elegir el servicio de su preferencia.
Reconocemos que la estructura administrativa
del SNS es grande, que ha crecido en los últimos
años, y que hay momentos en que la toma de decisiones es lenta y aparentemente abrumadora. Vale la
pena hacer notar, sin embargo, que los costos administrativos en Gran Bretaña desde la reorganización y
en Holanda alcanzan a aproximadamente el 4 % del
gasto total, mientras que las cifras en Bélgica,
Francia y Australia son 12, 12 y 18 % respectivamente17. Estos últimos países trabajan con una medicina
basada en el pago por prestación, con su sistema de
reembolso para la mayoría de los servicios. Cuando
consideramos que Francia gasta, en relación a su
producto nacional bruto, aproximadamente la misma
cantidad total en atención médica, resulta que hay
menos dinero disponible para atención directa de
pacientes. Evidentemente es muy difícil hacer comparaciones valederas de los costos administrativos,
puesto que los sistemas de presupuesto varían considerablemente inclusive con lo que es sustancialmente el mismo método de seguro de salud.
No vemos esta crítica de la administración del
SNS como un argumento para desmantelar todo el
sistema y reemplazarlo con un modelo de mercado
libremente que sería seguramente más fragmentado,
más costoso en su funcionamiento, e inclusive más
remoto para los que tienen necesidad de los servicios. Argumentamos en cambio que la administración
del SNS debe estar sometida a un control democrático en todos los niveles.
LIBERTAD DE ELECCIÓN
Los que desmantelarían el sistema estatal (y quienes
apoyan la medicina privada) dicen que esto aumentaría la “libertad de elección” que actualmente es limitada. Sin embargo el concepto de libertad de elección
implica algo más que la capacidad de ir de un médico para otro. Implica que el paciente es capaz de elegir racionalmente entre médicos, o entre formas alternativas de tratamiento —elecciones que dependen de
un conocimiento de principios de la medicina que
pocos legos poseen actualmente—. Si los médicos
pudieran vender la atención médica como un produc-
7
to comercial, es probable que la mayoría de los
pacientes elegirían al médico que les diera los tratamientos e investigaciones más dramáticos, antes que
uno que actúe en la forma más adecuada para sus
síntomas. Esto es en parte porque la medicina de alta
tecnología ha sido identificada en la conciencia pública con altos niveles de atención.
Evidentemente hay campo para aumentar la
libertad de elección en el SNS, pero es probable que
esta libertad fuera mayor bajo un sistema de empresa privada. Un sistema semejante sería rápidamente
dominado por las grandes compañías (como ha sucedido en EEUU) que responden a sus juntas de directores en mayor medida que a sus pacientes. La financiación del SNS a través de los impuestos puede, en
última instancia, dar al público y a los trabajadores de
la salud un mayor control que el que ellos podrían
tener sobre un sistema de empresa privada cuyo
objetivo es la maximización del beneficio. En todo
caso, la libertad de elección es muy limitada para los
grupos de ingreso bajo en cualquier sistema que
incluya pago privado por los servicios.
Los esquemas de seguro son accesibles solamente a los grupos de ingreso comparativamente
alto. En la ciudad de Nueva York, por ejemplo, el 40
% de las camas de estancia corta son proporcionadas por el gobierno para pacientes de bajo ingreso y
tienen peores recursos y peor personal que los hospitales financiados por el seguro privado. Este tipo de
sistema de dos niveles aparecería sin duda en el
Reino Unido si se permitiera el aumento de la construcción privada de hospitales. Por añadidura, en
muchos países donde funciona un sistema de seguro
privado de salud, los sistemas primarios son inadecuados porque es mucho más lucrativo para los
médicos especializarse que trabajar como médicos
generales. Bajo este sistema habría, en realidad, una
reducción de la libertad de elección, especialmente
para los grupos de bajo ingreso.
El rasgo más importante de la libertad de elección y la medicina privada es el simple hecho que si
la medicina se convierte en una mercancía, el mercado en el cual esa mercancía se vende se vuelve altamente distorsionado. Al igual que para la administración de justicia y muchas otras facetas de nuestra
sociedad, el modelo de mercancía es mucho menos
adecuado que, digamos, para la distribución de equipos de televisión. Como dijo correctamente G. B.
Shaw (antes de la introducción del SNS) si a los jueces se les pagara de acuerdo a su sentencia, su juicio se volvería inmediatamente sospechoso y por esa
razón nunca se lo respetaría. En forma similar, si los
médicos estuvieran en el negocio de vender atención
médica y simultáneamente decidieran quién necesita
cada uno de los tipos de producto disponibles, nadie
esperaría que tomaran sus decisiones basándose
exclusivamente en las necesidades terapéuticas del
paciente. En lenguaje económico, este es un ejemplo
de demanda instigada y controlada por el proveedor
que está, por esta razón, sujeta a un grado alto de
distorsión respecto a la condición normal de oferta y
8
demanda con equilibrio de mercado. De esta forma,
en la medicina, así como en otros servicios, la idea
que las fuerzas del mercado determinen la necesidad
médica en la comunidad es, para decirlo en una palabra, tonta. Si uno agrega a ese sistema un esquema
de reembolso sobre una base de pago por servicios,
para las necesidades médicas de los pobres, los
enfermos crónicos o los ancianos, entonces (como ha
sucedido en los Estados Unidos) el mercado se vuelve aún más distorsionado. En este caso, no solamente los médicos determinan la demanda del producto
que venden, sino que los consumidores tienen efectivamente infinitos recursos para comprar el producto
que se les dice que necesitan. Obviamente, se vuelven necesarios controles caros y complejos para que
el sistema funcione.
La misma clase de argumento se aplica a la eficiencia de cualquier servicio de salud. Se dice que los
pacientes que paguen exigirían más eficiencia. Sin
embargo, la eficiencia está ampliamente determinada
por el proveedor. Las cantidades y tipos de ingresos
hospitalarios no están determinados por los pacientes
sino por el médico, como lo están la longitud de la
estadía y la cantidad de investigaciones auxiliares. La
gente que paga en realidad demandaría más de
estas cosas en su ansiedad de mejorar, sin saber
nada acerca de su utilidad.
El tema de la libertad de elección, que se esgrime como un beneficio positivo de los sistemas médicos privados, es una tentativa de dar al sector privado una apariencia de preocupación por los derechos
humanos, mientras se distrae la atención del nivel
bajo del conocimiento general sobre salud y la necesidad de un mayor control democrático sobre los servicios de salud tal como están organizados actualmente. Aquellos que parecen preocupados por la
libertad de elección mientras tratan de justificar la
obtención de beneficios a través de la atención médica generalmente se preocupan poco por exigir más
libertad de elección dentro del SNS.
LA PRÁCTICA PRIVADA Y EL SNS
Examinemos ahora la afirmación de que la existencia
del sector privado actúa en beneficio general de la
población del Reino Unido (y, en particular, de los grupos de bajo ingreso que son los que más sufren
enfermedad e invalidez). Nosotros argumentamos
que, por el contrario, la práctica privada existe para
beneficio de la profesión médica y el mundo de los
negocios. El objetivo del siguiente análisis será
demostrar cómo el sector privado extrae beneficios
del SNS y el campo de la atención médica, más que
enumerar los muchos abusos que surgen del sector
privado en el interior del SNS.
En 1974 había 4.574 camas de pago en los
hospitales del servicio, que constituían sólo el 1,1 %
del total. La gran mayoría de esas camas estaban en
los hospitales de agudos. El ingreso proveniente de
esas camas en 1973-74 fue de 14,3 millones de
libras.
En 1974 el costo promedio semanal para
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
pacientes privados en un hospital de agudos no dedicado a la enseñanza era de 104,78 libras, incluyendo
alojamiento y tratamiento. En los hospitales docentes
de Londres (13 de los cuales contienen el 15 % de
todas las camas de pago en el Reino Unido) el costo
era de 153,05 libras por semana. Sin embargo,
tomando en cuenta el costo promedio por cama para
un hospital agudo no-docente, que era en ese
momento alrededor de 100 libras por semana, el
costo de funcionamiento de las 4.000 camas de pago
sería del orden de los 21,5 millones de libras.
Entonces, parece haber un déficit de alrededor de 7
millones. Parte de este déficit parece estar relacionado con el promedio de ocupación muy bajo, sólo el 49
% en 1974.
Hay otras evidencias de este subsidio. La
investigación de camas de pago en los hospitales de
Norfolk y Norwich (East Anglia) reveló que el ingreso
proveniente de 37 camas fue de 115.490 libras en
1973-74, mientras los costos de funcionamiento se
calcularon en 173.160 libras —un déficit de 57.670
libras—. En Birmingham un asilo con 39 camas de
pago costó al SNS 83.346 libras en 1969-70. La ocupación era sólo del 47 % y ya que los cobros a los
pacientes alcanzaban a 52,50 y 57,75 libras por
paciente por semana, el máximo ingreso hubiera sido
sólo de 60.000 libras por año —un subsidio de alrededor de 20.000 libras—.
Se argumenta, por supuesto, que estos déficits
pueden ser abolidos aumentando los cobros por las
camas de pago (como se ha hecho recientemente) y
aumentando el promedio de ocupación (haciendo que
lentamente se reduzca el número de camas de pago).
Sin embargo, se deben considerar los costos de capital, los costos de depreciación, y la enorme inversión
del SNS en recursos humanos. En una evidencia al
Comité de Gastos de la Cámara de los Comunes, el
Departamento de Salud y Seguridad Social reconoció
que en 1971-72 a los pacientes privados se les cobraba sólo una libra por semana para cubrir los costos de
capital. Esto se basaba en una estimación del valor
de renta del lugar que ocupaban. En su informe el
comité hizo notar que, para un nuevo hospital, que
costara 20 millones con 2.000 camas, el costo por
cama sería alrededor de 10.000 libras y la renta esperada semanal del orden de las 50 libras. (A este respecto es interesante señalar que la inversión de capital realizada por la British United Providence
Association para remodernizar el Hospital Florence
Nightingale fue de 1,5 millones de libras para 58
camas, y aproximadamente 26.000 libras por cama).
El cobro por cama subió de una libra a 3, y más
recientemente a 10,50 por semana, pero todavía se
duda si esto es suficiente para cubrir los costos totales al SNS.
El sector privado admite virtualmente que el
SNS subsidia sus negocios. En 1974 la British United
Providence Association controlaba el 78 % del mercado de seguro de salud, con 838.000 suscriptores,
pero tenía acceso directo a sólo 700 camas en 22 asilos y hospitales. Se estima que 2.000 camas nuevas
El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos
con un costo de alrededor de 40 millones de libras se
necesitarían para compensar el retiro de las camas
de pago del SNS. El Dr. Levin, Director Médico del
Hospital Wellington (privado) afirmó que las estimaciones del SNS no eran exactas y que en realidad los
costos eran mucho más altos que lo estimado18.
El efecto más importante de la práctica privada
es ideológico. Entonces, el concepto de la atención
médica asociada a la práctica privada es también el
concepto dominante entre los miembros más poderosos de la jerarquía del servicio. Esta ideología es
esencialmente la que ayuda a fortalecer los objetivos
de una minoría de élite.
LAS SOCIEDADES ASEGURADORAS
¿QUIÉN GANA?
La mayor parte de la atención médica privada en el
Reino Unido está ahora financiada por las grandes
asociaciones aseguradoras, que son organizaciones
no lucrativas registradas como sistemas de seguro
por pérdidas de ingreso bajo diferentes leyes. Pese a
su estatuto de entidades no lucrativas, están relacionadas con grupos de individuos y compañías que
obtienen beneficios de la atención médica privada,
como veremos a continuación.
Tres esquemas principales suman el 98 % del
total de los ingresos por suscripción19. Ellos son:
British United Providence Association (BUPA), Private
Patients Plan, y Western Providence Association. En
1973 el ingreso total por suscripción de todos los
esquemas de este tipo fue de 37 millones de libras,
representando un 25 % de aumento sobre el año precedente, aunque este aumento del ingreso no estuvo
acompañado por un aumento en el número de suscriptores. Los suscriptores individuales tienden a disminuir, y en 1973 el número en los tres esquemas disminuyó en 9.000. Los grupos, por el contrario, han
seguido aumentando y ahora constituyen el 75 % del
total de las suscripciones (46 millones de libras sobre
54 millones en 1976).
Las sociedades aseguradoras están volviendo
su atención hacia el reclutamiento de grupos de
empleados de compañías. Los argumentos de venta
incluyen las ventajas para las firmas de disponer de
tratamiento rápido para su personal más importante,
el valor del seguro de salud como un beneficio marginal para los ejecutivos, y la sustancial reducción de
las primas (hasta un tercio si la compañía paga el
monto total por sus empleados). En el momento
actual las suscripciones deben contarse como parte
de la remuneración imponible del empleado, y esto
limita el pago a 6 libras por semana, por empleado.
También se les cobra impuesto a los empleados con
respecto a contribuciones pagadas en su beneficio. Si
esta restricción se levantara, podemos esperar que la
suscripción por grupos aumente rápidamente, y las
compañías aparentemente están esperando que
suceda esto.
¿Qué tipo de cobertura proveen estos sistemas? Han sido registrados incidentes producidos
cuando BUPA dejó de pagar por pacientes que recibí-
9
an cuidados domiciliarios antes que “tratamiento activo”20. Los sistemas cubren los costos de alojamiento
y tratamiento, pero excluyen los que resultan del
embarazo y el parto y las cargas de alojamiento
suben para la estadía residencial cuando no se
requiere tratamiento activo o puede obtenerse en el
hogar. Aunque no hay límite total para los pagos en
un año, una vez que la condición del paciente deja de
requerir “tratamiento activo” los pagos cesan y el
paciente tiene que volver al cuidado del SNS y a servicios personales sociales.
Las suscripciones varían de acuerdo a la
cobertura requerida, pero un hombre de 30 años de
edad, su mujer y familia pagarían 167,15 libras por
año, por un beneficio semanal de 343 libras además
de los honorarios de cirujanos y anestesistas hasta
200 libras por una operación importante (tasas de
1977). Solamente las personas pertenecientes a los
grupos de ingreso más altos pueden pagar las suscripciones individuales, y con el creciente aumento de
los costos de atención médica, serán cada vez
menos los que puedan pagar una cobertura adecuada. Las compañías importantes constituirán cada vez
en mayor medida el objetivo de los planes de seguro.
Puede inclusive suceder que los grupos de trabajadores que no están de acuerdo con la atención médica
privada sean incluidos en los esquemas de grupos,
ya que la integración puede ser automática cuando
una persona se emplea en determinada firma.
Se ha argumentado que estas asociaciones no
son lucrativas, pero están muy vinculadas con actividades que lo son. Por ejemplo BUPA está vinculada
a ocho compañías subsidiarias: BUPA Consultancy
Ltd., BUPA Hospital Cash Scheme, BUPA Hospitals
Ltd., BUPA Manchester Medical Center, BUPA
Medical Center, BUPA Nursing Services Ltd., BUPA
Pathology Ltd. y BUPA Services Ltd. Todas son lucrativas en el terreno de la atención médica privada.
Está claro en sus intereses que BUPA debe hacer
crecer un gran mercado potencial para la atención
privada de salud, y en particular que la fuente de
beneficio debe ser aumentada mediante el aumento
del número de pacientes “disponibles”.
Vale la pena hacer una pausa para examinar
con más detalle a dos de estas compañías subsidiarias. El Manchester Medical Center y el Medical
Center de Londres se especializan ambos en exámenes de salud. Esto incluye diversas actividades. El
“chequeo de salud” consiste en una historia personal,
ambiental y clínica, utilizando un sistema automatizado que registra la historia: pruebas de audición, visión
y funcionamiento pulmonar; medición de altura, peso
y presión sanguínea; electrocardiografía y su informe;
radiografías de tórax y abdomen; pruebas de orina; y
perfil bioquímico y hematológico. Esto cuesta 64
libras para las mujeres y 54 para los hombres, porque
el examen femenino comprende un examen e historia
ginecológicos. Los hallazgos anormales son referidos
al médico de familia, quien es responsable de la iniciación de otras investigaciones o tratamiento.
Infortunadamente no hay cifras disponibles sobre el
10
número de personas a quienes se aconsejan pruebas
adicionales, pero en 1976, 26.000 personas fueron
examinadas en los centros BUPA.
¿Cuál es el valor probable de esta actividad
médica y de este gasto? En realidad, la opinión actual
sugiere que el valor del chequeo es muy dudoso
excepto en una o dos áreas específicas21.
Probablemente las únicas pruebas útiles, desde el
punto de vista del beneficio del paciente, serían la
medición de la presión sanguínea y un Papanicolau.
Estos están disponibles en forma gratuita en el SNS,
y la mayor incidencia de cáncer cervical es en las
mujeres de la clase IV y la V (trabajadores manuales
y semiespecializados) que es muy improbable que
usen los centros BUPA.
Entonces, ¿qué intenta hacer esta clínica de
chequeo? ¿Es un centro primario de salud, establecido para complementar o suplir el servicio del médico
de familia? Claramente no, puesto que no tiene responsabilidad para seguir y ocuparse de la persona
con hallazgos anormales. No puede ser llamado screening en el sentido de que la mayor parte de las pruebas es improbable que detecten patología antes de
que haya evidencias clínicas o síntomas. La conclusión forzosa es que screening en BUPA significa
hacer test para obtener beneficio.
LA PROFESIÓN MÉDICA COMO BENEFICIARIA
DE LAS SOCIEDADES DE SEGURO
En 1973 los pagos a médicos por sociedades de
seguro sumaron 8,4 millones de libras, lo que llegaba
al 29 % de los pagos por beneficios. De esto, el 90 %
fue a cirujanos y anestesistas, y sólo el 10 % a otros
médicos. No hay cifras exactas disponibles sobre el
número de médicos implicados. Sin embargo, hay 315
médicos especialistas que trabajan a tiempo completo
en la práctica privada, y de los 10.600 especialistas
del SNS alrededor de la mitad funciona más o menos
a tiempo parcial. En realidad, los cirujanos y anestesistas forman el 60 por ciento de los médicos parttime, y si el 90 % del dinero va a ellos el pago promedio anual debe estar alrededor de las 2.500 libras.
La estrecha vinculación entre los miembros del
“establishment” médico y el sector privado se revela
por la identificación de la AMB con la Campaña por
Independencia en la Medicina, un agresivo grupo de
presión pro práctica privada que incorpora a las asociaciones de este tipo y los hospitales privados. El Dr.
Derek Stevenson, que entonces era secretario de la
AMB y un vociferante defensor de la medicina privada, estaba en la junta de directores de Private
Patients Plan, junto con otros médicos importantes22.
LA PRÁCTICA PRIVADA EN MARCHA
Varias organizaciones lucrativas han ingresado en el
campo de la atención médica privada. Los más conocidos son los esquemas que proporcionan un pago
en dinero por hospitalización. Las primas están entre
1,60 y 2,50 libras por mes, pero los reembolsos son
también bajos (5 libras por día en promedio o 70 por
dos semanas).
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
Puesto que un individuo menor de 50 años se
puede esperar que pase sólo dos semanas en un
hospital en cualquier período de 12 años, el individuo
está pagando 230,40 libras para un retorno de 70,
con una pérdida neta de 160,40 libras. La pérdida
neta aumenta con la edad, porque las primas también
lo hacen, a una tasa proporcionalmente creciente
conforme al tiempo esperado de hospitalización y
esto continúa hasta la edad de 64 años.
Se excluyen específicamente de estos esquemas los episodios de salud mental, embarazo, nacimiento y convalecencia y cualquier enfermedad existente en el momento de suscribir la póliza. Pero, lo
que es más, el 90 % de las personas que toman un
seguro privado de hospitalización está registrado con
un médico general del SNS. Resulta evidente, entonces, que no quieren perder la cobertura total del SNS.
Por supuesto, inclusive si los consumidores de la
medicina privada se retiraran totalmente del SNS no
perderían por ello ese derecho.
Varias de las compañías que están vendiendo
este tipo de seguro son de propiedad norteamericana, en particular Gold Shield, y Londres Edinburgo
(propiedad de la ITT). Gold Shield ha sido criticada en
una encuesta del Senado Norteamericano; el
Comisionado de Estado de Seguros, Herber
Deneberg afirmó23 que sus pólizas confundían, costaban demasiado y engañaban, y que la mitad o más
de las primas era considerada como beneficio. La
experiencia de estos esquemas en los EEUU ha
sugerido que los médicos pueden enfrentar una presión para prolongar las admisiones o hacer que entre
gente al hospital innecesariamente. Además, algunos
dicen que el sistema de “beneficio adicional si no se
reclama dinero” puede inducir a los pacientes a postergar la hospitalización en su propio perjuicio.
Inclusive la AMB se ha rehusado a auspiciar este tipo
de seguro. Esto no ha impedido que Londres y
Edinburgo vendiera 50.000 pólizas en 18 meses.
Paralelamente a la vigorosa expansión del
seguro privado, el reservorio de camas privadas se ha
expandido continuamente. En 1977 la Harley Street
Clinic abrió 140 camas adicionales y anunció un beneficio de negocios para 1972 de 80.317 libras. El
Nuffield Nursing Homes Trust (un grupo caritativo al
cual BUPA donó 269.000 libras en 1975) tiene ahora
700 camas en 24 hospitales, siendo que hace cinco
años tenía solamente 603 camas. BUPA hace funcionar ahora el Hospital Florence Nightingale, con 58
camas. Se dijo que Private Patients Plan estaba invirtiendo un millón de libras durante siete años para ayudar a financiar proyectos en hospitales privados. Hay
muchos otros hospitales privados, y en 1974 había 31
hospitales generales en el sector privado, con 3.293
camas, aunque 14 de esos hospitales (1.287 camas)
eran administrados por órdenes religiosas.
Como se ha hecho notar, la industria de salud
se ha dado cuenta de que necesitaría grandes inversiones en nuevos recursos si desaparecen las camas
de pago, y parece haber mucho interés en los círculos financieros nacionales en la “atención de salud”.
El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos
En resumen, podemos ver que la atención
médica privada existe no para servir a la “libertad de
elección” de los pacientes, sino para generar beneficios para grupos de población relativamente pequeños. La presencia de camas de pago en el SNS sirve
para maximizar ese beneficio.
LA EFECTIVIDAD DE LA PRÁCTICA MÉDICA
La organización financiera de la práctica médica no
puede divorciarse del contenido de esa práctica. En
otras palabras, debemos examinar no sólo los métodos de financiación de la práctica médica sino también el trabajo realizado por la profesión médica. Este
tiene una significación especial en el contexto del
pago por servicios, por la a menudo arbitraria naturaleza de las decisiones tomadas por la profesión médica bajo cualquier sistema de financiación. Los médicos actualmente tienen un control casi total sobre qué
procedimientos usar, qué drogas recetar e incluso,
qué operación practicar. Nuestro argumento es que
esta elección debe estar sujeta a un proceso de toma
de decisiones más racional.
Se ha hecho claro que muchas de las intervenciones practicadas por la profesión médica nunca han
sido sometidas a un escrutinio objetivo. Muchos
miembros de la profesión rehúsan someterse a cualquier forma de auditoría médica y defienden con vigor
su propia libertad clínica. Esto conduce a la perpetuación de algunas prácticas ilógicas, costosas y a menudo peligrosas, llevadas a cabo en nombre de la medicina moderna. Cuando se hace auditoría médica, se
demuestra con frecuencia el hecho que el resultado
de muchos procedimientos médicos no es beneficioso
para la gente a la cual se le practican. El ejemplo más
citado es la atención de pacientes que sufren ataques
cardíacos. Se ha descubierto que los pacientes que se
atienden en su hogar tienen una tasa ligeramente más
alta de supervivencia que aquellos internados en unidades coronarias, quienes reciben los más completos
“beneficios” de la atención médica moderna. Similares
hallazgos emergieron en la evaluación del tratamiento
de otras enfermedades26. Las unidades de atención
coronaria continúan construyéndose y su uso es
defendido por el establishment médico, cuyo interés
es proporcionar atención de esta naturaleza, sin
someter tal atención a una evaluación racional.
La discusión siguiente sobre “cirugía discrecional” es presentada para dar un ejemplo de la naturaleza arbitraria de este aspecto de la atención médica
y sugerir de qué manera la intrusión de consideraciones financieras en la toma de decisiones médicas
puede llevar a distorsiones mayores que las que existen hoy. La razón de considerar la cirugía es evidente.
La cirugía es una parte de la medicina con las mayores oportunidades para la práctica privada, y donde el
modo de la práctica varía en mayor medida según el
método de organización de la atención médica.
LA CIRUGÍA DISCRECIONAL
Las operaciones quirúrgicas son consideradas en
general como necesarias cuando se las lleva a cabo.
11
Hay una creencia común en que si se ha sugerido
una operación, esa debe ser la mejor forma disponible de tratamiento, y que sin tal intervención el
paciente empeoraría. No es difícil entender por qué
hay una aceptación general de esta situación. Las
operaciones quirúrgicas se consideran similares a
otros aspectos familiares de la vida: si las cañerías
gotean o el eje trasero se rompe, el remedio es obvio
y nadie lo discute. Pero ¿hasta qué punto el cuerpo
humano puede recibir este tipo de aproximación “de
ingeniería”? Mientras el éxito del plomero o del mecánico de automóvil puede ser evaluado bastante claramente, los resultados obtenidos por los médicos son
pocas veces tan claros.
Concentraremos la atención sobre un número
de operaciones quirúrgicas comunes que suman alrededor del 25 por ciento de todas las intervenciones,
pero se realizan con una sorprendente variabilidad.
Hay una variedad de posibles explicaciones para las
fuertes diferencias entre las tasas de estas intervenciones. Aunque la prevalencia de enfermedad pueda
tener alguna influencia, parecen ser factores más
importantes la disponibilidad de recursos y personal
quirúrgico, estilos personales de tratamiento, y los
incentivos financieros creados por el pago realizado a
los médicos sobre una tasa de acto realizado.
Esta evidencia no apoya la idea de que toda la
cirugía es necesaria en algún sentido mensurable.
Por ejemplo, el perfil de enfermedad en Gran Bretaña
y EEUU es muy similar, sin embargo, la probabilidad
de que un ciudadano norteamericano reciba cirugía
es dos veces mayor que para un ciudadano del Reino
Unido27. No podemos concluir de esta observación
que los dos millones de operaciones realizadas
anualmente en el Reino Unido deberían duplicarse, ni
tampoco que las 16 millones practicadas por año en
los EEUU deberían reducirse a la mitad. Lo que podemos concluir es que la libertad del médico que envía
al paciente y del cirujano debe ser enorme, y que en
muchos casos la decisión sobre operar o no operar
es relativamente arbitraria.
En muchas situaciones la decisión de operar
es clara y de beneficio indudable, pero mucha práctica quirúrgica es de valor más cuestionable. Se ha
estimado que en los EEUU, por ejemplo, alrededor de
10 por ciento de todas las operaciones quirúrgicas
pueden ser descriptas como “emergencias” (y en ese
sentido necesarias) pero sólo una pequeña proporción están relacionadas con una situación que amenace la vida. Las intervenciones de no-emergencia
para enfermedades que potencialmente son fatales
(principalmente cáncer) constituyen un 7 % adicional
de operaciones quirúrgicas. De este modo, la práctica quirúrgica se ocupa principalmente no de problemas de vida o muerte, sino de la calidad de vida. Su
justificación reside usualmente en aliviar el dolor y
otros síntomas desagradables, o en mejorar cierto
tipo de capacidades particulares que pueden ser una
parte importante del funcionamiento normal.
Pero toda cirugía lleva consigo un riesgo definido y mensurable de muerte e incapacidad durante y
12
después de la operación, y se plantea una pregunta
simple: ¿el riesgo se justifica en razón del beneficio
esperado? Obviamente la decisión es a veces muy
fácil: la vida de la víctima de un accidente caminero
que sufre de una hemorragia interna, puede ser salvada operando las arterias que sangran. Sin embargo, la mayoría de las situaciones que inducen a la
cirugía, no son tan claras.
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Y BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA
¿De qué manera entonces, se pueden evaluar los
riesgos y beneficios de las operaciones quirúrgicas?
No es una tarea simple por una variedad de razones,
Primero, las medidas que tratan de evaluar la calidad
de vida (por ej. cantidad de dolor, capacidad de caminar sin ayuda) son difíciles de comparar con medidas
de costo y riesgo (por ej. muerte por anestesia).
Inclusive si uno puede diferenciar estos problemas la manera aleatoria en la cual han sido organizadas la práctica médica (y la investigación) complica la
tarea más aún. Por ejemplo, a menudo no tenemos
ninguna idea de las consecuencias de no operar,
debido a que la cirugía ha sido casi siempre el manejo standard de una condición particular y no se ha
guardado ninguna información de los pacientes que
evitaron esa red. Además, es muy raro que sepamos
cómo los resultados de un cirujano se comparan con
los de otro. Claramente tal información es fundamental para los pacientes que desean tomar decisiones
informadas acerca de su propio tratamiento. Hay, por
consiguiente, un motivo evidente para evaluar en
principio, y una obligación ética para intentar evaluar,
debido al tamaño y la naturaleza de las variaciones
en la provisión quirúrgica. Trataremos de sintetizar la
evidencia acerca de algunas operaciones que se
practican usualmente.
Amigdelectomía: Esta es una de las operaciones que se hacen con más frecuencia. La decisión de
quitarle las amígdalas a un niño es quizás la más
sujeta al arbitrio del cirujano que cualquier otra operación. La frecuencia con la cual la operación es realizada es tan variable que es improbable que tenga
algún efecto beneficioso (o dañino). En Vermont por
ej. la probabilidad de que se quiten las amígdalas
antes de los 21 años es del 66 % en un área y entre
16 y 22 % en todas las áreas que la rodean.
Sin embargo, no se conocen diferencias en las
tasas de enfermedad que puedan justificar las diferentes tasas de operación. Aunque la amigdalectomía
es una operación relativamente simple, se hace habitualmente en una persona que está sana, que debe
ser hospitalizada, y resulta en un número desconocido de muertes (tal vez sean 8 por año en el Reino
Unido). Además la operación cuesta dinero.
Reparación de una hernia inguinal: Esta es otra
operación común, por llevar consigo un riesgo mayor
que la amigdalectomía porque usualmente se practica en individuos que son más susceptibles a complicaciones de anestesia y cirugía. La operación da un
beneficio “evidente” tanto por liberar al paciente de un
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
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bulto que no es estético y a menudo es incómodo,
como previniendo la complicación rara pero seria de
una hernia estrangulada. Sin embargo, la cirugía no
siempre cura la hernia. Una proporción de pacientes
debe ser operada por segunda y a veces por tercera
vez. Lo que es más, las hernias no tratadas no necesariamente se estrangulan especialmente si se usa
braguero. Utilizando los mejores datos disponibles28
parecería que la persona promedio de 65 años con
una hernia tiene cuatro veces más riesgo de morir si
se la opera que si elige usar braguero y correr el riesgo de la estrangulación.
Histerectomía y Oophorectomía Bilateral: Se
saca una conclusión diferente cuando se hace el
mismo tipo de análisis en una mujer de 40 años (que
no tiene enfermedad seria) a quien le quitan el útero
y los ovarios. La histerectomía es una operación más
seria que la reparación de hernia, pero las mujeres de
40 años son relativamente jóvenes y por consiguiente tienen menos probabilidades de morir durante o
inmediatamente después de la operación. La operación se hace con creciente frecuencia ya que los
beneficios son fáciles de identificar: no riesgos de
cáncer de útero u ovarios, no riesgo de concepción y
no problemas con los períodos menstruales. Los costos no son tan fáciles de identificar. Se sabe que las
mujeres sufren problemas físicos y psicológicos como
efecto de la operación, pero hay problemas obvios
para cuantificar esto. Se puede calcular que hay un
incremento marginal en la expectativa de vida de una
mujer de 60 años a la cual se le hizo una histerectomía, debido principalmente al riesgo disminuido de
que contraiga cáncer. Sin embargo, una mujer de 50
años que elige una histerectomía selectiva puede
perder 8,5 semanas de vida.
Colecistectomía: Quitar la vesícula biliar se
hace ocasionalmente en una emergencia, pero más
habitualmente sigue el hallazgo de cálculos en una
radiografía. La justificación para realizarla reside en
aliviar los síntomas o bien evitar una cirugía futura de
emergencia. Estas indicaciones parecen razonables,
hasta que conocemos que una proporción significativa de la población tiene cálculos que nunca se descubre y no causan problemas. De nuevo, nos encontramos incapaces de determinar el valor de no operar.
Hay una amplia variación geográfica en la popularidad de la operación, con poca evidencia de que haya
una correspondiente variación en la prevalencia de
enfermedad por cálculos. Por ejemplo, la tasa de
colecistectomía por 100.000 personas alcanza a 122
en el Reino Unido, a 370 en los EEUU, a 600 en
Canadá. Lo que es más, entre los hombres y mujeres
de edad, la muerte atribuida a enfermedad por cálculos en la vesícula es dos veces más alta en Canadá
que en el Reino Unido. Este hallazgo es probable que
pueda ser parcialmente explicado por “muerte innecesaria” debido a “exceso” de cirugía. En otras palabras, parece muy plausible que a medida que aumenta la popularidad de esta operación, aumente también
el riesgo de mortalidad que comienza a mostrarse en
las tasas generales de mortalidad.
El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos
Apendicectomía: Exactamente el mismo tipo
de argumento se aplica a la apendicetomía, salvo que
esta operación es usualmente realizada como un procedimiento de emergencia o semi-emergencia. Es un
tratamiento que salva la vida y resulta adecuado a la
apendicitis aguda, pero el diagnóstico exacto de esta
condición a veces presenta problemas. Bastante a
menudo síntomas muy similares son causados por
otras condiciones que no pueden ser curadas
mediante tratamiento quirúrgico, y la apendicetomía
en estos pacientes representa un riesgo no justificado. En Alemania Occidental la apendicetomía es tres
veces más habitual que en los EEUU o el Reino
Unido29. Además, la proporción de apéndices normales que se quitan es mucho más alta en Alemania que
en otros lugares. Sin embargo, como se podría esperar la tasa de muerte atribuida a apendicitis es tres
veces más alta en Alemania que en países donde la
operación es menos común. Incidentalmente, es interesante notar que la tasa de apendicetomía en
Alemania Occidental probablemente no se debe a la
estructura de honorarios, porque la tasa en Alemania
Oriental es aproximadamente la misma. Otros factores tales como procedimientos diagnósticos enseñados en las escuelas médicas o hábitos culturales, son
tal vez responsables de las tasas más altas.
Obviamente cuanto más alta es la tasa son menos los
casos de apendicitis aguda que pasan desapercibidos, pero habrá más operaciones innecesarias30.
Esta operación es inusual porque el examen del
apéndice después de su extracción revela inmediatamente si la operación era necesaria o no. Este hecho
se sugiere a menudo para explicar que la tasa de
operación sea muy similar en el Reino Unido, Canadá
y EEUU porque el estudio anatomopatológico provee
una forma muy eficaz de auditoría médica.
Hemos pasado brevemente revista a la mayoría de las operaciones quirúrgicas a la luz de la simple pregunta “¿está justificado el riesgo de la cirugía
por sus beneficios?”. Nos hemos referido a los problemas para hacer tal evaluación de la información
disponible pero nuestra revisión sugiere que para
estas operaciones que se hacen comúnmente los
riesgos y los beneficios parecen estar bastante finamente balanceados. La muerte asociada con tales
operaciones ocurren una cada doscientos casos y
aunque esta es una tasa bastante baja puede justificar alrededor de 21.000 muertes en el Reino Unido
todos los años. Los riesgos de muerte pueden ser
difícilmente apreciados por los médicos individualmente, pero cuando dicha cirugía es común, aun un
bajo riesgo puede llegar a ser muy importante para el
conjunto de la comunidad.
LAS IMPLICACIONES
¿De qué modo se relacionan estas consideraciones
con el financiamiento del servicio de salud? No es
accidental que operaciones que son realizadas con
tan variada frecuencia impliquen, ya sea la remoción
de un órgano que no es esencial para la vida, o algún
procedimiento fundamentalmente estético (por ej. las
13
venas varicosas). Entonces, existe un gran margen
para ampliar las circunstancias en las cuales se dice
que la operación está justificada. Esto presenta una
invitación abierta para que aquellos médicos a los
que se les paga por prestación inflen sus tasas de
operación a un nivel que va más lejos del beneficio
que se le puede dar a sus clientes, aunque la mayoría de estos pacientes no sufra ningún daño por la
operación.
Como se ha señalado, la tasa de cirugía
depende, entre otras cosas, de la disponibilidad de
cirujanos.
La experiencia general en EEUU es no sólo
que la cirugía misma es mucho más común, sino también que un importante ingreso puede derivar de la
realización de relativamente pocas operaciones (un
cirujano norteamericano actual realiza menos cirugía
que su contrapartida en Gran Bretaña), la distribución
geográfica de los cirujanos es muy aleatoria.
Correspondientemente, la tasa de cirugía varía con la
disponibilidad de cirujanos, pero el ingreso de un cirujano parece que nunca va por debajo de cierto nivel
muy alto, casi siempre a pesar del número de cirujanos en un área. Un informe reciente31 de una encuesta a cirujanos estadounidenses determinó que el
Journal de la American Medical Association publicara
un editorial preguntando si había demasiados cirujanos y si ellos trabajaban lo suficiente32. No hizo, sin
embargo, ningún comentario sobre los enormes
ingresos que los mismos cirujanos informaron. En la
actual estructura económica en los EEUU, menos
cirujanos que trabajaran más ganarían aún más dinero, a menos que sus honorarios fueran drásticamente reducidos.
Sin embargo, estas consideraciones van
mucho más allá de la cirugía discrecional, a cuestiones que tienen que ver con todos los efectos de todas
las formas de intervención médica. Hemos visto que
hay buenas razones para pensar que algunas operaciones que se hacen habitualmente parecen tener
muy poca influencia sobre el bienestar de quienes las
sufren. Pero esta crítica se aplica también a muchas
otras áreas de atención médica que están caracterizadas por intervención quirúrgica, tecnológica o farmacéutica. Contrariamente a la imagen popular de
una profesión médica científicamente basada, la realidad es que pocas de las técnicas utilizadas por los
médicos han sido evaluadas de manera científica
antes de comenzar a ser utilizadas en forma general.
Ocasionalmente, los peligros o beneficios de una
innovación son tan obvios que se los reconoce rápida
y unánimemente. Más a menudo existen puntos de
vista conflictivos, con el resultado de que los médicos
individualmente utilizan los tratamientos en una variada extensión y en variadas circunstancias. De este
modo, la concepción del médico sobre su inalienable
derecho a la libertad clínica es utilizada para justificar
la situación complemente antiética en la cual los
pacientes están sometidos a una experimentación no
controlada con técnicas que no han sido evaluadas
científicamente.
14
Nos hemos referido a dos conceptos —la experiencia no controlada y la evaluación científica— que
son de importancia crítica si esta situación ha de
mejorar. Si vamos a proceder racionalmente, entonces es importante que intentemos establecer los efectos de los distintos elementos de la práctica médica.
Si esto puede lograrse, podemos dejar de usar (y
dejar de pagar) tratamientos inútiles o perjudiciales y
concentrar los recursos en tratamientos médicos que
son beneficiosos. Un ejemplo que aparentemente no
se ha seguido suficientemente es el uso de terapia
anticoagulante antes de la cirugía, la cual se ha mostrado que reduce la tasa de mortalidad postoperatoria
de embolias pulmonares33.
¿Cómo, entonces, se pueden establecer los
efectos de una acción o una actividad? Hemos discutido ya las dificultades existentes para evaluar los
efectos de la cirugía discrecional, y hemos sugerido
que la práctica médica habitual es poco más que una
experimentación no controlada. Con esto queremos
decir que por el momento es imposible conocer con
alguna certeza si los efectos de muchas intervenciones médicas son buenos o malos.
Sentimos que esta situación es completamente antiética porque supone que lo que un médico elige
puede no ser siempre en beneficio de los mejores
intereses del paciente y de la comunidad.
LAS PRUEBAS CLÍNICAS
Nos gustaría ver que esta situación sea reemplazada
por otra en la cual la investigación destinada a evaluar científicamente un tratamiento se convierta en la
regla más que en la excepción. Tal objetivo se obtendría con un uso mayor del ensayo clínico controlado.
La esencia de esta técnica consiste en asegurar por
una asignación aleatoria, que dos grupos de pacientes sean comparables en todos los aspectos importantes antes de darle tratamiento a solo un grupo.
Organizar las cosas de esta forma proporciona una
base válida para juzgar si un nuevo tratamiento es
beneficioso o no.
En un momento en que la ciencia médica y farmacéutica ha desarrollado técnicas y drogas que
pueden tener un potencial para hacer bien pero también tienen un conocido potencial para hacer mal, los
riesgos marginales y los beneficios en muchas situaciones pueden ser muy finamente balanceados.
Como ha hecho notar un escritor médico: “Es absurdo que la frase ‘ensayo controlado al azar’ no tenga
ninguna significación fuera de la profesión médica.
Hasta que el público tenga una información elemental sobre las herramientas de nuestra profesión... no
podemos esperar que tomen acciones racionales
sobre sus problemas de salud individuales o nos apoyen en nuestras demandas para la provisión de
medios más eficaces para poderlos ayudar cuando lo
necesitan”.
Algunas organizaciones de pacientes han
hecho conocer su inquietud ante la posibilidad de un
uso aumentado de ensayos clínicos controlados en
obstetricia. Tal reacción sorprende poco, ya que exis-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
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te ansiedad en relación a los experimentos no controlados del pasado. Demasiado frecuentemente, cuando los pacientes han expresado su preocupación
acerca de la seguridad y lo deseable de las técnicas,
se les ha respondido con argumentos mal fundamentados.
Esto trae aún más preocupación y los pacientes pueden comenzar a pensar que se les opone una
conspiración profesional. Los test clínicos no solamente requieren el consentimiento del paciente sino
su completa cooperación, porque la información que
pueden proporcionar es muy importante en una evaluación global de la terapia (por ejemplo, para evaluar
los costos, beneficios y riesgos de la histerectomía).
El estudio controlado al azar no es una panacea. Sin embargo, tales pruebas pueden ayudarnos a
confrontar algunas de las cuestiones importantes que
requieren respuesta, si nuestros servicios de atención
médica están hechos para servir a la población que
los paga y los utiliza. Hemos llegado al momento en
que la pregunta ética sustancial no es si tenemos que
hacer o no una prueba clínica, sino si es ético no
hacerla.
Hay, sin embargo, peligros en una defensa
acrítica de las pruebas clínicas. Por ejemplo ¿es que
solamente proporcionan un medio para transferir
algún control de la práctica médica desde los médicos a los estadísticos? Obviamente existe el peligro
que la mistificación médica se convierta en una mistificación estadística sin ningún cambio significativo en
las consecuencias para el paciente, Sin embargo, nos
parece que, si el objetivo de cualquier técnica para
medir el relativo beneficio de procedimientos médicos
alternativos tiene como base el deseo de mejorar la
salud de la población, estas consideraciones tienen
poco lugar. Al final, cualquier juicio sobre lo que constituye el tratamiento más adecuado debe depender de
los resultados de las pruebas clínicas, junto con la
consideración de los efectos secundarios, índices de
la calidad de vida, evaluación de los recursos disponibles y su costo, y otros factores relevantes. Estas
son decisiones que correctamente pueden ser tomadas por una comunidad bien informada, no por grupos de población que tengan intereses particulares,
inclusive si sus objetivos últimos coinciden.
Hay ejemplos extremos de los problemas que
surgen cuando este principio no se adopta explícitamente. La persona que tenía la patente del DIU contraceptivo que se conocía como Dalkon Shield realizó
en 1971 una prueba sobre la eficacia del procedimiento34. Publicó los resultados como una información objetiva de su departamento universitario, no
para recomendar abiertamente su uso, sino simplemente para informar los resultados de una prueba
que mostraba que el Dalkon Shield era mejor en cualquier aspecto que otros DIU. En realidad, este ejemplo es extremo en más de un sentido, ya que la evaluación no fue por un ensayo clínico controlado sino
por una simple comparación de estudios de casos. Ni
el artículo, ni el libro que lo siguió revelaron que la
persona que tenía la patente tenía considerable inte-
El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos
rés financiero en el dispositivo, sino que implicaba
respetabilidad científica. Cuando resultó que el
Dalkon Shield determinó que un número de mujeres
se volvieran estériles permanentemente y que a
muchas otras se les tuviera que hacer operaciones
complicadas, se aclararon los hechos. El episodio
sirve como una lección objetiva de algunos de los
peligros de tratar las pruebas clínicas como una
panacea. En este caso las inadecuaciones metodológicas eran evidentes, pero en principio, sesgos sutiles pueden ser incorporados, y en muchos casos lo
son, en estudios aparentemente serios.
El sesgo y el prejuicio perpetúan otros dos problemas en la evaluación de la atención médica.
Primero, los resultados inconvenientes tienden a ser
desdeñados, y no hay ninguna tentativa de refutarlos.
Hasta ahora, el trabajo de Mather24 sobre unidades
de cuidado coronario ha sido ignorado por los cardiólogos y las tentativas por repetir el estudio en otros
centros encontraron inicialmente considerable oposición. Hay muchas otras instancias semejantes. En
segundo lugar, los primeros resultados pueden parecer tan convincentes que se hace difícil continuar la
prueba durante una cantidad adecuada de tiempo. Un
ejemplo de esto es el tratamiento del cáncer de
mama con drogas citotóxicas. Los primeros resultados procedentes de los EEUU31 y de Italia36 mostraron un ligero beneficio asociado con el uso de estas
drogas (que también tienen efectos secundarios desagradables) y ha sido imposible realizar más estudios
clínicos en el primer país. Ha habido muchos tratamientos que parecen promisorios en el primer
momento y finalmente no prueban ser útiles. Un problema final es el papel de las compañías farmacéuticas que participan en y financian pruebas para evaluar sus propios productos. Muchas de estas investigaciones son metodológicamente correctas y enteramente legítimas. Sin embargo un papel de este tipo
representa un compromiso de un interés creado en
un resultado particular, con la inevitable posibilidad de
sesgo.
LA PROFESIÓN MÉDICA
Encontramos particularmente lamentable que muchas
de las recomendaciones para alterar la estructura
financiera del SNS, de una forma que destruya la base
sobre la cual se creó, hayan provenido de organizaciones que representan la profesión médica. La AMB en
su evidencia a la Comisión Real sobre el SNS recomendó un fortalecimiento del sistema de atención
médica privada, un aumento en los seguros más que
una forma de financiación basada en impuestos para
el servicio, y la introducción de altos pagos de honorarios por prestación. Al hacer estas recomendaciones,
la AMB es vista por algunos como protegiendo los
intereses de la profesión médica a expensas de la
estructura básica del SNS y, en un sentido final, en
detrimento de la comunidad en su conjunto.
En realidad, pese a sus declaraciones en contrario en su evidencia a la Comisión Real, la AMB
tiene una larga historia de oposición a la provisión de
15
un SNS universal y luchó contra su introducción
inmediatamente después de la guerra. Un comentarista ha descrito las batallas de esa época entre el
gobierno y la Asociación Médica Británica37: “La AMB,
sin embargo, no estaba a favor de una cobertura universal; las personas de ingreso relativamente alto
‘estaban en condiciones de pagar por los servicios
que necesitaban y se los debería dejar en libertad de
hacerlo’. Un cínico interpretaría esto en el sentido de
que la AMB deseaba asegurar a los médicos contra la
incapacidad de los pacientes para pagar, más que
asegurar a los pacientes contra los altos costos del
servicio médico.
Retrospectivamente fue una pelea sórdida que
no disminuyó en esta lamentable naturaleza por la
hipocresía de algunos de los miembros de la AMB.
Frente a la oposición más irrazonable de la AMB...
(Bevan) impulsó con gran habilidad y claridad de
objetivos un proceso muy complejo para ordenar y
racionalizar un sistema caótico de recursos de salud
que en realidad constituía un no-sistema de servicios”.
Pensamos que los continuos ataques desde
las filas organizadas de la profesión médica, contra la
estructura y el funcionamiento del SNS deberían
resistirse, y que se debería dirigir atención sobre el
poder de la atención médica en sí. Examinaremos
aquellos aspectos en los que la profesión médica,
defendiendo sus propios intereses, no está actuando
en beneficio de los intereses del servicio de salud, o
de la mayoría de la comunidad.
LIBERTAD CLÍNICA
Algunos representantes de la profesión médica insisten en mantener una autonomía total en su trabajo.
Sin embargo, esto no carece de costo financiero para
el servicio de salud y la comunidad en general. El
argumento ha sido bien estudiado recientemente, y
muchas investigaciones muestran que las inmensas
variaciones entre las prácticas de médicos individuales y el uso continuado de muchas intervenciones sin
eficacia comprobada resultan muy costosos para el
servicio de salud26. Se estimó en 1976 que cada consultante, en promedio, gastaba 250.000 libras anualmente y cada médico general controlaba recursos
anuales por 25.000 libras.
Parecería probable que se pueda hacer un
ahorro importante y que los niveles de atención de
pacientes actuales podrían mejorar restringiendo la
total libertad clínica de los médicos. Esto se ha considerado bajo el encabezamiento de la auditoría médica, por ejemplo. Los ahorros que se pueden hacer a
través de la prescripción racional de drogas y por la
limitación de las intervenciones médicas a procedimientos cuya eficacia se demuestre, liberaría dinero
para el desarrollo de servicios innovadores y para el
apoyo de aquellos servicios que actualmente carecen
de fondos. Sigue el debate sobre si esta auditoría
debe ser hecha por los administradores o por la profesión médica misma en procura de conservar su
autonomía.
16
El caso para prescribir drogas racionalmente
parece no tener respuesta en términos de atención
médica de pacientes. La creciente complejidad y
diversidad de las medicinas introducidas casi continuamente en el mercado ha llevado a enormes dificultades para los médicos, tanto en el hospital como
en la práctica general. El gran número de medicinas
similares vendidas bajo diferentes marcas de fábrica,
que a menudo oscurecen sus propiedades farmacológicas, ha llevado a una incidencia creciente de
interacciones de drogas, mortalidad y morbilidad.
En 1974, 549 personas murieron en Inglaterra
y Gales como resultado de sobredosis de drogas y
errores terapéuticos38. Las reacciones adversas a los
medicamentos justifican el 5 % de las admisiones a
los hospitales y entre un 10 y un 15 % de los pacientes sufren una reacción adversa de uno u otro tipo
durante su admisión39.
Muchas de las medicinas actualmente disponibles para prescripción no tienen eficacia demostrada.
Como parte del Comité de Encuestas Sainsbury en la
relación de la industria farmacéutica del SNS40 dos
equipos independientes de expertos evaluaron el
valor terapéutico de 2.567 drogas disponibles para
las prescripciones del servicio. Del 84 % de las preparaciones sobre las cuales los dos equipos estaban
en completo acuerdo, el 35 % se consideró indeseable por una o varias razones.
En 1949, un año después del comienzo del
SNS, la cuenta de medicamentos en Gran Bretaña
era de 39 millones de libras; en 1974 alcanzó a 327
millones. Desde 1972-73 a 1973-74 la tasa de crecimiento de la cuenta de medicamentos en los hospitales era mayor que el crecimiento de la tasa de cualquier otro rubro del presupuesto. Una aceleración
comparable se ha comprobado en las prescripciones
de los médicos de familia. De acuerdo al documento
del Departamento de Salud y Seguridad Social,
“Prioridades para salud y servicios personales en
Inglaterra”41, los servicios farmacéuticos sumaban el
43 % del costo total de los servicios de atención primaria en 1975-76, y se consideraba que este porcentaje aumentaría durante los cinco años subsiguientes.
Resulta claro que gran parte de las medicinas
prescritas no están destinadas a intervenciones terapéuticas que salven vidas42.
La relación costo-efectividad de las diferentes
terapéuticas medicamentosas que están disponibles
para prescripción, parece haber recibido escasa atención. Por cada una de las medicinas prescritas hay frecuentemente drogas igualmente eficaces y más baratas disponibles, en muchos casos la misma medicina
está disponible en el mercado en varios precios diferentes, fabricada por diferentes empresas. Un buen
ejemplo de eso ha sido documentado por el precio de
las preparaciones de corticosteroides, aunque ejemplos similares pueden citarse para cualquier otro
grupo de drogas. De acuerdo a un investigador43:
“No conozco evidencia de que ninguna preparación oral de corticosteroide sea superior a la prednisolona para el tratamiento de condiciones tales
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
como artritis reumatoidea y asma. La prednisolona,
obtenida de la fuente menos cara, cuesta menos de
30 peniques por 100 tabletas de 5 mg. (precio básico
SNS), pero la mayor parte de los fabricantes carga 42
peniques por la misma cantidad de su producto de
marca, y una firma recarga 94 peniques”. Cantidades
equivalentes de drogas tales como betametasona (85
p.), dexametasona (libra 2,82) y triamcinolona (libra
4,70) son todavía más caras, y methylprednisolona
(libra 5,14) es la más cara de todas.
Un rango de alternativas puede implementarse
para racionalizar tanto la seguridad como el costo de
las medicinas prescriptas. Estas pueden incluir:
*
la introducción de una restringida lista de medicinas que pueden ser prescriptas por médicos
en diferentes niveles del Servicio. Así, los
médicos generales pueden no tener acceso al
rango completo de las drogas complejas y
caras, mientras algunos consultantes continuarían en condiciones de prescribir dicho rango
completo.
*
la prueba de las medicinas de la lista aprobada
en cuanto a eficacia y a seguridad. En otras
palabras, las drogas que no sirven no serían
prescriptas por más tiempo en el SNS, práctica
que ha sido standard en los EEUU durante
muchos años.
*
la escritura de recetas por nombre genérico
(actividad farmacéutica) antes que por nombre
de marca. Este requerimiento ayudaría en la
educación de los médicos, y también aseguraría que el SNS pueda disponer los productos
más baratos disponibles. Si los médicos quisieran especificar una marca particular podrían
tener el derecho de hacerlo al lado del nombre
genérico.
*
el entrenamiento correcto de los estudiantes de
medicina y los médicos en los principios terapéuticos y de costo-efectividad de los medicamentos. Esto los haría menos dependientes de
las compañías farmacéuticas para conseguir
información.
Como hemos indicado, estas sugestiones
están limitadas a la racional prescripción de medicinas y no incluyen ninguna propuesta directa para la
alteración de la estructura de la misma industria de
drogas (nacionalización, por ejemplo). Esta materia
en sí misma es de importancia para el SNS y recibe
atención en otro lugar44.
El argumento para una prescripción más racional de medicamentos parece no tener respuesta y la
razón por la cual ninguna de estas medidas se ha
introducido hasta ahora, tiene que ver con los intereses políticos y financieros de la profesión médica y la
industria farmacéutica multinacional, y no entra en la
arena del debate nacional.
PROCEDIMIENTOS DE QUEJA
La falta de sanciones contra la profesión médica ha
sido bien documentada en el caso de quejas contra
médicos generales45 y miembros de la profesión que
El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos
trabajan en hospitales46. El Comisionado del Servicio
de Salud no tiene jurisdicción sobre temas que tienen
que ver con el juicio clínico de los médicos, y el
reciente Comité Merrison47 que ha sido establecido
para considerar “qué cambios necesitan hacerse en
las disposiciones existentes para la regulación de la
profesión médica” aconsejaba un fortalecimiento más
que una revisión del concepto de autonomía médica
completa. El Comité propuso “que la profesión médica sea ampliamente auto-regulada, y sea regulada
por un cuerpo independiente”. El “cuerpo independiente”, el Concejo Médico General, estaría compuesto de 98 miembros, 88 de los cuales serían
miembros de la profesión médica.
Los intereses del público en general parecen
estar protegidos solamente cuando se cometen groseras irregularidades. El Consejo Médico General
puede retirar a los médicos del registro profesional e
impedir que practiquen la medicina en el Reino
Unido, sin embargo el Comité Merrison sugirió que el
área de trabajo del Consejo estuviera restringida a
aquellos casos que presentan un “riesgo general para
el público”, observando, “el Consejo debería explicar
por qué no puede considerar cada acción de un médico llevada a su conocimiento, y que debe ocuparse
de temas relacionados con la continuidad de los
médicos en el registro”.
Si la AMB desea realmente que el público tome
en serio su slogan “Los pacientes antes que la política” no puede haber ninguna objeción legítima para un
grado mayor de participación en la regulación de la
práctica médica.
ESPECIALIZACIÓN
La profesión médica permanece ampliamente orientada hacia los componentes tecnológicos de la práctica médica. La educación médica se centra en las
especialidades tecnológicamente avanzadas; los
estudiantes de medicina aspiran, así, a ser miembros
de las especialidades que atraen mucha gloria y una
proporción muy alta de los recursos de los servicios
de salud.
Un estudio de 25 escuelas de medicina demostró que solamente 7 dedicaban 6 o más horas al tema
de la medicina ocupacional y que 10 escuelas, incluyendo 8 en Londres no mencionaban el tema en
absoluto48. Otro estudio49 mostró que cuatro años
después que la Comisión Real sobre educación médica recomendó el establecimiento de departamentos
de medicina comunitaria, solamente cuatro de las
doce escuelas de medicina de Londres lo habían
hecho. Aparecen brechas similares en la enseñanza
geriátrica, incluso en el entrenamiento para atención
primaria. El énfasis en las especialidades tecnológicas se refleja en las preferencias de carrera de los
estudiantes de medicina.
Los consultantes en las especialidades tecnológicas también reciben la mayor parte de los premios. En 1974, el 73 % de los especialistas en cirugía
torácica, 70 % de los cardiólogos y 63 % de los neurocirujanos recibieron menciones de mérito, mientras
17
sólo el 25 % de los especialistas en salud mental, 23
% de los geriatras y menos del 3 % de los que se
dedicaban a medicina comunitaria las recibieron.
Los médicos nacidos y entrenados en Gran
Bretaña son los que ocupan la mayor parte de los
puestos de consultantes en las favorecidas especialidades tecnológicas, mientras los extranjeros solamente pueden llegar a esta posición en las especialidades menos tecnocráticas. En 1972, el 25 % de los
consultantes fueron entrenados en el extranjero, sin
embargo sólo el 9 % de los consultantes en la especialidad de medicina general provenían del exterior.
Entre 1969 y 1972, el 9 % de los nuevos puestos de
consultantes en medicina general y 17 % de los nuevos puestos en medicina general fueron a médicos
entrenados en el extranjero, mientras el 50 % de los
puestos de consultantes en geriatría y 71 % de venereología se concedieron a ese grupo.
SELECCIÓN Y ENTRENAMIENTO
Además de los poderes de la profesión médica que
pueden o no actuar en favor de los mejores intereses
de la comunidad en su conjunto, la profesión tienen
un enorme poder para reproducir su propia estructura sin ninguna forma de control externo. Esto es
especialmente importante en la selección y entrenamiento de estudiantes de medicina, y en la carrera y
la estructura de empleo de los médicos después de
recibidos. Esto conduce a una situación donde la
reforma de la profesión o de las actitudes de sus
miembros se ha vuelto muy difícil.
La profesión médica controla la entrada en las
escuelas de medicina y por consiguiente está en condiciones de seleccionar a los ingresantes entre quienes sea probable que estén de acuerdo con las normas establecidas y los valores de la profesión. La
Comisión Real sobre Educación Médica hizo notar
que gran número de los ingresantes en la profesión
provienen de la clase social alta y tienen uno o ambos
de sus padres con título médico. En 1966, el 75 % de
los ingresantes a escuelas de medicina provenían de
clase social I o II, y el 21,2 % tenía uno o dos padres
médicos. Estas cifras eran más altas que las de
196150.
Esta capacidad para reproducir el foco tecnológico de la actividad médica asegurando que el curriculum permanezca sesgado pesadamente hacia los
temas tecnológicos antes que los referidos a atención
médica primaria, medicina preventiva, medicina ocupacional, atención geriátrica, medicina comunitaria,
ya ha sido mencionada. Además el grueso de la
enseñanza se hace en los llamados “centros de excelencia avanzada” en detrimento de la práctica general
y de los más pequeños y menos prestigiosos hospitales y especialidades, Es probable que los arreglos
financieros propuestos para la enseñanza en el
reciente informe del Grupo de Trabajo51 sobre asignación de recursos del SNS, tiendan a perpetuar esta
situación y aseguren que los actuales hospitales de
enseñanza continúen siendo el lugar donde tiene
lugar la parte principal de la enseñanza médica.
18
Moldear las aspiraciones de los estudiantes de
medicina según la ideología de la profesión es una
parte importante de su poder. Como puede esperarse, después de un gran número de años en la atmósfera inadecuada de alguno de los grandes hospitales
docentes, muchos jóvenes médicos emergen con
valores idénticos y preferencias de carrera similares a
las de quienes los seleccionaron y los entrenaron.
Se ha mostrado repetidas veces que hay
muchos aspectos del trabajo que ahora realizan los
médicos que podrían ser hechos por personas con
mucho menos entrenamiento52. Sin embargo, la profesión médica resiste cualquier reducción de su papel
tradicional, aunque parece haber poca duda que una
re-evaluación de la organización, la estructura de personal y el papel de los médicos favorecería los mejores intereses de la población que necesita atención
médica. No hay ningún argumento para que la AMB,
en su evidencia a la Comisión Real, rechace arrogantemente la posibilidad de un nuevo trabajador de
salud tal como la enfermera práctica o el asistente
médico.
CONCLUSIONES
Defendemos el SNS porque, a pesar de sus deficiencias, proporciona una base para dar atención médica
a la población de acuerdo a su necesidad antes que
por su capacidad de pagar directamente por los servicios. Sugerimos que los problemas que afectan al
Servicio no van a ser resueltos meramente aumentando la cantidad de dinero, que en ese caso va a ser
gastada en el SNS tal como está organizado ahora.
Cobrar por servicio puede parecer superficialmente
atractivo. Sin embargo, la evidencia que hemos presentado muestra que esto agudizaría más aún los
problemas de provisión de atención médica.
1.
Hemos demostrado que el problema no se
resuelve sólo a través de manipulaciones financieras. Va a requerir una consideración mucho
más fundamental tanto de los problemas inherentes a la estructura del servicio como del
papel de los poderosos grupos de interés y
jerarquías que actualmente lo controlan.
2.
Los intereses del paciente y las necesidades
de la comunidad deben estar representados
eficazmente. Esto va a contrarrestar la desproporcionada influencia de los grupos profesionales dentro del SNS, que tratan de aumentar
aún más su poder y su capacidad de ingreso
como prestadores de atención médica.
3.
Concentrarse en los problemas financieros del
servicio distrae la atención de los temas fundamentales con los que tiene que ver no sólo la
estructura de poder del servicio sino también
una devaluación objetiva de la eficacia de la
intervención médica y los gastos.
4.
La demanda por más dinero y los métodos por
los cuales se propone reunir este dinero extra
amenazan la base misma del SNS. Una medicina de pago por prestación y esquemas de
seguro toma el control de la provisión de aten-
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ción médica y la lleva más lejos aún del paciente, poniéndolo en manos de los grupos profesionales y los intereses comerciales.
El mercado es un foro totalmente inadecuado
para tomar decisiones médicas. Conduce a una
mayor mala distribución de los recursos, un mal
uso de esos recursos, y una distribución irracional e inequitativa del beneficio económico.
Es fundamental para la correcta provisión de
atención médica la noción que lo que se da
produce beneficio al paciente y la comunidad.
Nuestro argumento es que tales consideraciones pasan a segundo plano cuando intereses
sectoriales reciben excesivo control sobre la
estructura. En la estructura que surgiría si el
SNS incluyera un importante componente de
pago por prestación, la estrategia global de
salud va a ser siempre secundaria frente a las
necesidades percibidas superficialmente por el
médico y el paciente.
Finalmente, nuestra consideración es que la
actual estructura financiera del SNS proporciona una base firme para construir una organización racional de la provisión de atención médica. Aquellos que se preocupen porque tal atención sea dada deben comprender la discusión
básica sobre poder, información, y toma de
decisiones en el SNS y no ser llevados a una
consideración periférica de pensar que los problemas son puramente financieros.
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La profesión médica organizada
y la seguridad social argentina *
C.O.M.R.A. **
1. CARACTERIZACIÓN
DEL SECTOR SALUD ARGENTINO
Como cualquier otra institución social, el sector salud
de la Argentina es un producto de su historia. Así, la
compleja dinámica demográfica, económica, sociológica y política del país fueron modelando los atributos
que observamos hoy en sus organizaciones para la
atención de la salud.
Una de sus características más globales es la
multiplicidad de jurisdicciones y dependencias volcadas a este quehacer. La enumeración de las más
destacadas encierra de por sí una descripción de los
varios subsectores involucrados.
Todas ellas sirven en conjunto a una población
de veintiocho millones de habitantes, con alto grado
de urbanización, y que muestra una estructura epidemiológica dual. Por un lado, la morbimortalidad evidencia un predominio de patologías propias de una
población con alta expectativa de vida (tumores,
enfermedades cardiovasculares, degenerativas, etc.),
pero expresa simultáneamente una marcada persistencia de problemas infecciosos y nutricionales. Esto
último se halla condicionado por las grandes desigualdades regionales, y los bolsones de población marginal existentes alrededor de las ciudades mayores.
Globalmente examinados, los recursos para la
atención de la salud son muy considerables, pero
muestran serias deficiencias en su composición y distribución.
En el campo de los recursos humanos, existe
relativa abundancia en el nivel profesional y marcadas carencias en el grupo técnico: un médico cada
500 habitantes, un odontólogo cada 1.300 y una
enfermera cada 800, por ejemplo.
Las camas de internación alcanzan a 53 cada
1.000 habitantes, concentrándose el 42 % en establecimientos de más de 200, el 32 % entre 50 y 200; y el
26 % en organismos de menos de 50 camas.
*
**
El peso del gasto en salud total del país ronda
el 6 % del Producto Bruto Interno, pudiendo estimarse que no menos de la tercera parte corresponde al
ítem medicamentos.
Las pautas de consumo de servicios médicos
que ha evidenciado la comunidad nacional son elevadas, principalmente respecto a prestaciones ambulatorias: entre 5,2 y 7,2 consultas por habitante y por
año, y entre 51 y 94 egresos cada 1.000 habitantes,
según observaciones de 1969 para las grandes áreas
urbanas. No se cuenta con índices globales actualizados.
Las principales características de los subsectores prestadores de servicios, a los que se hiciera referencia, pueden resumirse en los puntos siguientes:
1) El subsector público se encuentra dividido
en diferentes jurisdicciones, debido a la índole federal
del régimen jurídico nacional. Posee el 66,5 % de las
camas totales del país, en tanto el 54 % de las mismas concentradas en establecimientos de más de
200 camas.
Brinda servicios destinados a asistir la patología aguda y desarrolla algunos programas de tipo
preventivo (lucha contra endemias regionales, vacunaciones, etc.). Además, ofrece la mayor parte de la
asistencia prolongada que requieren los pacientes
crónicos, infecciosos y mentales. Tiene un papel preponderante en el campo de la docencia e investigación, además de cumplir sus funciones específicas de
policía sanitaria.
Las prestaciones son gratuitas para el indigente y, en forma creciente, se difunde el cobro de las
que reciben los beneficios de obras sociales, a través
de convenios especiales entre las partes.
2) El subsector constituido por la Seguridad
Social no será descripto aquí, por ser el tema central
de este documento y tener desarrollo especial en los
acápites siguientes. Digamos solamente que engloba
Documento presentado a la Reunión Iberoamericana sobre “Los Profesionales Médicos y la Seguridad Social”, Buenos Aires, 12-15
de mayo de 1981.
Confederación Médica de la República Argentina.
2
a 399 obras sociales y, dado que constituye un sistema fundamentalmente financiero y no prestador
directo de servicios, posee apenas el 5,4 % de las
camas de internación. Tanto los servicios ambulatorios cuanto los de internación son contratados predominantemente con el subsector privado, y en mucha
menor escala con el público.
Tiene una amplia cobertura de población, que
alcanza al 80 % del total del país, y asiste principalmente patología de carácter agudo o intermedio.
3) El subsector privado tiene extensa difusión
en el país. Desde el punto de vista de los establecimientos de internación, posee el 28 % de las camas,
de las cuales el 51 % se encuentra en sanatorios de
menos de 50 camas.
Atiende fundamentalmente patología aguda, y
contrata extensamente la prestación de servicios
ambulatorios y de internación para la seguridad
social.
Su composición interna es de todos modos
bastante variada. Existen consultorios, laboratorios,
institutos y sanatorios en manos de profesionales aislados o asociados; existen asimismo grandes hospitales de tipo mutual, que fueron originariamente de
carácter inmigratorio; y existen otros organismos
como sociedades comerciales. En los mayores centros urbanos se ha difundido también, en los últimos
lustros, entidades comerciales sin establecimientos
propios que ofrecen seguros de enfermedad, intermediando entre demandantes individuales o grupales y
determinados profesionales y establecimientos prestadores.
Estos seguros privados de enfermedad —denominados habitualmente sistemas de prepago— son
también en muchos casos administrados por sanatorios. Con sentido social, igualmente, han sido encarados por cooperativas médicas, entidades gremiales
médicas y hospitales de carácter mutual inmigratorio.
Las características apuntadas de los tres subsectores, e incluso su propia variedad interna, hace
que los usuarios tengan frecuentemente distintas
coberturas, a las que recurren según conveniencias o
limitaciones coyunturales. No es habitual que las
organizaciones responsables de tales coberturas
mantengan alguna forma de coordinación, que garantice continuidad de atención y una menor duplicación
de recursos y actividades.
Asimismo como el usuario suele demandar
alternativa o simultáneamente a distintos subsectores, el profesional divide también su trabajo semanal
entre los mismos, con gran frecuencia.
Observando la evolución histórica del conjunto,
en los tres últimos lustros, se percibe una disminución
relativa de las actividades correspondientes al sector
público, y una expansión progresiva de las financiadas por la Seguridad Social. Esto último se entrelaza
íntimamente con el mayor desarrollo experimentado
por el sector privado en estos últimos diez años.
Dos datos concretos permiten ilustrar esta última aseveración: 1) las camas privadas pasan del 21
% en 1969 al 28 % en 1980; 2) la mayor complejidad
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
de equipamiento —muy concentrada antes en el sector público— se traslada paulatinamente al sector privado, en el mismo período.
Aunque se carece de información actualizada
sobre la incidencia del medicamento en el costo de la
atención médica, hay indicios del incremento importante del rubro en el gasto total, con mayor impacto
sobre las capas de población de menor ingreso.
2. ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL Y MARCO
LEGAL DEL SISTEMA DE OBRAS SOCIALES
Se pueden distinguir a grandes rasgos, dos períodos
bastante diferentes en la organización médico asistencial argentina. El primero se caracteriza por la
existencia de un doble sistema de atención médica,
sin mayores puntos de contacto entre sí. Por un lado,
se encontraba el subsector público con base en la
atención hospitalaria, financiado por rentas generales
y la caridad y cubriendo la demanda de los grupos
poblacionales de menor ingreso. Por el otro, la red de
consultorios privados y sanatorios, solventados por el
pago contraprestación y atendiendo las necesidades
de una amplia faja de la población por la relativa complejidad y costo de la atención médica para esa
época.
Muy poco generalizada y esencialmente urbana, aparece en este primer periodo los gérmenes de
un sistema de seguro, a través de las asociaciones
de ayuda mutua para las colectividades extranjeras
las mutuales sindicales entre la clase obrera y las
entidades vecinales de primeros auxilios.
Básicamente, un sistema—el público—era gratuito y
el otro pago en el momento de requerir la atención.
Aunque sus efectos masivos aparecen bastante más tarde, el segundo período reconoce como
punto de arranque, la creación de la Comisión de
Servicio Social en el año 1944, quien determina los
servicios sociales mínimos que las empresas debían
tener establecidos en beneficio de su personal (atención médica gratuita, farmacéutica y proveeduría al
costo, comedor, etc.). Como la prestación de estos
servicios por las empresas podía ser sustituida por la
organización mutualista o cooperativa del personal,
se reconoce en esta medida el origen de las Obras
Sociales Sindicales y las de convenio empresa-sindicato.
Paralelamente, la creación de las Obras
Sociales de la Administración Pública, con obligación
de afiliación por parte del personal estatal, dio pie al
nacimiento del “seguro social” y del llamado modelo
argentino de obras Sociales. El sector Obras Sociales
está destinado a atender las necesidades de la seguridad social en materia de prestaciones de bienestar
social (el suministro de prestaciones económicas de
previsión social son muy anteriores a la fecha comentada, ya que se remonta a 1904).
Este segundo período se caracteriza, luego,
por la aparición de un sistema solidario de contribución obligatoria de empleadores y empleados de aplicación específica y directa a prestaciones de bienestar y fundamentalmente, a las médico sanitarias. De
La profesión médica organizada y la seguridad social argentina
manera gradual, pero fuertemente expansiva, este
sistema de salud en la seguridad social fue cambiando las líneas de fuerza y la relación entre sectores de
atención médica (público, privado y de obra social).
Esencialmente, modificó la estratificación típica de la
demanda, característica del primer período, y la financiación y pago por los servicios médicos recibidos. Lo
que sigue es una síntesis de su organización actual y
de los cambios postulados por la ley 22.269 de
reciente sanción.
El sistema de Obras Sociales está integrado
por 399 entidades jurídica y organizativamente diferenciadas que dan cobertura de bienestar social y
salud a 22.000.000 de habitantes (aproximadamente
un 85 % de la población argentina para el año 1978).
De estas Obras Sociales, la gran mayoría (70
% de la población cubierta) se ordenan dentro del
régimen de la, ahora derogada, ley nacional 18.610,
y un porcentaje mucho menor (12,7 % de la población
cubierta) con Obras Sociales Provinciales. Una proporción muy pequeña de población (2,7 % de la
población cubierta) se agrupa en las restantes Obras
Sociales (Fuerzas Armadas, de Seguridad, Poder
Judicial, etc.). Existen por otra parte, 32 Asociaciones
de Obras Sociales que coordinan en distintas jurisdicciones, las seccionales y delegaciones centrales y
locales de varias Obras Sociales.
Del grupo mayoritario —las del Registro
Nacional— se destacan las sindicales (229 Obras
Sociales con más de 7.000.000 de personas cubiertas) y las de Administración mixta (44 Obras Sociales
con casi 8.500.000 personas cubiertas). Las Obras
Sociales de Personal de Dirección de empresas
alcanzan a 23 (1.900.000 asegurados) y restan las
Estatales, las Adheridas y las por convenio empresasindicato.
Como se puede apreciar, el carácter multitudinario y heterogéneo es la norma. Cada una de estas
Obras Sociales admite diferencias orgánico-funcionales desde el aspecto de prestaciones protegidas, los
establecimientos contratados, los procedimientos
administrativos y los coseguros aplicados, es decir, la
parte que debe hacerse cargo el afiliado al reclamar
una prestación.
Dos elementos importantes en el proceso de
homogeneización han sido los contratos con los gremios profesionales del arte de curar, y la ya derogada
ley nacional 18.610. Con posterioridad en este trabajo, se hará mención a la recientemente sancionada
ley nacional 22.269 por los importantes cambios que
preconiza.
Los gremios profesionales —con quien mayoritariamente se efectúan los convenios para la prestación de servicios— han ido modelando una suerte de
contrato tipo y normas de trabajo estándar de manera de evitar la diversidad de modalidades de atención,
facturación, registro y pago.
La ley nacional 18.610 de 1970, entre otras
medidas, creó el Instituto Nacional de Obras Sociales
(INOS) organismo que está aún a cargo de la planificación, coordinación, control de la inversión de recur-
3
sos y de la funcionalidad técnico-administrativa de las
Obras Sociales del Registro Nacional. Su labor consiste fundamentalmente en evitar la dispersión de planes e inversiones, aunque no intentó integrar las
organizaciones pre-existentes, sino coordinarlas.
Por otra parte, la ley 18.610 extendió notablemente la cobertura poblacional y los beneficios a lo
largo del país. Fija que el 70 % de los recursos deben
destinarse a las jurisdicciones donde se generan y
con destino a las prestaciones médico asistenciales,
quedando un 30 % para otras prestaciones sociales,
atención de gastos administrativos y asistencia financiera. La creación del Fondo de Redistribución con el
porcentaje correspondiente al sueldo anual complementario —recaudación que queda en jurisdicción del
INOS— es destinado a mejorar la capacidad instalada de las Obras Sociales o a la asistencia financiera
de las que lo requieran y justifiquen.
Por último, merece destacarse que esta ley fijó
la norma de prestaciones mínimas que deben otorgar
las Obras Sociales (atención mecánica en consultorio
y domicilio, internación, atención médica de urgencia,
servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento y atención odontológica). Farmacia no es exigida como norma mínima, pero este servicio igualmente se extendió a través de las farmacias sociales.
De reciente sanción es la ley nacional 22.269,
que modificará sustancial y gradualmente algunos
aspectos del panorama de organización institucional
presentado. Sintéticamente, esta ley determina que el
sistema de Obras Sociales será conducido por el
INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) en jurisdicción del Ministerio de Bienestar Social y la órbita
de la Secretaría de Estado de Seguridad Social y
crea los Entes de Obras Sociales (EOS), con individualidad jurídica, administrativa y financiera, y totalmente desvinculados de las entidades gremiales o
sindicales.
Estos Entes serán gobernados y administrados
por Consejos de Administración integrados por un
representante del Estado, tres representantes de los
beneficiarios y tres de los empleadores contribuyentes. La medida tiende a una reorganización que fortalezca el funcionamiento pleno del INOS y la real coordinación de las Obras Sociales. Estos Entes deberán
destinar, como mínimo, el 80 % de sus recursos brutos al otorgamiento de prestaciones médico-asistenciales y actuarán, exclusivamente, como financiadores de servicios sin desarrollar capacidad instalada
propia y procurando reducir la existente. El patrimonio
de los Entes será considerado de naturaleza pública.
La Ley determina la incorporación gradual al
sistema de los trabajadores autónomos y sus grupos
familiares, con lo cual se pretende extender la cobertura solidaria a un porcentaje cercano al 100 % de la
población nacional, pero otra norma faculta al asegurado a optar por no hacer uso de ninguna de las prestaciones que le otorga la Obra Social, retirando en
ese caso, el 90 % de su aporte personal, medida que
contradice el principio de solidaridad antes apuntado.
Para la prestación de los servicios médico-
4
asistenciales podrán contratarse personas físicas,
individualmente o asociadas; entidades estatales
públicas o mixtas y entidades privadas con o sin fines
de lucro. También podían contratarse cooperativas,
mutualidades y empresas que presten servicios en
forma directa. El suministro de estas prestaciones
constituye un servicio público. Esta última norma y la
marcada prevalencia del Estado en la conducción del
sistema —junto con las limitaciones al principio de
solidaridad— son algunas de las principales críticas
que ha merecido por parte de las organizaciones gremiales médicas.
3. RÉGIMEN DE FINANCIACIÓN
El examen de este punto será dividido en dos partes:
las fuentes de financiación u origen de los ingresos y la
propia administración financiera del sistema de salud
en la seguridad social, esto es, de qué manera se efectúan los egresos por prestaciones de atención médica.
El principio que rige al sistema es el de autofinanciación, a través de la responsabilidad del empleador y empleado, quienes constituyen la principal
fuente de cotización. Los fondos no provienen de
impuestos generales o específicos, es decir, no surgen de rentas generales, y su destino directo es el
pago de las prestaciones en servicio, sin ingresar en
el presupuesto general de la Nación. Es económicamente independiente.
Estos recursos propios del sistema de salud en
la Seguridad Social, ingresan en el régimen general
del seguro, ya que no existen aportes totalmente
específicos para la contingencia enfermedad-maternidad y otras prestaciones sanitarias. Sin embargo, la
legislación determina que un porcentaje fijo de esos
ingresos —80 % según la recientemente sancionada
ley 22.269— deben destinarse a salud. El resto
puede aplicarse a otras prestaciones distintas de la
salud (guarderías, colonias de vacaciones, turismo,
vivienda, etc.).
La ley, asimismo, establece con claridad el porcentaje en que han de cotizar los empleadores y trabajadores. Actualmente ese aporte es del 4,5 %
sobre las remuneraciones, para el empleador, y 3 %
tenga o no grupo familiar a cargo, para el trabajador.
El criterio de aporte ha ido, de todas formas, cambiando en la década del 70 y comienzo de la del 80.
Para 1970, la cotización era del 2 % para empleador
y 1 ó 2 % para el trabajador, según declarara grupo
familiar o no, hasta un tope de salario de $1.000. En
Enero de 1974 se suprimió el tope previsto, y luego la
tendencia ha sido incrementar la participación financiera de uno y otro grupo. Para abril de 1974, los porcentajes aumentaron al 2,5 % y 1 ó 2 %, y en noviembre de 1975 a 4,5 % y 2 ó 3 % para empleador y
empleado respectivamente. El empleado, en todos
los casos, cotizaba un mínimo o un máximo según
incluya o no su grupo familiar, disposición que quedó
suprimida en agosto de 1980. En la experiencia
argentina, no se aplican tasas progresivas según
nivel de salario o rama de actividad.
Como se ha dicho, esta cotización de emplea-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
dor-empleado constituye la principal fuente de financiación. No hay participación del Estado o de otras
entidades públicas en los ingresos del sistema de
salud en la seguridad social, aunque sí existe una
participación en servicios, por intermedio de los establecimientos y hospitales públicos.
Sin embargo, son de destacar dos características especiales del sistema argentino de salud en la
seguridad social. En primer lugar, y aunque el monto
mayor de beneficiarios del sistema son de afiliación
obligatoria, existe un cupo importante de beneficiarios
facultativos o voluntarios, especialmente en las Obras
Sociales de personal de dirección de empresas de la
producción, comercio y servicios. Este cupo, quizás
no muy significativo en número, tiene importancia
porque representa a sectores de mediano a alto
ingreso, cuya relación con la Seguridad Social, desde
el punto de vista financiero, sigue sólo un principio de
solidaridad primaria. La cotización es enteramente
pagada por el beneficiario y constituye una prima fija
según el riesgo cubierto, tal cual ocurre en los sistemas comerciales de seguro.
En segundo lugar, existe una tercera fuente
principal de financiación, además de las cotizaciones
de los asegurados y los empleadores. A través de los
convenios colectivos de trabajo, varios gremios representantes de algunas ramas de actividad nacional
cuentan con un aporte sustancial generado por tasas
especiales que debe pagar el consumidor de esos
bienes y servicios.
La Obra Social respectiva de esa rama de actividad, como consecuencia de esta tercera fuente,
muestra una solvencia financiera muy superior.
La tendencia actual es suprimir paulatinamente esta fuente adicional da ingresos, en la medida que
ello resulta financieramente viable.
Por último, la protección contra los riesgos profesionales en salud (accidentes de trabajo, enfermedades
profesionales) en la Argentina es responsabilidad directa del empleador, y se maneja en forma independiente
de la administración propia del seguro de salud. Cada
empleador puede subrogar financieramente el riesgo
por intermedio de una compañía o empresa aseguradora, o cubrirlo directamente (autoseguro, etc.).
La administración financiera del sistema tiene
una particularidad ya señalada en el capítulo de organización institucional. Cada Obra Social recauda sus
propios fondos, siguiendo la normativa general que
fija el Estado. De ese ingreso, el correspondiente al
sueldo anual complementario se destina al INOS,
integrando un fondo de redistribución que se alimenta, además, con el 10 % de la recaudación de las
obras sociales en concepto de cotizaciones, y con el
40 % de los recursos especiales provenientes de las
terceras fuentes aludidas.
Según ya señaláramos, el 80 % de todos estos
fondos, como mínimo, se destinan a la financiación
de la amplia gama de prestaciones de salud cubiertas
por el sistema, sean ellos servicios o bienes relacionados (medicamentos, etc.).
En tal financiación participan también los
La profesión médica organizada y la seguridad social argentina
pagos directos efectuados por los beneficiarios en
concepto de coseguros. Ellos varían en su proporción
sobre el costo total de cada servicio, de acuerdo a
cada obra social y de qué prestación se trate. De
todos modos, existe dentro del sistema una cierta
tendencia a homogeneizar dichos coseguros, los que
cumplen en parte una función de tickets moderadores
de los excesos en la utilización.
No se cuenta con un cuadro unificado que permita analizar en su conjunto la dinámica económicofinanciera de la Seguridad Social en el área da la
salud, dada su vigente multiplicidad institucional, pero
las estimaciones proporcionadas por la Secretaría de
Seguridad Social hacen alcanzar su volumen a un 50
% del gasto nacional en salud, o sea no menos del
2,5 % del Producto Bruto Interno.
Es evidente que este peso financiero, trasuntado en servicios, refuerza la vigencia de la Seguridad
Social Argentina como instrumento de desarrollo de
políticas económico sociales.
4. ORGANIZACIÓN DE LAS PRESTACIONES
Y MODALIDADES CONTRACTUALES
Desde el punto de vista de la organización de los servicios brindados a sus beneficiarios, el sistema de
obras sociales muestra tanto una modalidad indirecta
cuanto otra directa de prestación de los mismos. Esto
quiere decir que en un caso contrata con otras entidades el suministro de los servicios necesarios, y en el
otro los otorga a través de establecimientos y recurso
humano de su propia dependencia.
La primera modalidad es la que evidencia un
franco predominio en el sistema, aunque para algunas obras sociales importantes, la segunda tiene
vigencia significativa; tal es el caso de la obra social
de los ferroviarios, de antigua data en su concepción
y desarrollo.
Esta realidad condice con la baja participación,
ya señalada, de la capacidad de internación de propiedad de las obras sociales en el conjunto de las
camas del país.
No obstante ello, no es infrecuente —aunque
no esté el hecho revelado y cuantificado— la tenencia de algunos servicios parciales por parte de las
obras sociales (farmacia, consultorio odontológico,
etc.), en combinación con la contratación de los restantes. Pero tal combinación de modalidad directa e
indirecta vale incluso para las que cuentan con importante capacidad asistencial propia, pues no resulta
aventurado afirmar que ninguna cubre el total de sus
necesidades a su través, existiendo siempre coberturas por convenio para afiliados de determinadas
regiones, o para ciertos servicios.
En el último decenio mostró un apreciable desarrollo la tendencia a instalar establecimientos de
internación para servir a afiliados de varias obras
sociales, simultáneamente. A tal efecto, se crearon
Asociaciones de Obras Sociales, que adquirían habitualmente hospitales privados ya existentes, y cubrían a sus beneficiarios locales. Esta es la situación de
7 asociaciones de Obras Sociales, sobre las 32 exis-
5
tentes, aunque con la limitación precitada respecto a
la capacidad propia de internación.
De todos modos, tales situaciones son la
excepción y no la regla y, de hecho, las modalidades
indirectas representan la realidad más difundida.
Es así que el sistema, en su conjunto, resulta
ser predominante financiador de servicios y no prestador de los mismos. Ello no quita que ejerza importantes funciones de normatización, supervisión y evaluación de las prestaciones brindadas por terceros.
Las instituciones, empresas y profesionales
con que el sistema contrata servicios, y los esquemas
jurídico-administrativos que formalizan tales relaciones, presentan una gama considerablemente variada
de situaciones, aunque algunas de ellas evidencien
una vigencia mucho mayor que las otras.
Con mucho, la modalidad más difundida es el
convenio con las asociaciones profesionales de
carácter gremial, así como con las asociaciones de
clínicas y sanatorios privados. Ellas canalizan la vinculación técnica y administrativa con los prestadores
individuales. Veremos en el punto siguiente, con
algún detalle, las características de las entidades
médico gremiales y su protagónica participación en la
Seguridad Social.
La modalidad recién aludida reviste amplia
difusión en el interior del país. La Capital Federal, por
su parte, concentra una variedad mayor de situaciones, entre las que se muestra reiterada la contratación directa de profesionales y establecimientos individuales por cada obra social, constituyendo listados
limitados para elección de sus afiliados.
Dada la existencia, en la Capital, de numerosos hospitales privados pertenecientes a viejas
mutualidades de origen inmigratorio (Español,
Italiano, Francés, etc.), es muy frecuente que los mismos sostengan convenios con determinadas obras
sociales para la cobertura de su población tributaria.
En años recientes, a las alternativas anteriores
se ha sumado la contratación de servicios de internación con el sector público nacional, provincial y municipal. Según señaláramos oportunamente, el desarrollo histórico del sistema de obras sociales se realizó
con escasa o nula vinculación formal al sistema estatal de servicios de salud. El cambio producido tiende
a universalizar las posibilidades de utilización de
capacidad instalada asistencial, por parte de la
Seguridad Social, visto el peso importante del sector
público en el rubro internación. Busca, además, institucionalizar una relación ya informalmente establecida, a través de la frecuente concurrencia espontánea
de afiliados de obras sociales al hospital, abierto a
toda la población y antes gratuito.
Las modalidades de contratación que utilizan
las obras sociales, en su vinculación con terceros
prestadores, pueden resumirse en dos tipos predominantes. Ello no significa que no existan otras variedades de convenio, o formas mixtas diversas pero su
frecuencia e importancia son comparativamente tan
escasas que su descripción carece de relevancia en
una síntesis descriptiva como ésta.
6
El tipo de convenio que alcanza la mayor difusión es el denominado usualmente “por acto médico”
o, más globalmente, de “pago por arancel”. En él, la
obra social contrata servicios, sin tope cuantitativo de
demanda, con las entidades que agrupan a médicos,
odontólogos, bioquímicos y sanatorios, en base a la
escala de aranceles vigentes para todo el sistema.
Dentro de este esquema, el beneficiario adquiere
libertad de elección entre los prestadores agrupados
en las mencionadas entidades representativas, las
que, en la práctica, nuclean a una proporción mayoritaria de los prestadores existentes en cada provincia
o localidad.
Como ya dijéramos, la Capital Federal hace
excepción a esta situación, en lo que se refiere a la
amplitud de posibilidades de elección por parte del
usuario, dada la existencia de listados mucho más
restringidos. De todos modos, esta modalidad contractual mantiene el resto de sus atributos habituales
en lo referente a normas que obligan a las partes y
mecanismos de pago.
Los servicios convenidos son todos o parte de
los comprendidos en el Nomenclador Nacional de
Prestaciones Médicas, Bioquímicas y Sanatoriales,
documento oficial obligatorio para las contrataciones
de todo el sistema nacional de obras sociales. A él
también adhieren las obras sociales provinciales,
aunque legalmente no se hallan obligadas a hacerlo.
El Nomenclador es, básicamente, un listado codificado de servicios médicos, quirúrgicos, de laboratorio y
hospitalarios, valorizados en unidades convencionales cuyo equivalente monetario sufre periódicos ajustes. Lo complementa un capítulo de normas de trabajo que encuadran la labor de los prestadores, y los
mecanismos de control del proceso.
Este régimen de contratación ha estimulado el
desarrollo de la auditoría médica, realizada por la obra
social respectiva o, a veces, en forma conjunta con la
entidad representativa de los prestadores. En esta
etapa del desarrollo de la Seguridad Social, la auditoría implica principalmente una fiscalización técnicoeconómica, antes que una evaluación de la calidad de
los servicios. Ella supervisa el grado de adecuación de
cada prestación a las normas vigentes, así como la
relación que el conjunto de las mismas mantenga con
estándares razonables de consumo de servicios.
El otro tipo de convenio —de los dos más
difundidos a que aludiéramos— es el denominado
“por capitación”. Tiene una creciente difusión en los
últimos años, en parte orientada por la preferencia
que el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados (la obra social más grande del país)
mostrara por esta alternativa, en su política de contratación.
En esta clase de acuerdo, la obra social conviene con las entidades profesionales y sanatoriales,
o con prestadores individuales, el otorgamiento de
servicios a sus beneficiarios mediante el pago de un
monto fijo mensual por afiliado cubierto, en forma
independiente del nivel de utilización que estos últimos evidencien.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
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Tales convenios pueden tener un carácter global, o sea que abarcan todas o la mayor parte de las
prestaciones incluidas en el Nomenclador. En tal caso
no es infrecuente que el contratante —por ejemplo
una entidad médico gremial— subcontrate los servicios que no brinda por sí misma con otras instituciones afines, profesionales o sanatoriales. En otros
casos la cápita no es global y comprende sólo un ítem
de servicio (gasto de internación u honorarios médicos, por ejemplo). En todos los casos, el monto de la
cápita se calcula de acuerdo a la estructura de la
demanda observada, o bien a aquella que se estima
adecuada a las necesidades de la población servida,
y a las posibilidades financieras de la obra social de
que se trate. Ello surge de negociación directa entre
las partes.
El régimen capitado implica una considerable
simplificación administrativa para las obras sociales,
dado que transfieren a las entidades de prestadores
la responsabilidad de buena parte de los controles.
Estas últimas retribuyen al prestador individual por
servicio brindado —tal como en el primer tipo de convenio descripto—, y deben por lo tanto asumir un
mayor compromiso directo en la administración y control del funcionamiento del sistema.
Lo dicho es bien evidente en el desarrollo de
los programas de auditoría, en el seno de las instituciones médico gremiales. Ello ha significado un estímulo a la reasunción, por parte de las entidades gremiales de profesionales, de un papel fundamental en
el control cualitativo y cuantitativo de las prácticas
realizadas por sus integrantes, rol que reconoce sus
raíces en etapas muy antiguas de este tipo de asociaciones en el mundo.
Lo descripto respecto al régimen de convenios
constituye el caso más frecuente, pero no el único. En
la órbita privada, un sanatorio puede tener convenio
por servicio o por capitación con una obra social, y
dar las prestaciones a través de un cuerpo profesional asalariado. Este es el esquema preferido por las
empresas de carácter netamente lucrativo, y resistido
por las instituciones gremiales de los profesionales.
En cuanto a los convenios suscriptos entre las
obras sociales y las jurisdicciones del Estado, no
difieren básicamente de las alternativas descriptas,
salvo en que suelen utilizar modelos de nomenclador
algo simplificados, que engloban la retribución al trabajo personal y al hospital en una sola unidad por
hallarse sus profesionales a sueldo. De todos modos,
en algunas jurisdicciones, se otorga al personal un
cierto grado de coparticipación en el incremento del
ingreso hospitalario que produce el cobro de la
Seguridad Social.
La utilización que la población efectúa de los
servicios financiados a través de todos estos convenios, resulta considerablemente variable. Tal variación se halla condicionada por un sinnúmero de factores, entre los cuales, y sólo a título de ejemplo, citaremos a: 1) las características laborales y de dispersión geográfica de los afiliados a cada obra social; 2)
su estructura demográfica; 3) el peso relativo de los
La profesión médica organizada y la seguridad social argentina
coseguros; 4) la mayor o menor complejidad administrativa para la recepción del beneficio, etc.
No se cuenta con información centralizada que
permita elaborar indicadores válidos para la totalidad
del sistema, pero en conjunto puede estimarse que,
por ejemplo el promedio no se encuentra muy por
debajo de las 3 consultas por beneficiario y por año,
y de los 5 egresos cada 100 beneficiarios.
Esto no quita que muy importantes obras sociales evidencien índices de consumo muy superiores a
los mencionados. Citemos al Instituto de Obra Médico
Asistencial (IOMA), obra social oficial de la Provincia
de Buenos Aires, con 600.000 personas cubiertas.
Ella mostró en 1980, 6,7 consultas por beneficiario y
por año, y 9 egresos cada 100 beneficiarios. Los indicadores del Instituto de Jubilados y Pensionados,
debido a las características socio-demográficas de su
población, son aún más elevados.
De cualquier manera, para la comprensión
adecuada de las cifras, no debemos olvidar que parte
de la demanda de esta población asegurada se canaliza también a través de prestaciones independientes
en el sector privado (cuyo volumen sólo conocemos
mediante poco frecuentes encuestas), y de otros servicios efectuados gratuitamente por el sector público.
La estructura del gasto que de esta demanda
resulta es, asimismo, considerablemente diversa.
Con todo, y en base a una muestra de obras sociales,
el INOS estimaba, en 1978, la siguiente:
a)
Honorarios médicos
20 %
b)
Gastos sanatoriales
25 %
c)
Prestaciones de diagnóstico y
tratamiento
13 %
d)
Prestaciones odontológicas
7%
e)
Prestaciones farmacéuticas
36 %
Este es un promedio, válido para el conjunto
del sistema, pero, que presenta diferencias muy notables entre distintas obras sociales integrantes del
mismo. Una de las variables más evidentes que condicionan tales diferencias es la distinta cobertura
financiera ofrecida por las obras sociales para el
mismo ítem. Ello es particularmente significativo en el
rubro medicamentos, donde varían mucho los porcentajes del gasto absorbidos por cada obra social y,
por ende, su particular estructura de gasto sanitario.
5. VINCULACIÓN JURÍDICO PROFESIONAL
ENTRE LOS PROFESIONALES MÉDICOS Y LAS
ENTIDADES DE SEGURIDAD SOCIAL Y SALUD,
EN LOS PAÍSES DE IBEROAMÉRICA
El enunciado de este tema está formulado de modo
genérico, para ser comprensivo de las variantes que
puede ofrecer de uno a otro país. Pero como nosotros
sólo nos referiremos a la Argentina, precisaremos los
conceptos usando la terminología que el uso, la costumbre y las menciones legales han acuñado aquí, y
así diremos “médicos” para referirnos a los “profesionales médicos” y “obra social” para referirnos a las
“entidades de seguridad social y salud”.
1) La vinculación profesional entre los médicos
y las obras sociales está condicionada actualmente,
7
por una estructura jurídica conformada por varias
leyes, que se han venido sucediendo o complementando en el tiempo y delimitando el área de la expresión de la voluntad de los celebrantes.
El fenómeno de la cobertura proporcionada por
las Obras Sociales y la demanda de servicios médicos que ello va originando, precede a las leyes que
tratan de organizarla. Pero la multiplicidad de relaciones que ello origina, se perfilan de modo diferente,
por diferencias zonales y económicas, lo que también
resulta, frecuentemente, en conflictos debidos al
modo desorganizado con que se implementan esas
relaciones. Así es como en agosto de 1968 se dicta la
ley nacional 17.850, donde al par de una medida económica coyuntural —la congelación de aranceles,
tarifas y honorarios hasta el 31 de diciembre de ese
año— se enuncian las bases de un sistema que se
implantaría en ese mismo plazo de congelación y que
contiene las pautas que hasta el presente, configuran
la temática del sistema, que son: un nomenclador uniforme de prestaciones, aranceles, tarifas u honorarios
generales con diferencias zonales, implementación
de una auditoría de los servicios, normas de trabajo
técnicas y administrativas uniformes, un mecanismo
de conciliación y arbitraje obligatorio para los casos
de conflicto, y toda otra disposición destinada —dice
expresamente la ley— “a asegurar el ordenamiento
de las prestaciones médicas y paramédicas que se
convenga entre las entidades mencionadas”.
Este propósito se lleva adelante, con la ley
18.485 que en marzo de 1970 establece la existencia
de un nomenclador y arancel, tema que ya hemos
visto, era uno de los propósitos enunciados por la ley
anterior.
Pero no solo se establece aquí el nomenclador,
sino que también se expresan dos importantes y fundamentales principios por los que las organizaciones
médicas libres hemos venido luchando desde siempre:
a)
la libre adhesión de los profesionales legalmente habilitados en igualdad de derechos y
obligaciones, por intermedio de la entidad profesional de mayor representatividad y
b)
la libre elección del profesional por parte del
afiliado entre la nómina de adheridos (art. 4).
Esto sin olvidar, que poco antes se había dictado la ley 18.045, sobre un aspecto parcial de
este mismo tema y limitado a la provincia de
Buenos Aires, normas que repetían y ampliaban los principios de concertación por la entidad profesional y de libre elección.
En esta dirección, el camino se continúa luego
por la ley 18.610, que regula jurídicamente la mayoría de los temas propuestos por la primera de las citadas, a saber, la financiación y funcionamiento de las
Obras Sociales, la creación del Registro Nacional de
Obras Sociales, y un régimen de sanciones económicas a las Obras Sociales, infractoras del sistema.
Se puede afirmar que, como complemento de
la anterior, se establece luego la ley 18.912, la que
determina que las obras, servicios sociales y mutuali-
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dades deberán concertar sus convenios de prestación médica, según el régimen que ella establece, y
se determina, de modo explícito que se refiere a los
acuerdos que se realicen “con las entidades de afiliación voluntaria, representativas de los respectivos
profesionales”. Así, se estructura el mecanismo de
concertación, en sus primeros pasos.
Posteriormente, la ley 19.710, establece un
preciso mecanismo de concertación, que entre
muchas cosas encomiables, tiene la precisa mención
de las organizaciones y entidades que concertarán, lo
que despejará el camino de futuros conflictos y disputas, por saber quién tiene la legitimidad activa de la
representación. La ley 21.371 suspendió, años después, la vigencia de los arts. 14 a 24 de la anterior,
precisamente los que establecieron esos mecanismos de concertación, que hemos aludido y los reemplazó por facultades que adjudicó al INOS.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 -
JULIO DE
1981
Actualmente, la ley 22.269 inscribe entre sus
finalidades la regulación de la relación contractual vinculatoria entre los médicos y las Obras Sociales. Pero
sus enunciados no tienen la precisión casuística de sus
antecesoras legales, sino que se expresa por generalidades, dejando para la reglamentación de la ley, paso
jurídico constitucional legítimo en nuestro país, la determinación de esas indispensables precisiones.
Los representantes de las “entidades médicas
de afiliación voluntaria” confiamos en que la reglamentación de la ley 22.269, actualmente vigente, tendrá muy en cuenta los precedentes legislativos de los
años anteriores y la eficacia de su funcionamiento,
para satisfacer así las justas expectativas de los componentes de la profesión médica y, la de todos los
integrantes de ese estamento social tan decisivo,
como comúnmente se denomina “los profesionales
del arte de curar”.