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Hemorragia renal grave:
Radiología vascular intervencionista
José H. García Vila, Sandra García Coquillat, Jorge Gómez Valdés,
Manuel Cifrián Pérez, María Lafarga Traver.
OBJETIVOS
• La hemorragia grave de causa renal supone una amenaza vital que
requiere un diagnóstico y tratamiento inmediatos. Consideramos
hemorragia grave aquella que es persistente o masiva y/o condiciona
inestabilidad hemodinámica en el paciente.
• Sus principales causas son los traumatismos, la iatrogenia y
sangrados espontáneos en tumores.
• Tradicionalmente la nefrectomía constituía el tratamiento de elección
para el control de la hemorragia. Hoy en día la utilización de técnicas
intervencionistas, sobre todo la embolización transarterial del vaso
sangrante, suponen una alternativa a la cirugía.
El objetivo de este estudio es mostrar la utilidad de la
terapeútica vacular intervencionista de urgencia en el manejo de
la hemorragia renal grave, basándonos en nuestra experiencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
• Estudio retrospectivo de pacientes con hemorragia renal grave
tratados por nuestro servicio desde el año 2005 a 2009.
• Se han incluído 9 pacientes, 5 mujeres y 4 hombres, de edades
entre 12 y 80 años (mediana 59 años).
• Las causas de la hemorragia renal fueron, tumores con sangrado
espontáneo en 4 pacientes (44%) (angiomiolipomas, 1 carcinoma
de células renales y 1 tumor de pelvis renal), traumatismo previo en
2 (22%) y iatrogenia en 3 casos (33%) (tras tumorectomía en 2 y
posterior a cirugía de nefrolitiasis en 1).
hemorragia renal
traumatismos
iatrogenia
sangrado espontaneo
22%
44%
33%
MATERIAL Y MÉTODOS
•
Todos los casos, excepto un angiomiolipoma con sangrado
espontáneo, cursaron con hematuria, que consideramos grave por ser
masiva o persistente con severa anemización.
Recordemos que existe pobre correlación entre severidad de la hematuria y
daño renal. Casos graves de daño renal como avulsión del pedículo
pelvicoureteral cursan sin hematuria. No tuvimos ningún caso en nuestra
serie.
•
Se indicó la realización de TC en todos los pacientes.
Hemos utilizado 2 tipos de TC multicorte de 4 y 64, según la época.
De forma rutinaria administramos contrate intravenoso y adquirimos la
imagen con un tiempo de retraso de 60 segundos, así podemos determinar
la zona de hemorragia (extravasado activo o hemorragias contenidas como
pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas).
Utilizamos volumen de contraste iodado (120ml, lopamiron 370-Bayer) a un
caudal de 4ml/seg, de esta forma conseguimos asegurar la presencia de
contraste en arterias y venas
MATERIAL Y MÉTODOS
 Por lo tanto, la mayor utilidad de la TC en la hemorragia renal grave
no es la localización exacta del vaso sangrante, sino dirigir la
arteriografía y tratamiento endovascular a la zona de la lesión acortando
el tiempo y el esfuerzo del proceso intervencionista
• Además la TC determina la severidad del daño renal, detecta
anomalías congénitas, tumorales y lesiones asociadas en casos de
traumatismos.
• En 8 casos el tratamiento consistió en embolización por arteriografía
previa realización de TC multicorte.
MATERIAL Y MÉTODOS
o
Iniciamos el estudio angiográfico con aortograma para confirmar permeabilidad y número de
arterias renales. Seguidamente realizamos una arteriografía selectiva del riñón
lesionado, el catéter más utilizado es el cobra 5 F. De forma supraselectiva cateterizamos la
rama de la que proviene el sangrado utilizando microcatéteres
o
GValoramos los hallazgos angiográficos y embolizamos de forma supraselectiva lo
más distal posible en el vaso ya que la vascularización renal es terminal y
tenemos que reducir al mínimo la cantidad de parénquima renal avascularizado
o
Los materiales de embolización fueron quimioembolización con alcohol y lipiodol junto a
micropartículas en 3 casos, microcoils y micropartículas en 2 casos y microcoils en 4 casos
•
En una paciente con malformación arteriovenosa compleja y aneurisma
gigante se embolizó el aneurisma y se colocaron prótesis cubiertas.
•
En otro paciente con tumor de pelvis renal realizamos radiofrecuencia
de la lesión mediante abordaje percutáneo con guía ecográfica.
•
Realizamos un control angiográfico posterior y valoramos correcta
embolización (ausencia de fugas de contraste) y la preservación de
vasos vecinos.
CASO 1
A
D
C
B
E
F
Varón de 33 años. Herida por asta de toro
 TCMC en fase venosa portal (reconstrucciones coronal, sagital y axial): se visualizan laceraciones profundas en polo
inferior de riñón izquierdo, gran hematoma retroperitoneal perirrenal y extravasación de contraste que indica sangrado
activo.
Arterigrafía: cateterización selectiva (D) y supraselectiva (E), objetivando extravasación de contraste. La flecha roja
señala el vaso patológico
Arteriografía postembolización: No se visualiza extravasación. Embolización correcta. La flecha azul señala microcoils
CASO 2
A
C
B
D
E
Mujer de 51 años, hematuria franca con repercusión hemodinámica tras tumorectomía polo inferior de riñón izquierdo.
TCMD (reconstrucciones axial y coronal ) A y B : Hematoma infrarrenal, imagen hiperdensa bien definida en lecho
quirúrgico que corresponde a pseudoaneurisma (flecha roja)
Arteriografía (C): Confirma hallazgos. Pseudoaneurisma (flecha roja) y drenaje venoso precoz (flecha azul) que indica
fístula arteriovenosa . Arteriografía (D): Postembolización. TCMD (E) : Control postembolización
CASO 3
A
B
C
D
Hombre de 60 años, hematuria y cuadro sincopal tras tumorectomía en polo inferior de riñón derecho.
TCMD( reconstruciones axial, MIP y VR) : Pseudoaneurisma (flecha roja) polo inferior de riñón derecho.
Dilatación y ocupación ureteropiélica por material hiperdenso (coágulos)(flecha amarilla)
Arteriografía selectiva (A) y supraselectiva (B): Pseudoaneurisma. Embolización con microcoils en C.
Arteriografía postembolización efectiva (D)
RESULTADOS:
• El tratamiento intervencionista se realizó inmediatamente tras
diagnóstico en todos los casos excepto en 1 paciente con afectación
multiorgánica con heridas por asta de toro, que fue sometido a
resección intestinal y colostomía, previa a la embolización
supraselectiva de rama lobar superior izquierda.
• En todos los casos se realizó embolización supraselectiva por
afectación de ramas lobares e interlobares; en ningún caso se
evidenció lesión de arteria renal principal.
• f Éxito técnico en el 100% de los pacientes
Evidencia mediante angiografía de hemostasia en todos los
pacientes.
RESULTADOS
• FÉxito clínico en 100%
Se comprobó en todos los pacientes cese de la sintomatología y de
hallazgos clínicos sugestivos de hemorragia tras la intervención
radiológica
• Seguimiento entre 1 mes y 4 años.
Control clínico, analítico (nivel creatinina, hemoglobina y hematocrito)
y mediante pruebas de imagen (ecografia doppler y TC en algún
caso)
• Buen control en todos los pacientes
_Un paciente con carcinoma renal no susceptible de cirugía requirió embolización
de repetición y otra con carcinoma renal bilateral, nefrectomía bilateral y
tratamiento renal sustitutivo
No hubo complicaciones inmediatas asociadas al proceso
intervencionista. Tampoco hubo complicaciones tardías como pérdida
de la función renal o hipertensión arterial de nueva aparición.
CONCLUSIÓN:
• Nuestros resultados coinciden con los de otras series y confieren a la
radiología vascular intervencionista un papel fundamental en el
tratamiento de la hemorragia renal grave.
 La embolización percutánea transarterial, a la vez que
efectiva, segura y relativamente rápida en la hemostasia del vaso
sangrante, permite la preservación del parénquima renal sano y de la
función renal. Es de elección frente a la cirugía.
•La cirugía se reserva para extravasación urinaria no controlada con
maniobras conservadoras y áreas extensas de parénquima renal
avascularizadas, en particular si asocian lesiones en otros órganos
BIBLIOGRAFÍA
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