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CARTA CIRCULAR #M1507105
27 de julio de 2015
A TODOS LOS GASTROENTERÓLOGOS E INFECTÓLOGOS PARTICIPANTES DE
TRIPLE-S SALUD
POLÍTICA DE PAGO PARA EL MANEJO DE HEPATITIS B CRÓNICA
Esta carta circular sustituye la carta circular #M1207173 del 31 de julio de 2012. Triple-S
cubrirá los medicamentos para el manejo de Hepatitis B Crónica: Intron A® (interferon alfa-2b),
Pegasys® (pegylated interferon alfa-2a), Epivir HBV® (lamivudine), Hepsera® (adefovir),
Baraclude® (entecavir), Tyzeka® (telbivudine), Viread® (tenofovir) para aquellos asegurados
cuya cubierta de farmacia incluya estos medicamentos. La política establecida en esta carta
circular aplicará a partir de la fecha de emisión de esta carta circular.
Los siguientes criterios se requieren sean documentadas en la receta. También se adjunta la
hoja de precertificación para completar el proceso de evaluación.
A) RECETA EMITIDA POR:
 Gastroenterólogo o Infectólogo
B) DIAGNÓSTICO:
 Hepatitis B Crónica (ICD-9 070.32, 070.33; ICD-10 B18.0- B18.1)
C) DOCUMENTAR:
 El paciente debe cumplir con cada uno de los siguientes criterios dependiendo de
las características del virus asociadas a la infección o si el paciente tiene cirrosis.
HBs Ag
HBV DNA
HBe Ag
(> 6 meses)
(by PCR)
PACIENTES CON VIRUS NO MUTANTE
positivo
positivo > 20,000 IU/mL
(> 105 copias/
mL)
ALT*
Igual o menor de 2 veces el límite normal
superior
( <2x UNL)
positivo
positivo
> 20,000 IU/mL
(> 105 copias/
mL)
PACIENTES CON VIRUS MUTANTE
positivo
negativo > 20,000 IU/mL
(> 105 copias/
mL)
positivo
negativo
HBs Ag
(> 6 meses)
HBe
Ag
> 2,000 IU/mL
(> 104 copas/
mL)
HBV DNA
(by PCR)
PACIENTES CON CIRROSIS
Positivo
Positivo > 2,000 IU/mL
ó
(> 104 copias/
negativo mL)
Mayor de 2 veces el límite normal superior
( >2x UNL)
Mayor de 2 veces el límite normal superior
( >2x UNL)
De una a dos veces el límite normal superior
( 1->2x UNL)
ALT*
Cirrosis compensada
< 2,000 IU/mL
(< 104 copas/
mL)-Consider
treatment if ALT
elevated.
Positivo
Positivo
ó
negativo
> 2,000 IU/mL
(> 104 copias/
mL)
Cirrosis decompensada
* ALT UNL: 30 U/I hombres; 19 U/I mujeres
Incluir laboratorios
 Para Intron A incluir CBC
 Para Viread, incluir ClCr
IMPORTANTE este cambio no aplica a:



Programas de Triple-S Advantage
Planes de Cuidado Coordinado (AXIS, CCI) y algunos planes comerciales.
Asegurados del Plan de Salud de Gobierno de Puerto Rico
Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de
Servicio al 787-749-4700 o al 1-877-357-9777 (para llamadas de larga distancia, libre de
cargos).
Cordialmente,
Soraya Conde Rivera, MBA, R.Ph
Director
Departamento de Farmacia
Unidad de Gerencia Clínica
Ángela T. Hernández Michels, MD
Director Médico Asociado
División de Asuntos Médicos y Dentales
Request Form for Chronic Hepatitis B Agents
®
®
Intron A (interferon alfa-2b), Pegasys (pegylated
®
interferon alfa-2a), Epivir HBV (lamivudine),
®
®
®
Hepsera (adefovir), Baraclude (entecavir), Tyzeka
®
(telbivudine), Viread (tenofovir)
Pharmacy Department 787-774-4832 (FAX)
Physician Information
Name: ___________________________________________________________________________________
# License: ________________________ Physician specialty: _______________________________________
Address: _________________________________________________________________________________
Telephone: ______________________
Fax: ___________________________________________________
Patient General Information
Name: ______________________________________
Member ID: _________________________________
Date of birth:__________________________________
Address:____________________________________
Sex:
□ M □F
Weight:______ Height:_______
___________________________________________
Medication requested:
®
®
Hepsera (adefovir)
Pegasys (pegylated interferon alfa-2a)
®
®
Baraclude ( Entecavir)
Tyzeka (telbivudine)
®
®
Epivir HBV (lamivudine)
Viread (Tenofovir)
Diagnosis: Which diagnosis does this patient have?
Chronic Hepatitis B
Other (please specify)
Medical Information - Please provide the following information
1.
HBs Ag (>6 months):
Yes
2.
HBe Ag:
Negative
3.
HBV DNA (by PCR): ___________ IU/mL or ____________________ copies/mL
4.
ALT Levels: __________________ U/I
5.
Cirrhosis
Positive
Yes
No
No -
If yes to question #5, please specify current status:
Compensated
Decompensated
Abbreviations: ALT – alanine aminotransferase; ULN – upper limit of normal
* ALT UNL: 30 U/I men; 19 U/I women
Please provide any medical information which may support approval: (optional)
Physician signature:
Date:
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