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Formulario de Registración de Pacientes 20110202-SP001 Paciente Nuevo Existente Paciente Paciente (MRN) No.: ___________________________ (Si no se conoce, dejar en blanco) Nombre de Paciente: ___________________________________ (Apellido) Teléfono: _________________________________ ___________________ (Primer Nombre) Hombre Mujer Fecha de Nacimiento: ___________________ Dirección Postal: Fecha: _______________________ (Segundo Nombre) Correo Electrónico: _______________________________ _________________________________________________ ___________________________ ____________ (La Calle / P.O. Box No.) (Cuidad, Estado) (Departamento No.) Hopar: _________________________ Trabajo: _________________________ No. Seguro Social (NSS): ______________________________ Nombre del Empleador: Estado Civil: Móvil: Soltero __________________________________________________ Dirección del Empleador: ________________________________________________ (La Calle / P.O. Box No.) (Código Postal) ___________________________ Casado Divorciado Viudo Ocupación: ___________________________ ____________________________ _________ (Cuidad, Estado) (Código Postal) INFORMACIÓN DE SEGUROS n Compañia de Seguros Primaria: _________________________ Compañia de Seguros Secundaria: ______________________ Nombre del Asegurado: _______________________________ Nombre del Asegurado: ________________________________ Relación con el Paciente: ______________________________ Relación con el Paciente: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ___________ Fecha de Nacimiento: ___________ NSS: ______________ NSS: ______________ Empleador: _________________________________________ Empleador: _________________________________________ Grupo No.: _________________________________________ Grupo No.: __________________________________________ Póliza No.: _________________________________________ Póliza No.: ___________________________________ REFIRIÉNDOSE DOCTOR Nombre del Médico: _____________________________________ Examen(s) Requerido: ___________________________ ES EL PACIENTE MENOR DE EDAD? Sí No En caso afirmativo, por favor llene la siguiente información: Nombre del Responsable: _________________________________________________ No. Seguro Social: Dirección Postal (si es diferente a la del paciente): _____________________________________________ (La Calle / P.O. Box No.) (Departamento No.) _____________________ __________________ __________ (Cuidad, Estado) (Código Postal) NOTIFICACIÓN DE EMERGENCIA Nombre: ______________________________________ Teléfono: _________________________ Dirección: _________________________________________________________ (La Calle / P.O. Box No.) (Departamento No.) Relación: ________________ ___________________________ (Cuidad, Estado) _____________ (Código Postal) SOLAMENTE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRABAJO Es esta una lesión relacionada con el trabajo? Fecha de la Lesión: _________________ Reclamación No.: Sí No Empleador en el Momento de la Lesión: __________________________________________ ______________________________ Teléfono de Empleador: ___________________________________ Firma del Paciente: ___________________________________________________________ (Paciente / Padres o Guardian y/o Asegurados) Fecha: _________________________
