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MED Health Services
Sistemas de Información
Hospitalaria II
Almudena Hormigos Agraz
Consultora Siemens Med-HS
© SIEMENS Medical Solutions Health Services, 2004 – All rights reserved
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Contenidos del Seminario:
1. Niveles de atención sanitaria
2. Circuitos y ámbitos de trabajo en la
práctica clínica
3. Roles profesionales en la asistencia
sanitaria
4. Actividad asistencial en un sistema
hospitalario
5. Gestión de pacientes en un sistema
hospitalario
6. El uso de las herramientas informáticas
en la práctica asistencial
7. Prácticas con la herramienta Selene
Siemens
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Conceptos funcionales de la actividad
asistencial
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Proceso asistencial.
Acto clínico.
Indicadores y Formularios.
Notas de progreso.
Informes.
Peticiones.Resultados.
Prescripciones.
Cuidados.
Agenda de paciente.
Protocolización.
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Conceptos funcionales de la gestión de
pacientes
‰ Historia clínica.
‰ Censos de pacientes.
‰ Admisión de pacientes. Ingresos y
altas.
‰ Agendas de consultas externas.
‰ Citas y visitas.
‰ Listas de espera.
‰ Archivo de historias clínicas.
‰ Codificación.
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‰ Proceso asistencial
Es el hilo conductor de la asistencia
sanitaria a un paciente.
Además de agrupador de información
clínica / asistencial sobre el que el
usuario de la aplicación realiza sus
acciones , el proceso agrupa todos sus
contactos con la organización
sanitaria.
Suele ser sinónimo del problema de
salud de un individuo.
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‰ Acto clínico.
Es la unidad de información necesaria para el
control de la actividad de la organización
sanitaria. Estos suelen ser: atención
ambulatoria (consultas externas),
hospitalización, urgencias, quirófanos y
procedimientos especiales (diálisis,
tratamientos de hospital de día ...).
Cada acto clínico refleja cada uno de los
contactos o episodios que ha tenido el
paciente en la organización sanitaria. Los
actos
clínicos
pueden
agruparse
y
relacionarse entre sí en torno a un proceso
asistencial .
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Proceso: Embarazo - Parto
Anotaciones
Fecha Inicio
Informes
Órdenes Admin.
Alta
Peticiones
Parto
Hospitalización
C. Externas
(3 visitas)
Inicio
de
Parto
Urgencias
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Actos
Clínicos
C. Externas
Domicilio
Fecha Fin
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‰ Indicadores y formularios
Indicador: es la unidad mínima de información con
semántica propia. Se incluirían bajo este concepto las
variables relacionadas con paciente y/o proceso, que
se pueden definir libremente dentro de la aplicación
(peso, temperatura, tipo de dieta, ayunas ...). El
registro de un dato genera una observación.
Formulario: se diseñan a partir de un conjunto de
indicadores. Partiendo de esta definición se genera una
ventana de toma de datos (formulario propiamente
dicho) y una ventana de visualización de información
agregada (hoja de evolución). Los formularios están
orientados a registrar información estructurada con
intención de ser analizada. Son ejemplos de
formularios: Registro de Constantes, Registro de
ingreso o alta, Valoración de la escala de coma
(Glasgow), Hoja quirúrgica, etc.
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‰ Notas de progreso
Son bloques de texto libre.
Hay notas de distintos tipos (o plantillas)
dependiendo de la información que va a
ser guardada en ella. Los tipos de nota
hacen referencia a conceptos familiares
para los usuarios clínicos (anamnesis,
evolución, comentario de enfermería,
etc...), con lo que se consigue dar un
mínimo de estructura y semántica al
trabajo en texto libre, lo cual facilitará
posteriormente la creación de informes
entre otras utilidades.
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‰ Informes
Son documentos de editor de texto que se
pueden crear utilizando la información ya
contenida en la aplicación (datos de
paciente, proceso, usuario, objetos clínicos)
según la definición que se haga en su
plantilla.
Los informes están orientados a generar una
salida de información “formal” impresa para
ser utilizada fuera de la organización
sanitaria (por ejemplo informe de alta tras
ingreso, etc).
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‰ Peticiones
Recogen la información necesaria para
cursar una “solicitud de servicio” o prueba.
Para ello definiremos en la aplicación un
catálogo de pruebas dentro de cada uno de
los departamentos de la organización a los
cuales se puede hacer esta solicitud
(Laboratorio, Radiodiagnóstico, etc...).
Además sirve como soporte para comprobar
su “estado” y/o visualizar el resultado de la
misma.
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‰ Prescripciones
Muestra el conjunto de líneas de prescripción
farmacológica (especialidades farmaceúticas) y
no farmacológica (cuidados especiales) con
todos los atributos de cada una de ellas
(nombre, dosis, vía de administración,
frecuencia, etc.) y su estado.
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‰ Historia clínica
Es el conjunto de toda la información
relativa al estado de salud/enfermedad
generada durante cada proceso asistencial.
La Historia clínica es:
‰ Única ,por persona y para toda la
organización. NHC cono identificador único.
‰ Acumulativa, reúne la información de
todos los episodios del proceso asistencial.
‰ Integrada, debe contener al menos un
resumen en forma de Informe de Alta.
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Soporte Legislativo sobre Documentación Clínico-Sanitaria e
H.C.
“Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de
Carácter Personal”:
Artículo 10:
La Historia Clínica tiene carácter confidencial, por lo que
el hospital tiene la responsabilidad de garantizar el derecho a
la intimidad de su proceso asistencial. Todo el personal del
hospital tiene el deber de guardar secreto sobre la
información referente al paciente atendido en el centro
(Artículo 10 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de
Datos de Carácter Personal).
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Soporte Legislativo sobre Documentación Clínico-Sanitaria e
H.C.
- Real Decreto 63/95, anexo I, apartado 5.6. en referencia a: "La
comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su
HC o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la
obligación de su conservación en el centro sanitario".
- El Consejo de Europa, en su resolución básica del 21/2/77 con número 77,
propone la creación de una HC única por enfermo.
- La Ley General de Sanidad en su artículo 61 establece: “En cada Área de
Salud deberá procurarse la máxima integración de la información relativa
a cada paciente, por lo que el principio de la Historia Clínico-Sanitaria
única para cada persona deberá mantenerse al menos dentro de los
límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los
enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el
diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de Inspección
Médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente
garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y
el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias
tenga acceso a la HC. Los poderes públicos adoptarán las medidas
precisas para garantizar dichos derechos y deberes".
- Orden 6 de Septiembre 84 (BOE 14 Septiembre 84) del Ministerio de
Sanidad y Consumo sobre obligatoriedad de elaboración de informe de
alta para pacientes atendidos en Establecimientos Sanitarios.
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“LEY 41/2002, de 14 de Noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica”.
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Artículo 14: Definición y archivo de la historia clínica.
ƒ
Artículo 15: Contenido de la historia clínica de cada
paciente:
“La historia clínica incorporará la información que se
considere trascendental para el conocimiento veraz y
actualizado del estado de salud del paciente. Todo
paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia,
por escrito o en el soporte técnico más adecuado,
de la información obtenida en todos sus procesos
asistenciales realizados por el servicio de salud tanto en
el ámbito de atención primaria como de atención
especializada”
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El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
o La documentación relativa a la hoja clínico-estadística
o La autorización de ingreso
o El informe de urgencia
o La anamnesis y exploración física
o La evolución
o Las órdenes médicas
o La hoja de interconsulta
o Los informes de exploraciones complementarias
o El consentimiento informado
o El informe de anestesia
o El informe de quirófano o de registro del parto
o El informe de anatomía patológica
o La evolución y planificación de cuidados de enfermería
o La aplicación terapéutica de enfermería
o El gráfico de constantes
o El informe clínico de alta
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‰ Censos de pacientes.
Son registros o listados de pacientes
normalmente vinculados a actividad
clínica/administrativa:
‰ Pacientes internos, hospitalizados o
dados
de alta.
‰ Pacientes urgentes
‰ Pacientes externos (podrán tener
activos más de un registro)
‰ Listas de espera
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‰ Admisión de pacientes. Ingresos y
altas.
‰ Admisión de pacientes: Se abrirá HC a todo
paciente de forma individualizada y que solicite por
primera vez asistencia en el Centro Sanitario. Después
podrá determinar la actividad requerida por ese
paciente: atención en urgencias, en consulta externa,
etc.
‰ Ingreso de paciente: se ubica al paciente en
una cama de hospitalización.
‰ Alta de paciente: finaliza la atención realizada
en urgencias o en planta de hospitalización.
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‰ Agendas de consultas externas
Esquemas de citaciones definido para
una agenda determinada y un período de
tiempo.
En las agendas se gestiona la actividad
ambulante de los centros sanitarios.
Las agendas tienen distintas
prestaciones, es decir, tipos de visitas o
técnicas distintas a las que se da
cobertura y se definen con estructuras,
definiciones de franjas horarias para cada
día de la semana.
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‰ Citas y visitas
Cita: es una visita planificada para un
paciente en una consulta o agenda y día
determinado. No contabiliza como
actividad ya que es una previsión de
asistencia que habrá que confirmar.
Visita: es la confirmación de la
asistencia de un paciente a una cita. A
partir de este momento ya consta como
actividad realizada.
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‰ Listas de espera.
Censos de
asistencia.
pacientes
en
espera
de
LEQ: lista de espera quirúrgica
LECYT: lista de espera consultas y
técnicas diagnósticas
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‰ Archivo.
El Servicio de Archivo y Documentación Clínica
es la unidad operativa encargada del
préstamo, archivado y custodia de la HC
tras su utilización por el personal autorizado
para tal fin.
La gestión de la HC como proceso de
apertura, entrega, distribución, recepción,
control y archivado de la documentación
clínico sanitaria corresponderá al mismo.
Cuando la historia clínica está informatizada
se encarga de la custodia de la historia
antigua en papel y de los documentos que
requieren copia en papel.
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‰ Codificación.
Clasificación (mediante estándar de
codificación CIE-9) de la información
clínica-administrativa extraída de las
historias clínicas, con objeto de elaborar un
conjunto mínimo básico de datos
(C.M.B.D.) y sistemas de clasificación de
pacientes (G.R.D.s) para lograr una
correcta definición del nivel de complejidad
(Case-Mix) del centro a efectos de
financiación y presupuestación.
Lo realiza el personal del Servicio de
Documentación y Archivo de Historias
Clínicas.
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‰ C.M.B.D.( Hospitalización y C.Ambulatoria
1. Código del Centro.
2. Número de Historia Clínica.
3. Fecha de nacimiento.
4. Sexo.
5. Lugar de residencia habitual.
6. Financiación de la asistencia prestada.
7. Fecha de ingreso.
8. Circunstancias del ingreso.
9. Diagnóstico principal.
10. Otros diagnósticos.
11. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos, en su caso.
12. Otros procedimientos relevantes.
13. Fecha de intervención.
14. Fecha de alta.
15. Circunstancias al alta.
16. Identificación del centro de traslado, en su caso.
17. Servicio de alta.
18. Código M (Código de Morfología de Neoplasia).
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Información clínica-administrativa
C.M.B.D.
G.R.D.s
Sistema de financiación o presupuestación
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