Download Fecha de nacimiento - CyFair Medical Partners

New Patient Intake Form Spanish
Fecha de hoy: ____/_____/____ Nombre: _______________________Fecha de nacimiento:__________
¿Cuál es el motivo de su visita hoy?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Farmacia actual: _________________________
Número de teléfono: ______________________
Código postal: ____________________________
MEDICAMENTOS ACTUALES:
Nombre del medicamento
Farmacia # 2: _______________________________
Número de teléfono:_________________________
Código postal: ______________________________
Ninguno
Dosis
ALERGIAS a alimentos/medicamentos:
Cómo tomar sus medicamentos
No alergias conocidas
Alergias
Reacciones (sarpullido, hinchazón, etc.)
PARA LAS MUJERES SÓLO:
Último periodo menstrual: _________________ : Embarazada Si o No
: (para el personal de enfermera sólo):
Height_________ Weight:_______ Temperature: _________
BP (left/right) (Standing/Sitting/Lying down):____________ Pulse:_______
O2:_______ Respiration: ________
New Patient Intake Form Spanish
Fecha de hoy: ____/_____/____ Nombre: _______________________Fecha de nacimiento:__________
Antecedentes médicos (por favor incluya las fechas)
_Alergias ______________________
_Anemia _____________________
_Angina (dolor del pecho) _________
_Ansiedad ______________________
_Artritis ________________________
_Asma_________________________
_La fibrilación auricular___________
_A L S _________________________
_Coágulos de sangre __________________
_Cáncer, tipo ________________________
_CVA (derrame cerebral)_______________
_COPD (enfisema) ____________________
_CAD (enfermedad cardíaca)____________
_Conmoción cerebral__________________
_Depresión_________________________
_Diabetes: tipo_______________________
_Enfermedad de la vesícula biliar ___
_GERD (reflujo) _________________
_Hepatitis C ____________________
_Colesterol alto _________________
_Presión arterial alta _____________
_Enfermedad del hígado __________
_Dolores de cabeza/ migraña ______
_MI (ataque cardíaco) ____________
_MI (ataque cardíaco) ______________
_Esclerosis múltiple________________
_ Parkinson’s _____________________
_ Gravis de la miastenia_____________
_Enfermedad renal (riñones) _________
_desorden convulsivo _______________
_Enfermedad de la tiroides __________
_Otros ___________________________
_ Extirpación del intestino grueso (colon
eliminado_________________
_Operación del intestino grueso________
_Bypass gástrico_____________________
_Reparación de la hernia ______________
_Reemplazo de cadera________________
_Reemplazo de rodilla _________________
_ Marcapasos__________________
Género mujer específicos:
_Resección del intestino __________
_ Tiroidectomía_______________
_ Amigdalectomía________________
_ Otros ______________________
Hombre específico de género:
_ Aumento de senos _________
_ Ligadura de tubal bilateral _________
_Biopsia de mama ________________
_ Sección cesariana _____________
_D & C ______________________
_LASIK _____________________________
_Prostatectomía _______________
_ Histerectomía _______________
_Biopsia del hígado ___________________
_Rafi (reparación roto hueso)___________
_TURP _______________________
_ Vasectomía __________________
_ Mastectomía ________________
_ Reducción de seno _____________
CIRUGÍAS (por favor incluya las fechas):
_ Angioplastia __________________
_ Angioplastia con stent___________
_ Apéndice _____________________
_Artroscopia de la rodilla __________
_Cirugía de espalda ______________
_CABG (cirugía a corazón abierto)___
______________________________
_ liberación del túnel carpiano _____
______________________________
_Catarata ______________________
_Colecistectomía ________________
Historia de diagnóstico:
CT del cerebro o cabeza: Fecha________________ (Resultados) ___________________________
CTA del cerebro o cabeza: Fecha ________________ (Resultados) ___________________________
MRI del cerebro o cabeza: Fecha ________________ (Resultados)____________________________
MRI de la columna vertebral: Fecha ________________ (Resultados)____________________________
MRI de _______________________: Fecha ________________ (Resultados)____________________________
EEG (Electroencefalograma): Fecha ________________ (Resultados)____________________________
EEG (Electroencefalograma): Fecha ________________ (Resultados)____________________________
EMG (Electromiografía): Date________________ (Resultados)____________________________
EMG(Electromiografía): Fecha ________________ (Resultados)____________________________
Otros estudios de diagnóstico __________________Fecha : ____________ (Resultados) _____________________
Otros estudios de diagnóstico _____________________ Fecha: ___________(Resultados) ____________________
New Patient Intake Form Spanish
Fecha de hoy: ____/_____/____ Nombre: _______________________Fecha de nacimiento:__________
ADD/ADHD: Edad: ______
Causa de la muerte: Si o No
Difuntos: Si o No
Deficiencia de audición: a Edad______
Causa de la muerte: Si o No
Alcoholismo: Edad: _____
Causa de la muerte: Si o No
Difuntos: Si o No
Colesterol alto: Edad______
Causa de la muerte: Si o No
Alergias: Edad: ______
Causa de la muerte: Si o No
Difuntos: Si o No
Difuntos: Si o No
Difuntos: Si o No
Presión arterial alta: Edad______
Causa de la muerte: Si o No
Difuntos: Si o No
La enfermedad de Alzheimer / demencia Edad:________
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Enfermedad de Parkinson: Edad______ Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Asma Edad______
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Enfermedad de la sangre Edad_____ Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Enfermedad arterial coronaria (enfermedades del corazón):
Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No
Discapacidad de aprender: Edad______
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Enfermedad mental: Edad_____
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Migrañas: Edad______
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Enfermedad prematura del corazón (hombre< 55 años , mujer
<65 años ):
Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No
Cáncer y de tipo ________________________________:
Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No
CVA (derrame cerebral): Edad______
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Esclerosis múltiples: Edad______
Causa de la muerte: Si o No
Depresión: Edad______
Causa de la muerte: Si o No
Cualquier retraso en el desarrollo: Edad______
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Enfermedad vascular periférica (Coágulos de sangre)
Edad______
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Desorden convulsivo : Edad______ Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Diabetes: Edad______
Causa de la muerte: Si o No
Epilepsia: Edad______
Causa de la muerte: Si o No
Otros: _____________
Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No
Otros: _____________
Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No
Difuntos: Si o No
Difuntos: Si o No
Difuntos: Si o No
Difuntos: Si o No
A L S: Edad______
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Gravis de la miastenia: Edad______
Difuntos: Si o No
Causa de la muerte: Si o No
Hermano
Hermana
Papa
Mama
Hermano
Hermana
Papa
Mama
Proporcione por favor su historia de familia: favor de incluir edad del inicio
New Patient Intake Form Spanish
Fecha de hoy: ____/_____/____ Nombre: _______________________Fecha de nacimiento:__________
HISTORIA SOCIAL:
¿Usted fuma? No
Sí
ex fumador
Tipo de tabaco _____________________________________
Paquetes por día : ___________________________________
Años de fumar: _____________________________________
Año dejar de fumar: __________________________________
Alguna vez intentaste dejar de fumar? SÍ NO
Estado civil: ⃝ casado ⃝ soltero/a
¿Tomar Alcohol? Si
NO ex bebedor
Tipo de alcohol: _________________________________________
Frecuencia: _____________________________________________
Cantidad: _______________________________________________
¿Cuándo fue su último trago de alcohol?_______________________
⃝ divorciado ⃝ enviudado
⃝ Otros: ______________
Educación: ⃝ Ninguno ⃝ GED ⃝ High School/ secundaria ⃝ Algo de Universidad ⃝ Colegio ⃝ Escuela técnica
Escuela: ⃝ Colegio ⃝ La escuela de medicina ⃝ La escuela de leyes ⃝ Otros ________________
Dominancia de la mano: ⃝ Derecho ⃝ Izquierda ⃝ Ambidiestro
Nivel de actividad: ⃝ Moderada ⃝ Sedentarios ⃝ Vigoroso ⃝ otros: _________________
Ambiente en el hogar: ¿Su casa tiene escaleras?
⃝ Si
⃝ No
Profesión: ________________________________________
Riesgo de caída/Plan de cuidados:
¿Caídas en el último año?
⃝ Si ⃝ No
Número de caídas: ________
¿Las cataratas produjo daño ?⃝ Si ⃝ No
¿Usas un dispositivo de asistencia?
⃝ Andador
Viajes recientes:
⃝ Fuera del estado
⃝ bastón
⃝ Si (en caso que si seleccione lo siguiente abajo)
⃝ Silla de ruedas
⃝ Fuera del país
⃝ Otros: ________________
⃝ No
Información de el paciente
Apellido:
Nombre:
Número de seguro social:
Segundo Nombre:
Nombre de soltero/a:
Fecha de nacimiento :
Dirección:
Sexo: Hombre / Mujer
Estado:
Teléfono de casa:
Número de células:
Código postal :
Número de teléfono alternativo:
Correo Electrónico:
Estado civil:
___ Casado/a ___ Soltero/a ___ viudo/a ___ Divorciado/a ___ Separado/a ___ Otro _______________
Es usted un veterano? ___ Si ___ No
El Nombre de su Medico y Número de Teléfono :
Contacto de Emergencia / Relación / Número de teléfono
Información partido responsable: (Si es diferente que arriba)
Apellido:
Nombre:
Número de seguro social:
Segundo Nombre:
Fecha de nacimiento :
Nombre de soltero/a:
Sexo: Hombre / Mujer
Relación con el paciente :
Información sobre el seguro primario:
Nombre de su Seguro:
Número de póliza:
Nombre del asegurado:
Relación:
Número de grupo :
Fecha de nacimiento :
Información sobre el seguro secundario: (Si es aceptable)
Nombre de su seguro:
Nombre del asegurado:
Firma del paciente o tutor:
X
Número de póliza :
Relación:
Número de grupo :
Fecha de nacimiento :
Fecha:
Autorización para la liberación de los registros médicos
Información de el paciente (Por favor escriba):
Nombre: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________________________________
Número de seguro social: _____________________________________________
Dirección: __________________________________________________________
Ciudad:___________________Estado:___________ Código postal:____________
X__________________________________________________________________
Firma del paciente
Liberación de registros médicos:
Nombre del lugar: ___________________________________________________
Número de teléfono:_________________________________________________
Número de fax: _____________________________________________________
Enviar a
Cypress Fairbanks Neurology Associates
11302 Fallbrook, Suite 201
Houston, TX 77065
Office: (832) 604-3644
Fax: (281) 955-8573
Por favor, envíe una copia de los siguientes registros médicos sólo:
___Informes de laboratorio
___ Consultas
___ Informes de diagnóstico
___ Notas de clínica
Otros: _____________________________________________________________
CON MI FIRMA AUTORIZO QUE DE REGISTROS MÉDICOS
CONSENTIMIENTO DE COMUNICACIÓN
En cumplimiento de la ley federal, es Cypress Fairbanks Neurología asociados no a divulgar
información confidencial, personal o no autorizado por teléfono de la casa, contestador, buzón
de voz, teléfono celular, pager y fax. No dejamos un mensaje en cualquier máquina
contestadora donde el mensaje grabado no identifica el nombre o el número llamado.
Información no se dejará con cualquier persona no autorizada que puede contestar el teléfono.
Yo__________________________ autorizo Cypress Fairbanks Neurology Associates para dejar
cualquier información médica referente a mi cuidado por los métodos siguientes. Asumiré la
responsabilidad de notificar a Cypress Fairbanks Neurología asociados cada vez que esta
información cambia.
Por favor lista autorizados números para usted.
Casa: ____________________________________puede dejar mensaje en contestador sí o no.
Trabajo: ____________________________________ puede dejar un mensaje de voz si o no.
Teléfono celular: _______________________ correo electrónico: ________________________
Yo ______________________________________ autorizo a Cypress Fairbanks Neurology
Associates para dejar cualquier información médica relacionada con mi atención médica con la
siguiente persona o personas. Asumiré la responsabilidad de notificar a Cypress Fairbanks
Neurology Associates cuando esta información cambia.
Pareja_____________________________________________teléfono: _______________
Paciente:__________________________________________ teléfono : _______________
Hermano/hermana:_________________________________ teléfono:________________
Hijo/hija: _________________________________________ teléfono : ________________
Otros:: ____________________________________________teléfono: ________________
RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
He recibido una copia de Cypress Fairbanks Neurología asociados aviso de privacidad
práctica.
X______________________________________________: Fecha ___________
Firma del paciente
X____________________________________________ Fecha:____________
nombre del padre o tutor (si el paciente es menor de 18 años)
X______________________________________________ Fecha:______________
Firma de testigo
Política financiera
Esperamos que sus visitas en nuestra oficina como fondo y lo más agradable posible. También
queremos tener plena comprensión de nuestras políticas financieras y expectativas para el
pago de servicios. Por favor, revise cuidadosamente y firmar nuestra política financiera y
háganos saber de cualquier pregunta que pueda tener. La relación primaria y final entre el
médico Cypress Fairbanks Neurology Associates y es nuestro contrato con usted. No
comprometeremos su atención médica para satisfacer a cualquier compañía de seguros.
Seguro está destinado a ayudar a sufragar el costo de la atención médica y no pretende dictar
su tratamiento.
Pago es debido, espera en su totalidad en el momento que se prestan los servicios a menos que
otros arreglos se hacen antes de la cita. Esto incluye deducibles, copagos, co seguros y servicios
no cubiertos.
Como una cortesía estamos encantados de ayudarle en la presentación de las reclamaciones
más seguros, completar formularios de seguros y seguros precertificación. Usted será
responsable por cualquier y todos los saldos no cubiertos por su seguro. Es su responsabilidad
conocer y comprender su propia póliza de seguro y beneficios cubiertos. Si usted no está seguro
de su seguro, Por Favor Pregunte. No es posible para nosotros familiarizarnos con cada seguro
y el plan.
Usted recibirá un estado de cuenta mensual solicitando el pago de cualquier saldo no pagado.
Si se trata de su cuenta vencida, póngase en contacto con nuestras oficinas para hablar de
arreglos de pago y evitar mayores esfuerzos de cobranza.
Hay una cuota (actualmente $35) para los cheques devueltos por el Banco. Saldos de pacientes
que van sin pagar durante 90 días o más incurrirán en cargos de interés adicional del 1% por
mes o 12% APR. Citas no cancelada con 24 horas de aviso puede resultar en cargos por tiempo
reservado.Estamos aquí satisfacer sus necesidades de salud y a trabajar duro en su nombre,
contienen cuotas y otros cargos mientras que le entregan con atención médica de calidad.
He leído y entiendo que las anteriores políticas. Entiendo que puedo recibir copia de este
formulario a petición.
_________________________________________ ___________________________________
Imprimir el nombre del paciente
Firma del paciente o la persona responsable
_________________________________________ ____________________________________
Testigo
Fecha
Cypress Fairbanks Neurology Associates
Nombre del paciente: ________________________________________
Fecha: _____________________________________________________
Cómo se enteró acerca de nuestro médico?
(Por favor marque uno)
Nombre del hospital:
Zoc Doc en línea :
Páginas amarillas/directorio:
Amigo/a:
Miembro de la familia:
Compañero de trabajo:
Su medico:
Revista de vida:
Quien agradecemos por la referencia?
Su medico:
Lo referido un especialista:
Referencia de hospital:
Paseando por la oficina:
Oficina de médicos
Internet:
Otros: