Download Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría

Editor científico
DR. NAPOLEÓN GONZÁLEZ SALDAÑA
Coeditor
DR. MARTE HERNÁNDEZ PORRAS
Asociación Mexicana de
Infectología Pediátrica
Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica
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Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica
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Secretaría Académica
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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
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Vol. XXI Núm 84 abril-junio 2008
Contenido
Contents
EDITORIAL
EDITORIAL
La importancia del virus sincicial respiratorio
The respiratory syncytial virus importance
Dr. Marte Hernández Porras, Dra. Patricia Saltigeral Simental................... 99
Dr. Marte Hernández Porras, Dr. Patricia Saltigeral Simental. ................. 99
Temas de actualidad
Current affairs
- Doripenem (S-4661), un nuevo carbapenem activo
contra patógenos actuales
- Exposición temprana al timerosal y sus efectos
neuropsicológicos
- Doripenem (S-4661), a novel carbapenem active against
contemporary pathogens
- Early thimerosal exposure and neuropsychological
outcomes
Dr. Gabriel Cardoso Hernández. ...................................................... 101
Dr. Gabriel Cardoso Hernández. . ................................................... 101
Artículos originales
Original articles
Niños con cáncer, neutropenia y fiebre. Estudio de tres
años en el Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo
de Aguascalientes
Children with cancer, neutropenia and fever. A three
years study in the Miguel Hidalgo Specialty Hospital,
Aguascalientes
Dra. Lucila Martínez Medina, Dra. Juana Dávila Ortega, Dra. Adriana Cajero
Avelar, Dr. Ricardo González Pérez Maldonado. ................................... 104
Dr. Lucila Martínez Medina, Dr. Juana Dávila Ortega, Dr. Adriana Cajero Avelar,
Dr. Ricardo González Pérez Maldonado. ............................................. 104
Artículo DE revisión
Review article
Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la
hepatitis B y C
Diagnosis and treatment of hepatitis B and C: an
update
Dra. Flora Zárate Mondragón, Dr. Roberto Cervantes Bustamante, Dr. Norberto
Mata Rivera, Dr. Fernando Zárate Mondragón, Dra. Ericka Montijo Barrios,
Dr. Dante Bacarreza Nogales, Dr. Jaime A. Ramírez Mayans. . ................ 114
. Dr. Flora Zárate Mondragón, Dr. Roberto Cervantes Bustamante, Dr. Norberto
Mata Rivera, Dr. Fernando Zárate Mondragón, Dr. Ericka Montijo Barrios,
Dr. Dante Bacarreza Nogales, Dr. Jaime A. Ramírez Mayans. ....................114
cASO CLÍNICO
CLINICAL CASE
Pericarditis primaria por Neisseria meningitidis serogrupo C
Dr. Gabriel Cardoso Hernández, Dra. Gabriela Zepeda Orozco, Dr. Napoleón
González Saldaña.. . ...................................................................... 118
Dr. Gabriel Cardoso Hernández, Dr. Gabriela Zepeda Orozco, Dr. Napoleón
González Saldaña .................................................................................118
Eventos y congresos .........................................................124
Events & congress . ..............................................................124
Correspondencia ...................................................................129
Correspondence ......................................................................129
Primary meningococcal pericarditis by serogroup C
Editorial
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84
Dr. Marte Hernández Porras1
Dra. Patricia Saltigeral Simental2
1 Médico Adscrito al Servicio de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría, Secretaría de Salud, México.
2 Gerente del Departamento de Enseñanza e Investigación, Hospital Infantil Privado.
La importancia del virus sincicial respiratorio
E
l virus sincicial respiratorio pertenece al orden de los Mononegavirales, familia Paramixoviridae, subfamilia
Pneumovirinae. Dentro de su estructura, las dos proteínas más importantes son las glicoproteínas estructurales F (fusión) y G (adhesión), mismas que se encuentran sobre la superficie y son fundamentales para la
inmunidad hacia este virus.
Este agente viral es una de las principales causas de infección respiratoria en menores de tres años de edad.
Además, es la principal causa de bronquiolitis y neumonía, con un alto impacto en la mortalidad en niños con
broncodisplasia, prematurez y cardiopatías congénitas, especialmente las que causan hipertensión pulmonar.
En Estados Unidos se reportan hospitalizaciones por virus sincicial respiratorio (bronquiolitis) en 31 por 1000
niños menores de 12 meses de edad y se estima que es la causa número uno de hospitalizaciones. Es de llamar
la atención que la infección puede presentar secuelas pulmonares o, a corto plazo, la aparición de bronquitis
asmática y sibilancias recurrentes.
Se pueden presentar varias infecciones durante la vida, que clínicamente tienden a comportarse como “catarros” más graves. Estas infecciones de repetición pueden asociarse a hiperactividad, además, la inmunidad
es incompleta y de corta duración. La glicoproteína G genera pobre protección cruzada y puede explicar las
infecciones de repetición.
Una tercera parte de los niños puede tener hasta dos infecciones por virus sincicial respiratorio antes de los
tres años de edad. La mediana de edad de hospitalización por este agente es entre tres y cuatro meses de edad,
la fiebre se presenta entre 35 y 50% de los casos, mientras que la tos y los signos de infección respiratoria alta
se presentan en la mayoría de los niños. Los pacientes hospitalizados pueden presentar sibilancias y dificultad
respiratoria. Es la principal causa de otitis media aguda de origen no bacteriano.
Los hallazgos radiológicos son hiperaereación, condensación peribronquial e infiltrados, los cuales en ocasiones pueden presentar atelectasias. La hipoxemia puede estar presente en los niños con tos prolongada; en
las estaciones en las que se incrementa la incidencia de la enfermedad por virus sincicial respiratorio se debe
sospechar de una infección por este virus.
Los niños de alto riesgo para complicaciones graves de enfermedad por virus sincicial respiratorio incluyen:
• Prematurez y bajo peso al nacimiento.
• Enfermedad pulmonar.
• Alteraciones neuromusculares que afecten el tracto respiratorio.
• Cardiopatías congénitas (especialmente las cianógenas).
Existen otras condiciones o factores de riesgo que pueden condicionar hospitalización o enfermedad más
grave por el virus sincicial respiratorio, como son la asistencia a guarderías, recién nacidos o lactantes menores en
estación del virus sincicial respiratorio, fumadores en casa, historia familiar de asma y contaminación ambiental.
La neumonía como complicación de la bronquiolitis se presenta en 1% de niños sanos. La apnea es la complicación más frecuente y ocurre entre 2 y 20% en niños hospitalizados. Otras complicaciones que se pueden
abril-junio 2008
99
Hernández M, Saltigeral P
presentar son las enfermedades recurrentes del tracto
respiratorio asociadas con sibilancias durante los dos
primeros años después del cuadro de bronquiolitis.
La profilaxis contra el virus sincicial respiratorio es
con anticuerpos monoclonales de la proteína F del
virus sincicial respiratorio (palivizumab), los cuales se
aplican mensualmente por vía intramuscular durante cinco
meses. Se ha demostrado que su administración reduce la
hospitalización en 55% de los niños de alto riesgo.
Según las recomendaciones de la American Academy
of Pediatrics, el uso de palivizumab está indicado en
los siguientes casos:
• Niños menores de 24 meses de edad con broncodisplasia pulmonar.
• Pacientes con enfermedad pulmonar crónica grave.
• Recién nacidos de 32 semanas de gestación o menos.
• Recién nacidos de entre 32 y 35 semanas de
gestación con factores de riesgo.
• Pacientes cardiópatas, quienes reciben tratamiento
para su padecimiento.
• Niños con hipertensión pulmonar moderada o severa.
• Pacientes con cardiopatía cianógena.
Bibliografía
1. Hall CB. Respiratory syncytial virus and human metapneumovirus. En: Feigin, et al. (Ed.). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5a edición.
Filadelfia: Saunders Editores, 2004:2315–41.
2. Peck AJ, Holman RC, Curns AT, Lingappa JR, Cheek JE, Singleton RJ, Carver K, Anderson LJ. Lower respiratory tract infections among american
Indian and Alaska Native children and the general population of U.S. Children. Pediatr Infect Dis J 2005;24(4):342-51.
3. Mullins JA, Lamonte AC, Bresee JS, Anderson LJ. Substantial variability in community respiratory syncytial virus season timing. Pediatr Infect Dis J
2003;22:857-62.
4. Reyes-Gómez U, Hernández-Porras M, Reyes–Hernández U, Quero-Hernández A, Reyes-Hernández D, et al. Estudio observacional sobre seguridad y efectividad de la vía subcutánea con fracciones ribosomales y proteoglicanos de membrana en niños con infección respiratoria frecuente.
Rev Enf Inf en Ped 2007;21(81):6-12.
5. American Academy of Pediatrics. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious
Diseases. 27a edición. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
100
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Temas de actualidad
Vol. XXI Núm. 82
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84
Dr. Gabriel Cardoso Hernández1*
1 Departamento de Infectología y Laboratorio de Bacteriología, Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Doripenem (S-4661), un nuevo carbapenem activo
contra patógenos actuales
Jones RN, Huynh HK, Biedenbach DJ, Fritsche TR, Sader HS. Doripenem (S-4661), A novel carbapenem: comparative activity against contemporary pathogens including bactericidal action and preliminary in vitro methods evaluations. J Antimicrob Chemother 2004;54:144-54.
D
oripenem es un antibiótico β-lactámico de amplio espectro. Dentro del grupo de los carbapenémicos es
el antimicrobiano con mayor potencia, mejores características farmacocinéticas y mayor estabilidad ante
el efecto destructivo de enzimas bacterianas, como las metalo β-lactamasas, en comparación con otros antibióticos del mismo grupo.
Material y métodos
Resultados
Diseño: estudio experimental
(susceptibilidad bacteriana in vitro),
multicéntrico, de bacterias aisladas
en procesos infecciosos durante el
periodo comprendido entre 2001 y
2002 (América y Europa).
1. Actividad contra enterobacterias
Las cepas de E. coli tuvieron CIM ≤0.015 mg/L, imipenem fue 16 veces menos
potente que doripenem. La potencia de doripenem contra Klebsiella spp. fue semejante a ertapenem y meropenem, pero dos a cuatro veces superior a imipenem.
Los CIM de doripenem para P. mirabilis fueron 0.12 mg/L. Para Enterobacter y
S. marcescens doripenem, ertapenem y meropenem son igualmente activos (CIM
0.12 mg/L). Para Proteus indol positivo, ertapenem y meropenem son más activos
comparados con doripenem. Entre los carbapenémicos, ertapenem y meropenem
son más activos contra Salmonella spp. que doripenem.
Tipo de bacterias: Enterobacterias (281 cepas), Acinetobacter baumannii (33 cepas),
S. maltophila (36 cepas, 30.6%
resistentes a TMP-SMX), P. aeruginosa (35 cepas), otros bacilos
Gram negativos no fermentadores (22 cepas), H. Influenzae (61
cepas, 28 resistentes a ampicilina),
M. catarrhalis (33 cepas,
76% resistentes a penicilina),
Enterococcus spp (84 cepas, todas
E. faecium resistentes a carbapenems), estreptococos (163 cepas),
anaerobios (98 cepas), otros cocos
Gram positivos (117 cepas).
2. Actividad contra bacilos Gram negativos no fermentadores
Doripenem es dos a cuatro veces más potente contra P. aeruginosa. Todos los carbapenems mostraron actividad contra A. baumannii. Ningún carbapenem mostró
actividad contra S. maltophilia y otros bacilos no fermentadores.
3. Actividad contra patógenos del tracto respiratorio
Doripenem es igualmente activo contra H. influenzae (b-lactamasa -/+) y
M. catarrhalis, comparado con los otros carbapenémicos.
Intervención: los estudios de susceptibilidad antibiótica se basaron
en los estándares del NCCLS.
4. Actividad contra bacterias Gram positivas
En todos los estafilococos meticilino sensibles, doripenem no mostró diferencia y
no es activo contra E. fecalis resistente a vancomicina. Doripenem fue el carbapenémico más activo contra cepas de neumococo resistentes a penicilina, sin
embargo, no se encontró diferencia con los estreptococos del grupo viridans.
Doripenem no es activo contra Leuconostoc spp.
Desenlace:
1. Inhibición bacteriana (CIM
50%, 90%) con diripenem,
ertapenem, imipenem, meropenem, cefepima, ceftazidima
y piperacilina/tazobactam.
5. Actividad contra bacterias anaerobias
Todos los carbapenémicos fueron activos contra anaerobios, excepto ertapenem
con Fusobacterium spp. y Clostridium difficile.
Se observó una acción bactericida dependiente del tiempo y las concentraciones en
disco de doripenem que fueron 10 b, similar a otros carbapenémicos.
*Correspondencia:
Dr. Gabriel Cardoso Hernández
Dirección: Insurgentes Sur 3700-C, Col. Cuicuilco, Del. Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.
Teléfono: (55) 5606 6856
e-mail: reveip@yahoo.com.mx
abril-junio 2008
101
Cardoso G
Material y métodos
2. Determinación de actividad
bactericida.
3. Determinación preliminar de
los valores de susceptibilidad
in vitro para establecer los patrones de referencia.
Resultados
Conclusiones
Doripenem parece ser un carbapenémico potente, con un marcado espectro
antipseudomonas.
Comentario
Doripenem es un carbapenémico de amplio espectro con potente actividad antibacteriana in vitro contra bacterias aeróbias y anaeróbias Gram positivas y Gram negativas. Por lo general es dos a cuatro veces más potente contra P. aeruginosa
en comparación con imipenem o meropenem. Fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) el 12 de octubre
de 2007 para el tratamiento de adultos con neumonía nosocomial, como la neumonía asociada al uso de ventilador,
infecciones intraabdominales complicadas, infecciones complicadas de las vías urinarias (incluyendo pielonefritis complicada o no complicada), así como los casos de bacteriemia concomitante.
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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Vol.
XXIdeNúm.
82
Temas
actualidad
Exposición temprana al timerosal y sus efectos
neuropsicológicos
Thompson WW, Price C, Goodson B, Shay DK, Benson P, Hinrichsen VL, Lewis E, Eriksen E, Ray P, Marcy SM, Dunn J, Jackson LA, Lieu TA, Black
S, Stewart G, Weintraub ES, Davis RL, DeStefano F; Vaccine Safety Datalink Team. Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes
at 7 to 10 years. N Engl J Med 2007;357:1281-92.
S
e ha planteado que la exposición temprana al timerosal, un conservador que contiene 49.6% de mercurio
y que es utilizado en algunas vacunas e inmunoglobulinas, se asocia con alteraciones neurofisiológicas en
los niños.
Material y métodos
Diseño:
Cohorte prospectiva.
Pacientes: se incluyeron 1047
pacientes sanos (entre siete y
diez años, durante 2003 y 2004)
de 3648 pacientes elegibles que
pertenecían al programa de farmacovigilancia del CDC.
Exposición:
Exposición al timerosal, independientemente de su estado de
salud.
Método de evaluación:
1. Evaluación prospectiva de las
funciones neurofisiológicas.
2. Exposición desde el nacimiento hasta el mes de edad.
3. Exposición desde el nacimiento hasta los siete meses de
edad.
Resultados
La mediana de exposición acumulativa de mercurio contenido en el timerosal, desde
el nacimiento hasta los siete meses, fue de 125.5 μg (límites: 0 a 187.5); en 8.9%
de los pacientes la exposición acumulativa fue de 62.5 μg de mercurio o menos,
y en 25.1% fue mayor de 150 μg.
En 1.5% de los niños no se documentó exposición al mercurio en los primeros siete
meses de vida. En los primeros 28 meses de vida, 30% de los niños no presentaron
exposición al mercurio contenido en el timerosal, 1.6% recibieron más de 12.5 μg
de mercurio por la administración de la vacuna contra la hepatitis B e inmunoglobulinas. En 11% de los pacientes se presentó exposición prenatal por vacunación materna
(influenza, tétanos, difteria, hepatitis B e inmunoglobulina Rh).
Entre los 42 resultados neurofisiológicos evaluados se identificó escasa asociación entre
la exposición al mercurio y alteraciones neurofisiológicas. Las asociaciones descubiertas
eran pequeñas y se dividieron de manera similar entre efectos positivos y negativos.
1. Exposición prenatal
La exposición alta de mercurio prenatal se asoció con mejor desempeño en la evaluación del lenguaje y más pobre funcionamiento en la evaluación de atención y
funcionamiento ejecutivo.
2. Exposición del nacimiento al mes de vida
La exposición alta de mercurio desde el nacimiento hasta los 28 días se asoció con
un funcionamiento más pobre sobre la evaluación de articulación del discurso y
mejor funcionamiento sobre la coordinación motora fina.
3. Exposición del nacimiento a los siete meses de vida
La exposición alta de mercurio desde el nacimiento hasta los siete meses se asoció con mejor funcionamiento sobre la evaluación de la coordinación fina motora,
atención y el funcionamiento ejecutivo.
Conclusiones
Este estudio no apoya una asociación causal entre exposición temprana al mercurio
del timerosal, utilizado como conservador en las vacunas e inmunoglobulinas, y la
presencia de una alteración neurofisiológica en edades entre los siete y diez años.
Comentario
El estudio cuenta con sesgos de selección y existen diferentes variables confusas que requieren un análisis más estratificado. El estudio no evalúa la relación entre el autismo y la exposición a altas dosis de mercurio.
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103
Artículos originales
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84
Dra. Lucila Martínez Medina,1*
Dra. Juana Dávila Ortega2
Dra. Adriana Cajero Avelar3
Dr. Ricardo González Pérez Maldonado4
Infectóloga Pediatra, Jefa del Departamento de Pediatría del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo.
Pediatra Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo.
3
Infectólogo Pediatra, Jefe del Servicio de Infectología Pediátrica del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo.
4
Oncólogo Pediatra, Médico Adscrito al Departamento de Pediatría del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo.
1
2
Niños con cáncer, neutropenia y fiebre.
Estudio de tres años en el Hospital de Especialidades Miguel
Hidalgo, en Aguascalientes
Resumen
Con los progresos logrados en el tratamiento eficaz de las enfermedades oncológicas en niños, utilizando diferentes esquemas de
quimioterapia combinada, las complicaciones infecciosas han surgido como causa mayor de morbilidad y mortalidad en el tratamiento
de estos padecimientos.
Este trabajo tuvo como finalidad determinar la frecuencia con la que se presenta cáncer, neutropenia y fiebre en niños que ingresan
al Departamento de Pediatría del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo, conocer los agentes etiológicos aislados con mayor
frecuencia y su sensibilidad a los diferentes antimicrobianos e identificar pacientes con bajo y alto riesgo de presentar complicaciones
infecciosas y, a partir de ello, proponer un manejo ambulatorio en niños de bajo riesgo.
Fueron analizados 106 episodios de neutropenia y fiebre. En 29.2% de los casos se logró aislar algún microorganismo, en su mayoría
bacilos Gram negativos (61.2%) con buena sensibilidad a las cefalosporinas de tercera generación y a los aminoglucósidos. Del total
de episodios de neutropenia, 68 (64%) presentaron dos o más factores de riesgo para desarrollar infecciones bacterianas graves, y 38
(36%) mostraron factores de bajo riesgo; en 95% de estos últimos, el promedio de hospitalización fue de tres a cinco días.
Es necesario dar a conocer la experiencia de cada Institución respecto al manejo de niños con cáncer, neutropenia y fiebre y, con
base en los resultados, conocer cuál es el manejo empírico inicial en estos pacientes. Asimismo, es necesario contar con estudios
prospectivos bien conducidos a nivel nacional, que identifiquen factores de bajo o alto riesgo para enfermedad infecciosa grave y así
determinar si requieren hospitalización o manejo ambulatorio.
Palabras clave: cáncer, fiebre, neutropenia.
Abstract
With the arrival of the modern chemotherapeutic schemes, the secondary infectious disorders have arisen as serious threatening
conditions.
A protocol was carried out in order to know in the patients that attend the Pediatric Oncology Unit at the Hospital Miguel Hidalgo,
the frequency of cancer, neutropenia and fever, the isolated infectious agents, their antimicrobial sensitivity, and the low or high risk
to acquire an infectious complication. With this information, we propose an outpatient therapeutic approach for low risk patients.
*Correspondencia:
Dra. Lucila Martínez Medina
Dirección: Privada Sierra Rumorosa 112, Col. Bosques del Prado Sur, C.P. 20127, Aguascalientes, Aguascalientes.
e-mail: lucymar61@hotmail.com
104
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Artículos originales
From 106 events of neutropenia and fever, an infectious agent was isolated only in 29.2% of the cases. Most were Gram negative
bacilli sensitive to third generation cephalosporin and aminoglucosides. Two or more high risk factors for serious bacterial infections
were identified in 68 of 106 (64%) events of neutropenia and fever. Low risk factors were identified in 38 of 106 (36%) events of
neutropenia and fever. Most of the patients with low risk factors remained at the hospital from three to five days.
Thus, each pediatric oncologist must investigate in their patients, in order to plan the best early empirical approach, and to identify
the low and high risk factors to acquire an infectious complication. With this information, the physician can select the best therapeutic
option for each patient: at the hospital or in an outpatient basis.
Key words: cancer, fever, neutropenia.
Introducción
L
as infecciones en niños con cáncer y neutropenia
son muy frecuentes. Las alteraciones inmunológicas que se presentan después de la administración de la quimioterapia, radioterapia o ambas,
son múltiples y son las responsables de la adquisición de infecciones en estos pacientes.1,2
Dichas infecciones en pacientes con cáncer y
neutropenia en países subdesarrollados son en su
mayoría causadas por bacilos Gram negativos,3 a diferencia de los países desarrollados, en donde predominan los microorganismos Gram positivos.4,5
Estos datos representan una modificación respecto a la información que se tenía hace aproximadamente tres décadas en países desarrollados, donde
se sabía que alrededor de 80% de las infecciones
en los pacientes con neutropenia y fiebre, en su
mayoría, provenían de fuentes endógenas, y el resto estaba constituido por infecciones adquiridas en
forma intrahospitalaria.6 Los cambios en la proporción de infecciones causadas por microorganismos
Gram negativos y Gram positivos se han tratado
de explicar mediante la presión selectiva que ejercen los antibióticos sobre la flora de los pacientes
oncológicos,3 sobre todo si se considera que difícilmente la flora intestinal de los pacientes haya cambiado durante los últimos 20 o 30 años.
Una propuesta es que, con la aparición de los sistemas de vigilancia de las infecciones nosocomiales
en los países desarrollados,7,8 se haya logrado
disminuir la incidencia de infecciones intrahospitalarias por Gram negativos y la frecuencia de infecciones por microorganismos propios de la flora
endógena (como Streptococcus viridans), y aquellos propios de la flora de la piel (como Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo)
se hayan desplazado hasta alcanzar los primeros
lugares,5 lo que explica los cambios ocurridos en la
epidemiología de las infecciones.
La neutropenia es el descenso absoluto de los neutrófilos circulantes, y de acuerdo con la cantidad,
puede clasificarse de la siguiente manera: leve (de
1500 a 1000 neutrófilos absolutos/mm 3), moderada (de 1000 a 500/mm 3), severa (menor a
500/mm 3) y profunda (menor a 100/mm3).9
Las alteraciones inmunológicas que se presentan
tras la administración de quimioterapia, radioterapia, o ambas, son múltiples y responsables
de la adquisición de infecciones. Los agentes etiológicos que con mayor frecuencia se aíslan son los
propios de la flora endógena y varían según el sitio
geográfico, instituciones, patología de base y terapia
utilizada.10 Entre los gérmenes más frecuentemente aislados destacan los bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli
y Klebsiella pneumoniae), seguidos por los cocos
Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y Enterococcus).11,12 Los
microorganismos que se han relacionado con enfermedad se presentan en función de la alteración
inmunológica inducida por el tratamiento quimioterápico.13 Los efectos que tiene el tratamiento
de los padecimientos oncológicos sobre el sistema
inmune se traslapan, ya que dos modalidades de
tratamiento pueden afectar uno o varios aspectos de la inmunidad del paciente; por ejemplo, el
tratamiento con esteroides y otros quimioterápicos
afectan ambos la inmunidad celular, por otro lado,
la quimioterapia y la radioterapia afectan la inmuabril-junio 2008
105
Martínez L, Dávila J, Cajero A, González R
nidad innata y la función de las células fagocíticas.
En este sentido, Lehmbecher y cols.13 proponen un
esquema que resulta una aproximación interesante
a las repercusiones que tienen las diferentes modalidades de tratamiento sobre la inmunidad de los
pacientes oncológicos.
El signo principal en estos pacientes es la fiebre
(ya sea como manifestación clínica de la enfermedad oncológica o como parte de una complicación
secundaria al tratamiento recibido), a causa de lisis
tumoral o por la adquisición de infección secundaria a su compromiso inmunológico. La enfermedad
oncológica puede condicionar por sí misma compromiso inmunológico y ocasionar a su vez predisposición para sufrir infecciones oportunistas.
Por lo anterior, el paciente con fiebre debe considerarse infectado hasta no demostrar lo contrario y esto justifica la búsqueda del agente causal
y el seguimiento clínico —ya sea intrahospitalario
o extrahospitalario— para el manejo adecuado de
antimicrobianos.
Otro de los factores que intervienen en la
aparición de infecciones en pacientes neutropénicos es el tipo de tratamiento oncológico, el grado
de inmunosupresión y la duración de la neutropenia
secundaria al medicamento. El tipo de neoplasia es
otro elemento importante para el desarrollo de
infecciones, ya que algunas de ellas (como las leucemias mieloides) ocasionan un estado de inmunosupresión importante.
La asociación entre neutropenia e infección,
en pacientes con enfermedad neoplásica que
reciben quimioterapia mielosupresora, fue establecida hace más de tres décadas. Los pacientes con
neutropenia y fiebre no son un grupo homogéneo
y, por lo tanto, no tienen el mismo riesgo de desarrollar infecciones o complicaciones serias, como
la muerte durante el episodio febril. Las observaciones iniciales sobre este hecho fueron dadas por
Bodey y cols., quienes demostraron que el riesgo
de infección inicia con una cuenta de neutrófilos
menor a 1000/mm3,y es mucho mayor el riesgo
cuando las cifras están por debajo de 100/mm3.9
La duración de la neutropenia también tiene una
influencia en el riesgo de infección: los pacientes
con periodos de neutropenia <7-10 días tienen un
riesgo menor de desarrollar infecciones y responden mejor a la terapia antimicrobiana empírica, en
comparación con aquellos con neutropenia prolongada (>10 días).10
106
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
En la actualidad, la combinación de fiebre y
neutropenia se considera una emergencia médica
que requiere rápida intervención diagnóstica y terapéutica. Los lineamientos para el manejo de estos pacientes exigen hospitalizar al enfermo para
realizarle una evaluación clínica y una exploración
física minuciosa, así como para la toma de cultivos.
Es necesario, además, obtener una radiografía de
tórax, e iniciar —de acuerdo con los hallazgos de la
primera evaluación— un tratamiento con antibióticos empíricos por vía intravenosa.
En los pacientes neutropénicos con leucemia
aguda o linfomas se han identificado factores que
incrementan su susceptibilidad a infecciones. Los
más importantes de ellos son:11
1.-Inicio rápido y neutropenia prolongada (>10
días), además de neutropenia profunda (<100/
mm3).
2.-Aparición simultánea de neutropenia y daño de
la inmunidad celular.
3.-Mucositis grave.
4.-Grado de lesiones hemorrágicas en piel y mucosas.
5.-Número de catéteres instalados.
6.-Farmacocinética impredecible de los agentes
antimicrobianos utilizados por el cambio que
pueden condicionar la distribución de volumen,
el daño a las mucosas y los tejidos, además del
daño concomitante a la función renal.
7.-Predisposición a reacciones alérgicas e interacciones
medicamentosas con los medicamentos empleados simultáneamente.
En un estudio realizado en 600 niños con neutropenia y fiebre se definieron como pacientes de
alto riesgo a los siguientes: a) enfermedad primaria en
no remisión; b) edad menor a un año; c) aparición de
fiebre dentro de los primeros diez días o menos
desde la aplicación de la quimioterapia; d) no
evidencia de recuperación de la médula ósea, determinada por una cuenta absoluta de neutrófilos
<100/mm3 o una cuenta de plaquetas <50.000/
mm3.8 Se puede obtener un porcentaje mayor de
cultivos positivos en niños de alto riesgo (92.5%)
en comparación con los de bajo riesgo.9
Los microorganismos frecuentemente asociados con
una alta mortalidad son las enterobacterias, como
Escherichia coli, Klebsiella sp. y Pseudomona aeru-
Vol.Artículos
XXI Núm.
82
originales
ginosa. Se ha reportado un alarmante incremento
en la multirresistencia de enterobacterias, atribuido
a la aparición de b-lactamasas cromosomales inducida por el frecuente uso de cefalosporinas de tercera generación. Como ya se ha mencionado, en
los países desarrollados se ha incrementado la frecuencia de bacterias Gram positivas. Los factores
responsables de estos cambios son:11
1.-Quimioterapia agresiva (principalmente cuando
se administra citarabina) y radioterapia que lesiona el tracto gastrointestinal, provocando mucositis.
2.-Neutropenia profunda y prolongada.
3.-Infección de mucosas por herpes, que no ha
sido reconocida.
4.-Uso prolongado de catéteres intravenosos.
5.-Uso de antagonistas H2.
6.-Uso de quinolonas para el tratamiento profiláctico en pacientes neutropénicos.
El abordaje aconsejado en el paciente neutropénico (<1000/mm3) y febril (>38.5° C) es el siguiente:
interrogatorio adecuado; búsqueda del sitio de entrada de la infección (con exploración adecuada de
boca, piel, pulmones, abdomen, región perianal y
senos paranasales) y sitios de instalación de catéteres. Una historia clínica y exploración física adecuadas permiten la localización del sitio de infección en
20% de los casos, en quienes se aconseja iniciar esquema específico según el sitio localizado (Figura 1),
mientras que en 80% restante se debe iniciar
tratamiento empírico con un aminoglucósido y un
antibiótico contra Pseudomonas y realizar cambios
en este esquema, de acuerdo con los resultados de
los cultivos y la evolución clínica de los pacientes
(Figura 2).12
Se puede predecir el riesgo de infección bacteriana
invasiva dentro de las primeras 24 horas posteriores
al internamiento, cuando hay dos o más factores de
riesgo, los cuales consisten en el aumento de los
niveles de proteína C reactiva (>90 mg/L), hipotensión o recaída de la enfermedad. Se considera
que un niño cuenta con bajo riesgo cuando únicamente tiene un factor de riesgo, cuando muestra
un nivel de plaquetas <50,000/mm3 o cuando tiene
el antecedente de una aplicación de quimioterapia
reciente.14
Material y métodos
El diseño del estudio fue ambispectivo, transversal,
observacional y descriptivo, de casos y controles. Se
realizó en el Departamento de Pediatría del Hospital de Especialidades Miguel
Hidalgo de Aguascalientes,
en el periodo comprendido
Menores costos
de enero de 2000 a diciembre de 2001 (retrospectivo),
y de enero a diciembre de
Menor riesgo de sobreinfección
2002 (prospectivo). Se incluyeron a todos los niños
con cáncer, neutropenia y
Uso eficiente de recursos
fiebre. La fiebre se definió
en forma operativa como la
determinación ≥38° C por lo
menos en dos ocasiones, o
Mejor calidad de vida
una sola elevación ≥38.5° C.
La neutropenia fue definida Figura 1. Ventajas del tratamiento ambulatorio.
como la cuenta absoluta
de neutrófilos ≤1500/mm3;
se consideró neutropenia
Riesgo potencial de desarrollar complicaciones
leve a la cuenta de neutrógraves en casa
filos absolutos de 1500 a
1000/mm3, moderada con
neutrófilos absolutos de
Riesgo de no apego al tratamiento
1000 a 500/mm3, severa
con neutrófilos absolutos
<500/mm3, y profunda con
Falso sentido de seguridad o inadecuada vigilancia
una cuenta <100/mm3.
Se consideraron como pacientes de bajo riesgo para
Vigilancia estrecha a pacientes
de bajo riesgo
infección bacteriana invasiva aquellos que cumplían
con lo siguiente: neutro- Figura 2. Desventajas del tratamiento ambulatorio.
penia <10 días, recuperación de la médula ósea,
enfermedad primaria en remisión, edad >1 año
y quimioterapia poco agresiva; como factores de
alto riesgo para infección bacteriana invasiva se
consideraron los siguientes: enfermedad primaria
en no remisión, edad <1 año, aparición de fiebre
dentro de los primeros diez días o menos desde
la aplicación de la quimioterapia, no evidencia
de recuperación de médula ósea (determinada por
una cuenta absoluta de neutrófilos <100/mm 3
o una cuenta de plaquetas <50,000/mm 3), colocación de catéteres intravenosos, quimioterapia
agresiva, neutropenia prolongada (>10 días) y
tumores líquidos (leucemias).
Dentro de las primeras 24 horas posteriores al
internamiento puede predecirse este alto riesgo si
abril-junio 2008
107
Martínez L, Dávila J, Cajero A, González R
el paciente cuenta con dos de los siguientes factores: hipotensión, niveles de proteína C reactiva
>90mg/L y recaída de la leucemia. Se considera
en este mismo tiempo como bajo riesgo cuando
se presenta uno de los factores anteriores, únicamente plaquetopenia ≤50,000/mm 3 o que haya
recibido quimioterapia recientemente.
Para conocer el riesgo de enfermedad bacteriana
grave se realizó un análisis univariado y, con los
factores de riesgo asociados significativamente
a infección bacteriana invasiva, se construyó una
curva operativa para el receptor, a fin de determinar a partir de cuántos factores de riesgo es posible
predecir con mayor exactitud qué niños con cáncer,
fiebre y neutropenia tienen mayor probabilidad de
desarrollar complicaciones infecciosas graves.
Resultados
Durante el periodo de tiempo estudiado fueron
ingresados y analizados 58 niños con cáncer,
quienes presentaron 106 episodios de neutropenia y fiebre.
La frecuencia de niños con cáncer, fiebre y neutropenia fue de 9.1% con respecto al total de ingresos al servicio de infectología pediátrica durante
los tres años de estudio. El grupo de edad más
afectado fue el de cuatro a nueve años (50%), con
una media en edad de 7.2 ± 4.1 años (Gráfica 1).
Con respecto al género, predominó el masculino
sobre el femenino, con una relación de 1.6:1.
Gráfica 1. Distribución por edad de niños con
neutropenia y fiebre.
Los tipos de cáncer en los niños con neutropenia y fiebre fueron: leucemia linfocítica aguda L1
(29 casos con 58 episodios), leucemia linfocítica
aguda L2 (6 casos con 10 episodios), leucemia mielocítica aguda (1 caso), enfermedad de Hodgkin (4
casos con 6 episodios), Linfoma de Burkitt (2 casos con 7 episodios) y otros, como rabdomiosarcoma (3 casos), osteosarcoma (3 casos), meduloblastoma
(1 caso), neuroblastoma (1 caso), blastoma pulmonar (1 caso), histiocitosis (2 casos), tumor de Willms
(2 casos), teratoma de ovario (1 caso) y hepatoblastoma (2 casos) (Tabla 1).
Durante el estudio, todos los pacientes estuvieron recibiendo tratamiento con quimioterapia y, de
acuerdo con la fase de tratamiento, se clasificaron
de la siguiente manera: inducción a la remisión (26
pacientes con 49 episodios), fase de mantenimiento
(17 pacientes con 25 episodios), fase de consolidación
(6 pacientes con 10 episodios) y fase de reinducción (9
pacientes con 21 episodios) (Gráfica 2).
Gráfica 2. Fases de tratamiento en niños con
neutropenia y fiebre.
Reinducción
Consolidación
Mantenimiento
Inducción
0
10
20
30
40
50
Episodios
16
14
12
Los grados de neutropenia observados en los diferentes episodios fueron los siguientes: 4 con grado
I (leve), 24 con grado II (moderada), 20 con grado III
(severa) y 58 con grado IV (profunda) (Gráfica 3).
10
8
6
4
2
0
0a3
4a6
7a9
Rango de edad (años)
X 7.2 ± 4.1 años
108
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
10 a 12
13 a 15
Se identificó un foco infeccioso al momento del
ingreso de estos niños en 51%. Los focos infecciosos localizados según su frecuencia fueron: oídos
34, abdomen 28, piel 9, vías urinarias 6, pulmón
6, e infección en sitios de instalación de catéter
intravenoso 1 (Gráfica 4). En 31 casos (29.2%) se
logró aislar algún microorganismo. Los sitios de aislamiento y los gérmenes aislados se muestran en la
Artículos originales
Tabla 2, donde se puede observar un predominio
de bacilos Gram negativos (61.2%), seguidos de
bacterias Gram positivas (35.4%); Candida sólo estuvo presente en un aislamiento (3.2%) (Gráfica 5).
Gráfica 3. Número de casos de neutropenia
según grado.
60
54.7%
50
40
30
22.6%
20
10
0
18.8%
Gráfica 4. Frecuencia de casos según foco de
infeccción.
3.7%
I
II
III
graves. Los tumores líquidos como factor de riesgo
ocuparon el primer lugar, encontrándose en 61 casos (58%), seguido por neutropenia profunda en
58 (55%), plaquetas ≤50,000/mm3 en 52 (49%),
inicio de fiebre en los primeros diez días posteriores
a la administración de quimioterapia en 31 (29%),
sangrado en piel y mucosas en 24 (23%), neutropenia prolongada >10 días en 21 (20%), recaída
de la enfermedad en 21 (20%), mucositis grave en
15 (14%), no recuperación de la médula ósea en 11
(19%), catéteres intravenosos en siete (7%) y edad
<1 año en tres (3%) (Tabla 4).
IV
Grado
Catéter
El patrón de susceptibilidad antimicrobiana para
Pseudomonas aeruginosa (que fue la principal bacteria Gram negativa aislada) fue buena para ceftazidima en nueve cepas y sólo una resultó resistente
a ella. La susceptibilidad a los diferentes gérmenes
aislados se muestra en la Tabla 3.
Del total de los 106 episodios de neutropenia y
fiebre, 86 (64%) presentaron dos o más factores
de riesgo para desarrollar infecciones bacterianas
Pulmón
IVU
Piel
Abdomen
Oídos
0
5
10
15
20
Frecuencia
25
30
35
Tabla 1. Tipos de cáncer en niños con neutropenia y fiebre.
Tipo de cáncer
Leucemia linfocítica
Tumores sólidos
Linfomas
Leucemia no linfocítica
Total
Número de casos
Número de episodios
Porcentaje
35
16
6
1
58
68
24
13
1
106
64.1%
22.6%
12.2%
0.9%
99.8%
Tabla 2. Microorganismos aislados en cultivos.
Microorganismo
E. coli
S. aureus
S. epidermidis
P. aeruginosa
K. pneumoniae
Enterobacter
Candida sp
S. pneumoniae
Total
Sangre
Orina
Secreciones
Tejidos
Total
1
4
2
5
3
2
0
1
18
3
2
0
0
0
0
1
0
6
0
1
0
4
0
0
0
0
5
0
0
1
1
0
0
0
0
2
4
7
3
10
3
2
1
1
31
abril-junio 2008
109
Martínez L, Dávila J, Cajero A, González R
Gráfica 5. Microorganismos aislados en niños
con neutropenia y fiebre.
23%
3%
10%
3% 6%
32%
13%
10%
Bacterias Gram negativas: 61.2%
Bacterias Gram positivas: 35.4%
Pseudomonas
Klebsiella
E.coli
Enterobacter
Candida sp.
S. aureus
S. pneumoniae
S. epidermidis
10
3
4
2
1
7
1
3
(32%)
(10%)
(13%)
(6%)
(3%)
(23%)
(3%)
(10%)
n=31
Tabla 3. Sensibilidad antimicrobiana.
Cultivo
Sensibilidad
Total
Ceftazidima (9) Ciprofloxacina (1)
10
Dicloxacilina
Vancomicina
Amikacina
7
Cefalosporinas de
tercera generación
Aminoglucósidos
4
Cefalosporinas de tercera generación
Quinolonas
3
Enterobacter
Cefalosporinas de tercera generación
Aminoglucósidos
2
S. epidermidis
Dicloxacilina
Clindamicina
Vancomicina
3
S. pneumoniae
Penicilina Cefotaxima
Ceftriaxona
Vancomicina
1
Candida sp.
Fluconazol
Amfotericina
1
Pseudomonas
S. aureus
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Con los factores de riesgo asociados a infección
bacteriana invasiva, se construyó una curva operativa para el receptor a fin de determinar a partir
de cuántos factores de riesgo es posible predecir con mayor exactitud qué niños con cáncer, fiebre
y neutropenia tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones infecciosas graves. Se encontró que con dos a cuatro factores se obtiene
una sensibilidad de 100%, una especificidad de
62.2%, un valor predictivo positivo de 66.1% y
un valor predictivo negativo de 100%, con una
exactitud global de la prueba de 78%. Con más
de cinco factores se obtuvo una sensibilidad también de 100%, incrementándose la especificidad
a 93%, un valor predictivo positivo de 76.9%, un
valor predictivo negativo de 100% y una exactitud global de la prueba de 94.3% (Tabla 6).
En relación con la evolución de los pacientes, se
observó que el tiempo de recuperación de la médula
ósea fue de 3.7±1.5 días. En 90% de los niños hubo
una evolución clínica favorable y 11 pacientes fallecieron (10%), de los cuales siete tenían tumores
líquidos, nueve presentaron neutropenia profunda
al momento de su ingreso y tres se encontraban en
recaída de su enfermedad de base.
Al analizar los factores de riesgo que presentaron los niños que murieron, ocho de ellos tuvieron
más de ocho factores de riesgo al momento de
su ingreso. Al correlacionar este tipo de parámetro con niños que también presentaron ocho
factores de riesgo al momento de su hospitalización y no murieron, se observó una razón de
momios de 54, con intervalos de confianza de 95%
(4.29-31.3, p<0.05).
Discusión
Al realizar el análisis univariado con cada uno de
los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones bacterianas invasivas en nuestra población,
nueve de las 11 variables estudiadas se asociaron
significativamente con este riesgo, con razón de
110
momios superior a la unidad, intervalos de confianza
al 95% y valor de p significativos (Tabla 5).
Las infecciones representan la principal causa de
morbimortalidad en niños con cáncer. La neutropenia es el factor predisponerte más importante, se
ha demostrado que la duración de la neutropenia y
la severidad de la misma determina la gravedad
de la infección.1
De acuerdo con los resultados del presente estudio, podemos observar que la frecuencia de ingresos
al servicio de infectología de niños con cáncer,
Artículos originales
neutropenia y fiebre es cada vez mayor. El grupo
de edad más afectado (entre cuatro y nueve años)
y el predominio del sexo masculino es similar a
otros estudios publicados, así como el tipo de cáncer, predominando los tumores líquidos.1,15
A diferencia de lo reportado en otros estudios,
el porcentaje de niños con foco infeccioso (identificado al momento de su ingreso) fue alto (50.9%),
las infecciones de vías respiratorias altas y a nivel
abdominal fueron las más frecuentes.
Los agentes etiológicos aislados con mayor frecuencia fueron bacterias Gram negativas, al igual
que otros estudios publicados sobre países subdesarrollados, donde se observa un incremento
cada vez mayor de bacterias Gram positivas.3 De
las enterobacterias aisladas, la que predominó fue
Pseudomonas aeruginosa con buena sensibilidad a
ceftazidima y amikacina, por lo que podemos afirmar que el esquema empírico inicial con estos antimicrobianos es el ideal en niños con cáncer, fiebre
y neutropenia que ingresan al Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo de Aguascalientes.
De los 106 episodios de neutropenia y fiebre, se
identificaron 68 niños con alto riesgo de infección
bacteriana grave y 38 con bajo riesgo, 95% de
los niños con bajo riesgo tuvieron una hospitalización de tres a cuatro días. Los principales factores
asociados a un mayor riesgo fueron: neutropenia
por más de diez días, sangrado de piel y mucosas, plaquetas <50,000/mm3, catéteres intravenosos,
inicio de la fiebre antes de diez días después de
quimioterapia, mucositis grave, no recuperación
de médula ósea, recaída de la enfermedad y neutropenia profunda. Santolaya y cols., en un estudio
de casos y controles, encontraron como factores de
riesgo para infección bacteriana invasiva (IBI) la recaída de la enfermedad neoplásica, una cuenta de
plaquetas ≤50,000/mm3, administración reciente
de quimioterapia, hipotensión y niveles de proteína
C reactiva ≥90mg/L; en dicho estudio, estos dos
últimos factores tuvieron una alta asociación a la
presencia de IBI,15 por lo que será necesario un estudio prospectivo para vigilar estrechamente estas
variables y conocer su magnitud de asociación de
riesgo a IBI en nuestra población.
El análisis realizado para determinar una escala
predictiva de riesgo de IBI resultó ser más útil con
mejor especificidad y mayor exactitud en aquellos
niños con cinco o más factores de riesgo, por lo
que se propone su utilización en la práctica clínica
diaria.
El estándar de atención de niños con cáncer,
neutropenia y fiebre está cambiando rápidamente
de tratamiento antibiótico de amplio espectro
parenteral administrado en el hospital a tratamiento
basado en el riesgo, el cual puede
administrarse en varios ambientes
Tabla 4. Factores de riesgo para infección grave en 68 casos
(como hospitales, clínicas ambulatorias o en casa). El tratamiento
con dos o más factores, en niños con neutropenia y fiebre.
ambulatorio se asocia con varias
Factor de riesgo
Número
Porcentaje
ventajas, que incluyen costo de
tratamiento sustancialmente menor
Tumor líquido
61
58
—sobre todo en niños con posibilidad de recibir regímenes orales—
Neutropenia (<100)
58
55
y una reducción significativa de la
Plaquetas (≥50,000)
52
49
incidencia de sobreinfecciones nosocomiales, las cuales con frecuenFiebre en los primeros diez días
31
29
cia están causadas por gérmenes
Sangrado en piel y mucosas
24
22
patógenos resistentes (enterococos resistentes a vancomicina,
Neutropenia prolongada
21
20
S. aureus o S. epidermidis resisRecaída
21
20
tentes a meticilina, Pseudomononas
aeruginosa, Enterobacter y CandiMucositis
15
14
da), cuyo tratamiento resulta difícil
No recuperación de médula ósea
11
10
y caro. Otra ventaja del tratamiento ambulatorio es la mejor calidad
Presencia de catéteres
7
7
de vida para el niño al estar con
Edad <1 año
3
3
su familia, y uso más adecuado de
recursos, todos ellos aspectos muy
importantes en el cambiante ambiente de atención a la salud.16
abril-junio 2008
111
Martínez L, Dávila J, Cajero A, González R
La desventaja más importante del tratamiento ambulatorio es el riesgo potencial de desarrollar infecciones
graves, tales como choque séptico (en un ambiente
relativamente no vigilado), por lo que la selección y
monitoreo cuidadoso de estos niños es fundamental
para evitar estos eventos que representarían una barrera en este nuevo enfoque de manejo en niños con
cáncer, neutropenia y fiebre.
Conclusiones
A partir de los resultados obtenidos en el presente estudio, se concluyó que:
1.- El tratamiento empírico inicial de los niños con cáncer, neutropenia y fiebre sin foco infeccioso identificado
en el Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo debe ser ceftazidima más amikacina.
2.- La mayoría de los niños (64.1%) presentó más de dos factores de riesgo para desarrollar IBI.
3.- De acuerdo con la curva operativa para el receptor, realizada con las variables analizadas, los niños con
cinco o más factores de riesgo tienen una mayor probabilidad de desarrollar IBI.
4.- Los factores de riesgo que más se asociaron a IBI fueron: neutropenia prolongada, sangrado de piel y
mucosas, plaquetas <50,000/mm3, no recuperación de la médula ósea, mucositis, neutropenia profunda e
inicio de la fiebre en los diez primeros días postquimioterapia.
5.- Los niños con ocho factores de riesgo o más, para desarrollo de IBI tienen 88 veces más riesgo de morir.
6.- La selección y vigilancia de niños con bajo riesgo de IBI es fundamental. Los 38 niños con bajo riesgo de
IBI tuvieron una estancia hospitalaria menor a cinco días.
Finalmente, es posible decir que el estándar de atención de niños con cáncer, fiebre y neutropenia está cambiando
a un tratamiento basado en el riesgo.
Tabla 5. Factores de riesgo para infección bacteriana invasiva.
Factor de riesgo
Razón de momios
I.C. 95%
p
88
4.40-40.70
0.000
Sangrado de piel y mucosas
35.7
3.39-23.20
0.000
Plaquetas <50,000
19.1
1.56-76.30
0.004
Catéteres intravenosos
18.4
2.40-5.90
0.002
Fiebre antes de 10 días
postquimioterapia
17.9
2.59-18.10
0.000
Mucositis
8.8
4.10-18.70
0.000
Médula ósea no recuperada
5.38
1.37-4.90
0.015
Recaída
3.84
1.20-4.60
0.015
Neutropenia profunda
3.64
1.04-6.11
0.024
Neutropenia <10 días
112
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Vol.Artículos
XXI Núm.
82
originales
Tabla 6. Escalas de predicción para riesgo de infección bacteriana invasiva (IBI).
2-4 factores
>5 factores
• Sensibilidad: 100% • Especificidad: 62% • Valor predictivo positivo: 66.1% • Valor predictivo negativo: 100% • Exactitud: 78% • Sensibilidad: 100%
• Especificidad: 93%
• Valor predictivo positivo: 76.4%
• Valor predictivo negativo: 100%
• Exactitud: 94.3%
Referencias
1. Callenco-Serrano R, Gómez-Barreto D. Manejo del paciente neutropénico febril. Bol Med Hosp Infant Mex 2000;57:404-15.
2. Jones RN. Contemporary antimicrobial susceptibility patterns of bacterial pathogens commonly associated with febrile patients with neutropenia.
Clin Infect Dis 1999;29:495-502.
3. Aquino VM, Pappo A, Buchanan GR, Tkaczewski I, Mustafa M. The changing epidemiology of bacteremia in neutropenic children with cancer.
Pediatr Infect Dis J 1995;14:140-3.
4. Zinner SH. Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer: emphasis on Gram positive and resistant bacteria. Clin
Infect Dis 1999:29:490.
5. Freifeld A, HathamJ, Pizzo P. Infectious complications in the pediatric cancer patients. En: Pizzo P, Pop´lack D. (Eds). Principles and practice of
pediatric oncology. Filadelfia: JB. Lippincott Co., 1993:987-92.
6. Emori TG, Culver DH, Horan TC. National nosocomial infections surveillance system (NNIS): description of surveillance methods. Am J Infect
Control 1991;19:19-35.
7. White AC, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures,
susceptibilities and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997;25:230-9.
8. Bodey GP. Overview of the problem in infection in the immunocompromised host. Am J Med 1985;79:56-61.
9. Rubin M. Hawthorn JW, Pizzo PA. Controversies in the management of febrile neutropenia cancer patients. Cancer Invest 1988;6:167-84.
10. Gramarellou H, Antoniadou A. Infectious complications of febrile leucopenia. Infect Dis Clin North Am 2001:15:457-82.
11. Schnitzer B. Reasoning and decision making in hematology. En: Djulbegovic B. (Ed.). Nueva York: Churchill Livingstone, 1992:253.
12. Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer en treatment-induced neutropenia. N Engl J Med 1993;328:1323-32.
13. Lehmbecher T, Foster Ch, Vazquez N, Mackall CL, Chanock SJ. Therapy- induced alterations in host defense in children receiving therapy for
cancer. J Pediatr Hematol Oncol 1997;19:399-417.
14. Santolaya ME, Álvarez A, Aviles CL, Becker A, Cofre J, et al. Prospective evaluation of a model of prediction of invasive bacterial infection risk
among children with cancer fever and neutropenia. Clin Infect Dis 2002;35: 678-83.
15. Phillip A, Pizzo MD, Marc Rubin MD, Allison Freifeld MD, Walsh TJ. The children with cancer and infections. Empiric therapy for fever and
neutropenia and preventive strategies. J Pediatrics 1991;119:679-91.
16. Rolston KV. New trends in patent management: risk-based therapy for febrile patients with neutropenia. CID 1999;29:515-21.
abril-junio 2008
113
Artículos de revisión
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84
Dra. Flora Zárate Mondragón,1*
Dr. Roberto Cervantes Bustamante,2*
Dr. Norberto Mata Rivera,1
Dr. Fernando Zárate Mondragón,1
Dra. Ericka Montijo Barrios,1
Dr. Dante Bacarreza Nogales,1
Dr. Jaime A. Ramírez Mayans.3
Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutrición, Instituto Nacional de Pediatría.
Jefe del Servicio de Gastroenterología y Nutrición, Instituto Nacional de Pediatría.
3
Director Médico, Instituto Nacional de Pediatría.
1
2
Actualización en el diagnóstico y tratamiento
de la hepatitis B y C
Resumen
Los virus de la hepatitis B y C han sido un serio problema de salud pública a nivel mundial, dada su alta prevalencia. Debido a las
grandes dificultades que en ocasiones implica su diagnóstico y a las grandes controversias en torno a su tratamiento, se llevó a cabo
una revisión extensa de la literatura en cuanto a su diagnóstico y tratamiento en niños.
Palabras clave: hepatitis B, hepatitis C, niños.
Abstract
Hepatitis B and C have been a worldwide public health issue, because of their high prevalence. Due to the great difficulties that
sometimes involves diagnosis and the great controversy surrounding its treatment, we carried out an extensive review of the literature
regarding the diagnosis and treatment in children.
Key words: hepatitis B, hepatitis C, children.
Introducción
L
a hepatitis B se considera un problema de salud, su
prevalencia a nivel mundial es de 5%, lo que implica que existen 350 millones de portadores. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS),
a esta cifra se le suman 10 millones de personas por
año, mientras que se reportan 540 mil casos de cáncer hepático anuales, de los cuales 83% está asociado al virus de la hepatitis B (VHB).1 En Latinoamérica,
la prevalencia registrada varía en diferentes países:
República Dominicana 21.4%, Brasil 7.9%, Venezuela 3.2%, Argentina 2.1%, mientras que las más bajas
se registran en México (1.4%) y en Chile (0.6%).2
La prevalencia de anticuerpos contra el virus de la
hepatitis C (VHC) a nivel mundial varia de acuerdo
a la población estudiada: en donadores asintomáticos oscila entre 0.2 y 2.7%; cifras similares se registran en el personal médico y paramédico (entre 0.7
y 2.9%), en niños hemofílicos va de 30 a 90%, en
pacientes multitransfundidos de 15 a 29% y en pacientes hemodializados es de 70%.3-6 Estudios realizados en el Instituto Nacional de Pediatría muestran
cifras de prevalencia en diferentes grupos: adultos sanos 2.6%, personal médico y paramédico 2.1%,
niños sanos 0.9 %, niños hemofílicos 31% y niños
multitransfundidos 12.5%.7 En Estados Unidos existen aproximadamente siete millones de adultos y entre 70 mil y 100 mil niños infectados por VHC.6,8
*Correspondencia:
Dra. Flora Zárate Mondragón
Dirección: Insurgentes Sur 3700-C, Col Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.
114
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Artículos de revisión
El objetivo del presente trabajo es efectuar una revisión de la literatura mundial con relación al diagnóstico y tratamiento del VHB y VHC en la población
pediátrica.
Hepatitis B
Conocer la historia natural del VHB es fundamental
para el abordaje diagnóstico y terapéutico de este
grupo de pacientes. Es muy importante dividir a los
pacientes por el tipo de transmisión, ya sea perinatal
u otras formas. La primera se caracteriza por la presencia de un estado de tolerancia inmunológica, esto
hace que el paciente presente enzimas normales o
casi normales, con carga viral alta y persistencia de
los antígenos HBsAg y HBeAg. Esta etapa puede durar hasta la vida adulta con una tasa de seroconversión de 2% antes de los tres años y posteriormente
de 4 a 5% por año, siendo ésta más alta para los
genotipos B y C. Dicha tasa contrasta con la de las
poblaciones de baja y moderada endemicidad, como
son los países del Mediterráneo y Alaska, que tienen
tasas de seroconversión espontánea de 8 a 16%, por
lo tanto, se calcula que a la edad de 20 años, aproximadamente, 80% tendrá anticuerpos, mientras que
en Asia (una región con alta prevalencia), la tasa es
de 25 a 70%.9-13 De aquí se desprende la pregunta:
¿a que pacientes tratar?
Selección de pacientes para el tratamiento
La mayoría de los consensos coinciden en que los pacientes que tienen enzimas normales con replicación
viral (HBeAg positivo y elevación del ADN) no deben
recibir tratamiento y deben ser vigilados cada tres a
seis meses. En aquellos niños con cirrosis y con carga
viral negativa, así como los portadores (HBsAg positivo
sin replicación viral) no está indicado dar tratamiento
antiviral.9,10,14-17
Los pacientes que sí deben recibir tratamiento
son:9,10,14-18
1. Niños con elevación enzimática dos veces por
arriba de lo normal, por un periodo de seis meses,
con la presencia de HBeAg positivo y elevación del
ADN de más de 105 copias/mL. El objetivo en este
caso es negativizar el HBeAg.
2. Pacientes con elevación sostenida de enzimas
dos veces por arriba de lo normal, con HBeAg
negativo y con elevación de ADN. El objetivo
es negativizar la carga viral.
3. En los casos con cirrosis y carga viral positiva debe de
considerarse el tratamiento, y en aquellos pacientes
cirróticos con carga viral negativa se recomienda la
vigilancia.
En cuanto a la biopsia hepática, ésta no es indispensable en el momento del diagnóstico, pero se
sugiere su realización para documentar el grado de
actividad (necroinflamatoria) y el estadio (fibrosis), y
en todos aquellos casos en los cuales se iniciará el
tratamiento.10,14,15,18
Duración y tipo de tratamiento
En niños mayores de dos años sólo está aprobado
el uso de interferón alfa y lamivudina. Los factores
predictivos de respuesta favorable al tratamiento
con interferón son: alanino aminotransferasa (ALT)
mayor de tres veces, género femenino, la biopsia con
actividad moderada a severa y carga viral baja. La respuesta no depende de la etnicidad ni del área de superficie corporal. Por su parte, los factores predictivos
de respuesta favorable con lamivudina son: ALT tres
veces mayor y biopsia con actividad de moderada a
severa. La respuesta no esta asociada con carga viral,
raza, género, edad, peso ni tratamiento previo con
interferón.
La dosis indicada de interferón alfa es de 6 MIU/m2SC
tres veces por semana durante 24 semanas (con una
respuesta de 20 a 58% de los casos con pérdida del
ADN de VHB y seroconversión del HBeAg). La lamivudina se utiliza a dosis de 3 mg/kg/día (máximo
100 mg) durante un año (con una respuesta virológica
parcial en 23% de los casos y desarrollo de resistencia
en 19% de los pacientes). Si se observa respuesta al
tratamiento con lamivudina, se debe continuar, no
obstante que la tasa de resistencia incrementa con el
tiempo de la administración.10,11, 14-16,18
El uso de otros antivirales aún no esta aprobado en
pediatría, se están realizando estudios con adefovir
dipivoxil, entecavir, peginterferon alfa 2a, etcétera.
Hepatitis C
En niños menores de 18 meses con infección por
VHC, la historia natural se caracteriza por la presencia de una seroconversión espontánea (no se detecta
RNA VHC) en 20 a 40% de los casos; esto contrasta con aquellos pacientes mayores a esta edad, en
donde la pérdida del RNA sólo ocurre en 3.5% de los
casos.9,10,18,19
La infección en niños se asocia a niveles normales
de ALT en 50% de los casos, con poco daño hepático; en menos de 5% existe progresión a hepatitis
abril-junio 2008
115
Zárate F, Cervantes R, Mata N, Zárate F, Montijo E, Bacarreza D, Ramírez JA.
severa o cirrosis. En pacientes infectados existe una
progresión lenta, pero no lineal, de la fibrosis conforme avanza la edad, con desarrollo de cirrosis en un
promedio de tiempo de 28 años.9,10,18,19
Por lo anterior, todo niño infectado debe de ser
estudiado para detectar a aquellos con riesgo de desarrollar fibrosis progresiva y valorar el tratamiento.
Su seguimiento incluye pruebas de función hepática
cada seis a 12 meses. En aquellos que se documenten
datos clínicos de hepatopatía, elevación enzimática
persistente o alteración en el ultrasonido hepático,
se debe considerar la realización de biopsia hepática y
determinación del genotipo.9,10,18,19 La biopsia hepática actualmente está en controversia, ya que existen
otras alternativas como marcadores serológicos y técnicas por imagen (ultrasonido, tomografía y resonancia magnética) para valorar la presencia de fibrosis.
Sin embargo, en un estudio efectuado por Leroy, el
cual comparó los seis métodos serológicos existentes
contra biopsia hepática, se llegó a la conclusión de
que estos no permiten evaluar los estadios intermedios del METAVIR (escala de clasificación histológica),
sino sólo diferenciar el estadio normal de cirrosis, sin
poder discriminar los estadios F0/F1 del F3, observando 33% de discordancia.20-22 Por todo lo anterior, y ya
que estas técnicas no están validadas en la población
pediátrica, la biopsia hepática debe realizarse en todos los casos donde se indique tratamiento.
Selección de pacientes para el tratamiento
Aún es controversial iniciar tratamiento en los pacientes asintomáticos con enzimas normales, con
biopsia sin fibrosis o con actividad leve; sin embargo,
no existe duda en los casos sintomáticos con elevación
de enzimas y con actividad moderada a severa y/o fibrosis, y en aquellos con cirrosis compensada.9,10,18,19
Tipo de tratamiento
Los factores pronósticos de una buena respuesta al
tratamiento son: carga viral baja (<2 millones de copias por mL), genotipos 2 y 3, y menores de 12 años.
Numerosos estudios han demostrado que los genotipos 2 y 3 responden muy bien al manejo, teniendo
una respuesta viral sostenida entre 70 y 100% de los
casos, mientras que los pacientes infectados con el
genotipo 1 responden en 36 y 60% de los casos con
terapia combinada.9,10,18,19
En niños mayores de tres años, el tratamiento es
con interferón alfa a dosis de 3 MIU/m2SC, tres veces
por semana combinado con ribavirina 15 mg/kg/día
durante 24 semanas, para los genotipos 2 y 3, y por
48 semanas para los genotipos 1 y 4.
Actualmente se está evaluando, a través de ensayos clínicos, la eficacia y seguridad de viramidina,
levovirina, mofetil de micofenolato y VX-497.
Conclusión
Después de realizar una revisión de la literatura mundial en cuanto al diagnóstico y al tratamiento, se llegó a las
siguientes conclusiones: los pacientes infectados por VHB y VHC deben de ser individualizados con base en los
criterios clínicos y bioquímicos, a la carga viral y a los hallazgos histológicos, y de acuerdo con esto se decidirá la
conducta terapéutica.
Referencias
Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B 2000. Summary of a Workshop. Gastroenterology 2001;120:1828-53.
Tanaka J. Hepatitis B epidemiology in Latin America. Vaccine 2000;18(Suppl 1):S17-S19.
Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C. Hepatology 1997;26:S62-S65.
Chaudary R, Mo T. Antibody to hepatitis C in risk groups in Canada. Can J Infect Dis 1992;3:27-9.
Wong JB, McMillan GM, Mc Hutchinson JG, Poynard T. Estimating future of hepatitis C morbidity, mortality, and costs in the United States.
Am J Public Health 2000;90:1562-69.
6. Jonas M. Children with hepatitis C. Hepatology 2003;36(Suppl):S173-S178.
7. Ramirez-Mayans J, Cervantes-Bustamante R, Zárate-Mondragón F, Mata-Rivera N, Tello-Bernal M, Navarrete-Delagdillo N, Sosa de Martínez C.
Hepatitis C virus antibodies in a Mexican populations. Ped Inf Dis J 1998;17(2):169-70.
8. Wong JB, Mc Millan GM, McHutchinson J, Poynard T. Estimating future of hepatitis C morbidity, mortality, and costs in the United States.
Am J Public Health 2000;90:1562-9.
9. Elisofon SA, Jonas MM. Hepatitis B y C in children: Current treatment and future strategies. Clin Liv Dis 2006;10:133-48.
10. Shneider BL, González-Peralta R, Roberts EA. Controversies in the management of pediatric liver disease: Hepatitis B, C and NAFLD: summary of
a single topic conference. Hepatology 2006; 44(5):1344-54.
1. 2. 3. 4. 5. 116
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Artículos de revisión
11. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45(2):507-39.
12. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34(6):1125-41.
13. Gjorup IE, Skinhoj P. New aspects on the natural history of chronic hepatitis B infection: implication for therapy. Scand J Infect Dis 2003;35:808-13.
14. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok ASF. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology
2007;45(4):1056-75.
15. Shah U, Memeno I, Cheema HA, Ali S, Thobani S, Mirza R. Recommendations for the treatment of chronic hepatitis B infection in children. J Pak
Med Assoc 2007;57(4):204-7.
16. Lau G. Does treatment with interferon-based therapy improve the natural history of chronic hepatitis B infection? J Hepatology 2007;46:6-8.
17. Raimondo G, Pollicino T, Cacciola I, Squadrito G. Occult hepatitis B virus infection. J Hepatology 2007;46:160-70.
18. Sherman M, Bain V, Villeneuve JP, Myers RP, Cooper C, Martin S, Lowe C. Management of viral hepatitis. A Canadian Consensus Conference,
2003-2004.
19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of hepatitis C. A national clinical guideline, 2006. Internet. En línea, disponible en:
www.sign.ac.uk, consultado en 2007.
20. Leroy V, Hilleret MN, Sturn N, Trocme C, Renversez JC, Faure P, Morel F, Zarski JP. Prospective comparison of six non-invasive scores for the
diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis C. J Hepatology 2007;46:775-82.
21. Burroughs AK, Cholongitas E. Non–invasive tests for liver fibrosis: encouraging or discouraging results? J Hepatology 2007;46:751-55.
22. Goodman ZD, Becker RL, Pockros PJ, Afdhal NZ. Progression of fibrosis in advanced chronic hepatitis C: Evaluation by morphometric image
analysis. Hepatology 2007;45(4):886-94.
abril-junio 2008
117
Caso clínico
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84
Dr. Gabriel Cardoso Hernández1*
Dra. Gabriela Zepeda Orozco2
Dr. Napoleón González Saldaña3
Departamento de Infectología, Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Infectóloga Pediatra, egresada del Instituto Nacional de Pediatría.
3
Jefe del Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría.
1
2
Pericarditis primaria por Neisseria meningitidis
serogrupo C
Resumen
Presentamos el caso de una paciente de 11 años, sin antecedentes patológicos previos, que manifestó un taponamiento cardiaco
secundario a una pericarditis purulenta causada por Neisseria meningitidis serogrupo C. Esta bacteria es responsable de 3 a 19%
de las pericarditis purulentas, en muchos casos asociadas a una afección del sistema nervioso central (SNC) previa o concomitante
(meningitis). De manera esporádica, como ocurrió en este caso, la pericarditis no se acompaña de meningitis (pericarditis meningocóccica primaria). En la paciente se logró controlar la afección cardiaca e infecciosa con pericardiocentesis y antibióticos. Es
importante hacer notar que la infección meningocóccica en nuestro medio es esporádica y las presentaciones clínicas infrecuentes
son poco conocidas.
Palabras clave: pericarditis, Neisseria meningitidis, taponamiento cardiaco.
Abstract
We report the case of 11-year-old female, with no previous medical history, who presented cardiac tamponade secondary to purulent pericarditis, caused by Neisseria meningitidis serogroup C. This microorganism is the etiologic agent in 3 to 19% of the
cases of purulent pericarditis, most in association with previous or concomitant central nervous system involvement (meningitis).
Exceptionally, as in this case, the pericarditis is not accompanied by meningitis (primary meningococcal pericarditis). The patient was
treated with antibiotics and pericardiocentesis with excellent response. In Mexico this illness is infrequent and the unusual forms may
lead to diagnostic and therapeutics difficulties.
Key words: pericarditis. Neisseria meningitidis, cardiac tamponade.
Introducción
L
a pericarditis meningocóccica primaria (PMP) se
define como la presencia de pericarditis purulenta
con aislamiento de Neisseria meningitidis en pericar-
dio o en sangre, en ausencia de signos meníngeos o
cualquier otro dato de infección sistémica.1 Es una
complicación infrecuente de la enfermedad meningocóccica, con variaciones en la incidencia que van
de 3 a 19%, siendo escasos los reportes en población
pediátrica.2-10
*Correspondencia:
Dr. Gabriel Cardoso Hernández
Dirección: Insurgentes Sur 3700-C, Col. Cuicuilco, Del. Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.
Teléfono: (55) 5606 6856
e-mail: reveip@yahoo.com.mx
118
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Caso clínico
La Tabla 1 muestra los tres tipos de pericarditis meningocóccica que se han descrito,1 es decir,
la pericarditis con enfermedad meningocóccica
sistémica es consecuencia de la diseminación hematógena de la bacteria con invasión al pericardio
y síntomas sistémicos, con o sin meningitis; si el
pericardio se involucra en ausencia de otros signos
de infección, se considera como pericarditis con
enfermedad meningocóccica focal; por último, la
pericarditis meningocóccica reactiva puede ser un
fenómeno secundario (tardío) al uso del tratamiento
antibiótico para una infección meningocóccica,
habitualmente entre seis y 16 días después de iniciado el cuadro infeccioso (meningitis, sepsis). Se
considera como una respuesta inmunológica a ciertos
serogrupos o una reacción autoinmune (hipersensibilidad) frente a la presencia de antígenos nuevos.
N. meningitidis (meningococo) es un diplococo
Gram negativo encapsulado, aeróbico, oxidasa
positivo, de 0.6 a 1μ de diámetro.11 Con base en
el antígeno polisacárido capsular de la membrana
externa, actualmente se dividen en 13 serogrupos (A, B, C, D, 29-E, H, I, K, L, W-135, X, Y, Z)
y varios subserotipos, siendo A, B, C, Y y W-135
los responsables en el desarrollo de enfermedad en
cerca de 95% de los casos, con una distribución
variable en diferentes áreas geográficas alrededor
del mundo.12,13 En nuestro medio, la información de
esta enfermedad es limitada y las presentaciones infrecuentes se conocen poco, por lo que el objetivo
de este trabajo es informar sobre el primer caso de
pericarditis meningocóccica en una niña de 11 años
previamente sana, en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) durante un periodo de 35 años.
Tabla 1. Clasificación de la pericarditis meningocóccica.1
Pericarditis con enfermedad meningocóccica
Diseminada
Localizada
Fisiopatología
Invasión directa
Invasión directa
Tiempo de inicio
Edad de presentación
Líquido pericárdico
Reactiva
Inmunológica
(reacción de hipersensibilidad)
≤ 7 días
≤ 7 días
≤ 7 días (6-16 días)
Niños
Adolescentes y adultos
Adolescentes y adultos
Purulento
(cultivo positivo)
Purulento
(cultivo positivo)
Estéril
(cultivo negativo)
Raro
Común
Taponamiento cardiaco
Otros sitios frecuentemente Bacteriemia, meninges
No
involucrados
Tratamiento
Antibióticos
Antibióticos, Común
Pleura, articulaciones, piel
AINES, esteroides, pericardiocentesis
Modificado de: Finkelstein Y, et al. A new classification for pericarditis associated with meningococcal infection. Eur J Pediatr 1997;156:585-8.
Descripción del caso
Femenino de 11 años originaria y residente de Iztapalapa, D.F., con tabaquismo intradomiciliario (cinco cigarros al día), hacinamiento y nivel de pobreza
en subsistencia; sin antecedentes patológicos de
interés y con el esquema nacional de vacunación
completo. Cinco días previos a su ingreso presenta
fiebre de 39.5° C continua, que no mejora con antipirético, vómito en número de seis en 24 horas, y
a las 48 horas, evacuaciones disminuidas en consistencia (ocho en 24 horas), sin sangre ni moco.
Al tercer día se agrega dolor torácico opresivo y
parestesia en brazo izquierdo, por lo que es llevada
en tres ocasiones con facultativo, quien diagnostica faringoamigdalitis e inicia manejo con AINE,
trimetroprima/sulfametoxazol y lincomicina. Evoluciona con incremento de la intensidad de la fiebre
(40° C), disnea progresiva, palidez y postración, por
lo que es traída al servicio de urgencias del INP.
Se recibe a una escolar eutrófica, febril (40°
C), polipneica (32 respiraciones/min) taquicárdica
(132 latidos/min), normotensa (100/60 mmHg),
con ortopnea, hipomotilidad paraesternal
abril-junio 2008
119
Cardoso G, Zepeda G, González N
izquierda, pulso paradójico, ingurguitación yugular grado IV, reflejo hepatoyugular, hepatomegalia dolorosa a 6 cm por debajo del borde costal
derecho, edema en miembros pélvicos hasta el
tobillo (Godete positivo); ruidos cardiacos rítmicos,
atenuados, con soplo sistólico.
La Figura 1 muestra radiografía de tórax en la que
se encontró una cardiomegalia global (ICT 0.76).
En el electrocardiograma (Figura 2) se observaron
cambios inespecíficos del voltaje (bajo voltaje del
complejo QRS y leve elevación del segmento ST
de manera generalizada), la biometría hemática
con 25,000 leucocitos/mm3
(90% segmentados y 750
bandas totales), hemoglobina 12,3 mg/dL, hematocrito
37,3 con plaquetas normales
(202,000/mm3) e hiperglicemia 133 mg/dL.
Se realiza un ecocardiograma
por sospecha de taponamiento cardiaco, encontrando
colapso del tracto de salida
del ventrículo derecho durante la diástole y derrame
Figura 1. Radiografía de tórax que muestra una carpericárdico severo; se realiza
diomegalia global (ICT 0.76).
una pericardiotomía drenando 300 mL de material purulento (citoquímico: pH 6.9;
2,752 proteínas; glucosa 1
mg/dL; turbio; células 2,160/
mm3; 90% segmentados;
DHL 2,458 Ul). Los resultados
mostraron coaglutinación y
cultivo positivo para N. meningitidis serogrupo C sensible a penicilina. Se mantiene
drenaje pericárdico por diez
días. En ausencia de datos
clínicos y con una punción
lumbar normal, se descartó
infección meníngea (LCR:
Figura 2. Electrocardiograma que muestra bajo voltaje proteínas 20 mg/dL, glucosa
del complejo QRS, con leve elevación del segmento ST
de manera generalizada y cambios inespecíficos del voltaje. 70 mg /dL, agua de roca,
sin película, células 1/mm3,
coaglutinación y cultivos negativos). Las cifras de la fracción sérica y hemolítica
del complemento, las inmunoglobulinas y el recuento de las poblaciones de linfocitos resultaron
sin alteraciones. Se realizaron pruebas de laboratorio y gabinete que descartan otras infecciones
virales y bacterianas.
120
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
La paciente permaneció afebril después de 48
horas; se manejó con ceftriaxona por 21 días,
sin esteroides, y se egresa asintomática. Se realiza seguimiento a un año sin complicaciones y el
ecocardiograma no muestra datos de constricción
pericárdica.
Discusión
En México, la enfermedad meningocóccica es
una infección infrecuente (Gráfica 1). La Dirección General de Epidemiología (DGE) reporta, en el periodo comprendido entre 1984 y 2001, un total de
319 casos, de éstos, 62.7% se reportó en el periodo de 1995 a 1999 con una tasa 0.1/100,000
habitantes; observando que los casos notificados disminuyeron drásticamente en 2000 (n=4)
y 2001 (n=2), con un repunte a 24 casos en
2002 y 78 casos en 2003. A partir de entonces
y hasta la fecha, se reportan en promedio 54 casos por año. Existen posibles explicaciones al
respecto: en primera instancia, sólo se reportan
casos de meningitis y no de meningococcemia;
además, muchos centros de atención en nuestro
país no cuentan con un laboratorio de microbiología para poder realizar la identificación del microorganismo y, en consecuencia, su notificación.
Finalmente, en aquellos casos con una respuesta satisfactoria al tratamiento antibiótico empírico, no se
insiste en lograr una confirmación microbiológica.
La distribución de los casos en el territorio mexicano es variable, siendo Nuevo León, Tabasco, Distrito Federal, Jalisco, Sinaloa y Baja California los
estados más afectados en el año 2006, con un pico
de mayor presentación al final del invierno y al inicio de la primavera.13
El tracto respiratorio es el único reservorio donde
la bacteria sobrevive, atraviesa las barreras epiteliales
e invade el tejido subyacente, llegando al torrente
sanguíneo con la consecuente diseminación.14
La pericarditis meningocóccica es el resultado
de la invasión directa al saco pericárdico y de la incapacidad de aclaración del sistema inmune que, al
inflamarse, condiciona acumulación de líquido en
el espacio pericárdico. En la mayoría de los casos
es purulento y menos frecuentemente hemorrágico
o seroso.15,16
Los síntomas que se refieren con mayor frecuencia son fiebre (81%), disnea (69%) y dolor
torácico (50%).6 En escolares y adolescentes, el
primer síntoma de la enfermedad pericárdica suele
Caso clínico
Gráfica 1. Casos de meningitis meningocóccica en México entre 1984 y 2006.
80
70
Número de casos
60
50
40
30
20
10
0
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
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1999
2000
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2002
2003
2004
2005
2006
Años
Fuente: Anuarios de morbilidad 1984-2006. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica. Dirección General de Epidemiología, SSA.
ser el dolor precordial (punzante), que a menudo se irradia al hombro izquierdo y a la espalda;
suele ser más intenso en decúbito y disminuir con
la sedestación.17 En lactantes, muchas veces sólo
se refiere irritabilidad, rechazo al alimento y distensión abdominal.8 Debido a la ausencia de inervación
sensitiva del pericardio, es probable que el dolor sea
referido a causa de la irritación del diafragma y de
la pleura, lo que explica que en algunos casos la
PMP se acompaña de derrame pleural.16 Otros síntomas descritos son: dolor faríngeo, malestar general,
artralgias, mialgias, tos, disnea, náusea, dolor abdominal, vómito y fiebre. La diarrea es un síntoma comúnmente reportado.16 En algunos casos el
diagnóstico pasa inadvertido por la ausencia de dolor torácico y roce pericárdico, o porque síntomas
como la disnea se atribuyen a otras causas. Debido
a que el diagnóstico no es fácil, se requiere de una
alta sospecha clínica.
Los hallazgos en la exploración física se relacionan con la cantidad de líquido acumulado en el
saco pericárdico. En un derrame pequeño, suele
ser evidente el roce de fricción; cuando es mayor, se pueden auscultar los tonos apagados.
La presencia de pulsos débiles, taquicardia,
distensión de las venas del cuello y aumento
del pulso paradójico (>20 mmHg) sugiere que la
cantidad de líquido acumulado es importante18,
lo que se manifiesta como taponamiento cardiaco en 75 a 88% de los casos 2 , y en la ra-
diografía de tórax se aprecia una imagen en
garrafa. L a mayoría de las veces, la biometría
hemática muestra una leucocitosis con predominio de segmentados, y los hallazgos
electrocardiográficos suelen ser los típicos de
las pericarditis, a saber, alteraciones generalizadas en el voltaje del complejo QRS y el segmento ST. Se encuentra de manera infrecuente
miocarditis, en su mayoría asociado al serogrupo
W-135, y se ha observado mayor probabilidad de
desarrollar una complicación constrictiva (pericarditis constrictiva) con el tiempo.19
El ecocardiograma es la técnica más sensible
para evaluar el tamaño y la progresión del derrame. La obtención de un exudado pericárdico purulento, rico en polimorfonucleares, corrobora el
diagnóstico. En algunas ocasiones no se consigue
cultivar el microorganismo responsable a partir
de este líquido (21%), logrando identificarlo en
sangre en menos de la mitad de los casos (44%). 2
Es probable que esta incapacidad para la recuperación de la bacteria en sangre sea secundaria a una bacteremia transitoria de bajo grado,
lo que explicaría la falta de signos sistémicos de
infección y compromiso del sistema nervioso central (SNC). Cuando no se cuenta con los métodos para la identificación microbiológica, una coaglutinación positiva del líquido pericardico (prueba
rápida y de menor costo) es útil para establecer
una sospecha fundada de PMP. 15
abril-junio 2008
121
Cardoso G, Zepeda G, González N
Se ha planteado la posibilidad de cierto tropismo serogrupo-específico al localizar la infección
en el pericardio. A través del tiempo, el serogrupo que se identifica repetidamente en PMP
es el C (75 a 88%), y con menor frecuencia
se han reportado casos por el serogrupo W135
y B (17 y 8%), sin tener hasta el momento
una explicación razonable al respecto. Es evidente esta desproporción a favor del serogrupo C
en pericarditis cuando se compara el tropismo respecto con bacteriemias y meningitis en todos
los casos de enfermedad invasiva en diferentes regiones geográficas. 20 En el INP en las ultimas décadas, todos los casos de enfermedad por
N. meningitidis corresponden al serogrupo C.21
En algunos casos se ha notificado que la infección
meningocóccica se asocia con déficit de factores
del complemento, especialmente de C5 a C9
(hipoinmunidad), y discrasias de células plasmáticas. 22 En este caso, los estudios de laboratorio
descartaron una inmunodeficiencia primaria.
El tratamiento de la PMP se fundamenta en el
uso de antibióticos con base en el antibiograma,
aunque empíricamente suele iniciarse con un
β-lactámico (penicilina, o más actualmente
con una cefalosporina de tercera generación),
y en pacientes alérgicos a éstos, cloramfenicol; la pericardiocentesis suele ser necesaria.
Si el tratamiento óptimo se instaura de forma
precoz, el pronóstico es bueno y en la gran
mayoría de los pacientes no hay secuelas. Los
esteroides son una opción para el tratamiento
de las complicaciones relacionadas con la hipersensibilidad.1
En la actualidad, está en trámite la introducción
de la vacuna conjugada contra meningococo
serogrupo C en nuestro país, lo que pudiera
ayudar al control de la enfermedad en caso de
brotes o epidemias, y podría servir como medida profiláctica en lugar de la quimioprofilaxis
a los contactos cercanos.23
Conclusión
Este evento constituye un ejemplo de pericarditis meningocóccica primaria causada por el serogrupo C, y es
el primer caso pediátrico descrito en México con un curso clínico y evolución característica, el cual destaca
la importancia en el monitoreo minucioso de los signos vitales en un paciente con fiebre, dolor torácico y
disnea, en ausencia de datos francos de infección. Tomando en cuenta la baja frecuencia en nuestro medio
de enfermedad meningocóccica y sus presentaciones infrecuentes, se debe conocer esta posibilidad para
hacer un diagnóstico oportuno y realizar intervenciones tempranas que eviten complicaciones que pongan
en peligro la vida.
Referencias
1. Finkelstein Y, Adler Y, Nussinovitch M, Varsano I, Amir J. A new classification for pericarditis associated with meningococcal infection. Eur J
Pediatr 1997;156:585-8.
2. Baevsky RH. Primary meningococcal pericarditis. Clin Infect Dis 1999;29:213-5.
3. Dupuis C, Gronnier P, Kachaner J, Farru O, Hernández I, Ducoulombier H, Vliers A. Bacterial pericarditis in infancy and childhood. Am J Cardiol
1994;74:807-9.
4. Vienne P, Ducos-Galand M, Guiyoule A, Pires R, Giorgini D, Taha MK, Alonso JM. The role of particular strains of Neisseria meningitidis in
meningococcal arthritis, pericarditis, and pneumonia. Clin Infect Dis 2003;37:1639-42.
5. Feldman WE. Bacterial etiology and mortality of purulent pericarditis in pediatric patients. Am J Dis Child 1979;133:641-4.
6. Beggs S, Marks M. Meningococcal pericarditis in a 2-year-old child: reactive or infectious? J Paediatr Child Health 2000;36:606-8.
7. Morse JR, Oretsky MI, Hudson JA. Pericarditis as a complication of meningococcal meningitis. Ann Intern Med 1971;74:212-7.
8. Pierce HI, Cooper EB. Meningococcal pericarditis. Clinical features and therapy in five patients. Arch Intern Med 1972;129:918-22.
9. Gupta S, Rudolph G. Cardiac tamponade as a delayed presentation of Neisseria meningitidis infection in a 5-month-old infant. Pediatr Emerg
Care 2007;23:163-5.
10. Moss W, Prince A. Pericarditis complicating meningococcal meningitis in a 7-month-old boy. Clin Pediatr 1994;33:169-71.
122
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Caso clínico
11. Manchanda V, Gupta S, Bhalla P. Meningococcal disease: history, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, antimicrobial
susceptibility and prevention. Indian J Med Microbiol 2006;24:7-19.
12. Almeida-González L, Franco-Paredes C, Pérez LF, Santos-Preciado JI. Meningococcal disease caused by Neisseria meningitidis: epidemiological,
clinical, and preventive perspectives. Salud Pública Mex 2004;46:438-50.
13. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica. Anuarios de morbimortalidad de la Dirección General de Epidemiología, SSA.
1984-2006. Internet, disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx. Consultado el: 14 de noviembre de 2007.
14. Milonovich LM. Meningococcemia: epidemiology, pathophysiology, and management. J Pediatr Health Care 2007;21:75-80.
15. Moumile K, Carbonnelle E, Dessemme P, Tamisier D, Iserin F, Houdouin V, Nassif X, Berche P. Culture-negative pericarditis caused by Neisseria
meningitidis serogroup C. J Clin Microbiol 2004;42:923-4.
16. Morgan DR, Spence M, Crowe M, O’Keeffe DB. Primary (isolated) meningococcal pericarditis. Clin Cardiol 2002;25:305-7.
17. Rayo-Gutiérrez M, Lacalzada-Almeida J, Laynez-Cerdena I, Bosa-Ojeda F, Domínguez-Rodríguez A, de Armas-Trujillo D. Primary meningococcal
pericarditis caused by meningococcus serogroup C. Rev Esp Cardiol 2000;53:1541-4.
18. Blaser MJ, Reingold AL, Alsever RN, Hightower A. Primary meningococcal pericarditis: a disease of adults associated with serogroup C Neisseria
meningitidis. Rev Infect Dis 1984;6:625-32.
19. El Bashir H, Klaber R, El Baki A, Booy R.W135 meningococcal pericarditis: report of two cases and review of the literature. Pediatr Infect Dis J
2004;23:969-70.
20. Vienne P, Ducos-Galand M, Guiyoule A, Pires R, Giorgini D, Taha MK, Alonso JM. The role of particular strains of Neisseria meningitidis in
meningococcal arthritis, pericarditis, and pneumonia. Clin Infect Dis 2003;37:1639-42.
21. Zepeda OG. Características clínicas y de laboratorio de la enfermedad por N. meningitidis en pacientes del INP. Tesis UNAM, México, 2005.
22. Nielsen HE, Koch C, Mansa B, Magnussen P, Bergmann OJ. Complement and immunoglobulin studies in 15 cases of chronic meningococcemia:
properdin deficiency and hypoimmunoglobulinemia. Scand J Infect Dis 1990;22:31-6.
23. Kafetzis DA, Stamboulidis KN, Tzanakaki G, Kourea Kremastinou J, Skevaki CL, Konstantopoulos A, Tsolia M. Meningococcal group C disease
in Greece during 1993-2006: the impact of an unofficial single-dose vaccination scheme adopted by most paediatricians. Clin Microbiol Infect
2007;13:550-2.
abril-junio 2008
123
Eventos y Congresos
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84
La Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C.
Invita a la
I Reunión Regional de Actualización en Infectología Pediátrica
Del 11 al 13 de
septiembre de 2008
MONTERREY, NUEVO LEÓN
Informes:
Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C. (AMIP)
Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Departamento de Infectología
Insurgentes Sur 3700-C, Piso 4, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación
Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F., Teléfono: 01 (55) 5606 6856
Costos
Médicos
$ 700.00
Médicos residentes $ 350.00
124
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Enfermeras
$ 350.00
Paramédicos
$ 350.00
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126
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
abril-junio 2008
127
La Sociedad Internacional de SIDA, Asociación Mundial Independiente
Líder de Profesionales del VIH, en Colaboración con Socios Locales
e Internacionales
Internationa
AIDS
Stronger Together
Invita a la
XVII CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE EL SIDA
03 al 08 de agosto de 2008
CUIDAD DE MÉXICO
Sede: Centro Banamex
Áreas del Programa Científico
Las sesiones de la conferencia que giran en torno de abstracts están organizadas en cinco áreas que representan
las mayores líneas de investigación del VIH/SIDA:
Área A: Biología y patogénesis del VIH
Área C: Epidemiología, prevención e investigación en prevención
Área B: Investigación clínica, tratamiento y cuidado
Área D: Ciencias sociales del comportamiento y económicas
Área E: Políticas y ciencia política
Inscripciones:
Todas las inscripciones deberán realizarse a través del formulario
online de inscripción, que estará disponible en:
http://www.aids2008/registration
Los organizadores ofrecen una estructura doble de tarifas, con
precios inferiores para los delegados provenientes de países
de ingreso medio a bajo (clasificación del Banco Mundial) y
para estudiantes/post-docs. Para mayor información sobre los
precios, visite la página:
http://www.aids2008.org/mediacentre
Informes:
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Reservaciones:
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+44 (0) 207 112 5997
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Correspondencia
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84
Hepatitis tífica y hemofagocitosis
CARTA AL EDITOR - La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica causada por la bacteria Salmonella enterica serovar Typhi y que se contagia
por medio del consumo de agua o alimentos contaminados. Esta infección se considera un problema
de salud pública por la morbilidad y mortalidad que
causa en el mundo, con mayor impacto en aquellas
regiones donde los hábitos higiénicos no están desarrollados. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) estima que la incidencia global es de 33 millones de casos y que es responsable de 600,000 muertes
al año.1 El cuadro clínico clásico con el que muchos
médicos están familiarizados ha cambiado en las regiones donde la enfermedad es endémica, debido a
que los pacientes acuden al médico después de haber
recibido diferentes tratamientos antibióticos, mismos
que pudieran enmascarar los síntomas o modificar
el curso clínico de la enfermedad; esta situación no
sólo supone un verdadero reto diagnóstico, sino también un aumento en las posibles complicaciones. El
objetivo de este reporte breve es informar del caso
de una paciente con un cuadro clínico de hepatitis y
hemofagocitosis, ambas presentaciones infrecuentes
de Salmonella typhi.
Se trata de una paciente de 14 años previamente
sana, sin antecedentes epidemiológicos de importancia; 16 días previos a su ingreso inicia con cefalea tipo
pulsátil en la región frontal, acompañada con evacuaciones disminuidas en consistencia y en número
de siete en 24 horas, sin moco o sangre, y fiebre de
39 °C. Al quinto día se agrega ictericia generalizada, coluria y dolor abdominal difuso tipo cólico,
que no cede con analgésicos. Acude con médico que
prescribe cefalexina, doxiciclina y gentamicina, sin
especificar la dosis e intervalos, administrados por
cinco días sin mejoría, por lo que se hospitaliza en
clínica particular durante 24 horas con diagnóstico de
hepatitis viral. Persiste con fiebre, dolor y distensión
abdominal, por lo que es referida al Hospital Infantil
de México Federico Gómez. A su ingreso, la exploración
física muestra los siguientes datos: peso 47 Kg,
talla 1,54 cm, 120 latidos/minuto, 48 respiraciones/minuto sin datos de dificultad respiratoria,
110/70 mmHg y temperatura 38.5 °C. Presenta icteri-
cia generalizada, distensión abdominal, hepatomegalia palpable a 3 cm por debajo de borde costal y equimosis en piel de la región del hemiabdomen superior.
La citometría hemática muestra anemia (Hb: 7.9 g/dL,
Hto: 24.5%), leucopenia (1,600 leucocitos/mm3) con
56% segmentados, 16% bandas, 20% linfocitos y
plaquetopenia (23,000/mm3). La química sanguínea
es normal (creatinina: 0.5 mg/dL; glicemia 77mg/dL).
Las pruebas de función hepática muestran colesterol
de 55 mg/dL (VR<200mg/dL) triglicéridos de 241
mg/dL (VR<150mg/dL), colestasis (BT: 11.34mg/dL,
BD: 9,3 mg/dL, BI: 1,88 mg/dL), daño hepático celular agudo (AST: 245 U/L, ALT: 241 U/L, FA: 149 U/L,
DHL: 505 U/L). Previa toma de cultivos y aspirado de
médula ósea (AMO) se inicia manejo con cefotaxima
(2 g/día IV, cada 8 horas). Coprocultivos negativos. En
el AMO se encuentran histiocitos hemofagocitando
plaquetas (Imagen 1) y a las 48 horas hay crecimiento de S. typhi multisensible en el mielocultivo.
Imagen 1. Fotografía de aspirado de medula ósea con histiocitos hemofagocitando plaquetas.
En México, la fiebre tifoidea continúa siendo un problema de salud pública. Debido a la falta de un sistema de vigilancia que incluya estudio epidemiológico, clínico y microbiológico, no se han logrado
establecer intervenciones que disminuyan el desarrollo de la enfermedad. En nuestro medio, con mucha
frecuencia el médico hace la notificación de los casos
abril-junio 2008
129
Cardoso G, Barrero ER, Nava M
con base en el diagnóstico clínico y pocas veces se
cuenta con estudios microbiológicos necesarios para
establecer un diagnóstico certero.2 Llama la atención
un incremento de 4.89 veces el número de casos notificados por la Dirección General de Epidemiología
de la Secretaría de Salud en el periodo comprendido de
2000 a 2006, aumentando de 7,567 a 37,012 casos
notificados.3 En la actualidad nos enfrentamos al aumento gradual de cepas de S. typhi multirresistentes
a diferentes antibióticos a los que anteriormente eran
sensibles, llegando hasta 37% en algunas regiones
del mundo.4 Esta enfermedad es exclusiva del hombre, se adquiere por el consumo de agua o alimentos,
y es a partir del intestino que la bacteria invade la
sangre y se multiplica dentro de las células del sistema mononuclear fagocítico, a nivel de las placas de
Peyer, hígado, bazo, medula ósea y nódulos linfáticos, donde puede desarrollar complicaciones graves.5
La presentación clínica más frecuente es fiebre continua, cefalea, mialgias, escalofríos, pulso lento, anorexia, dolor abdominal, diarrea o constipación, balance
nitrogenado negativo y gran ataque al estado general.
Con cierta frecuencia los pacientes con fiebre tifoidea
pueden tener alteración en las pruebas de función hepática; sin embargo, es extremadamente infrecuente
que se manifieste como hepatitis, fiebre sostenida e
ictericia. Se estima que la afección tan severa del hígado se presenta en alrededor de 2% de los casos,
siendo difícil para el médico inexperto distinguir este
cuadro del producido por un virus, más difícil aún,
si se presenta como una hepatitis fulminante.6 Es
característico en los pacientes con una hepatitis viral
que, al iniciar la ictericia, la fiebre desaparezca junto
con la sintomatología gastrointestinal; el paciente
recupera el apetito y el buen estado general. En el
intento de diferenciar entre ambos cuadros clínicos,
El-Newihi HM y cols.7 comparan las características
clínicas y por laboratorio en 27 casos de hepatitis por
S. typhi con aquellos de etiología viral (Tabla 1), y se
encuentra que en casos de hepatitis por este agente,
la fiebre persiste durante la fase ictérica, hay bradicardia relativa (disociación pulso-temperatura), discreta elevación de las aminotransferasas hepáticas
y la fosfatasa alcalina en la segunda semana de la
enfermedad, datos clínicos que ayudarían al médico
a poder hacer un rápido diagnóstico diferencial con
una hepatitis viral.8
En la fiebre tifoidea las alteraciones hematológicas no son significativas, y se puede observar neutropenia, anemia leve y pocas veces trombocitopenia. Cuando el paciente presenta disminución
de las tres líneas celulares en sangre periférica,
esta indicado en todos los casos realizar AMO
para corroborar la presencia de hemofagocitosis.9
Shin BM y cols.10 encontraron hemofagocitosis secundaria en 25% de los pacientes con mielocultivo positivo para S. typhi. Una posible explicación
Tabla 1. Comparación de las características hematológicas y bioquímicas de los casos de hepatitis
tífica y viral.7,8
Parámetros
Hepatitis tífica n=27
Hepatitis viral
n=27
p
Leucocitos totales/mm3
7.06±1.0 (2-24)
7.6±0.5 (2-11.9)
NS
Leucocitos <4500 (%)
30%
11%
NS
Bandas <10% (%)
83%
37%
<0.004
12.4±0.4 (8.8-16)
14±0.4 (10.5-17)
<0.002
26%
4%
<0.06
296±38 (75-788)
3234±454 (313-10,000)
<0.0001
AST (U/L)
535±101 (116-2360)
2834±539 (76-10,000)
<0.0003
DHL (U/L)
1760±367 (385-6390)
960±191 (171-3720)
<0.065
500±80 (157-1143)
228±175 (96-477)
<0.004
2.9±0.6 (0.4-13)
9.8±1.6 (0.8-34)
<0.002
Hemoglobina (mg/dL)
Plaquetas <100,000/mm 3
ALT (U/L)
Fosfatasa alcalina (U/L)
Bilirrubinas totales (mg/dL)
NS, no significativo; ALT, alanina aminotrasferasa; AST, aspartato aminotrasferasa; DHL, deshidrogenasa láctica.
Modificado de: El-Newihi HM, et al. Hepatology 1996;24:516-519. Shetty AK, et al. J Trop Pediatr 1999;45:287-90.
130
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Correspondencia
para los escasos reportes de la literatura es que
en muchos hospitales no se realiza de forma sistemática el AMO, por lo que existe una subestimación de la frecuencia real, a pesar de ser el sitio
de mayor frecuencia de aislamiento de la bacteria
(90%). El pronóstico es desfavorable en cerca de
20% de los casos de hepatitis por S. typhi.11
La fiebre tifoidea continúa siendo un problema de
salud pública global. Es necesario que el medico esté
familiarizado con las diferentes formas de presentación clínica, para poder hacer un diagnóstico oportuno e iniciar un tratamiento antibiótico temprano y
así permitir disminuir la sintomatología y mejorar el
pronóstico.
Dr. Gabriel Cardoso Hernández
Pediatra Infectólogo
Adscrito al Departamento de Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gomez.
reveip@yahoo.com.mx
Dra. Esther Roció Barrero Barreto
Residente de Infectología Pediátrica
Hospital Infantil de México Federico Gomez
Dra. Margarita Nava Frías
Pediatría Infectóloga
Jefa del Departamento de Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gomez
Referencias
1. Initiative for Vaccine Research. Typhoid fever. Internet. En línea, disponible en: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/diarrhoeal/en/
index7.html. Consultado el: 23 de agosto de 2007.
2. Zaidi MB, Macías CL, Calva E. Mexican studies on Salmonella: epidemiology, vaccines and molecular biology. Rev Latinoam Microbiol
2006;48:121-5.
3. Chau TT, Campbell JI, Galindo CM, et al. Antimicrobial drug resistance of Salmonella enterica serovar Typhi in Asia and molecular mechanism
of reduced susceptibility to the fluoroquinolones. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4315-23.
4. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud. Anuarios de morbimortalidad 1984-2006/SSA.
5. Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ 2006;333:78-82.
6. Huang DB, DuPont HL. Problem pathogens: extra-intestinal complications of Salmonella enteric serotype Typhi infection. Lancet Infect Dis
2005;5:341-8.
7. El-Newihi HM, Alamy ME, Reynolds TB. Salmonella hepatitis: analysis of 27 cases and comparison with acute viral hepatitis. Hepatology
1996;24:516-9.
8. Shetty AK, Mital SR, Bahrainwala AH, Khubchandani RP, Kumta NB. Typhoid hepatitis in children. J Trop Pediatr 1999;45:287-90.
9. Valdés V, Ferres M, Taboada H. Histiocitosis hemofagocítica y aplasia medular en fiebre tifoidea. Rev Chil Pediatr 1983;54:335-40.
10. Shin BM, Paik IK, Cho HI. Bone marrow pathology of culture proven typhoid fever. J Korean Med Sci 1994;9:57-63.
11. Verdugo P, Rodríguez N, Tordecilla J, et al. Síndrome hemofagocítico secundario en pediatría: experiencia clínica en ocho casos. Rev Chil Pediatr
2005;76:397-403.
FE DE ERRATAS:
En la tabla de contenido del número anterior, involuntariamente no se incluyó el nombre de la Dra. Teresita Prado González,
Médico Residente de Primer Año en Pediatría Médica del Instituto Nacional de Pediatría. Ofrecemos nuestras disculpas a los autores de este artículo por tan lamentable omisión.
abril-junio 2008
131
Concurso Premio Anual
para el Mejor Trabajo Científico 2008
Con el objetivo de fomentar la producción científica de Médicos Infectólogos, Pediatras y
otros especialistas, la Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría, Órgano Oficial de
la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica (AMIP) y Ediciones Franco, convocan a la
comunidad científica a participar en el:
II Premio Anual para el Mejor Trabajo Científico 2008
Este premio será otorgado al mejor Artículo Original realizado por autores mexicanos o extranjeros publicado en la Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría, durante el año 2008.
BASES
1) Podrá participar cualquier miembro de la comunidad médica o científica.
2) El trabajo deberá ser inédito, en cuanto a su publicación en libros o revistas científicas.
3) El trabajo deberá ser escrito en idioma español.
4) El candidato sólo podrá concursar con un trabajo. Todos los artículos originales deberán
enviarse en archivo por correo electrónico a la dirección reveip@yahoo.com.mx, o directamente a las oficinas de la AMIP, ubicadas en el Instituto Nacional de Pediatría, Departamento de Infectología 4º piso, Av. Insurgentes Sur 3700-C, México D.F., teléfono: (+55) 5606
6856.
5) La fecha límite para envío de trabajos es el 30 de septiembre de 2008.
6) El jurado estará integrado por miembros de la AMIP. Su decisión será inapelable.
7) En la selección de los trabajos premiados se tomarán como criterios principales la originalidad, rigor científico e importancia médica, científica y tecnológica, así como su impacto en
la sociedad.
8) El premio podrá ser declarado desierto, si a juicio del jurado calificador ningún trabajo
reúne los estándares de calidad requeridos por la convocatoria.
9) El Consejo Científico de la AMIP dará a conocer su fallo el 16 de noviembre de 2008 durante
la ceremonia de clausura del Congreso Interamericano de Infectología Pediátrica en IxtapaZihuatanejo.
10) Todo trabajo que no cumpla con las bases y los requisitos establecidos en esta convocatoria quedará descalificado automáticamente.
11) La documentación enviada por quienes no resulten ganadores quedará a disposición de
los interesados a partir del 16 de febrero de 2009 y hasta el 27 de febrero de 2009. Después
de esta fecha la AMIP no guardará los expedientes.
REQUISITOS
1) Incluir el nombre completo de todos los autores, domicilio, teléfono, número de fax, dirección de correo
electrónico y adscripciones del autor principal en los espacios diseñados para tal efecto.
2) Registrar el nombre y apellido de cada uno de los autores dentro del resumen, según las normas de Vancouver
(máximo seis autores).
3) Documentar el nombre del hospital, afiliación, ciudad y país donde se realizó el estudio.
4) Título. Anotar un título breve (máximo 150 caracteres con espacios) en letras minúsculas, indicando claramente la naturaleza de la investigación.
5) Objetivo. Incluir el objetivo general del estudio, que describa el propósito principal de la investigación.
6) Tipo y diseño del estudio.
7) Material y métodos. Incluir los criterios de selección de la población, el proceso de reclutamiento de los
pacientes, descripción de la maniobra aplicada, técnicas de medición de los desenlaces.
8) Análisis estadístico.
9) Resultados. Describir las características generales de los pacientes, productos o unidades de investigación.
Documentar los desenlaces principales observados en el estudio de manera objetiva.
10) Ética. Mencionar si el estudio se ajustó a las normas nacionales e internacionales sobre la investigación con
seres humanos; si es el caso, mencionar si se solicitó el consentimiento informado.
11) Conclusiones. Describir el o los principales hallazgos que sinteticen los resultados obtenidos en la
investigación.
12) Formato. El texto debe ser escrito a doble espacio con letra Arial 11 puntos. La extensión máxima debe ser
de 20 cuartillas.
13) En caso de dudas o preguntas favor de dirigirse al comité organizador.
PREMIOS
El ganador del premio será acreedor a un diploma y $10,000.00 USD (diez mil dólares). El jurado
estará integrado por prestigiados clínicos e investigadores y su fallo se dará a conocer el 16 de noviembre
de 2008. El fallo será inapelable y la entrega del premio se hará durante la ceremonia de clausura del
Congreso Interamericano de Infectología Pediátrica, en Ixtapa-Zihuatanejo.
Premios exentos de I.S.R. de conformidad con el Artículo 109, Fracción XX de la Ley de Impuesto sobre la Renta para 2008.
La retención del impuesto local correspondiente por la obtención de dichos premios (6%) será retenido por la AMIP.
La Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica (AMIP) da a conocer a los ganadores de los
Premios a los Mejores Trabajos Libres
Presentados en:
XXVI CONGRESO INTERAMERICANO DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
III REUNIÓN HISPANO-MEXICANA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
XX SIMPOSIO INTERAMERICANO DE VIH/SIDA
XX SIMPOSIO NACIONAL DE ENFERMERÍA INFECTOLÓGICA
XVI SIMPOSIO NACIONAL DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA
28, 29, 30 de noviembre y 01 de diciembre de 2007,
Misión Querétaro, Juriquilla,
Querétaro, México.
En las siguientes categorías:
Investigación clínica
Casos clínicos
Primer lugar
Primer lugar
Resistencia del virus de inmunodeficiencia humana a medicamentos. Antirretrovirales en niños y adolescentes infectados
con VIH/SIDA.
Barrero ER, Villalobos P, Soto LE, Rodrigues RA, Fuentes LL, Pavia N.
Segundo lugar
Utilidad de la procalcitonina como predictor de neumonía nosocomial
en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular y otros
factores de riesgo asociados.
Fortanelli-Rodríguez R, Vázquez-Rosales G, Solórzano-Santos F, Alvarado-Díaz J,
Vera-Canelo J, Gómez-Delgado A.
Tercer lugar
Alta frecuencia de coinfección del virus de la hepatitis B (VHB) y del
virus de la hepatitis A (VHA) en niños con hepatitis en el occidente de
México.
Escobedo G, Maldonado M, Aguilar Y, Román S, Plascencia A, Panduro A.
Investigación básica
Primer lugar
Caracterización parcial del marcador bioquímico que absorbe a
398 nm como auxiliar de diagnóstico de sepsis-choque séptico.
Huchin CC, Rocha GRC, Romero LC, Cervantes DI, Brambila CEM, Lozano ZP.
Segundo lugar
Caracterización fenotípica y detección genotípica por PCR duplex de
cepas nosocomiales de Staphylococci en recién nacidos de terapia intensiva de un hospital perinatal.
Cabrera CR, Ramírez PM, Morelos RR, Meléndez HE, Soriano BD, Reyna FJ,
Ortiz IFJ.
Tercer lugar
Identificación fenotípica y genotípica de las b-lactamasas TEM y ROB
en aislados pre y post vacunación de Haemophilus influenzae.
Rocha-Gracia RC, González-Villoria RAM, Martínez Laguna Y, Lozano Zarian P.
Síndrome de varicela congénita. Reporte de un caso y revisión de la literatura.
Plazola-Camacho NG, Juárez-Vilches S, Galván-Contreras R, ReynaFigueroa J, Ortiz-Ibarra FJ.
Segundo lugar
BCG-osis en una niña con deficiencia en la producción
de IFNg miembro de una familia con tres hijos afectados.
Ramírez RR, Valdés LD, Barrera BMT.
Tercer lugar
Brucelosis con síndrome hemofagocítico.
Lara-Huerta J, García-Alcantar D, Cárdenas-Barragán R, de la
Rosa-Pérez C.
para los autores
La Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
invita a los profesionales médicos y de ramas conexas a
enviar trabajos para su publicación durante el año 2008.
Los trabajos deberán escribirse en español y serán juzgados en su calidad científica
por los miembros del Comité Editorial de la revista.
Requisitos técnicos:
1. Doble espacio en todo el manuscrito.
2. Iniciar cada sección o componente del manuscrito en página aparte.
3. Seguir esta secuencia: página del título (inicial), autores, resumen y palabras clave (español e inglés, máximo
150 palabras en resúmenes ordinarios y 250 en estructurados), texto, agradecimientos, referencias, cuadros
(cada uno en una página por separado) y pies o epígrafes de las ilustraciones o figuras.
4. Extensión máxima de 20 cuartillas.
5. Ilustraciones o fotografías (sin montar y no mayores de 203 x 254 mm / 8 x 10 pulgadas).
Características del manuscrito:
a. El texto de los artículos de observación y experimentales está comúnmente dividido en secciones con títulos: Introducción, con los antecedentes, objetivos y propósitos del trabajo; Material y Métodos, que en los trabajos experimentales la información debe ser lo suficiente amplia como para permitir
la reproducción del trabajo en caso necesario; Resultados, expresados en forma concisa y sin repetir en el texto lo que se expresa en tablas y figuras o
viceversa; las tablas y figuras deben ser comprensibles aún sin leer el texto; Discusión, en donde se comenten los resultados, sin recapitularlos; y Conclusiones y Referencias, las que deberán enumerarse y enlistarse al final (las abreviaturas para los nombres de las revistas deberán ser las que se publiquen
en Medline).
b. Algunos artículos pueden necesitar subtítulos para hacer más claro su contenido.
c. Imprímase el manuscrito en papel bond tamaño carta, sobre una sola cara del papel, enumerando en forma consecutiva cada una de las páginas.
d. Proporcionar una copia electrónica mencionando el programa utilizado.
e. El título debe ser conciso pero informativo.
f. El nombre completo del autor deberá ir acompañado de sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional, así como el nombre(s) del
departamento(s) e institución(es) a los que se debe atribuir el trabajo.
Los trabajos que se acepten pasarán a ser propiedad de Ediciones
Franco durante un año a partir de su publicación y no podrán
traducirse o reproducirse sin consentimiento por escrito del editor.
Alfonso Esparza Oteo 153, Col. Guadalupe Inn, C.P. 01020, México, D.F., Tels: 30-00-46-00 • Fax: 30-00-46-12
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