Download Dolor agudo

tema 1
Grupo Fisterra.
¿D e
I
Dolor agudo
qué habl amos?
El dolor se define como una sensación desagradable, subjetiva y asociado a un componente emocional que en ocasiones
no se correlaciona con el daño objetivo. Su descripción dependerá de la localización, intensidad, impacto en la calidad
de vida o de su significado en relación con el contexto cultural, psicosocial o económico (NIH, 1986).
El dolor agudo es breve, aunque a veces puede prolongarse hasta que no se resuelve la enfermedad que lo origina
(ICSI, 2006).
Esta GPC se refiere únicamente al manejo diagnóstico y terapéutico del dolor agudo y no tiene en cuenta las patologías
específicas que lo originan, ni tampoco aborda el control del dolor en pacientes con cáncer o neuropatías que por
definición sería un dolor crónico.
¿C ómo
podemos cl asificarlo?
En función del mecanismo que determina el origen del dolor (NIH, 1986; ICSI, 2006; PRODIGY, 2006; Bajwa Z, 2006):
nDolor somático: provocado por la activación de los receptores nociceptivos localizados en el tejido muscular,
piel, pleura y membranas peritoneales. Es localizado y constante en el lugar donde se ha producido la lesión.
Habitualmente de comienzo reciente y con frecuencia descrito como un pinchazo o una puñalada.
nDolor visceral: se genera por la estimulación que provoca una inflamación, compresión o destrucción de los
receptores nociceptivos de las vísceras. El dolor se localiza de forma difusa e imprecisa y frecuentemente referido
a distancia de donde se origina.
nDolor neuropático: se desencadena por un daño a nivel de las fibras nerviosas centrales o periféricas, gene-
rando sensaciones de dolor que el paciente describe de forma intensa y prolongada, como quemazón, corriente
eléctrica, lancinante o un apretón. Con frecuencia es un dolor constante, crónico, pero a veces se intensifica de
forma paroxística.
En un mismo paciente pueden coexistir varios tipos de dolor. Identificar el mecanismo que lo provoca mejora su manejo
terapéutico [D] (ICSI, 2006).
¿C ómo
se diagnostica?
Es muy importante realizar una correcta anamnesis con el objeto de encontrar la causa que lo origina. Si el paciente
se expresa con dificultad debemos entrevistar también a su cuidador. La intervención del clínico deberá hacerse en los
siguientes pasos (ICSI, 2006; PRODIGY, 2006; Bajwa Z, 2006):
nHistoria clínica general.
nValoración del dolor: inicio, localización, intensidad, irradiación, características para determinar si se trata de
dolor somático, visceral o neuropático. Duración, factores que lo favorecen o lo alivian y asociación con otros
síntomas. Al no disponer de parámetros bioquímicos o neurofisiológicos para medirlo, puede ser útil manejar
las siguientes escalas:
ßUnidimensionales:
n
Escalas numéricas verbales, que miden el dolor del “0” al “10”, siendo el primer valor ausencia
del mismo y el último la expresión máxima de dolor.
n
Escalas numéricas visuales, mediante reglas de 10 centímetros, en las que en un extremo está
marcada “sin dolor” y en el otro “el peor dolor imaginable”. El paciente tiene que señalar el
lugar de la línea donde corresponda la intensidad de su dolor.
Ambas herramientas son útiles para realizar un seguimiento de la intensidad del dolor en un mismo paciente,
aunque tienen el inconveniente de que no interpretan la complejidad de la experiencia de dolor, y su fiabilidad
disminuye en pacientes de edad avanzada, cuando existe deterioro cognitivo, visual, auditivo o del lenguaje. En
pacientes con dificultades para la comunicación verbal habrá que evaluarlo a través del cuidador.
1
n
Manejo del dolor Escalas de dolor en función de la expresión facial: Aunque en su origen fueron diseñadas
para utilizarse en niños, actualmente existen aplicaciones para su uso en adultos. Se fundamentan en la apreciación del lenguaje no verbal determinando cambios en los valores de
las cifras de tensión arterial, pulso, sudoración, agitación, confusión, irritabilidad, apatía,
inactividad, disminución del apetito o expresiones faciales de dolor. Tienen la ventaja de
no estar influenciadas por el sexo, raza o diferencias culturales. Son útiles en pacientes con
deterioro cognitivo.
ßMultidimensionales:
n
Cuestionario de dolor de McGill (Melzack R, 1983): Es el más conocido aunque por el momento
no está validado en castellano. En su forma original se necesitan de 20 a 30 minutos para
cumplimentarlo, mientras que su forma reducida, solamente precisa de 2 a 3. El paciente tiene
que elegir entre 20 grupos de palabras descriptivas para realizar una caracterización sensorial,
afectiva y cualificación del dolor. Además incluye una escala de intensidad de dolor, de analgesia y una figura humana sobre la que el paciente señalará la localización de su dolor.
n
Escala inventario breve de dolor (Daut RL, 1982), utilizado fundamentalmente en pacientes con
cáncer para determinar de una manera rápida la intensidad y localización del dolor, eficacia de
los analgésicos e interferencia en su calidad de vida.
Estas escalas permiten realizar una valoración más global del paciente con dolor.
nExploración física general, que en los niños, pacientes con dificultades en el lenguaje o con deterioro cognitivo
deberá enfocarse también a buscar signos indirectos del dolor como: Expresiones faciales, cambios en el pulso,
cifras de tensión arterial o la frecuencia respiratoria.
nLos estudios de imagen estarán indicados en función de los hallazgos de la anamnesis y la exploración física.
¿C ómo
tr atarlo?
Hay que tener en cuenta la sintomatología que presenta el paciente, el mecanismo que lo provoca (teniendo en cuenta
siempre la posible coexistencia de ellos) y la intensidad del dolor. En función de estas características se puede esperar
una respuesta más eficaz a distintas medidas terapéuticas (ICSI, 2006) (Tabla1) (Algoritmo 1).
Tabla 1. Tipos de dolor, ejemplos y tratamientos más útiles.
Mecanismo
del dolor
Somático
Ejemplo
Tratamientos más útiles
nLumbalgia.
nMedidas físicas: frío, estimulación táctil.
nHerida superficial.
nAnalgésicos no opioides.
nQuemadura.
nProcedimientos: anestésicos locales tópicos o
infiltración de anestésicos.
nOtitis.
nAbrasiones.
nTraumatismos.
nDolor postquirúrgico.
nArtritis.
Visceral
nFractura.
nAnalgésicos opioides.
nCólico nefrítico.
nProcedimientos: anestésicos intraespinales locales.
nApendicitis.
nAnalgésicos no opioides.
nNecrosis/isquemia.
Neuropático
nNeuralgias.
nNeuropatías.
nMiembro fantasma.
2
nTerapia adyuvante.
A lgoritmo . M anejo
Dolor agudo del paciente con dolor agudo
Las medidas terapéuticas disponibles para el tratamiento del dolor agudo son las siguientes:
nTratamiento farmacológico:
ßFármacos no opioides.
ßFármacos opioides.
nMedidas adyuvantes:
ßFarmacológicas.
ßPsicológicas.
ßFísicas.
ßAcupuntura.
nProcedimientos invasivos:
ßBloqueos neuroaxiales.
ßBloqueos regionales.
A la hora de seleccionar cada una de ellas es necesario tener en cuenta, además del mecanismo e intensidad del dolor, la
eficacia de los diferentes fármacos. Para ello se utiliza el Número Necesario a Tratar (NNT) que es el número de pacientes
que necesitan recibir un fármaco para que tengan un alivio del dolor del 50% durante un periodo de 6 horas comparado
con placebo. Los medicamentos que tienen un NNT más próximo a 2 son de mayor eficacia (Bandolier, 2003).
Tratamiento farmacológico
nFármacos analgésicos no opioides: Paracetamol, combinaciones y antinflamatorios no esteroideos (AINES) (Tabla 2)
(ICSI, 2006; McQuay HJ, 1998).
ßSon útiles en el tratamiento inicial del dolor agudo leve-moderado.
ßLos AINES y el Paracetamol (solos o en combinación), son los más efectivos en el control del dolor agudo.
ßEntre los AINES, el Ibuprofeno y el Diclofenaco son los más eficaces.
3
Manejo del dolor ßSalvo que la situación clínica del paciente lo indique, no hay evidencias de que la vía rectal o parenteral
superen en eficacia a la vía oral.
ßEl efecto secundario más importante de los AINEs es el sangrado gastrointestinal, que ocurre con
mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años, con antecedentes de sangrados previos o que
usan de forma concomitante corticoides. También pueden provocar Insuficiencia Renal Aguda en
pacientes con antecedentes de enfermedad renal que utilizan diuréticos de asa o que han tenido una
pérdida sanguínea superior al 10%.
ßLos AINES tópicos son efectivos para tratar lesiones musculoesqueléticas. Los más eficaces son el Keto-
profeno, Ibuprofeno y Piroxicam, sin que se puedan establecer diferencias entre ellos. Las reacciones
locales y sistémicas son raras y los niveles plasmáticos del fármaco son inferiores a la vía oral, por lo que
el sangrado gastrointestinal es menos frecuente (Moore RA, 1998).
Tabla 2. Tratamiento farmacológico: Analgésicos no opioides.
Fármaco
Dosis
500
650
1.000
Paracetamol
Paracetamol + Codeína
Ácido acetilsalicílico
650/60
600/650
1.000
Ácido acetilsalicílico +
Codeína
650/60
Ibuprofeno
400
600
800
Tópico
Diclofenaco
50
100
Naproxeno
400
550
NNT 1
Observaciones
Grado de
recomendación
3,5 (2,7-4,8)
Analgésico con pocos efectos secundarios, leves y
A 2
4,6 (3,9-5,5)
transitorios.
3,8 (3,4-4,4)
La codeína añade efecto analgésico, pero
A 3
3,6 (2,9-4,5)
aumenta los efectos secundarios.
4,4 (4-4,9) Efecto dosis-respuesta analgésica.
4 (3,2-5,4) Tan efectiva como 1.000 mg de Paracetamol pero A 4
con más efectos secundarios.
5,3 (4,1-7,4)
La codeína provoca mayor número de efectos
secundarios: mareo, náuseas, somnolencia.
Efecto dosis-respuesta analgésica.
2,7 (2,5-3)
2,4 (1,9-3,3)
Efectos secundarios leves y transitorios.
1,6 (1,3-2,2)
3,5 (2,5–5,6)
No hay diferencia analgésica con diclofenaco.
2,3 (2-2,7) No existe diferencia entre la formulación sódica y
1,8 (1,5-2,1) potásica.
No existe información adecuada sobre la
2,3 (2-2,9)
incidencia de efectos secundarios: náusea,
2,6 (2,2-3,2)
vómitos, cefalea, mareo, irritación gástrica.
No consta
en los estudios
A 5
A 6
A 2
A 7
Indometacina
50
Tópico
Piroxicam
20
Tópico
2,7 (2,1-3,8) Analgésico efectivo con pocos efectos adversos
4,2 (3,1-6,1) en uso recortado.
A 9
Ketorolaco
10 VO
20 VO
10 IM
30 IM
60 IM
2,6 (2,3-3,1)
1,8 (1,4-2,5) Analgésico con más efectos secundarios que
5,7 (3-53) el resto del grupo: náuseas, vómitos, mareo,
3,4 (2,5-4,9) somnolencia, boca seca.
1,8 (1,5-2,3)
B 10
El aumento de riesgo vascular tras el uso de
4,5 (3,3-7,2) rofecoxib durante al menos 18 meses no se ha
objetivado con celecoxib.
A 2
Celecoxib
200
Ketoprofeno
Tópico
Bandolier, 2003.
Barden J, 2006.
3
Moore A, 2006.
4
Edwards JE, 2006.
5
Moore RA, 1997.
6
Collins SL, 2006.
2,6 (2,3 a 3,2)
Mason L, 2006.
Mason L, 2004.
9
Edwards JE, 1999.
10
Smith LA, 2000.
11
Moore RA, 1998.
1
7
2
8
4
D 8
A 11
Dolor agudo nAnalgésicos opioides (Tabla 3) (ICSI, 2006; Bates DW, 1995):
ßSon útiles para el control del dolor de intensidad moderada-severo. También se utilizan en asociación
con analgésicos no oipiodes, cuando éstos no consiguen un buen control.
ßLa Morfina es el fármaco de referencia. Las formulaciones de liberación retardada, tanto orales como
transdérmicas no deben emplearse para el control del dolor agudo.
ßLos efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, prurito, retención urinaria, sedación
y depresión respiratoria.
ßLa Morfina y la Codeína tienen un metabolito activo con mayor toxicidad renal que otros del grupo.
Deben evitarse los esquemas terapéuticos de dosis fijas cuando la función renal esté alterada.
ßEl médico debe estar familiarizado con su manejo y sus efectos secundarios. Si se utilizan de forma
adecuada es infrecuente el desarrollo de dependencia o tolerancia en el transcurso del tratamiento del
dolor agudo.
Tabla 3. Tratamiento farmacológico: Analgésicos opioides.
Fármaco
Dosis
100
Tramadol
150
Codeína
60
Dihidrocodeina
30
Dextropropoxifeno
Morfina
65
130
10 SC
Dihidromorfina
5
10
NNT 1
Observaciones
Grado de
recomendación
4,8 (3,8Opioide débil, efectivo para el dolor post operatorio.
6,1)
A 2
En estudios para extracciones dentarias presenta mayor
2,9 (2,4incidencia de náuseas, vómitos, somnolencia y cefalea.
3,6)
16,7 (11Opioide débil.
48)
A 3
No consta Opioide débil poco útil en el manejo del dolor agudo.
Dosis de 30 mg no producen analgesia efectiva.
en los
estudios Dosis de 60 mg es menos efectiva que 400 mg de Ibuprofeno.
C4
7,7 (4,6-22)
Opioide débil que asociado a 650 mg de Paracetamol tiene
2,8 (1,8igual NNT que 100 mg de Tramadol.
6,5)
A 5
2,9 (2,63,6)
No consta
en los
estudios
Opioide mayor a utilizar cuando está contraindicada la vía
oral.
A 6
Opioide mayor con eficacia y efectos secundarios similares a
morfina. No comercializado en España.
A 7
1
5
2
6
Bandolier, 2003.
McQuay HJ, 1998; Moore RA, 1997.
3
Moore A, 2006.
4
McQuay, HJ, 1998.
Collins SL, 2006.
McQuay, HJ, 1999.
7
Quigley C, 2006.
Medidas adyuvantes
Incluyen fármacos y medidas terapéuticas con el objetivo de reducir la dosis de analgésicos opioides o no opioides que
precisa un paciente.
nTratamientos farmacológicos: Pueden tener efecto analgésico propio o potenciar la acción analgésica de otros
grupos farmacológicos. No hay evidencias que apoyen su uso en monoterapia en el tratamiento del dolor agudo
(ICSI, 2006; Wiffen PJ, 2006). Se incluyen:
ßAntidepresivos tricíclicos: tienen poder analgésico propio. Indicados en el control del dolor neuropá-
tico. La Amitriptilinaes el fármaco más estudiado aunque sus efectos secundarios limitan su uso en
pacientes ancianos. Precisa dosis inferiores a las antidepresivas para conseguir el efecto analgésico
(25-150 mg/día) [B].
ßAnticonvulsivantes: la Gabapentina, Carbamacepina y Pregabalina están indicados en el tratamiento
del dolor neuropático. La Gabapentina y la Carbamacepina tienen la misma eficacia analgésica. Dosis
de 2.400-3.600 mg/día de Gabapentina es tan eficaz como los antidepresivos tricíclicos [A].
5
Manejo del dolor ßEsteroides: mejoran el dolor al disminuir el edema peritumoral y por su efecto antinflamatorio. Indi-
cados en pacientes con lesiones malignas que infiltran plexos nerviosos y no responden a fármacos
opioides. La dosis habitual es de 16 mg/día de dexametasona o equivalente.
ßBenzodiacepinas: útiles en el control del dolor agudo asociado a contractura muscular en pacientes con
ansiedad, antes de añadir fármacos opioides. Esta asociación está limitada porque se potencian sus
efectos secundarios.
ßCafeína: a dosis de 65 mg/día mejora el efecto analgésico de fármacos como la aspirina. Indicada en
determinados casos de dolor agudo (extracción dentaria, episiotomía, etc.)
ßAntihistamínicos: controlan efectos secundarios (prurito, insomnio, etc.) provocados por algunos fár-
macos manejados en el control del dolor agudo. Carecen de efecto analgésico propio.
nMedidas psicológicas: se han utilizado técnicas psicoeducativas, de relajación, hipnosis, desensibilización entre
otras, con el objeto de mejorar o aliviar el dolor de los pacientes, principalmente en edad pediátrica. Se han
observado mejorías en el control del dolor y disminución de la estancia hospitalaria [C] (Devine EC, 1992; Seers
K, 1998; Good M, 1996; Kleiber C, 1999).
nMedidas físicas: los estudios demuestran que el frío, el calor, los masajes y el TENS están solamente indicados
para el control del dolor crónico [C] (Carroll D, 2006; Furlan AD, 2006).
nAcupuntura: las evidencias del uso de la acupuntura en el control del dolor agudo son limitadas [C] (Smith LA,
1999).
Procedimientos invasivos
Se han realizado estudios con bloqueos regionales, neuroaxiales y simpáticos sin que se haya podido probar su eficacia
clínica para el control del dolor agudo. Tampoco la infiltración de anestésicos en las heridas quirúrgicas tras la cirugía, ha
demostrado disminución de las necesidades de analgesia [C] (Moiniche S, 1998).
Una vez indicado el plan terapéutico, es necesario una reevaluación periódica del mismo: cada 30 minutos para medicación parenteral, 60 para la oral y cada 30-60 minutos para los procedimientos no farmacológicos, con el fin de valorar
el efecto sobre el control del dolor y la aparición de efectos secundarios [D] (ICSI, 2006).
De la misma forma que ocurre para la prescripción, es importante indicar al paciente como debe proceder al descenso y
retirada de los fármacos o procedimientos indicados.
¿C ómo
prevenirlo?
No sólo es importante tratar de forma correcta el episodio de dolor agudo sino también prevenirlo. Para ello deben
tenerse en cuenta las siguientes medidas [D] (ICSI, 2006):
1. Individualizar Individualizar la información que recibe el paciente, explicando las características generales de su
dolor y cómo se espera que evolucione.
2. Indicar la necesidad de “adelantarse a la aparición del dolor” para administrar el fármaco seleccionado.
3. Discutir cuáles son las bases del manejo terapéutico para conseguir una rápida recuperación y evitar complicaciones, adaptando las pautas posológicas a las características de cada paciente.
4. En la población infantil puede ser útil el uso de técnicas psicológicas: relajación, musicoterapia, utilización de
juegos o medios audiovisuales.
5. La analgesia preventiva, técnica que consiste en la administración de analgésicos no opioides, opioides o anestésicos locales previos a la realización de una intervención quirúrgica (anestesia) reduce la severidad del dolor
postoperatorio [A].
B ibliogr afía
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Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Texto
completo en la Biblioteca Cochrane Plus]
Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Carbamazepina para el dolor agudo y crónico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen] [Texto completo en la Biblioteca Cochrane Plus]
Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde
1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de
Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
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