Download adherencia en prevencion secundaria

Dra Miren Morillas
PROBLEMAS EN LA ADHERENCIA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Dra Miren MORILLAS
HOSPITAL DE GALDAKAO
mirenmorillas@gmail.com
Epidemiología y prevención secundaria
Reducción de
la mortalidad
cardiovascular
Cardiopatía
isquemica: causa
más frecuente
de mortalidad
cardiovascular
Reducción de
la mortalidad
post-IAM
El 30% (de 1998-2008)
30-50% de las muertes
Mortalidad precoz (30 días)
Francia en los ultimos 15 años:
del 68% (del 13-4%)
España: PRIAMHO I - II y MASCARA
(1995-2005): 12,6 al 6%
Francia en los ultimos 15 años: del 68% (del 13-4%)
España: PRIAMHO I - II y MASCARA (1995-2005): 12,6 al 6%
Cambios epidemiológicos
en la población
Reducción de
la mortalidad
precoz postIAM
(30 días)
Sin reperfusión
Trombolisis
IPC
p
Disminución porcentual de mortalidad por EAC atribuida a tratamiento y
modificaciones en factores de riesgo en diferentes poblaciones
“Los cambios en el estilo de vida y FRCV suponen > 50% de
la reducción de mortalidad en enfermedad coronaria,
siendo el 40% atribuible al tratamiento”
Prevención secundaria: Objetivos
• Determinar si en pacientes coronarios ingresados por IAM, revascularización percutánea o
quirúrgica, y en individuos de alto riesgo tratados en atención primaria, se siguen
correctamente las recomendaciones de Joint European Guidelines para la prevención
cardiovascular. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-137
• Determinar si la práctica clínica en prevención en pacientes con enfermedad coronaria
establecida y en los pacientes en atención primaria con alto riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares ha mejorado en comparación con los centros hospitalarios
que ha participaron en EUROASPIRE I, II y III,
• Comparar las estrategias diagnósticas y terapéuticas en los pacientes con enfermedad
coronaria establecida, y los de alto riesgo multifactorial de las enfermedades
cardiovasculares en relación al metabolismo de la glucosa (glucemia en ayunas alterada,
tolerancia alterada a la glucosa y la diabetes)y en relación con la enfermedad renal crónica
(ERC).
• Dar seguimiento a los pacientes de EUROASPIRE I, II y III de la mortalidad y morbilidad para
determinar las relaciones entre los factores de riesgo medidos en la entrevista y la
supervivencia libre de eventos total y por causas específicas.
• Identificar de estrategias para mejorar la atención a la prevención, basadas en los
resultados de la encuesta EUROASPIRE de los hospitales y la práctica general, y de hacer
recomendaciones a la Asociación Europea de Prevención
CONSECUCIÓN DE OBJETIVOS EN ESTUDIO EUROASPIRE IV (2007-2013)
RECOMENDACIÓN
CONSECUCION OBJETIVO
• Persistencia Tabaco
• Actividad física regular (bajamedia-alta)
• IMC< 30 kg/m2
• Perímetro cintura:
– varón <94 cms
– mujer < 80 cms
48%
62%-13%-24%
37%
•
•
•
•
45%
21%
34%
38%
15%
35%
PA < 140/90 mm Hg
Colesterol total <70mg/dl*
LDL-c < 100 mg/dl
DM:
‒ gluc ayunas <125 mg/dl
‒ HbA1c < 6.5%
58.2%
52.8%
Conclusiones EUROASPIRE IV
• Falta de cambios en el estilo de vida
– Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo,
particularmente en jóvenes, (la mitad de los que
fumaban en el momento del evento siguen fumando)
– Obesidad en aumento, obesidad central y diabetes
– TA y dislipemia no se encuentran suficientemente
controlados
– No se aprecian cambios en el control glicémico de los
diabéticos
– Niveles bajos de actividad física
• Persistencia de FRCV a pesar de una mayor
aplicación del tratamiento farmacológico
Conclusiones EUROASPIRE IV
• Falta de cambios en el estilo de vida
– Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo,
particularmente en jóvenes, (la mitad de los que
fumaban en el momento del evento siguen fumando)
– Obesidad en aumento, obesidad central y diabetes
– TA y dislipemia no se encuentran suficientemente
controlados
– No se aprecian cambios en el control glicémico de los
diabéticos
– Niveles bajos de actividad física
– Persistencia de FRCV a pesar del cumplimiento
farmacológico
Conclusiones EUROASPIRE IV
• Se requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
• Todos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA
• En el momento actual solo 4:10 pacientes tiene acceso
Incremento de la prevalencia de ECV
Prevalencia de pandemias
Factores RCV modificables
asociados al estilo de vida
• Las pandemias se resolvieron, pero.. no sólo
por el tratamiento farmacológico, sino a
través de un cambio en:
– los hábitos sociales de la vida diaria
– y de la dieta
• Hábitos alimenticios y estilo de vida son los
responsables del 90 % de la enfermedad
cardiovascular y el control de los FRCV de la
reducción del 50 % de la mortalidad por ECV
A Broad Approach to Prevention and Treament of Cardiovascular Disease
Physical
inactivity
Life style
intervention
Excessive
food intake
Stress
Smoking
Obesity
Hypertension
Risk factor
modification
Diabetes
Dyslipidaemia
Atherosclerosis
Disease
intervention/
secondary
prevention
Chronic
heart failure
Atherosclerosis
Arterial & venous
thrombosis/
cardiac & cerebral events
Arrhythmia
Problemas de adherencia en prevención secundaria
Tratamiento
Hábitos de vida y
FR no farmacológicos…
EDUCACIÓN
FARMACOLÓGICO:
- Pacientes: ADHERENCIA y
- Médicos: OPTIMIZACIÓN
ADHERENCIA
Cumplimiento de
Abordaje de
EJERCICIO FISICO
personalizado…
ASPECTOS PISCOSOCIALES…
como TRATAMIENTO
Hábitos comportamentales
Problemas de adherencia en prevención secundaria
Hábitos de vida y
FR no farmacológicos…
EDUCACIÓN
ADHERENCIA
1. Hábitos de vida y control de Factores de Riesgo no
farmacológicos: EDUCACIÓN
Circulation. 2010;121:750-758
Problemas de adherencia en prevención secundaria
Tratamiento
FARMACOLÓGICO:
- Pacientes: ADHERENCIA y
- Médicos: OPTIMIZACIÓN
ADHERENCIA
2. Cumplimiento Tratamiento farmacológico
2. Tratamiento médico: ADHERENCIA
2. Tratamiento médico: ADHERENCIA
La inclusión en un programa de Rehabilitación cardíaca
está asociada a un mayor probabilidad de lograr una
buena adherencia y continuar con la medicación
2. Tratamiento médico: ADHERENCIA
Am J Med. 2009 Oct;122(10):961.e7-13. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.12.021. Epub 2009 Jun 26.
Long-term medication adherence after myocardial infarction: experience of a community.
Shah ND, Dunlay SM, Ting HH, Montori VM, Thomas RJ, Wagie AE, Roger VL.
Source
Division of Health Care Policy and Research, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN 55905, USA.
shah.nilay@mayo.edu
Abstract
BACKGROUND:
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes.
However, long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking.
METHODS:
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified. Adherence to
HMG-CoA reductase inhibitors (statins), beta blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin
II receptor blockers, were examined. Cox proportional hazard regression was used to determine the factors
associated with medication adherence over time.
RESULTS:
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63% men, mean age 65 years), patients were followed for
an average of 52+/-31 months. Adherence to guideline-recommended medications decreased over time, with 3year medication continuation rates of 44%, 48%, and 43% for statins, beta-blockers, and angiotensin-converting
enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers, respectively. Enrollment in a cardiac rehabilitation program
was associated with an improved likelihood of continuing medications, with adjusted hazard ratio (95% confidence
interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 0.66 (0.450.92) and 0.70 (0.49-0.98), respectively. Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a
decreased likelihood of continuing medications, although results did not reach statistical significance. There were
no observed associations between demographic characteristics, clinical characteristics of the myocardial infarction,
and medication adherence.
CONCLUSIONS:
After myocardial infarction, a large proportion of patients discontinue use of medications over time. Enrollment in
cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence.
PMID: 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES: Después de un infarto un número
elevado de pacientes abandonan la medicación…y su
inclusión en un programa de Rehabilitación Cardíaca
incrementa la adherencia
2. Tratamiento médico: OPTIMIZACIÓN
• Adherencia
• Optimización
Problemas de adherencia en prevención secundaria
ADHERENCIA
Cumplimiento de
EJERCICIO FISICO
personalizado…
como TRATAMIENTO
3. Ejercicio como un tratamiento
Eficacia en cardiopatía isquémica
Resultados en insuficiencia cardíaca
Resultados en insuficiencia cardíaca
Problemas de adherencia en prevención secundaria
ADHERENCIA
Abordaje de ASPECTOS
PISCOSOCIALES…
Hábitos
comportamentales
4. Factores de RIESGO PSICOLÓGICO Y CARDIOPATÍA
ANSIEDAD
DEPRESIÓN
ESTRÉS
PERSONALIDAD
Tipo D
FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICO Y CARDIOPATÍA
•
Las hábitos comportamentales asociados a la enfermedad coronaria son:
–
–
–
–
–
la inactividad física
el tabaquismo
el aislamiento social
las dietas altas en grasas y altas en carbohidratos
y la baja adherencia a los regímenes de medicación y de autocuidado
Cada uno de estos patrones de comportamiento se asocian con la exposición a la
depresión clínica y ansiedad.
•
El afecto negativo persistente impacta sobre estos factores de riesgo y los procesos
patológicos de la enfermedad cardiovascular a través de alteraciones en:
–
–
–
–
(a) el sistema nervioso autónomo periférico y central
(b) el sistema endocrino
(c) el sistema inmunológico y
​(d) el sistema de la coagulación.
Probable vías de asociación entre depresión y coronariopatía
Plausible pathways from depression to coronary disease. Modified from Wulsin, L. R.
(2007). Treating the aching heart: A guide to depression, stress, and heart disease. Figure
7.4 With permission from Vanderbilt University Press
Los medicamientos no funcionan…
….en aquellos pacientes que no los toman
Dr Evert Koop
Paciente autónomo- Empoderamiento
Comportamiento del
paciente en cuanto al
cumplimiento de una
determinada estrategía
dirigida a mejorar su
estilo de vida
Duración de
estrategias
terapeúticas
Clave
Manejo de
su propia
enfermedad
PACIENTE
AUTONOMO
Su adherencia a la
pauta terapeútica que
se le ha prescrito
Prevalencia de
enfermedades
cronicas
Cumplimiento vs adherencia
• Término cumplimiento
– un rol pasivo en su tratamiento
– Término incumplimiento culpabiliza al paciente que
falla a la hora de seguir las instrucciones médicas.
Cumplimiento
Hábitos de
vida
Participación
pasiva
Cumplimiento vs adherencia
• Término adherencia, (grado en el que el comportamiento del
paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre el
profesional sanitario y el paciente.
– la participación activa del paciente como
– la responsabilidad del médico para crear un clima de diálogo
que facilite la toma de decisiones compartidas
Adherencia
Farmacológico
Participación
activa
Proyectos de investigación y estudios de adherencia
Manhattan (2004 )
•
de los pacientes no cumplieron el objetivo de
cambiar su estilo de vida en cuanto a dejar
de fumar y perder peso.
• La adherencia farmacológica en el caso concreto de
los fármacos dirigidos a controlar la presión arterial,
tratar la DM o bajar la concentración de colesterol, no
superó el 60%.
Proyectos de investigación
Guías de práctica clínica de Estados Unidos
• Pacientes con historia de ECV, 60% de adherencia
– Así, por ejemplo, el grado de adherencia al tratamiento
con ácido acetilsalicílico está por debajo del 45% a pesar
de que su uso se recomienda en el 100% de los pacientes
– y una proporción muy elevada de enfermos con historia
de ECV no toma estatinas
Estudios e investigación
• FREEDOM: Enfermedad multivaso y DM, distribuidos
aleatoriamente a recibir cirugía de revascularización o
implantación de stent
– Sólo el 20% de los pacientes están tomando toda la
medicación prescrita
• BARI-2D y COURAGE, resultados similares
Estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological Study)
- El impacto de la renta media en el uso real de medicaciones de probada eficacia en la prevención
secundaria de ECV e ictus (fármacos antiplaquetarios, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina II y estatinas).
El análisis de los resultados indica que la adherencia al tratamiento médico está
relacionada directamente con la renta de los países y que, aunque dista mucho de ser
óptima en los de rentas más elevadas, es particularmente baja en los países en
desarrollo y en las áreas rurales
Falta de adherencia en Prevención secundaria
• En un estudio sobre diabetes y enfermedad cardiaca,
los pacientes con falta de adherencia tenían tasas de
mortalidad significativamente más altas que los
pacientes cumplidores (12,1% vs 6,7%)
• En otro estudio en pacientes con diabetes,
hipertensión, hipercolesterolemia e insuficiencia
cardiaca, encontraron que para todas estas patologías
las tasas de hospitalización eran significativamente
más altas en pacientes con baja adherencia (13% vs
30% para diabéticos; 19% vs 28% en hipertensión).
• Uno de cada dos pacientes crónicos no toma
adecuadamente su medicación en la práctica diaria…
….no hemos integrado este hecho como causa del fracaso
terapéutico, conduciendo frecuentemente a la realización
de pruebas innecesarias o intensificación de tratamientos
que pueden incrementar los riesgos para el paciente.
OMS
• La poca adherencia al tratamiento
farmacológico
es
un
problema
internacional, que afecta especialmente a
los regímenes terapéuticos de larga
duración de ciertas enfermedades
crónicas
•
•
•
•
•
•
DM
HTA
Cancer
Asma
VIH
Tuberculosis
– La principal conclusión de ese documento es que los pacientes tienen
que recibir más apoyo (en lugar de culpárseles)
– y que es necesario un enfoque multidisciplinario para poder ofrecer
soluciones a medida de cada caso individual
Enf. crónicas: Adherencia al tto farmacológico
- Disminuye significativamente durante los primeros 6 meses después de la prescripción, y
que los pacientes que abandonan la medicación en ese lapso ya no la retomarán
Por lo tanto, los primeros 6 meses de prescripción farmacológica son un periodo crítico y
decisivo para actuar sobre este problema.
Adherencia
• Una buena adherencia a las medicaciones cardioprotectoras mejora
notablemente el pronóstico y reduce la mortalidad de los pacientes con
cardiopatía isquémica y DM
CONCLUSION:
• Se cuestionan las conclusiones derivadas de los estudios clínicos que
establecer la superioridad de una estrategia terapéutica sobre
Laintentan
falta
de
adherencia al tratamiento farmacológico, es
otra si estamos comparando grupos de pacientes en los que sólo el 20% ha
unaindicado
causa importante de
seguido el tratamiento
ineficiencia en nuestro sistema de salud
• Tiene un enorme impacto económico.
–
Los números confirman que la adherencia a la medicación es económicamente rentable
pese a incrementar los gastos farmacéuticos.
– El abandono de la medicación conduce a una mayor tasa de recurrencias que, a su vez,
incrementan el coste rápidamente en forma de hospitalizaciones, fracaso en alcanzar los
objetivos terapéuticos y mortalidad.
Causas de falta de adherencia
1. No existe personalidad de falta de adherencia
al tratamiento
Por lo tanto, las causas del fracaso en el cumplimiento del
régimen terapéutico no están relacionadas con determinadas
características psicológicas inherentes al paciente
2. Hay una absoluta falta de concordancia entre
la percepción de comunicación e información
entre los médicos y los enfermos
 Mientras el 74% de los médicos creen que sus pacientes
están tomando la medicación prescrita
 El 83% de los pacientes no informan a su médico sobre su
adherencia al tratamiento.
3. La adherencia a la prescripción médica no
guarda ninguna relación con el cumplimiento
de los cambios en el estilo de vida.

Así, por ejemplo, la decisión de dejar de fumar o de
hacer ejercicio no se asocia a mayor adherencia a la
medicación, ya que esta implica una decisión activa y
mucho más racional por parte del paciente.
4. Las características demográficas (edad, sexo,
educación y nivel de ingresos) tienen efecto en
la adherencia al tratamiento, pero sin embargo
hay una correlación más estrecha con otras
variables, como el tipo de enfermedad o de
régimen terapéutico.
DMHTA
Cancer
Asma
VIH
Tuberculosis
5. Paciente informado: Los pacientes quieren
saber:






por qué deben tomar la medicación prescrita
cuál va a ser la duración del tratamiento
cuáles son los posibles efectos secundarios
qué impacto puede tener en su estilo de vida
qué podría ocurrir si no cumplen la pauta terapéutica
y el coste/ asequibilidad de esta.
6. Interpretación inadecuada de los aspectos
relacionados con el tratamiento.
- Malentendidos se relacionan con abandono
7. La adherencia a una determinada medicación es
un proceso de toma de decisiones, en que el
paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento después
de tener en cuenta diversas motivaciones.
El apoyo profesional y la correcta comunicación con el médico pueden
ser particularmente determinantes:
Unidades de Rehabilitación Cardíaca y Prevención
secundaria
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA
¿Por qué los pacientes no toman correctamente
su medicación?
• Algunas son consecuencia de actos involuntarios:
– como olvidos o confusión (falta de adherencia no
intencionada)
•
pero el paciente también puede dejar de tomar la medicación
voluntariamente (falta de adherencia intencionada), por temor
a reacciones adversas, percepción de ausencia de mejoría o de
curación sin finalizar el tratamiento, creen cia de que la
medicación es innecesaria o excesiva, etc.
Falta de adherencia: Factores
2 Paciente
1
Patología
5
3
4
Tratamiento
Sistema
sanitario
Relación
Médico-Paciente
Falta de adherencia: Factores
1
 Patologías crónicas

Ausencia de síntomas
Patología
 Expectativas de curación
 Aceptación
Falta de adherencia: Factores
2
 Situación laboral
 Nivel educativo
Paciente

Condiciones de vida
 Creencias populares
1
 Patologías crónicas

Ausencia de síntomas
Patología
 Expectativas de curación
 Aceptación
Falta de adherencia: Factores
2
 Situación laboral
 Nivel educativo
Paciente

Condiciones de vida
 Creencias populares
1
 Patologías crónicas

Ausencia de síntomas
Patología
 Expectativas de curación
 Aceptación
3
 Confianza recíproca
Sistema asistencial
 Continuidad
sanitario
Accesibilidad
 Satisfacción laboral
Falta de adherencia: Factores
2
 Confianza recíproca
 Continuidad asistencial
Paciente

Accesibilidad
 Satisfacción laboral
1
 Patologías crónicas

Ausencia de síntomas
Patología
 Expectativas de curación
 Aceptación
3
 Situación laboral
 Nivel
educativo
Sistema
 Condiciones de vida
sanitario
 Creencias populares
4
 Complejidad
Relación
 Confianza
en efectividad
 Efectos
colaterales
Médico-Paciente
 Estilos de vida
Falta de adherencia: Factores
2
 Confianza recíproca
 Continuidad asistencial
Paciente

Accesibilidad
 Satisfacción laboral
1
 Patologías crónicas

Ausencia de síntomas
Patología
 Expectativas de curación
 Aceptación
5
3
 Situación laboral
 Nivel
educativo
Sistema
 Condiciones de vida
sanitario
 Creencias populares
4
 Concimiento de la
enfermedad
Tratamiento

Necesidad de tratamiento
 Motivación
 Estado cognitivo afectivo
 Complejidad
Relación
 Confianza
en efectividad
 Efectos
colaterales
Médico-Paciente
 Estilos de vida
Falta de eficacia percibida
¿A quién y con qué método se recomienda valorar la adherencia?
• Métodos:
– Directos: muestras biológicas, caros y poco
aplicables
– Indirectos son los más utilizados, poco objetivos
(información suele provenir del propio enfermo, y
en general, sobreestiman la adherencia al
tratamiento)
Métodos indirectos
Dentro de los métodos indirectos:
la entrevista personalizada o autocuestionario es
el recomendado por la mayoría de los autores:
- Test de batalla
- el test de Morisky-Green
- o el de cumplimiento autocomunicado
Entrevista personalizada
Es un método muy fiable si el paciente se declara no cumplidor y
es útil para indagar sobre las causas de la no adherencia
• La comunicación entre el profesional de la
salud y el paciente …
…. es una de las principales variables que
condicionan la adherencia al tratamiento.
¿Qué nos dicen las Guías?
Entrevista motivacional
Recomendaciones sobre adherencia
Centros especializados en prevención
Cuando hay fracaso terapéutico…
… debe considerarse siempre la falta de adherencia
Valoración de pacientes
• Rutinaria
• De un modo no enjuiciador
• Continua (cada vez que se prescriba, dispense o revise
la medicación, tal y como recoge la guía NICE 4)
• Pacientes con mayor riesgo de falta de adherencia.
– Predictores asociados a la baja adherencia
•
•
•
•
grupo de pacientes de edad avanzada
situación de aislamiento social
vulnerabilidad emocional y
desventaja económica
Aspectos básicos
•
•
•
•
No culpabilizar al paciente
Individualizar la intervención
Favorecer la confianza
Aceptar los principios de autonomía del paciente y la toma de
decisiones compartida
CONCLUSION:
Colaboración multidisciplinar
IDEAS CLAVE
•
Falta de adherencia:
- Problema común
- Repercusiones sanitarias y económicas
Prevención y detección precoz
•
CONCLUSION:
Canales de comunicación efectivos y toma de decisiones
compartida.
Las unidades de RHCA son una intervención específica
quedelmejora
tanto
Comprensión por parte
paciente de
su patología y tratamiento
el cumplimiento y la adherencia
• Evaluar la adherencia rutinariamente
• De manera no enjuiciadora, y a lo largo de la evolución
Dificultades
CONCLUSION:
Se plantean centros de prevencion y RHCA como son
programas• coordinados
Atención
primaria
Falta de acceso acon
los hospitales
de nivel
terciario
• Duración
Las nuevas
e intensidad
tecnologíasdepueden
la intervención
tener un y
motivación, se correlacionan
destacado con la mejora
pronóstica. papel en este aspecto
• La posibilidad de reforzar la intervención a
largo plazo tras un programa de rehabilitación
estándar conseguiría mejorar la adherencia.
¿ Cómo podemos mejorar la adherencia?
• Parece MUY FACIL …
Pero…..
¡ No es tan fácil !
mirenmorillas@gmail.com
MARIAJOSE.MORILLASBUENO@OSAKIDETZA.NET
MUCHAS GRACIAS