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Rodríguez, Arias. Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vínculo con pacientes considerados difíciles
AUTOCUIDADO EN TERAPEUTAS: ESTABLECIENDO UN BUEN VÍNCULO
CON PACIENTES CONSIDERADOS DIFÍCILES
Autocuidado em Terapeutas: estabelecendo um bom relacionamento com
pacientes difíceis
Self-care in therapists: establishing a link with difficult patients
María José Rodríguez – Universidad del Desarrollo Santiago de Chile
Sergio Arias – Universidad Católica Silva Henríquez, Santiago de Chile
Endereço para contato
María José Rodríguez
mariajose.rgz@gmail.com
María José Rodríguez
Psicóloga de la Universidad del Desarrollo Santiago de Chile
Sergio Arias
Director de la Escuela de psicología Universidad Católica Silva Henríquez,
Santiago de Chile
Revista Sul Americana de Psicologia, v1, n2, Ago/Dez, 2013
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Rodríguez, Arias. Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vínculo con pacientes considerados difíciles
Resumen
El autocuidado ha sido un concepto ampliamente reconocido por un gran número de terapeutas, sin
embargo, llegar a una conceptualización de qué significa el autocuidado para ellos y qué estrategias
utilizan, no es del todo sabido. Para esto, se describió la importancia que le asignaron terapeutas expertos
al autocuidado y al establecimiento de buenos vínculos con pacientes difíciles. La metodología fue
cualitativa, bajo el enfoque de la Teoría Fundamentada. Los procedimientos de muestreo guiados
teóricamente. A través de la técnica de entrevista semi-estructurada, se recabó la información con una
muestra de psicólogos que trabajan en el ámbito público y privado, durante más de 10 años con pacientes
considerados difíciles. Los datos fueron analizados a través de la técnica codificación abierta y axial. Se
discutieron los resultados en relación a las temáticas de las prácticas del autocuidado y el establecimiento
de vínculo.
Palabras-claves: Autocuidado, Vínculo, Paciente difícil, terapeutas.
Resumo
O auto- cuidado tem sido um conceito amplamente reconhecido por um grande número de terapeutas, e
no entanto, chegar a uma conceituação do que significa o auto-cuidado pare eles e quais as estratégias
uytilizam, não é totalmente conhecido. Para isso, descreveu-se a importância indicada por terapeutas
experientes a respeito do autocuidado e do estabelecimento de bons vínculos com pacientes difícieis. A
metodologia foi qualitativa , sob o enfoque da Teoria Fundamentada e com procedimentos de amostragem
teoricamente guiada. Através da técnica de entrevista semi-estruturada, foram coletadas informações de
uma amostra de psicólogos que trabalham nos setores público e privado por mais de 10 anos, com
pacientes considerados difíceis. Os dados foram analisados através da técnica de codificação aberta e
axial. Os resultados são discutidos em relação aos temas de práticas de auto-cuidado e estabelecimento de
vínculos.
Palavras-chave: Auto-cuidado, Vínculo, Paciente difícil, terapeutas.
Abstract
Self-care has been a widely recognized concept named by a large number of therapists. However, to reach
at a conceptualization of what self-care means to them and what strategies they use it is not quite known.
Therefore it was described the importance signed by expert therapists due both to self-care and good links
with difficult patients.The methodology was qualitative, under the approach of Grounded Theory.
Sampling procedures theoretically guided. Through the technique of semi -structured interview,
information was collected from a sample of psychologists working at public and private sectors for over
10 years with patients considered difficult. Data were analyzed through open and axial coding technique.
The results are discussed in relation to the themes of self-care practices and establishing link.
Keywords: Self-care, Link , difficult patient , therapists
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Introducción
En la actualidad, el quehacer del psicólogo clínico ha estado inmerso en
numerosos avances y cambios desde que la disciplina de la Psicología y más
específicamente el ámbito de la psicoterapia ha destacado en el estudio de múltiples
investigaciones en las cuales el proceso terapéutico se ha visto favorecido con
resultados que apuntan al desarrollo de la importancia del vínculo. La relación que se
establece entre psicoterapeuta y paciente, es sin duda un reto en el ámbito clínico de la
Psicología, ya que la interacción con los pacientes contempla un desafío constante al
sufrir variaciones en el tiempo (Fernández, 2009).
Resulta trascendente mencionar que la dinámica paciente – terapeuta es rica en
aprendizaje y experiencia, incorpora elementos del mundo afectivo que se ponen en
juego y dan vida a la relación. Dentro del espacio suceden los más variados
acontecimientos que van dando cabida a la vivencia de intensas emociones, las cuales
en algunas ocasiones se pueden tornar desgastantes. La rabia, el miedo, la angustia y el
desaliento son algunas experiencias que pueden influir en la tarea del psicólogo con su
paciente y viceversa. Existen diversas corrientes teóricas que perciben las emociones
vivenciadas por parte del terapeuta como ayuda a la comprensión de las dinámicas que
trae el paciente a la terapia y que a veces sirven como herramienta para trabajarlas, pero
aún no se ha dado especial relevancia a qué hacer con las emociones negativas que van
quedando como perturbaciones en el desarrollo de la relación y cómo los terapeutas las
trabajan en función del autocuidado y del bienestar personal para luego influir en el
vínculo con los pacientes, más aún cuando el paciente es considerado “difícil”
(Fernández, 2009).
La psicoterapia
La psicoterapia ocupa un lugar importante dentro de las sociedades, ya que
contribuye al bienestar de los individuos quienes se afectan física y psicológicamente.
Chile, es un país con altas tasas de enfermedades mentales, dos de cada tres personas
que consultan en atención primaria presentan algún problema psicológico (Ministerio de
Salud de Chile, 2001 citado en Santibáñez, 2008). Esto se demuestra en estudios que
apuntan a que existiría un aumento de la prevalencia de las enfermedades mentales ya
que, en la década de 1960 éstas alcanzaban el 20% y a mediados de la década de 1990
esta cifra llegó a oscilar entre el 28% y el 42% (Santibáñez, et al. 2009). De acuerdo con
Valdés (2012), la tasa de suicidios en nuestro país supera el promedio de los países de la
OCDE, frente a esta situación, la disciplina de la Psicología y la Psiquiatría se
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preocupan de dar respuesta, específicamente el campo de la psicoterapia es quien
intenta aportar como tratamiento a los individuos afectados por diversas enfermedades
mentales, las cuales ocupan la mayoría de las causas de las consultas médicas en Chile.
¿Cómo es que la psicoterapia ha sido efectiva en individuos con enfermedades
mentales? La psicoterapia, como proceso necesita trabajar bajo la identificación de los
principales problemas o conflictos del paciente, comprendiendo los factores que los
causan y que los mantienen en el tiempo y la relación que tienen con la vida del
consultante (González, 2009). El psicoterapeuta cumple un rol fundamental en la
psicoterapia, pues debe ser capaz de evaluar si es que una intervención terapéutica
solamente o en combinación con una farmacológica son atingentes para un paciente con
una enfermedad mental, considerando también que la persona que consulta con
frecuencia experimenta malestar, revela sus sentimientos negativos, conductas
desadaptativas y pensamientos distorsionados a otro, que es desconocido para él,
dejando entrever sus aspectos más vulnerables, abandonando un rol social competente
y aceptado, para venir a mostrar las facetas menos atractivas y exitosas que generan
poca deseabilidad social, y sentimientos de temor, ira, inseguridad y angustia. Bajo este
contexto de trabajo, el psicólogo al aplicar técnicas e intervenciones en el proceso, no
debe olvidar que existen variables del paciente, de él mismo y de la interacción de
ambos que están afectando e influyendo el resultado de las sesiones, siendo importante
considerar el concepto de alianza terapéutica (Andrade, 2005).
La alianza terapéutica
La alianza terapéutica (AT), es un concepto que se desarrolla para explicar la
relación que existe entre terapeuta y paciente, durante el proceso psicoterapéutico
(Botella y Corbella, 2003). En la misma línea, los términos alianza terapéutica, alianza
de trabajo y alianza de ayuda, han sido utilizados en el pasado como sinónimos o para
señalar aspectos específicos de la alianza, pudiendo decirse que la alianza terapéutica es
que el terapeuta y el paciente trabajan juntos en acuerdo (Santibáñez, Román, Lucero,
Espinoza, Irribarra&Muller, 2008).
Desde esta mirada, Bordin (1976, en Corbella y Botella 2003), presentó una
definición transteórica, en la cual plantea que la alianza sería una relación de carácter
consciente que involucra acuerdos y cooperación entre terapeuta y paciente (González,
2009). Formando los tres componentes esenciales de la alianza: vínculo, tareas y metas,
los que juntos precisan la calidad y potencia de toda alianza terapéutica (Santibáñez, et
al. 2009).
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El vínculo, las tareas y las metas integran el concepto de alianza terapéutica,
permitiendo que tanto paciente como terapeuta trabajen juntos para alcanzar el logro en
la psicoterapia y aumentar el bienestar del paciente tanto física como mentalmente. Sin
embargo, en el devenir de este proceso relacional terapeuta-paciente, pueden existir
rupturas, impasses, y quiebres relacionales.
En relación al impasse, de origen psicoanalítico referido aspectos de la relación
entre paciente y terapeuta, Etcheghoyen (1986, citado por Herrera et al. 2009) lo plantea
como una situación en el cual se realiza el trabajo psicoanalítico, pero no se registran, ni
se observan avances o bien, donde hubo avances, el proceso torna un giro y queda
estancado (Herrera et al. 2009). Otros estudios, sugieren que las dificultades desde la
percepción de los pacientes que asisten a psicoterapia son como primer aspecto; los
impasses en forma de eventos intensos emocionalmente para ellos, que si no son
trabajados a tiempo podrían llevar al retiro temprano del paciente.
Una segunda dificultad serían conductas, actitudes o discursos que tienen los
terapeutas que molestan profundamente a los pacientes que se adiciona al conflicto de
poder expresarle al terapeuta su insatisfacción. La tercera percepción desde los
pacientes vivida como impasse es que piensan y sienten que los terapeutas no se dan
cuenta que ha habido un impasse, lo que podría llevar a una ruptura en la alianza, que en
cuarto lugar los pacientes tenderían a reportar en menor cantidad que los terapeutas
(Herrera, et al. 2009). A raíz de los estudios, estos autores determinan el campo de las
dificultades en psicoterapia, nombrándolos como impasses y/o rupturas en la relación
terapéutica, las que suponen un quiebre o amenaza de uno en el proceso de acuerdo de
las necesidades entre dos actores: paciente y terapeuta. Las rupturas o quiebres,
muestran una manera de resolver la tensión que existe entre los dos individuos,
existiendo dos formas típicas de romper la relación: la primera es la retirada, cuando los
pacientes o clientes se aíslan ya que se desencantaron de la terapia, de sus emociones o
del proceso, eligiendo sus necesidades de relación por sobre las de autodirección o
autodeterminación y la segunda es la forma de confrontación, donde los pacientes
expresan directamente lo que sienten, rabia, angustia o insatisfacción con la terapia o
aspectos de la misma, privilegiando sus necesidades de autodirección por sobre la
relación que tienen con el terapeuta (Herrera, et al. 2009).
Interesantemente, las rupturas o quiebres de alianza con frecuencia ocurren en el
espacio de la psicoterapia, sin embargo, en otras ocasiones van más allá del contexto y
se transforman en aspectos contra-transferenciales intensos que surgieron de lo que
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llevan los pacientes a sesión y que el terapeuta no ha podido elaborar, quedando
adherido a esta sensación intensa. En este caso los factores del paciente intervienen en
el terapeuta, tornándose complejo para el profesional, y en otros casos los pacientes
transforman el espacio psicoterapéutico en uno complejo, estancado y con dificultad
relacional, influyendo directamente en el proceso.
Paciente difícil
A modo general, estos pacientes se catalogan como difíciles para la psicoterapia
por sus características personales, los psicoterapeutas reportan la experiencia subjetiva
de lidiar con pacientes difíciles, yendo más allá de conflictos contra-transferenciales,
errores en técnica o la falta de indicación en el tratamiento (Herrera, et al. 2009). Sin
embargo, existe una crítica y un cuestionamiento a esta postura, catalogándola como
positivista e ingenua ya que ignora la influencia del terapeuta, atribuyéndole factores
exclusivos del paciente, favoreciendo su estigmatización (Herrera, et al. 2009).
Esta comparación, permite observar que existen ciertas características de los
pacientes que son sabidas inicialmente en la psicoterapia y que están asociadas al éxito
y fracaso de la misma, dando cuenta del 30% de la varianza en los resultados (Asay&
Lambert 1999, en Herrera, et al. 2009). Diferentes estudios y focos de investigación
concluyen que los pacientes difíciles tienen al menos una de las siguientes
características: síntomas graves y prolongados en el tiempo, una baja motivación para el
cambio y la terapia, locus de control externo respecto del problema que presenta o
dificultad para la introspección y dificultad para establecer y mantener relaciones
interpersonales intimas (Clarkin& Levi 2004, en Herrera, et al. 2009).
Por otra parte, los pacientes que han sido descritos como pacientes difíciles, han
sido diagnosticados con trastorno limítrofe de la personalidad (TLP), encontrándose en
ellos hasta un 66% de tasa de abandono en los tres primeros meses de tratamiento
(Herrera, et al. 2009). La prevalencia en la población general del TLP se encuentra
entre un 1-2%, mientras que en los pacientes ambulatorios y en los hospitalizados se
sitúa entre el 11-20% y el 18-32% respectivamente. El TLP es tres veces más habitual
en mujeres, con una mayor prevalencia cuando están asociados a un contexto urbano y
un nivel socioeconómico bajo.
En la misma línea, existen pacientes con un estilo defensivo más externalizador,
que tienen la tendencia de proyectar los conflictos a otro significativo y que presentan
un bajo nivel de resistencia y tolerancia a la angustia, es decir, presentan dificultades
observables para hacerle frente a las exigencias del ambiente y con frecuencia ceden
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ante ellas, pudiendo presentarse como un conflicto en la psicoterapia, siendo contrarios
a pacientes con un estilo defensivo interno y alta resistencia a consultantes con estilo
defensivo interno y alta reactancia, que se favorecen más de terapias que favorecedoras
de insight (Beutler 1983, en Santibáñez, 2008).
También podrían catalogarse como pacientes difíciles, los que obtienen puntajes
altos en paranoia y esquizofrenia, medidos en la prueba MMPI, estos pacientes
presentan bajos índices de mejoría (Barron, 1953, citado por Santibáñez 2008); de la
misma manera consultantes que están diagnosticados con psicosis o de personalidad
limítrofe tienen la tendencia a experimentar un deterioro progresivo en el proceso
terapéutico, ya que existe una disminución en el
comportamiento adaptativo,
tornándose desadaptativo para la sociedad (Santibáñez, 2008)
Finalmente, en relación a la variable inespecífica disposición personal, se ha
establecido que los pacientes que tienen una baja disposición al tratamiento, y que se
encuentran resistentes o intransigentes a los esfuerzos que realiza el terapeuta por
alcanzar una alianza terapéutica, obtienen resultados pobres. Es así, como no tomar en
cuenta esta variable, podría implicar dificultades en la terapia, tornándose para el
terapeuta un paciente difícil, sin considerar que las necesidades de quien consulta, son
variables importantes para lograr un compromiso entre ambos intervinientes del proceso
terapéutico que apuntan a las fuerzas de cambio en psicoterapia (Ábalos& Villegas 1995,
citados por Santibáñez, 2008)
Si estos factores se pasan por alto, influye directamente en el establecimiento de
una alianza adecuada o favorable. De modo particular, Kasujay Oviedo (2001) plantea
que los pacientes también valoran la actitud del terapeuta por sobre otros factores,
siendo ésta la que impulsa a las personas a mantenerse en terapia, contrariamente, el
terapeuta puede tener actitudes que no favorecen el desarrollo del proceso, siendo la
falta de contacto visual, poca capacidad de escucha, la falta de comprensión y la
relación fría y distante, y la relación asimétrica (Santibáñez, 2008).Para esto, el
terapeuta debe entrenarse y poseer una personalidad madura, tener un alto nivel de
autoconocimiento y estar consciente de satisfacer sus necesidades básicas, como
características fundamentales para obtener resultados terapéuticos positivos. Howard,
Orlinsky y Trattner (1970 citados por Santibáñez 2008), plantean que los terapeutas que
permanecen conscientes de sus salvedades personales y del trabajo que entrega hacia
sus consultantes, pueden ser más sensibles frente a las necesidades del otro y ser más
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capaces de responder terapéuticamente a los problemas emocionales que aquejan al
paciente.
Autocuidado
Santibáñez (2008), expone que la manera en la cual el terapeuta ajuste sus
necesidades emocionales, se relacionará con el éxito o el fracaso terapéutico,
manifestando que un terapeuta perturbado emocionalmente puede no sólo paralizar la
evolución de su paciente, sino que también puede incitar cambios negativos o poco
benéficos para él. A pesar de esto, un cierto nivel de conflictopsicológico en el terapeuta
resultaría positivo para el progreso de la terapia, ya que se puede empatizar y
comprender en profundidad para finalmente contactarse con el otro.
La salud mental se posiciona como prioridad al referirnos a la práctica de
psicoterapia, para esto el psicoterapeuta debe cuidar de sí mismo, realizando conductas
que tienen por objetivo la propia persona, que van en la línea del autoconocimiento y de
procesos cognitivos relacionados con pensar en uno mismo para luego realizar acciones
propiciadoras de la salud mental, concepto que está relacionado con vivir experiencias
de bienestar o satisfacción, que se obtienen mediante comportamientos dirigidos a la
salud mental (Fierro, 2000). Que un terapeuta se encuentre en niveles adecuados de
bienestar propicia su salud mental y esto repercute directamente en el desempeño que
tiene con sus pacientes.
Según López (2010), el bienestar en los psicólogos sería un tema transversal
para todas las culturas, sin embargo, a pesar de que en la literatura psicológica podemos
encontrar numerosos documentos y estudios respecto de qué se debe hacer en las
consultas clínicas, lo que debería ocurrir y las posibles causas de los procesos mentales
que realizan los pacientes o temas como la adherencia terapéutica, la transferencia, la
validez de los resultados, la eficacia terapéutica, los procesos subyacentes que ocurren
en las consultas, la necesidad del establecimiento de rapport, entre otros, no se ha dado
especial relevancia a un tema poderoso e importante que en ocasiones incurre en el
olvido, como es la importancia del psicoterapeuta como persona dentro de la terapia
(López, 2010).
Existe poca información respecto de cómo los terapeutas vivencian el
autocuidado, y cómo experimentan la sensación subjetiva de trabajar con pacientes
difíciles, si es que el establecimiento de un buen vínculo supone desafíos y si es que
sobrelleva dificultades. A esto, la literatura y la investigación se siguen desarrollando
respecto de la importancia del autocuidado, lo que interesa en esta investigación es
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poder conocer de qué manera el autocuidado en los terapeutas influye en el
establecimiento de un buen vínculo con pacientes difíciles.
Método
En la presente investigación cualitativa el enfoque metodológico utilizado ha
sido la teoría fundamentada. En este estudio se ha considerado el problema de
investigación en el contexto del autocuidado en el terapeuta para el establecer buenos
vínculos con pacientes considerados difíciles, a partir de datos generados de entrevistas
semi-estructuradas.
Los objetivos son:
1. Describir la valoración del autocuidado por parte de terapeutas que trabajan con
pacientes difíciles.
2. Conocer la noción de autocuidado y las estrategias que utilizan los terapeutas
que trabajan con pacientes difíciles.
3. Conocer cómo los terapeutas establecen alianza con pacientes difíciles.
Diseño de la Investigación
El diseño está basado en el enfoque cualitativo, ya que el objetivo del estudio es conocer
las percepciones y representaciones sobre el autocuidado y la implicancia que tiene
para la práctica con pacientes difíciles y el establecimiento de un buen vínculo. La
actual investigación tuvo por finalidad describir qué es el autocuidado desde la opinión
de terapeutas expertos y con vasta trayectoria, para luego referir cómo se relaciona con
establecer vínculos, especialmente con terapeutas que trabajan con pacientes de diversa
dificultad.
Debido a lo anterior este estudio utilizó un diseño descriptivo, para analizar en
este caso la opinión de terapeutas expertos para conocer sus prácticas de autocuidado y
cómo lo relacionan con establecer vínculos en pacientes difíciles.
Siguiendo los objetivos de la investigación, es oportuno basarse en el paradigma de la
teoría fundamentada propuesta por Glaser y Strauss (1967), teniendo ésta la función de
generar teoría a partir de los datos obtenidos de manera sistemática y analizada por un
proceso de investigación. Según Strauss y Corbin (2002), el método, la recolección de
datos, el análisis y la teoría que surge de los mismos, está relacionada entre sí. En este
estudio, el investigador no inicia la investigación con una idea premeditada, sino que
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permite que la teoría emerja de los datos recolectados, acercándose más a la realidad
estudiada
Asimismo, se busca crear una teoría que pueda dar cuenta a nivel de conceptos,
acciones, interacciones o un ámbito específico de las prácticas cotidianas. Sus
explicaciones provienen de un espacio determinado, otorgándole al estudio una nueva
interpretación y visión del fenómeno estudiado (Hernández, Fernández, & Baptista,
2010). De acuerdo a los objetivos planteados, Strauss y Corbin, (2002) en su trabajo
proponen que el investigador participa en el análisis junto a los datos, siendo éste el
resultado de su interacción, combinando un cierto rigor y análisis de datos más la
creatividad del investigador en denominar categorías, realizar preguntas pertinentes,
entre otros.
Participantes
Se seleccionaron los participantes mediante un muestreo abierto en el cual se
escogió a los participantes según la técnica “bola de nieve” y de acuerdo a las
necesidades del estudio.
Características:
Los participantes de este estudio fueron cuatro personas, de sexo femenino y
masculino, de edades sobre los 30 años, con experiencia en el ámbito de la psicología
clínica, específicamente en la atención a pacientes en consulta privada y asistencia
pública. Las participantes mujeres trabajan en el ámbito privado, atendiendo pacientes
difíciles tanto en la línea sintomatológica como en la relacional, y los otros dos
participantes hombre y mujer se desempeñan en el ámbito público, atendiendo pacientes
difíciles en contexto de obligatoriedad y en un centro para patologías orgánicas.
Procedimiento
Los contactos se generaron a partir de dos psicoterapeutas, quienes son
informantes claves ya que, se desempeñan en el ámbito de la clínica. Esta selección fue
realizada de acuerdo a criterios de exclusión; terapeutas practicantes de psicología o
recién egresados de los estudios, como también psicólogos clínicos que no atiendan
pacientes actualmente. Asimismo, se utilizan criterios de inclusión, tales como:
psicoterapeutas con una vasta trayectoria en atención de pacientes, que hayan trabajado
con pacientes considerados “difíciles” y que hayan implementado el autocuidado a lo
largo de su recorrido. Se propuso considerar a dos psicoterapeutas para la muestra
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inicialmente, uno que trabajara atendiendo pacientes en el ámbito privado y otro en el
público, esto se aumentó a cuatro psicoterapeutas, para poder obtener una muestra más
heterogénea.
Para generar los contactosse utilizó la técnica de muestreo bola de nieve a través
de un infórmate clave, quien recomienda a otros participantes para el estudio.
Los contactos se concretaron a través de llamados telefónicos y correos electrónicos. Se
aplicaron entrevistas semi-estructuradas a los cuatro participantes, que comenzaron en
Marzo del 2013, finalizando en Abril del mismo año.
Previo a la recogida de información, en cada entrevista los participantes accedían
a un consentimiento informado en el cual se les explicaba el propósito de la
investigación y su participación voluntaria en ella, se mostraron de acuerdo en esto y en
ser grabados para luego transcribir y analizar el contenido de sus respuestas,
mantuvieron una actitud favorable y una alta motivación en el desarrollo de la entrevista.
Asimismo, considerando los aspectos éticos, se resguardó el bienestar y el
derecho de las personas participantes, se obtuvo el consentimiento informado, expreso y
por escrito de los participantes, contemplando que las entrevistas serían grabadas,
cambiándoles el nombre a los entrevistados para luego ser analizadas. Por otra parte, se
esclarece el derecho que tienen a suspender su participación en el momento que así lo
estimen conveniente (Colegio Psicólogos, s/a).
Procedimiento de Análisis de Datos
Una vez transcrita la información, el siguiente paso fue la realización del análisis,
en el cual se utilizó el procedimiento según la Teoría Fundamentada propuesta por
Glaser y Strauss (1967), a través de la codificación abierta y axial tienen lugar. En el
primer paso los datos son divididos en partes prudentes para luego ser examinados,
comparados por diferencias o similitudes. En éste se pudo revelar, nombrar y
desarrollar conceptos relevantes acerca del autocuidado, el vínculo y los pacientes
difíciles. El siguiente paso que se realizó es la codificación axial en la cual los datos se
vuelven agrupar, encontrando relaciones entre las categorías y subcategorías. El
análisis concluyó después de analizar múltiples casos no encontrando información
novedosa.
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Resultados
Una vez analizadas las entrevistas el principal hallazgo que se encontró de las
percepciones de los terapeutas fue que el autocuidado es imprescindible para ellos en
cuanto trabajan con pacientes difíciles, ya que el bienestar personal influye directamente
en la relación que se establece. Es relevante mencionar que los entrevistados utilizan
diferentes estrategias para alcanzar un nivel de bienestar personal que incluye el ámbito
físico y psicológico.
La noción de “autocuidado”
Diferentes asociaciones surgieron en los terapeutas cuando se intentó determinar
el concepto de autocuidado, consideraron variables como tener una buena calidad de
vida, que incluya condiciones laborales en las cuales el psicólogo pueda tener un
contrato laboral, un sueldo y un buen ambiente de trabajo. También, argumentaron que
el autocuidado es parte de un proceso personal en el cual es necesario conocerse y
conectarte consigo mismo para luego conectarse con los demás.
En otros casos, explicaron que los terapeutas pueden vivir el concepto de
autocuidado como una exigencia, por el hecho de tener que realizar prácticas para
protegerse del desgaste profesional, ya que al ser psicólogo éste debe autocuidarse,
siendo un tema conocido y comentado por los profesionales de la salud mental. Esta
situación incrementa la sensación de culpabilidad, al no contar siempre con las
condiciones necesarias para realizar prácticas que contribuyan a aumentar el
autocuidado.
En relación a las estrategias que utilizan para el autocuidado, los terapeutas
entrevistados consideraron que las más significativas eran las que la institución en la
cual trabajan les entregaba. Existiendo estrategias utilizadas por ellos, durante las
sesiones con sus pacientes, como terapeutas desde la práctica clínica y recursos
utilizados en la vida personal y el cuidado del propio cuerpo. La mayoría de los
entrevistados consideró que la institución en cual se trabaja debe ser un respaldo para
los terapeutas, trabajar en un ambiente armonioso, con personas distintas, ser respetado
en el lugar de trabajo y trabajar en equipo es fundamental para sentirse respaldado tras
una institución, lo que aumenta la sensación de que se está acompañado en el trabajo
que se hace.
En relación a las estrategias que utilizan los psicoterapeutas en la práctica clínica,
los entrevistados estuvieron de acuerdo que la supervisión y la terapia personal son
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parte fundamental del autocuidado. Diferentes tácticas han adoptado los entrevistados
para protegerse del desgaste profesional, entre ellas, revelan que es fundamental
conocerse a sí mismo y saber con qué recursos cuenta cada uno para autocuidarse. La
mayoría coincide que como profesionales de la salud mental es necesario resguardar los
temas clínicos y conversarlos sólo en contextos de trabajo. Otras estrategias que
emplean: tomarse un tiempo para conversar con el equipo fuera del horario de trabajo en
un ambiente relajado, dejarse unos minutos para pensar y descansar entre sesiones y
elaborar lo generado por los pacientes.
Existen diferencias en los entrevistados para definir qué prácticas de
autocuidado sirven para la vida personal, consideran es algo que cada uno debe definir
en relación a su estilo personal, entre las que utilizan cada uno; dedicarse tiempos de
ocio y conversar temas diferentes al trabajo, fueron significativas. Además, revelaron
que para cuidar el propio cuerpo y liberar energía hacer deporte es crucial, así como
respetarse a sí mismo es una tarea que implica darse horarios de descanso.
Un aspecto relevante que se encontró en la investigación, son los síntomas
asociados a desgastarse profesionalmente. Entre estos síntomas aparece la frustración, el
agotamiento, la desensibilización con los pacientes, en ocasiones aparecen trastornos
ansiosos, cuadros psicóticos y depresivos. Mucho cansancio y preocupación por los
pacientes podría desencadenar un Burn-out.
También existen factores de los pacientes que han atendido que facilitan el
desgaste profesional, se descubrió que la monotonía de los temas conversados en sesión
hace que el trabajo se torne aburridor, especialmente en patologías asociadas a
trastornos alimenticios, donde los temas parecieran ser superficiales. Asimismo,
pacientes demandantes o muy exigentes con el terapeuta, produce cansancio y fatiga.
El “Paciente Difícil”
Un elemento importante que aparece en el discurso de la mayoría de los
entrevistados es la dificultad para conceptualizar o definir a un paciente difícil, no
obstante, mencionaron características desde su vasta trayectoria y experiencia en el
ámbito clínico que permite generar algunas categorías para entender este fenómeno.
Se reveló que existen pacientes difíciles, los cuales están considerados como tal desde la
presentación de variadas patologías que interfieren en el proceso de psicoterapia. Entre
estas se encuentran: depresión, trastornos alimenticios graves (anorexia nerviosa y
bulimia), psicosis, daños orgánicos, trastornos de personalidad, pacientes con grave
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descontrol de impulsos y altos niveles de agresividad, trastornos crónicos y cuadros
obsesivo-compulsivo.
Una segunda conceptualización que revelaron los entrevistados respecto de los
pacientes difíciles, se encontró en torno a numerosas características que según su
opinión, dificultan tanto la relación con el terapeuta, como el logro de un proceso
terapéutico. Además, un elemento importante en los pacientes es el consumo de drogas
de larga data, por ejemplo, el uso de cocaína, inhalantes, bencina, tolueno, neopreno y
pasta base. Otro elemento es el ciclo vital de los pacientes. En relación a esto, la etapa
adolescente estaría enmarcada como un proceso difícil, ya que la persona aún no ha
desarrollado por completo su personalidad, problematizando con frecuencia el
diagnóstico. Pacientes con compromiso biopsicosocial que viven en contextos adversos
de pobreza, violencia o una grave disfunción familiar son afectados biológica y
psicológicamente, en la misma línea aparecen aquellas personas que presentan una
inteligencia deteriorada.
Según la opinión de los participantes, los pacientes que intentan reiterados
suicidios, que presentan sintomatología aguda sin declinación, que tienen poca
motivación y se encuentran obligados a asistir a terapia, ya sea por familiares o
instituciones legales que los envían arbitraria o necesariamente al hospital y consultas
privadas, son pacientes de difícil acceso para el terapeuta. Igualmente, terapeutas que
tienen poco acceso al trabajo con familiares o bien estos presentan problemas
económicos, impide que el paciente sea atendido por un equipo multidisciplinario.
Personas que presentan conducta delictual, que tienen dificultad relacional grave con
cuadros que avanzan lentamente, y que no otorgan confianza al terapeuta, obstaculizan
el quehacer del psicólogo.
Por otra parte, la minoría de los entrevistados aludió al concepto de un paciente
no difícil, entre sus características se encontró pacientes con recursos, motivados por
salir adelante, que están comprometidos con la terapia, con familia que lo apoya y que
presentan una sintomatología que disminuye en el tiempo.
Alianza Terapéutica
Según la opinión que revelaron los terapeutas expertos, formar alianza
terapéutica no es una tarea fácil, ya que depende de factores personales, del paciente y
del contexto.
Se encontró que definir el contexto en el cual se dará la relación profesional es
crucial para saber en qué espacio se dará la intervención, trabajar en un lugar agradable
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Rodríguez, Arias. Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vínculo con pacientes considerados difíciles
para el terapeuta aumenta las posibilidades de que tanto paciente como terapeuta se
sientan cómodos para trabajar. Luego es necesario conocer si es que hay o no paciente,
es decir, si tiene motivación y voluntariedad para la terapia.
Otro elemento para construir la alianza, es el trabajo con diferentes actores, en
este punto el desafío está en trabajar con los padres cuando el paciente es menor de edad
o con su familia, dependiendo de la gravedad.
La mayoría de los entrevistados consideró que la herramienta más importante
para generar vínculo con sus pacientes es encontrarles fortalezas y recursos para trabajar
en sesión. De la misma forma, los demás entrevistados consideraron que para forjar
vínculo también existen herramientas como utilizar el espacio de psicoterapia, dándoles
protección y seguridad a los pacientes para que puedan hablar abiertamente de sus
dolores y que el terapeuta pueda comprender a cabalidad lo que les ocurre, para esto es
necesario también, darle énfasis al primer acercamiento que tiene el terapeuta con el
paciente, considerando las expectativas que tiene respecto de la terapia. En el transcurso
de las sesiones, se encontró que los terapeutas con frecuencia le hacen ver al paciente
que él es importante, le realizan preguntas respecto de las soluciones intentadas en sus
tratamientos anteriores, se fijan nuevos objetivos construidos con él y se le pide la
opinión respecto de cómo vamos en sesión a través del feedback. El terapeuta también
debe estar abierto a recibirlo no sólo de sus pacientes, sino que también de sus
supervisores, colegas, y/o alumnos si los tiene para ir creciendo como profesional.
Igualmente, los terapeutas entrevistados, necesitan conectarse con el paciente
para generar un buen vínculo, esto lo logra viendo lo bueno del otro, dándole feedback
en positivo, hablando el mismo idioma, haciéndole preguntas interesantes e intentando
hacer que la terapia signifique un verdadero aporte para el paciente.
En relación a las características personales del terapeuta que favorecen la alianza,
se encontró que la mayoría de los entrevistados considera que escuchar, validar,
empatizar y no juzgar son habilidades que fomentan la alianza, ya que el paciente se
siente comprendido y en confianza para abrir sus conflictos. Igualmente, contener, ser
genuino, innovador, comprender y entender el contexto social del paciente, no etiquetar
ni discriminar, ser transparente y congruente permiten un acercamiento humano y
verdadero hacia el otro.
Los entrevistados consideraron que para co-construir con el paciente se debe
partir por establecer qué es lo que esperan de la terapia, sin dirigir ni influenciar los
objetivos que establece el paciente desde sus necesidades. El profesional, puede guiar
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Rodríguez, Arias. Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vínculo con pacientes considerados difíciles
para acordar metas realistas y definir con esto metas mínimas posibles, diferenciando
que es sueño de lo posible y real, se definen tareas que se realizan paso a paso, de
manera gradual, en las cuales el paciente irá viendo resultados y notará diferencias en
las primeras sesiones. Los expertos manifestaron la importancia de estar constantemente
chequeando si es que la terapia avanza y si es que el paciente está de acuerdo con las
tareas para que la terapia avance, apuntando siempre hacia los objetivos que se quieren
lograr, sin perder el foco de trabajo.
Además de existir reforzadores para el vínculo, los terapeutas también
expusieron qué situaciones provocan una ruptura o impasse que quiebra el vínculo
forjado anteriormente con los pacientes: Escenarios donde ocurren intentos de agresión
por parte del paciente, furias, violencia y pérdida de juicio de realidad vivida en sesión.
Indistintamente, hay parientes que incurren en revelar secretos de la vida del paciente al
terapeuta, poniéndolo en una situación extremadamente delicada y difícil. Además no
citar a los padres de un adolescente o menor cuando ellos esperan, pasar por alto la
opinión de un paciente, descubrir mentiras en sesión o develar el secreto profesional
cuando la vida del paciente está en riesgo genera impasses en la relación con el otro.
Este tipo de situaciones genera en los terapeutas sensaciones de desconfianza,
incertidumbre y temor al paciente respecto de lo que pasará la próxima sesión. Para
recobrar el vínculo los profesionales consultados intentan recuperar la confianza del
paciente, abriendo el conflicto y trabajándolo en conjunto, el terapeuta debe con
anterioridad haber podido tolerar lo sucedido, trabajar las fantasías que surgieron al
respecto para poder llegar a la sesión siguiente de manera íntegra y estable, intentando
siempre prevenir un nuevo quiebre permaneciendo atento a las señales que muestra el
paciente.
El Autocuidado y Establecimiento de Vínculo con el Paciente
Con respecto a la relación entre el autocuidado del terapeuta y el establecimiento
de vínculo con los pacientes los entrevistados estuvieron de acuerdo en que ambos
conceptos están estrechamente relacionados. Así como las emociones, los pensamientos
y las conductas están ligadas, las emociones intensas se despliegan en sesión, el
terapeuta debe asimilar y pensar la contra-transferencia que siente, elaborar la angustia
generada por la transferencia de pacientes graves, los cuales generan la sensación de
frustración en el terapeuta, entre otras cosas. Elaborar estos sentimientos, permiten
evitar posibles actingout o evacuaciones del terapeuta durante la sesión, para esto el
trabajo en equipo resulta fundamental, como también comentar los casos en espacios de
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Rodríguez, Arias. Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vínculo con pacientes considerados difíciles
trabajo y supervisarse en reuniones clínicas ayuda a pensar al paciente mientras se
incorpora la opinión del equipo respecto de los pacientes ayuda a sentirse más aliviado.
Otro elemento que se encontró es que el vínculo es reforzando cuando hay un equipo
detrás del terapeuta que está ayudando a contener, comentar los casos con los pares
contribuye a que el profesional pueda botar emociones intensas. Es así, como la relación
de vínculo y autocuidado es fundamental, este último aumenta la posibilidad de sentirse
mejor y alcanzar el bienestar permitiendo formar una relación sana con el paciente.
Cuando los terapeutas tienen la sensación de que la terapia no avanza, se debe
encender automáticamente la señal de la alianza terapéutica, para mejorarla, el terapeuta
debe hacer algo diferente con la intención de reforzar el vínculo. Estar descuidado y
sobrepasado se evidencia en la relación que se establece con el paciente, por lo tanto
para estar bien como terapeuta y entregar un trabajo de calidad, hay que re-encantarse
con los paciente que provocan esas sensaciones de desgaste, por lo general son lo más
graves. Cuando el vínculo está dañado hay que mejorarlo, ya que esto aumenta la
motivación del experto y del paciente también.
Discusión
Los datos recopilados muestran que efectivamente existe una relación entre el
autocuidado de los terapeutas y el establecimiento de un buen vínculo con pacientes
difíciles y, luego, que existen variadas maneras de llevar a cabo el autocuidado e influir
en el vínculo con los pacientes.
Una de las mayores contribuciones que aporta el presente estudio, es poder
conocer múltiples estrategias para resguardar el bienestar integral del terapeuta en
función de la creación de vínculo con pacientes difíciles, para llevar un proceso de
psicoterapia satisfactorio.
Otra de las contribuciones que presenta este trabajo, es destacar lo importante
que es para los psicólogos tener presente que en cualquier etapa del ciclo vital o de su
vida en la cual se esté trabajando con pacientes, el autocuidado, debe tomar una
posición primordial, intentando realizar un reconocimiento personal para luego definir
las conductas orientadas a alcanzar el bienestar desde el estilo propio de cada terapeuta.
Por otra parte, existen deficiencias y limitaciones respecto de esta investigación,
y es que a pesar de que se obtienen entrevistas realizadas a terapeutas con experiencia
en atención de casos graves, el hecho de poder ampliar la muestra incorporaría
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Rodríguez, Arias. Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vínculo con pacientes considerados difíciles
diferentes concepciones respecto de quién es un paciente difícil y cómo se trabaja con
ellos.
Para finalizar, y tomando en cuenta todo lo mencionado anteriormente, se
proponen investigaciones y recomendaciones futuras respecto de nuevos temas que
podrían aportar al desarrollo de éste, como por ejemplo; especificar qué ocurre en sesión
cuando el terapeuta se encuentra desgastado, qué factores personales del terapeuta
entran en juego cuando un paciente se torna difícil y la importancia de la supervisión
como un espacio de autocuidado, tomando en cuenta la perspectiva de otros terapeutas
para enriquecer el estudio y comprender o aportar nuevas miradas al fenómeno del
autocuidado en los terapeutas.
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Submissão: 10/09/2013
Última revisão: 16/10/2013
Aceite final: 02/11/2013
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