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A requerimiento del Juzgado de Instrucción Número 7 de Leganés y habiendo sido
propuestos por el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, los autores del presente
dictamen hemos estudiado el Historial Clínico de 73 pacientes que han sido atendidos
en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés con el fin de valorar
1. si existe relación entre el tratamiento dado u omitido y el fallecimiento
2. si apreciamos mala praxis médica
El dictamen se emite de forma colegiada por todos nosotros y en un solo original del
cual todas y cada una de sus hojas están firmadas por el colegiado con mayor
antigüedad. En la página final firmamos todos indicando nuestro domicilio a efectos de
citación judicial.
Este dictamen se ha elaborado conjuntamente, responsabilizándose cada uno de
nosotros de las partes que hacen referencia a su especialidad o a las materias en las que
estamos específicamente cualificados.
I. Introducción
A. Autores y metodología
Este dictamen se ha realizado por los siguientes médicos, ordenados por su antigüedad de colegiación:
1. Dr. José Félix Sancho Cuesta. Colegiado Número 28/14828. Licenciado en Medicina y Cirugía.
Médico Especialista en Oncología Médica y en Medicina Interna. Jefe de Servicio de Oncología Médica
del Hospital Central de la Defensa. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud de la Universidad
Complutense de Madrid. Ha actuado como ponente de los casos de las historias clínicas 181.913,
360.563, 414.134, 429.304, 505.590, 514.206, 519.384, 547.366, 550.410. Se ha responsabilizado de los
aspectos oncológicos y de cuidados paliativos del dictamen. Tiene experiencia en la atención de pacientes
terminales oncológicos desde el año 1978.
2. Dr Franciso Arnalich Fernández, Colegiado núm 28/19262. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico
Especialista en Medicina Interna. Catedrático de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la
Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Sección de Medicina Interna (1990-2004) y Coordinador-Jefe
de Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Presidente del Comité Científico
de la Sociedad de Medicina interna de Madrid-Castilla La Mancha. Ha actuado como ponente de las
historias clínicas 70266, 28963, 509649, 318756, 515835, 551592, 80874, 267105, 557007. Tiene
experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales en el área de Medicina Interna desde el año
1982.
3. Dra. Mercedes Cuesta Nuin. Colegiado Número 28/20127. Licenciada en Medicina. Médico
Especialista en Medicina Intensiva y en Medicina Interna. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos y del
Servicio de Urgencia del Hospital Ruber Internacional. Ha actuado como ponente de las Historias
Clínicas 202425, 220887, 321311, 495710, 558936, 561936, 578333. Ha valorado la indicación de
ingreso en Cuidados Intensivos en todos los pacientes estudiados. Tiene experiencia en la atención
paliativa de pacientes terminales en Cuidados Intensivos desde el año 1980.
4. Dr Santos Barrigón Vázquez. Colegiado número 28/20632. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico
Especialista en Farmacología. Profesor Titular de Farmacología en la Facultad de Medicina de la
Universidad Complutense de Madrid. Ha actuado en la evaluación farmacológica supervisando las dosis y
sus aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas
468466 y 567870.
5. Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez. Colegiado Número 28/20859. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico
Especialista en Anestesiología Reanimación. Profesor Titular de Anestesiologia-Reanimación de la
Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio de Anestesia-Reanimación del Hospital Universitario
La Paz. Presidente de la Sociedad Madrid-Centro de Anestesiologia Reanimación y Terapéutica del
Dolor. Miembro del Comité Examinador del Diploma Europeo de Anestesia y Cuidados Intensivos. Se ha
responsabilizado de los aspectos farmacológicos de la analgesia y sedación. Tiene experiencia en la
atención paliativa de enfermos terminales en Unidades de Críticos desde el año 1978.
6. Dr. Manuel González Torrejón. Colegiado Número 28/26618. Licenciado en Medicina y Cirugía.
Máster en Cuidados Paliativos. Médico Adjunto en el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria 1 del
Área 4 de Madrid. Profesor Honorífico de Prácticas de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Alcalá de Henares. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas 215325, 265458, 312725, 327589,
369705, 386216, 386602, 530182, 545621, 548000, 70266. Tiene experiencia en la atención paliativa de
pacientes terminales desde el año 1991.
7. Dr. Javier Ladrón de Guevara y Guerrero. Colegiado Número 28/30951. Doctor en Medicina y Cirugía.
Médico Especialista en Medicina Legal y Forense. Médico Forense en excedencia, Profesor titular de
Medicina Legal y Toxicología Clínica de la Universidad Complutense de Madrid. Ha actuado como
coordinador del equipo de peritos y se ha responsabilizado de supervisar los aspectos Médico legales y
Toxicológicos del dictamen. 1Unidad Funcional que presta atención a domicilio a pacientes terminales.
8. Dr. Alberto Alonso Babarro. Colegiado Número 28/38032. Licenciado en Medicina y Cirugía.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Cuidados Paliativos. Médico Adjunto en el
Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria del Área 5 de Madrid. Coordinador del Grupo de Trabajo de
Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Ha actuado como
ponente de las Historias Clínicas 6688, 71303, 139489, 271822, 499398, 540004, 568637, 144998,
548000. Tiene experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales desde el año 1996
9. Dr. Jose Mª Echave-Sustaeta. Colegiado 28/39867. Licenciado en Medicina. Médico especialista en
Neumología. Médico adjunto del Servicio de Neumología del Hospital Universitario 12 de Octubre. Ha
actuado corto ponente de las Historias Clínicas 2937, 20926, 60017, 128610, 241550, 312725,
745621,552178, 562331. Tiene experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales en el área
neumológica desde el año 1992.
10. Dr. Francisco Javier Gómez Pavón. Colegiado Número 28/40880. Doctor en Medicina y Cirugía.
Médico Especialista en Geriatría. Máster en Cuidados Paliativos. Médico responsable de la Unidad de
Cuidados Paliativos del Hospital Virgen de la Poveda (1997-2001). Médico Adjunto del Servicio de
Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Secretario General de la Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas 21411, 73634, 526843,
144998, 142749, 173513, 567652, 59305, 160053, 571751, 126212, 28963, 70266. Tiene experiencia en
la atención de pacientes terminales desde el año 1996.
11. Dra. Julia Fernández Bueno. Colegiado Número 28/47675. Licenciada en Medicina y Cirugía. Médico
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Medicina Paliativa. Coordinadora Médica
del Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria del Área 2 de Madrid. Vocal de la Junta Directiva de la
Asociación Madrileña de Cuidados Paliativos. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas
241514, 375608, 414058, 416245, 388148, 416833, 524341, 142488, 179313. Tiene experiencia en la
atención paliativa de pacientes terminales desde el año 1995.
La documentación que se nos ha aportado para elaborar el dictamen ha sido:
• Historias Clínicas aportadas a la causa y que corresponden a tos 73 pacientes sobre los
que se nos pide nuestra valoración (suponen un total de 13.126 páginas estudiadas)
• Actas e Informes de la Comisión de Mortalidad del Hospital Severo Ochoa de Leganés
correspondientes al año 2003 y 2004 (remitidos por el Juzgado Instructor) y cuatro
Actas de la Comisión de Seguimiento de las Recomendaciones para la Sedación
Terminal, correspondientes al año 2004
• Recomendaciones para la Sedación de Enfermos Terminales del Hospital Severo
Ochoa, comunicada a los diferentes servicios hospitalarios con fecha 22-3-2004 firmada
por el Director Médico y otros facultativos.
Con fecha 30 de marzo de 2006 se nos entregó a cada uno de nosotros una copia
escaneada de todos los Historiales Clínicos, que ha sido el material empleado para la
redacción de este documento- Cada una de las Historias Clínicas ha sido presentada por
uno o más ponentes ante el pleno de esta Comisión, siendo sometida a debate entre sus
miembros. Todos hemos tenido acceso previo a la documentación de cada una de las
Historias. En el caso de las Historias Clínicas contraindicadas han sido expuestas
sucesivamente por un mínimo de tres ponentes y han sido valorados por toda la
Comisión.
Anejo a cada historia existe un resumen de la misma junto con una serie de valoraciones
sobre ella. Estas hojas no han sido consideradas parte de la Historia Clínica, sino parte
de un informe pericial cuyo origen no se nos ha precisado y, por tanto, no lean sido
tenidas en consideración para este análisis.
Este dictamen se ha elaborado conjuntamente, responsabilizándose cada uno de
nosotros de las partes que hacen referencia a su especialidad o a las materias en las que
estamos específicamente cualificados. Nuestro estudio se ha centrado en el último
ingreso del paciente, durante el que se produce el fallecimiento, y debe entenderse que
todas nuestras afirmaciones y valoraciones, salvo que se indique explícitamente lo
contrario, se refieren a ese periodo de asistencia. No obstante se han leído cuantos
antecedentes obraban en dichas historias para mejor evaluar la situación del paciente en
la fecha de su último ingreso.
Los once médicos que hemos realizado este documento hemos actuado colegiadamente
en su redacción, procurando llegar a decisiones de consenso. Previo a la redacción del
documento, se adoptó la decisión de que si alguno de nosotros mantuviera una opinión
distinta sobre cualquiera de las afirmaciones vertidas aquí, se haría constar de forma
expresa indicando qué médicos mantienen una opinión distinta, el sentido de su
valoración y la justificación de la misma.
B. Sobre el tratamiento y la sedación terminal de pacientes al final de la vida
1. Introducción
Puesto que se nos pide que hagamos la valoración de cómo actuaron un grupo de
facultativos que adoptaron la decisión de hacer sedaciones terminales en 73 pacientes,
creemos que es importante definir cuáles son los conceptos utilizados en esta materia.
Previo a esa exposición es importante señalar que todos consideramos que los cuidados
paliativos, incluida la sedación terminal cuando existen criterios que la indican, es una
buena practica médica aceptada por toda la comunidad científica y, personalmente, por
todos nosotros.
No tratar la sintomatología de los enfermos al final de la vida es una mala práctica
médica. Existen trabajos que sugieren que un porcentaje importante de pacientes que
fallecen en nuestro país, lo hacen en condiciones de malestar -o sufrimiento que se
hubiese podido evitar o reducir con unos cuidados paliativos adecuados.
El lugar idóneo para prestar cuidados paliativos en el final de la vida debe reunir, coma
mínimo, los siguientes requisitos: que sea el lugar elegido por el paciente y/o familia y
que existan los recursos que aseguren la asistencia adecuada. Los cuidados terminales,
cuando por el motivo que sea se decide no prestarlos en el domicilio del paciente, deben
hacerse en un lugar adecuado, donde la familia pueda acompañar al enfermo y el
personal sanitario pueda prestar la atención idónea.
Cuidados paliativos. La conferencia de expertos de la OMS reunida en Ginebra en
1990 define los Cuidados Paliativos corno todas aquellas actividades de cuidados de
pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El objetivo principal en
estos enfermos no es curar ni debe ser prolongar o acortar la vida, sino conseguir la
mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.
El "movimiento" de Cuidados Paliativos se inició en el Reino Unido en los arios 60 y
adquirió impulso a nivel mundial en 1933 con la Declaración de Venecia, de la
Asociación Médico Mundial sobre enfermedad terminal. Las bases para el desarrollo del
Plan Nacional de Cuidados Paliativos son del año 2000. En la Comunidad Autónoma de
Madríd, se aprobó el Plan Integral de Cuidados Paliativos en Junio del 2005 y está, en la
actualidad, iniciándose su implantación.
Problemas en definir la terminalidad. El Plan Nacional de Cuidados Paliativos define
la situación de enfermedad terminal como aquélla en la que "existe rara enf ermedad
avanzada, incurable, progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento especif ico, que provoca problemas como la presencia de síntomas
multif actoriales, intensos y cambiantes con la existencia de un gran impacto emocional
en enf ermos,, familiares y equipos sanitarios, c on un pronóstico de vida generalmente
inf erior a seis meses, que genera una gran demanda de atención, y en la que el objetivo
f undamental consiste en la promoción del confort y calidad de vida del enfermo y de la
f amilia basada en el control de síntomas, el soporte emocional y la comunicación”.
Esta definición es adecuada y se adapta bien para los pacientes con cáncer, sin embargo,
en pacientes con enfermedades avanzadas distintas al cáncer tales como enfermedades
neurológicas degenerativas o insuficiencias orgánicas, aproximarse al pronóstico y a las
posibilidades de respuesta a tratamientos específicos resulta muy complicado. En los
pacientes geriátricos, por sus características especiales, ésto resulta particularmente
difícil. No debe de confundirse terminalidad con edad avanzada o con situaciones de
dependencia moderada-grave.
En la literatura científica se reflejan los esfuerzos realizados por definir criterios de
terminalidad para las distintas patologías avanzadas no oncológicas, pero, aún en las
patologías en las que se ha logrado definirlos, el peso que se les da es orientativo, lo que
hace que en estos enfermos la toma de decisiones al final de la vida sea muy compleja.
Por ello la atención al final de la vida en pacientes con patología no oncológica,
especialmente pacientes geriátricos, requiere un conocimiento específico del proceso de
la enfermedad crónica y del manejo de los problemas propios de los pacientes
dependientes.
Control del síntoma. En el período final de la vida suelen producirse importantes
alteraciones funcionales y orgánicas en el individuo, síntomas de difícil control, algunos
de los cuáles pueden generar gran malestar. En muchos casos, existe medicación que
puede aliviar el síntoma que causa malestar sin que se disminuya sensiblemente el nivel
de conciencia. Ejemplo de ello es el uso de la morfina en el control del dolor. Esto es lo
que se denomina "control del síntoma", y no conlleva, necesariamente, sedación.
Sedación terminal. La sedación terminal es un término introducido en la literatura
científica a principios de los años 90 al objeto de definir los tratamientos utilizados en
las fases finales de la enfermedad para reducir el nivel de conciencia de un enfermo y de
esta forma aliviar un síntoma que no se controla por otras medidas terapéuticas. Al ser
un término relativamente reciente no ha existido un claro consenso sobre su definición y
uso apropiado hasta fechas recientes. De hecho, numerosos trabajos describen las claras
diferencias en el empleo de este tratamiento no sólo entre distintos servicios o
especialidades médicas sino incluso entre las propias unidades especializadas en
cuidados paliativos.
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la sedación terminal
como la "administración deliberada de fármacos para producir una disminución
suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia de un paciente,
cuya muerte se prevé próxima, con la intención de aliviar un sufrimiento físico y/o
psicológico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito
o delegado del paciente". Dentro de esta definición resulta crucial determinar cuál es el
síntoma que se pretende aliviar y que no puede ser paliado con otras medidas (síntoma
refractario).
Síntoma refractario es aquél que "no puede ser adecuadamente controlado a pesar de
los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que comprometa la conciencia del paciente". Los más frecuentes son el
delirium, disnea, dolor y angustia vital.
Requisitos para una sedación terminal. Algunos trabajos han discutido en los últimos
años las características más importantes de la sedación terminal al final de la vida.
Podríamos enumerar las principales características con mayor consenso internacional:
1. Paciente diagnosticado de enfermedad terminal.
2. La muerte es esperada en horas o días según los signos tísicos presentes.
3. Existen síntomas agudos y refractarios al tratamiento
4. Los síntomas no responden al tratamiento convencional o su gravedad requiere una
intervención rápida.
5. La sedación se induce con ron fármaco no opiáceo para controlar los síntomas.
6. No se pretende causar la muerte aunque ella está implícita en la actuación.
La instauración de la sedación terminal lleva implícito la supresión de medidas activa
con finalidad diagnóstica o curativa.
Los aspectos considerados básicos en la utilización de la sedación terminal son el
proceso de información al paciente, que se tratará en el apartado 1.F3.2, 5, la
individualización del tratamiento en función de sus características y respuesta al mismo.
Respecto a la individualización del tratamiento, lo que se pretende es proporcionar una
sedación ajustada a los requerimientos de cada paciente y, aunque se recomienda la
utilización de una escala de respuesta estandarizada, se admite que es suficiente con el
registro de la situación clínica del paciente de forma periódica- En la Historia Clínica se
recomienda que consten, así mismo, las causas que conducen al planteamiento de la
sedación y el proceso de toma de decisión empleado por los facultativos, así como el
seguimiento efectuado.
Los requisitos admitidos y definidos en todo el proceso de sedación terminal son un
estándar de calidad médica y deberían aplicarse en todos los niveles asistenciales dite
atienden a estos pacientes. En la práctica, son aplicados especialmente de forma más
rigurosa en unidades especializadas, donde los estándares de calidad exigidos son más
estrictos.
Queremos enfatizar el hecho que siendo un tratamiento eficaz, es una mala practica
médica no aplicarlo en el paciente que reúne criterios y, de igual forma, hacer una
sedación terminal en un paciente que no reúne criterios es una mala práctica médica. En
general, todo tratamiento innecesario que suponga riesgo al paciente, debe considerarse
una mala práctica médica.
Frecuencia de aplicación. La sedación terminal se aplica, según las diferentes series
publicadas, hasta en el 25% de los pacientes que son atendidos por unidades específicas
de Cuidados Paliativos. No disponemos de información sobre la frecuencia de sedaciones terminales en Servicios de Urgencias.
Técnica de la sedación. En general, la sedación se obtiene con la administración de
fármacos que se engloban en el grupo de los sedantes, siendo los de estructura
benzodiazepínica los más usados. De hecho, el fármaco más utilizado
internacionalmente para la sedación terminal es el midazolam, debido a sus especiales
características físico-químicas, farmacocinéticas y de rapidez de acción. También
existen algunos otros fármacos como, por ejemplo, el propofol o el fenobarbital que se
usan para estos fines, aunque con mucho menor frecuencia. No hemos encontrado en la
literatura científica estudios de sedación terminal con infusión intravenosa continua de
clorazepato.
Los neurolépticos, especialmente levomepromazina y haloperidol, son fármacos
utilizados con relativa frecuencia y recomendados correo tratamiento de elección en
casos de agitación.
Asociaciones. La morfina, fármaco habitualmente usado en los casos bajo este peritaje,
pertenece al grupo de los analgésicos opiáceos y no puede considerarse como sedante
propiamente dicho aunque aparezca sedación con su uso. Habitualmente y dado que en
los enfermos graves es muy frecuente la existencia de dolor y/o disnea, es muy común
la asociación de un sedante con un opiáceo durante el proceso de la sedación.
Cuando se desea obtener un efecto farmacológico, la sedación, que se obtiene a través
de un mismo mecanismo de acción (estimulación del receptor GABAA central) carece
de justificación la administración simultánea de dos o más fármacos del mismo grupo
con igual mecanismo de acción por vía intravenosa en infusión continua.
También es importante señalar que en toda acción farmacológica y, especialmente en
una sedación que se hace con medicamentos que pueden causar efectos letales como la
parada respiratoria, es necesario administrar la cantidad de medicamento precisa. Por
ello, cuando se usa la vía intravenosa (iv) en infusión continua (procedimiento idóneo
en un medio hospitalario y como ocurre en casi todos los casos bajo peritaje) es buena
práctica el administrar unas dosis iniciales (o de carga) del fármaco sedante en forma de
bolus para obtener rápidamente la intensidad de sedación deseada. Esta dosis inicial
permite, a su vez, un cálculo aproximado de la pauta de administración del fármaco
durante la infusión continua para mantener constante la intensidad de dicho efecto.
Haciendo las simplificaciones precisas al objeto de un peritaje de carácter médico-legal,
es importante destacar que, de forma general, la intensidad de los efectos (terapéuticos o
tóxicos) de un fármaco guarda relación con la concentración alcanzada en las
estructuras orgánicas sobre las que actúa y ésta suele ser una función de las
concentraciones plasmáticas. Para la discusión de los distintos casos bajo estudio es
preciso resaltar que cuando se utiliza la infusión continua sin dosis de carga, las
concentraciones plasmáticas del fármaco se incrementan progresivamente en función
del tiempo de infusión hasta alcanzar un estado de equilibrio en el que la velocidad de
incorporación (la de la infusión) se hace igual a la de eliminación (por metabolismo y
excreción). El nivel de concentración plasmática alcanzado depende de la velocidad de
infusión (dosis por unidad de tiempo) y -de gran interés- el tiempo que tarda en
alcanzarse esa concentración plasmática constante depende de la sermivida plasmática
de cada fármaco2. Se admite por aproximación que, en la práctica, se alcanza la
situación de equilibrio cuando un fármaco se infunde durante 4 veces el tiempo de su
semivida. Ello implica que un fármaco que en sujetos sanos presenta una semivida de 2
horas (en nuestro caso el midazolam o la morfina), habrá alcanzado la concentración
constante tras 8 horas de infusión, concentración que proporciona una intensidad de
efecto farmacológico definido. Por el contrario, otro fármaco con una semivida de 36 a
60 h (en nuestro caso el N-desmetildiazepam ó nordiazepam, metabolito activo del
clorazepato) precisará de 6 a 10 días de infusión continua hasta llegar al equilibrio,
tiempo durante el cual las concentraciones plasmáticas - y por ende la intensidad del
efecto - sufrirán acumulación progresiva.
Más aún, como el efecto farmacológico deseado, la sedación, es fácilmente
cuantificable mediante escalas de valoración clínica muy simples (p.e. la de Ramsay), si
se desea aumentar o disminuir la intensidad del efecto ya alcanzado, ello se puede
conseguir aumentando o disminuyendo la velocidad de infusión. Pero para llegar a la
nueva situación del estado de equilibrio también tiene que pasar el tiempo proporcional
a su semivida, lo que se alcalizará mucho más rápido con el midazolam que con el
clorazepato. Ello justifica que, para el tratamiento farmacológico por infusión continua,
dentro del grupo de fármacos con un mismo mecanismo de acción, se prefieran aquellos
que tengan la menor semivida. Por ello, la sedación de pacientes graves se suele realizar
habitualmente con la infusión constante de midazolam.
Tiempo que tarda en reducirse una concentración plasmática a la mitad de su valor
Dosificación. Para evaluar uno de los aspectos clave de la peritación (relación de la
sedación con el fallecimiento), es preciso diferenciar la adecuación o no de las pautas de
dosificación prescritas (que pudieran ser erróneas, excesivas e, incluso,
presumiblemente letales -aunque sólo potencialmente-) frente a la dosis real
administrada, dosis que depende del tiempo efectivo en el que esa infusión prescrita se
ha llevado a cabo. Ello es importante ya que, en alguno de los casos, el fallecimiento
ocurre tras un tiempo de infusión tan breve - y además en enfermos en espera de muerte
inminente - que las dosis realmente administradas difícilmente han podido llegar a tener
relación causal con el exitus.
A este respecto, es preciso indicar que la evaluación acerca de la correcta dosificación
en pacientes terminales es extremadamente difícil debido a las múltiples fuentes de
variabilidad que sin duda influyen en la respuesta farmacológica. Dichas fuentes de
variabilidad hacen que dosificaciones aparentemente correctas puedan resultar excesivas
o insuficientes para un paciente concreto si no se tienen en cuenta los factores que
modifican la respuesta en ese individuo. Entre ellos:
1. edad avanzada
2. comorbilidad
3. situación de gravedad clínica
4. alteraciones de la función hepática
5. alteraciones de la función renal
6. insuficiencia respiratoria
7. insuficiencia cardiaca congestiva
8. asociación con otros fármacos
9. tolerancia por el uso
10. variabilidad interindividual de la sensibilidad a los efectos
Ello obliga a titular la pauta de dosificación en un paciente de estas características en
función de la respuesta obtenida y no en base a pautas preestablecidas.
Cont rol de eficacia / toxicidad. El efecto farmacológico puede ser cuantificado
mediante distintas escalas de valoración clínica simples, por ejemplo la de Ramsay. En
la práctica habitual, la eficacia se mide en términos del control sintomático alcanzado,
tolerando la toxicidad que aparezca, pues lo prioritario en las últimas horas de vida es el
bienestar del paciente.
Aunque la información que aporta la medida de constantes vitales durante la sedación es
difícilmente interpretable en pacientes graves, éstas, junto a la cuantificación de la
intensidad de la sedación pueden servir de guía para evitar sobredosificaciones.
2. Consentimiento y sedación terminal
Como hemos dicho anteriormente, existen muchas formas de afrontar el fallecimiento
Las convicciones religiosas o personales, el grado de sufrimiento y otros muchos
factores condicionan la decisión del paciente. Es buena práctica médica seguir la
voluntad del paciente y, cuando no se pueda conocer directamente esta voluntad,
intentar hacerlo a través de sus familiares.
Salvo en los casos en que se conozca con certeza la voluntad en sentido contrario del
paciente, es una buena práctica médica evitar el dolor y/o malestar en las fases
preagónica y agónica recurriendo a la analgesia y/o sedación terminal, si fuera
necesario, para conseguir este fin.
Es importante destacar que para dar el consentimiento es necesario disponer de la
información correcta sobre las circunstancias del paciente. Si la información no es
correcta sobre su estado real, alternativas terapéuticas y pronóstico, el consentimiento
ya de! paciente, ya de sus familiares carece de valor.
En general, existe un claro consenso en la literatura médica acerca de que es suficiente
el consentimiento verbal del paciente o, en su defecto, de sus Familiares, siempre y
cuando éste quede reflejado en su historia clínica. Deben constar, además, las causas
que conducen al planteamiento de la sedación y el proceso de la toma de decisiones.
Il. Análisis de las historias clínicas
A. Valoración general de las historias
El material con el que hemos trabajado, fotocopias de los originales de las Historias
Clínicas e imágenes escaneadas de estas fotocopias, contiene párrafos e, incluso alguna
página completa, que resultan casi ilegibles. También aparece en el material manuscrito
alguna palabra o frase que resultan muy difíciles de interpretar.
En el material escaneado se eliminó el nombre de los pacientes y, en muchos casos, el
de los médicos. Cuando se trata de textos manuscritos, no hay una identificación clara
del médico en todos los casos, si bien se aprecian patrones caligráficos similares que
podrían permitir conocer la identidad y suele haber una firma o rúbrica. En
consecuencia, nuestro análisis hará referencia sólo al número de historia y, si detectarlos
algún problema en el manejo del paciente, precisaremos qué problema es y cuándo se
produce. Por no tener certeza en todos los casos, no indicaremos el nombre del médico
responsable.
En términos generales, las historias clínicas son escuetas en la información clínica
aportada sobre el período correspondiente al último ingreso de los pacientes, también el]
los criterios que justifican la sedación paliativa. En algunos casos, no existe exploración
clínica propiamente dicha, sino sólo diagnósticos o impresiones clínicas de los médicos,
generalmente basados en los antecedentes patológicos de los pacientes.
La falta de información médica la hemos suplido con otras fuentes informativas, como
pueden ser las hojas de enfermería. En algunos casos existe información contradictoria
sobre la situación clínica en las anotaciones de los médicos que sucesivamente valoran
al paciente.
Teniendo en cuenta que nos encontramos ante casos de pacientes que han fallecido, se
debe tener especial cuidado con los consentimientos informados. En las Historias
Clínicas de los casos bajo peritaje no henos encontrado el documento especifico de
consentimiento informado de sedación terminal aunque existen anotaciones médicas o
de enfermería que se refieren a la información verbal a la familia y a su autorización.
Incluso en algunas historias se recoge que la familia firma un documento de
consentimiento. La SECPAL considera, no obstante, que no es obligada la firma de de
un documento específico, siendo válido la constancia de la autorización.
Un problema importante que hemos identificado en el estudio de las historias clínicas
sometidas a peritaje es que, en algunas actuaciones, los facultativos parecen confundir
entre:
a) aplicar criterios de cuidados paliativos como- son fa prescripción de
tratamientos específicamente sintomáticos, que incluyen sedación cuando está
indicada, y limitar el esfuerzo diagnóstico y terapéutico cuando no aportan
beneficios para el paciente y sí sufrimiento; y,
b) la práctica de sedación terminal como la única herramienta para menjar la
situación de agonía o las últimas horas de vida de los pacientes.
B. En varias Historias Clínicas estudiadas se aprecia una descoordinación funciona¡
entre algunos facultativos
Queremos indicar que las Historias estudiadas no son una muestra significativa que
permita hacer afirmaciones genéricas sobre el funcionamiento global del Servicio de
Urgencias del Hospital de Leganés, en el que se debió atender a un elevado número de
pacientes durante ese período. Sin embargo, en estas Historias hay ejemplos de
conductas contradictorias de diferentes médicos que llegan a mantener criterios
completamente opuestos en la opción terapéutica en el mismo paciente (tratamiento
activo frente a sedación terminal), lo que sorprende en una unidad médica en la que
varios facultativos deben tratar en jornadas sucesivas al mismo paciente.
C. Existen casos en los que no se tiene certeza riel diagnóstico del paciente cuando
ingresa, o no se prescribe un tratamiento con finalidad terapéutica curativa durante
un tiempo y/o dosis suficientes y, en consecuencia, no se sabe si existía o no
alternativa terapéutica eficaz cuando se prescribió la sedación terminal
En varios de los casos estudiados nos estudiados nos encontramos con que no se hizo un
adecuado estudio del paciente y, por tanto, no podemos saber con certeza cuál fue la
causa de su ingreso. Al no conocer el diagnóstico, no sabemos si existía o no alternativa
terapéutica y, por tanto, no podemos pronunciarnos sobre si estaba justificado el iniciar
la sedación terminal.
En otros casos, se tiene una fundada sospecha de cuál puede ser el cuadro responsable
del ingreso, pero el tratamiento con finalidad curativa que se instaura previamente a la
sedación terminal es insuficiente, bien por no esperar el tiempo necesario para poder
valorar su eficacia o por hacerse con fármacos a dosis inadecuadas.
Lo anterior es de gran importancia, pues la decisión de administrar sedación paliativa
implica necesariamente eliminar el tratamiento curativo.
D. Se han h echo sedaciones terminales en pacientes en corea y, en los cuáles, no
estaba indicado sedar
En situación de coma profundo que por definición anula la conciencia, la sedación, cuya
finalidad es la disminución del nivel de conciencia, es una medida superflua y, por
tanto, no justificada. Puesto que los medicamentos empleados para la sedación tienen
riesgo de producir parada respiratoria, su administración injustificada supuso un riesgo
adicional innecesario para este tipo de pacientes. En nuestra opinión ésta es una mala
práctica médica, que genera riesgo sin aportar ningún beneficio.
E. Las dosis de fármacos prescritas para las sedaciones, en general, eran elevadas
En la mayoría de los casos estudiados se ha empleado un protocolo muy similar de
sedación: administración de dosis elevadas de clorazepato y/o midazolam, asociados
con morfina, disueltos en 500 ml de suero fisiológico en infusión intravenosa continua,
a infundir en un tiempo determinado, mayoritariamente en 12 horas, sin que en la casi
totalidad se utilice dosis de carga.
De estos fármacos, la asociación de clorazepato (Tranxilium®) y/o midazolam
(Dormicum®) con morfina a dosis elevadas supone un riesgo objetivo de depresión y
parada respiratoria que es dosis dependiente y sobre la cual, además, esta asociación
tiene efecto aditivo o sinérgico. Este efecto es tanto más probable cuando se asocian
otros factores como los arriba comentados, entre otros, pero de forma más importante:
la edad avanzada, gravedad clínica e insuficiencia respiratoria. La mayor parte ele los
pacientes cuyas historias clínicas hemos estudiado tenían uno o más de dichos factores.
III Consideraciones Médico Legales
Tras el análisis de las I-ltslorias Clínicas, en este apartado intentaremos dar contestación
a las dos cuestiones sobre la, que se nos ha solicitado nuestro peritaje.
Creemos que para dar una contestación adecuada a estas preguntas sobre cada una de las
Historias Clínicas es necesario dividir la contestación en los siguientes apartados:
Primero hemos de determinar si la sedación terminal estaba o no indicada, pues ya
hemos comentado que emprender ésta supone implícitamente afirmar la irreversibilidad
del proceso patológico y suspender cualquier otro tipo de medida terapéutica con
finalidad curativa, esperando un fallecimiento próximo del paciente. A continuación
hemos de analizar si en los casos en los que se llega a administrar la medicación sedante
ésta ha podido ser la causa del fallecimiento.
A. Sobre la indicación de iniciar la sedación terminal
La mayoría de los pacientes que hemos estudiado eran pacientes con patologías muy
graves y con una expectativa de muerte a corto plazo. Debemos señalar, además, que al
afirmar que la sedación está o no indicada no conlleva necesariamente implícita una
valoración acerca del procedimiento de la misma es decir, si la dosis, técnica de
administración y fármacos empleados, hayan sido los idóneos.
Sobre la indicación de sedación terminal, y de acuerdo a los datos que constan en los
historiales clínicos, hacemos la siguiente clasificación:
1. Pacientes que no se llegaron a sedar
En estos cinco pacientes consideramos que no se llegó a realizar sedación, por lo que se
obvia hacer otras valoraciones. El médico prescribe la sedación pero en la Historia
Clínica no consta que se llegase a administrar y/o no se administra por fallecimiento
inmediato del paciente. 1. 6688 2. 139489 3. 160053 4. 181913 5. 550410
2. Pacientes en los que consideramos que estaba indicada la sedación terminal
En los parientes que referirnos seguidamente consideramos que la documentación
clínica permite justificar la decisión de prescribir sedación terminal pues se identifica o
puede deducirse la existencia de un síntoma refractario en un paciente terminal: 24
3. Pacientes en los que no estaba indicada la sedación terminal
En los pacientes que referimos a continuación no encontramos en la Historia Clínica un
motivo claro que justifique la sedación (existencia de síntoma refractario) o eran
pacientes que, por estar en coma, consideramos no era necesaria la sedación. Estos
pacientes tenían todos ellos enfermedades muy graves y un pronóstico de muerte muy
próxima, y por lo que en ellos la sedación no añadía ningún beneficio cierto. Por los
motivos anteriormente expuestos, hacer una sedación no indicada debe considerarse
como una mala práctica médica.
3.1 Pácientes en coma (en los marcados con asterisco hay diagnóstico de coma pero
constan en la Historia Clínica síntomas que no son compatibles con coma. profundo):
20
3.2 Pacientes en los que no se identifica el síntoma refractario o no se intenta el control
del síntoma que podría justificar la sedación con tratamiento sintomático especifico
antes de iniciar la sedación terminal: 10
4. Pacientes en los que la sedación terminal estaba contraindicada
En los pacientes que se indican a continuación, la información contenida en la Historia
Clínica no documenta suficientemente tina enfermedad termina! y consideramos que
hubiese debido intentarse un tratamiento especifico de la causa de ingreso en vez de
aplicarse sedación terminal. Eran pacientes que, si tenían alguna posibilidad de superar
el evento que generó su ingreso, 1a sedación terminal eliminó la posible expectativa de
supervivencia. Esta conducta constituye una mala practica médica.
Historia 2895 3
Ante ce dentes Personales: Varón de 78 años con antecedentes de Hipertensión Arterial, cardiopatía
isquémica con doble by-pass aortocoronario, aneurisma de aorta abdominal. Dependencia moderada para
Actividades Básicas de la. Vida Diaria (necesita ayuda para caminar). Deterioro cognitivo leve desde el
último ingreso (diciembre 2003-enero 2004) por un episodio de pancreatitis aguda por colelitiasis. Se
realiza papilotomía endoscópica el 23 de enero y es dado de alta. Poco después empieza con deposiciones
diarreicas. Acude 2 veces a Urgencias por diarrea y es diagnosticado de gastroenteritís aguda y remitido
al domicilio con tratamiento sintomático.
Ultimo e pisodio: Acude a Urgencias el 01-02-04 a las 11.45 h por falta total de colaboración para
alimentarse y para tomar medicación.
Exploración: TA 147/100, 84 lat/min, 18 resp/min, 37°C, sat 02 97 %, consciente, desorientado, no
responde a preguntas simples, si reacciona al dolor. Pupilas isocóricas y normorreactivas, taquipnea con
estridor respiratorio. No consta en la historia ningún dato de exploración neurológica. En el comentario
evolutivo se indica que pudiera tener un Accidente Cerebro-Vascular derecho en base a la taquipnea y al
patrón respiratorio de tipo central.
INICIO DE SEDACIÓN Y DOSIS: 02-02-04, a las 02 horas, es decir 14 h 15 min después del ingreso
en Urgencias. Se pautan 100 mg de Tranxilium iv + 2 ampollas (20 mg) de cloruro módico iv en 500 ml
suero salino cada 6 horas.
EXITUS: Fallece el mismo día (02.02.04) a las 7 h 55 m, es decir 5 h y 55 m después del inicio de la
sedación.
COMENTARIO: El paciente acude por falta total de colaboración para alimentarse y para tomar la
medicación. Con los antecedentes de cardiopatía isquémica, la taquipnea podía deberse a insuficiencia
cardiaca o respiratoria, pero no se estudia esta posibilidad con las pruebas necesarias (ECG, Rx tórax,
marcadores de daño miocárdico, etc). El diagnóstico de posible ACVA no está apoyado en una
exploración neurológica escrita, ni en una prueba de imagen (TAC cerebral). En la historia clínica no se
recogen los procedimientos diagnósticos o terapéuticos utilizados para asegurar que la taquipnea y el
descenso del nivel de conciencia eran realmente síntomas refractarios que requerían aplicar una sedación
paliativa terminal.
EVALUACIÓN: Sedación contraindicada por falta de diagnóstico de la causa del proceso final, lo que
impide conocer si podría haber existido un tratamiento curativo. Las dosis de fármacos empleados son
inadecuadas por exceso. Dada la situación de gravedad de la enfermedad aguda no se puede afirmar o
negar relación causa-efecto el deceso con la sedación efectuada.
Historia 144998
Ante ce dentes Personales: Mujer de 91 años con diabetes tipo 2, deterioro cognitivo moderado y
dependencia moderada para las actividades básicas de vida diaria (camina por su domicilio con apoyo).
Último e pisodio: 10.01.04: acude a Urgencias a las 17.00 h. con hipoglucemia. La familia le ha
administrado por la mañana la dosis de insulina retardada habitual pero apenas ha desayunado,
probablemente por malestar general secundario a probable infección urinaria.
INICIO DE SEDACIÓN Y DOSIS: 10-1-04, a las 19.00 horas, es decir 4 h después del ingreso en
Urgencias. Se pautan 100 mg de Tranxilium ív. + 4 ampollas (40 mg) cloruro mórfico iv. en 500 ml de
suero salino cada 12 horas.
EXITUS: Fallece el día 11.01.04 a las 02h30, es decir, 7h-10' después del inicio de la sedación.
COMENTARIO: Mujer sin datos de enfermedad terminal que acude en su situació0 basa¡ y que realiza
un probable coma hipoglucémico secundario a sepsis y tratamiento insulínico habitual administrado
habiendo apenas desayunado. El paciente recibe solo una dosis de Glucosmón y al no responder, realizan
sedación terminal sin agotar el tratamiento indicado activo específico de la hipoglucemia y
posteriormente de la posible causa de la misma, la sepsis (sin recibir tratamiento antibiótico).
EVALUACIÓN: Sedación contraindicada por ser un paciente sin enfermedad terminal en el que ante una
hipoglucemia y sepsis inician sedación sin indicación de tratamiento de ningún síntoma refractario y sin
intento de agotar el tratamiento indicado activo. Las dosis de fármacos empleados son inadecuadas por
exceso. Dada la situación de gravedad de la enfermedad aguda no se puede armar o negar relación
causa-efecto del deceso con la sedación efectuada.
Historia 526.843
Ante ce dentes Personales: Mujer de 85 años, con antecedentes de Hipertensión Arterial, ICTUS dos años
antes con hemiplejía residual.
Ultimo e pisodio: 08.11.03: acude a Urgencias a las l5h53' por pérdida de conciencia. Se realiza un TAC
cerebral y analítica de sangre y orina y se le diagnostica de 1CTUS (posible reinfarto) e infección
urinaria.
INICIO DE SEDACIÓN Y DOSIS: a las 22 horas del día 8-11-03, es decir, a las 8 horas del ingreso en
Urgencias. Se administra cloruro mórfico 40 mg cada 12 horas en 500 salino desde el día 8-11-04 a las 22
horas (según hojas de enfermería y según hojas de tratamiento médico a las 23,30 horas) hasta el día
11-11-03 a las 12.00 h que otro médico retira la morfina. Está sin morfina hasta que 30 horas después, de
nuevo otros médicos tachan el anterior tratamiento y reintroducen la sedación terminal el día 12-11-03
con Tranxilium 200 mg, más 50 mg de morfina cada 12 horas, más premedicación: Midazolam 15 mg, en
bolus a las 19 horas.
EXITUS: Fallece a las 62h30’ después del inicio del tratamiento inicial con morfina (en el que hay una
interrupción de 30 horas), y a los 30 minutos de realizar 1a nueva pauta de sedación con Tranxilium,
Morfina y premedicación con Midazolam. La hora de fallecimiento, según las horas de enfermería es a las
19h00', y según anotaciones médicas a las 19h35'
COMENTARIO: Mujer de 85 años sin datos de enfermedad en fase terminal que acude por ictus más
complicación infecciosa (infección urinaria), con inicio ele tratamiento indicado Sin explicitarse (no hay
sintomatología a tratar, etc...) se añade sedación con morfina intravenosa, retirándose posteriormente el
tratamiento indicado activo y manteniendo solo la sedación. El tratamiento de sedación terminal es
retirado por otro médico con reinicio de tratamiento activo (antibióticos), volviendo a ser reintroducido el
tratamiento de sedación terminal por los médicos que lo habían pautado previamente pero con dosis más
elevadas de morfina y de benzodiazepinas.
EVALUACION: Sedación contraindicada por ser un paciente no terminal en el que ante un ictus y un
cuadro infeccioso inician sedación sin indicación de tratamiento de ningún síntoma refractario y sin
agotar el tratamiento indicado activo. La dosis de fármacos empleados son inadecuadas por exceso. Dada
la situación de gravedad de la enfermedad aguda no se puede afirmar o negar relación causa-efecto del
deceso con la sedación efectuada.
Historia 548000
Ante ce dentes Personales: Mujer de 80 años con antecedentes de HTA, diabetes insulinodependiente,
demencia senil de perfil mixto con posible deterioro cognitivo severo, vive en residencia.
Ultimo episodio: Remitida desde la residencia a Urgencias el 10-01-04 a las 06.45 h por distensión
abdominal, oliguria e hiperglucemia.
Exploración: consciente, desorientada. Distensión abdominal con sospecha de ascitis. Se realiza
paracentesis sin resultado, no llegando a efectuarse Ecografía abdominal. En la Radiografía de Tórax
realizada se detecta dilatación colónica por fecalota. El juicio clínico en la historia es "hablo con la
familia y explico la gravedad del caso". En la hoja de enfermería figura: "enema efectivo a las 21.30
horas, escasa diuresis de 10 cc, familia informada".
INICIO DE SEDACIÓN Y DOSIS: 10-01-04, a las 23 horas, 16 horas 15 minutos del ingreso. Se
pauta100 mg de Tranxilium iv. + 2 ampollas (20 mg) de Cloruro Mórfico ív. en 500 ml suero salino cada
6 horas.
EXITUS: Fallece el día siguiente (11.01.04) a las 05 h, es decir 6 h después del inicio de sedación, con el
diagnóstico de parada cardiorrespiratoria y sepsis de origen abdominal.
COMENTARIO: Paciente que, sin enfermedad terminal conocida, acude por oliguria y
descompensación glucémica, probablemente en relación con una infección de origen abdominal. Los
datos reseñados en la Historia Clínica son insuficientes y no permiten conocer la situación clínica de la
paciente (demencia mixta severa, con agitación según figura en la solicitud cursada para realizar la
ecografía abdominal), ni la causa última para establecer hi decisión de sedación terminal. Las dosis
empleadas para la sedación son muy elevadas, aunque no puede establecerse una relación directa con la
muerte.
EVALUACIÓN: Sedación contraindicada por falta de diagnóstico de la causa del proceso final, lo que
impide conocer si podría haber existido un tratamiento curativo. Las dosis de fármacos empleados son
inadecuadas por exceso. Dada la situación de gravedad de la enfermedad aguda no se puede afirmar o
negar relación causa-efecto del deceso con la sedación efectuada.
5. Pacientes en los que la Historia Clínica no aporta información suficiente para
valorarlos y no hemos podido llegar a un criterio de consenso sobre su valoración
médico-legal: 9
B. Sobre la posi ble relación entre la sedación y el fallecimiento
1. Consideraciones generales
La contestación a esta pregunta es difícil y con los condicionantes de los casos bajo este
peritaje no puede hacerse con carácter de certeza científica. Debe tenerse en
consideración que para hacer el diagnóstico de certeza de una muerte tóxica es
necesario que podamos afirmar la existencia de tres requisitos:
• Que la concentración cíe .la sustancia tóxica en el tejido diana haya sido
suficientemente elevada como para producir la acción tóxica
• Que la semiología cadavérica y los datos del fallecimiento sean compatibles con el
mecanismo (le muerte que puede causar ese fármaco o asociación de fármacos
• Que no se objetive la existencia de otras posibles causas de muerte
No conocemos con precisión la dosis realmente administrada al existir dudas del
cumplimiento estricto de las pautas de dosificación (variación de la velocidad de
infusión detectada en algunos casos), tampoco sabemos algunas de las características
del paciente como peso, talla, velocidades de excreción y biotransfornlación de los
medicamentos, etc...
Si a esto añadimos que existen grandes variaciones interindividuales y que, con una
misma concentración plasmática un sujeto puede sufrir una parada respiratoria y otro no
estar prácticamente afectado, es evidente la dificultad de sacar conclusiones a partir de
los datos de que disponerlos.
Los pacientes estudiados eran personas con enfermedad grave y, en la mayor parte de
los casos, con un estado general malo, muchos con edad avanzada, algunos con
insuficiencia respiratoria crónica, todo lo cuál les hace más susceptibles a sufrir tina
muerte tóxica por depresores respiratorios. Igualmente, había pacientes en tratamiento
con benzodiazepinas y/o opiáceos, posiblemente en dosis altas y durante tiempo
prolongado, antes de iniciar la sedación terminal, lo que favorece su tolerancia. Por
último, en la literatura científica, es difícil encontrar información sobre intoxicaciones
mortales de enfermos en situación agónica o preagónica, cuestión sobre la que
peritamos en los casos estudiados.
En un trabajo prospectivo y multicéntrico de unidades de paliativos se refiere que hasta
el 3,9 °/a de los enfermos sedados fallecen como consecuencia de los fármacos
utilizados y el 20% presentan depresión respiratoria, lo que demuestra que en esta
práctica médica se aceptan ciertos riesgos de toxicidad.
La mayoría de los pacientes estudiados tienen posibles causas de fallecimiento
alternativo a la parada respiratoria de etiología tóxica inducida por la probable
sobredosis de los medicamentos utilizados. Se trata de pacientes graves en los que la
muerte es un evento posible por su propia enfermedad aguda.
No hay datos sobre cómo se produce el fallecimiento e, incluso, a veces son
contradictorios en los historiales, llegando a existir diferencias en la hora del
fallecimiento, que varía según el documento que se consulte.
2. La prescripción injustificada de dosis elevadas de benzodiazepinas y morfina ha
generado un riesgo innecesario de muerte por parada respiratoria en algunos
pacientes
Como se ha indicado anteriormente, las dosis prescritas de benzodiazepinas y morfina
eran, en términos generales, muy elevadas, sin que haya justificación es, la Historia
Clínica para el empleo de las mismas.
No es posible afirmar con certeza que el fallecimiento de ninguno de los pacientes haya
sido causado por la sobredosis de medicación, si bien parece probable en algunos casos.
Sin embargo, si que podemos afirmar que el empleo de esas dosis ha generado una
situación de riesgo para los pacientes y es probable que en algunos casos haya acelerado
el fallecimiento (468466 y 526843).
La prescripción de la administración intravenosa por infusión continua del clorazepato
sin dosis de carga para la obtención de sedación terminal es inadecuada, y es una
práctica habitual en las historias estudiadas. La mayor parte del clorazepato
administrado se biotransforma al metabolito activo nordiazepam, metabolito que, en
estos enfermos, puede sufrir acumulación progresiva durante - presumiblemente - más
de diez días. La administración en infusión a velocidad constante haría que no se
alcanzase sedación de forma rápida, lo que mantendría a los enfermos en situación de
sufrimiento innecesario durante un tiempo presumiblemente alargado hasta alcanzar
concentraciones terapéuticas. Por el contrario, si se fuerza la aparición de la sedación
incrementando de forma importante la velocidad de infusión inicial, una vez alcanzada,
sería preciso frenar la infusión hasta que el efecto se disipara como consecuencia de la
eliminación del fármaco debido a su larga semivida, ya que el mantenimiento de la
infusión, con la dosificación muy elevada, daría lugar a acumulación progresiva y
aparición de toxicidad. Por tanto, podemos concluir que, si bien no existe
contraindicación formal absoluta al uso de una benzodiazepina de duración de acción
media o larga para producir una sedación terminal (aún en el caso de que en la
actualidad no lo consideramos la mejor opción en un medio como en el que éstas se
realizaron), la técnica de administración, infusión continua sin dosis de carga, nos
parece injustificada en los casos en los que se utilizó clorazepato en esta forma, tanto
asociado como no con midazolam.
La prescripción de la asociación de dos benzodiazepinas (midazolam y clorazepato)
junto a la de morfina usada para producir sedación terminal, los tres en el mismo suero
y administrados en infusión continua, no está justificada. Tomando como consideración
previa que la respuesta individual al midazolam presenta gran variabilidad
interindividual y por ello ignoramos en cada caso concreto si hubo control efectivo del
síntoma refractario con las pautas prescritas, en la casi totalidad de los casos en los que
la sedación se hizo con esta triple asociación, la dosificación de mídazolam se
encontraba entre 2 a 4 veces por encima de las pautas medias que se consideran
efectivas, aunque dentro de los márgenes superiores de los rangos que aparecen
descritos en la literatura científica. La dosificación de midazolam - y además en
asociación también con dosis elevadas de morfina - produce habitualmente por sí misma
un grado muy elevado de sedación. La asociación del clorazepato, éste a dosis que
también presumiblemente hubieran resultado eficaces por sí solas en bastantes de los
pacientes (4,2 a 8,3 mg/h; 100 a 200 mg / día), no presenta eficacia añadida y, por el
contrario, sí contribuye a una esperable toxicidad por sobredosificación al irse
acumulando progresivamente su metabolito activo. Por ello, consideramos injustificada
esta asociación e inadecuada - por excesiva -1a prescripción en esos casos.
Existen 11 casos en los que la dosis real administrada de midazolam o clorazepato,
calculada sobre el tiempo en el que duró la infusión, son tan elevadas que sugieren una
posible relación directa con el fallecimiento o, cuando menos, una contribución muy
notable al acortamiento de la vida. Tras un análisis individualizado de las circunstancias
patológicas de cada individuo, la pauta de administración utilizada y la dosis real
administrada, en función de cada tiempo de infusión particular, los enfermos de las
Historias Clínicas 59.305, 80,874, hc220.887, hc267.105, hc557.007, hc571.751
recibieron dosis de midazolam excesivas, y las Historias Clínicas 126.212, 375.608,
386.216 y 414.134 dosificación excesiva de clorazepato.
En la Historia Clínica 468466 se seda al paciente en shock séptico y en coma, con la
asociación de los 3 fármacos a dosis excesivas durante 16 horas y tras apreciar que
aparecen pausas de apnea y estertores pre mortem y "debido a la intensa angustia de los
familiares" se inyectan 50 mg de midazolam en 1 h, dosis elevada y que,
probablemente, acelera la muerte.
C. Otras consideraciones
En las Historias 241550 y 386602, no consta consentimiento de la familia.
En las siguientes historias existe contradicción entre las prescripciones de diferentes
médicos, o de la información dada por el médico con respecto a la de enfermería:
142749, 252689, 495710, 526843, 593305, 557007.
En la redacción de este informe no hemos tenido en cuenta las Recomendaciones para la
Sedación de Enfermos Terminales del Hospital Severo Ochoa, ni las Actas de la
Comisión de Mortalidad y de la Comisión de Seguimiento de las Recomendaciones para
la Sedación Terminal
IV. Co nclusiones
I.
El presente dictamen se emite de forma colegiada por todos los médicos abajo
firmantes, y se hace basado en la información médica contenida en los 73
Historiales Clínicos que hemos estudiado.
II.
La mayoría de los pacientes que hemos estudiado eran pacientes con patologías
muy graves y con una expectativa de muerte a muy corto plazo.
III.
Que existe una identificación errónea entre la instauración de medidas paliativas,
justificadas en la mayoría de los pacientes, y la aplicación de sedación terminal.
IV.
Que existen 5 historias clínicas en las que no se llegó realizar sedación terminal
con benzodiazepinas.
V.
Que existen 24 historias clínicas en !as que consideramos que la sedación
terminal estaba indicada. Su relación se especifica en el apartado III A.2 del
informe
VI.
Que existen 20 historias clínicas en las que se ha hecho sedación terminal en
pacientes que, por estar en coma profundo, eran innecesarias y no están
indicadas. Ello constituye una mala práctica médica. Su relación se especifica en
el apartado III.A.3.1 del informe
VII.
VIII.
IX.
X.
Que existen 10 historias clínicas en las que se ha hecho sedación terminal sin
identificar el síntoma refractario y/o no se emprendían tratamiento específicos de
control antes de iniciar la sedación terminal, y por tanto no estaban indicadas.
Ello constituye una mala práctica médica. Su relación se especifica en el
apartado III. A3.2 del informe
Que existen 9 historias clínicas en las que no hemos podido alcanzar un
consenso sobre indicación o no indicación de sedación terminal.
Que existen 4 historias clínicas en las que la sedación estaba contraindicada y
figuran junto con sus comentarios en el apartado 111.4. La historia clínica no
documenta enfermedad terminal, no está demostrado que el síntoma sea
refractario al tratamiento habitual, y/o no existe justificación de la no existencia
de una alternativa terapéutica. Esto constituye una mala práctica médica.
Que se han realizado sedaciones terminales con dosis injustificadamente altas de
medicamentos y en asociaciones potencialmente peligrosas, lo que ha generado
una situación de riesgo innecesario adicional a los pacientes de muerte por
depresión respiratoria. Pese a ello, no es posible afirmar o negar con certeza
absoluta si la causa directa de la muerte de alguno de los pacientes sedados fue
la medicación administrada.