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Basic Full PPO for HSA for Small Business 3500
Resumen de beneficios (para los grupos del 1 al 50)
(Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)
Blue Shield of California
En vigor el 1 de enero de 2014
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA.
PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA
COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN.
Este plan de salud utiliza la red completa de proveedores de PPO.
DEDUCIBLE
Deducible médico por año civil
(Para la cobertura familiar, se debe alcanzar
la totalidad del deducible familiar antes de que el suscriptor o los dependientes cubiertos
puedan recibir los beneficios de los servicios cubiertos. El deducible se acumula de
manera separada para los proveedores participantes y los proveedores no participantes).
Desembolso máximo por año civil1 (Incluye el deducible médico por año
civil. Para la cobertura familiar, se debe alcanzar la totalidad del desembolso máximo
familiar antes de que el inscrito o los dependientes cubiertos puedan recibir todos los
beneficios de los servicios cubiertos. El desembolso máximo por año civil se acumula de
manera separada para los proveedores participantes y los proveedores no participantes).
Proveedores participantes1
Proveedores
no participantes1
$3,500 por persona/
$7,000 por familia
$6,400 por persona/
$12,800 por familia
$6,000 por persona/
$12,000 por familia
$10,000 por persona/
$20,000 por familia
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
Ninguno
Servicios cubiertos
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios profesionales (del médico)
Visitas al consultorio de médicos
Visitas al consultorio de médicos especialistas
Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética
(MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías
por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico
2
cardíaco mediante medicina nuclear (Se necesita autorización previa).
Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para
2
pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se
Copago del miembro
Proveedores participantes1
Proveedores no
1
participantes
30%
30%
30%
50%
50%
50%
30%
50%
30%
50%
30%
50%
Sin cargo3
Sin cobertura
encuentran en el hospital)
Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para pacientes
2
ambulatorios
(proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital)
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias
Visitas al consultorio (Incluye las visitas para aplicar las inyecciones de suero
Beneficios de salud preventiva
Servicios de salud preventiva3 (Según lo exijan las leyes federales y de
California).
(No está sujeto al deducible médico
por año civil).
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios de hospital (servicios de un centro)
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro
4
quirúrgico ambulatorio
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital
Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de
afecciones o lesiones y suministros necesarios (Excepto lo descrito en
30%
50%5
30%
30%
50%5
50%5
$100 por visita + 30%
50%5
30%
50%5
“Beneficios de rehabilitación”).
Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética
(MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías
por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico
cardíaco mediante medicina nuclear realizados en un hospital2 (Se
necesita autorización previa).
Servicios de diagnóstico por imágenes o radiografías para
pacientes ambulatorios realizados en un hospital2
A45912-SP (1/14)
An Independent Member of the Blue Shield Association
antialérgico).
Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico realizados en
2
un hospital
Cirugía bariátrica6 (Se necesita autorización previa; cirugía médicamente
30%
50%5
30%
50%5
30%
30%
50%
50%7
30%
50%7
necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida).
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios de hospital (servicios de un centro)
Servicios del médico para pacientes internados
Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de
emergencia (Comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente
necesarios, que incluyen atención subaguda).
Cirugía bariátrica6 (Se necesita autorización previa; cirugía médicamente
necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida).
Beneficios de un centro de enfermería especializada8, 9
(Máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficio, se requiere autorización previa; cuartos semiprivados).
Servicios de un centro de enfermería especializada autónomo
Unidad de enfermería especializada de un hospital
30%
30%
30%
50%7
$100 por visita + 30%
$100 por visita + 30%
30%
30%
30%
30%
30%
Sin cobertura
30%
30%
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso
hospitalario (No se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el
hospital para recibir servicios como paciente internado).
Servicios en sala de emergencias que deriven en ingreso
hospitalario (Cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de
emergencias [ER, por sus siglas en inglés]).
Servicios del médico en sala de emergencias
Atención urgente
SERVICIOS DE AMBULANCIA
Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS10, 11, 12
(Sujeta al deducible médico por año civil).
Farmacia participante
Farmacia no participante
Medicamentos recetados al por menor
(para un suministro hasta de 30 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos13
Sin cargo
Sin cobertura
(No están sujetos al deducible médico
por año civil).
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca preferidos
Medicamentos de marca no preferidos
Medicamentos recetados del servicio por correo
$25 por receta
$50 por receta
$75 por receta
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
(para un suministro hasta de 90 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos13
(No están sujetos al deducible médico
por año civil).
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca preferidos
Medicamentos de marca no preferidos
Farmacias especializadas
$50 por receta
$100 por receta
$150 por receta
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
30% por receta
Sin cobertura
30%
Sin cobertura
30%
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
(Para un suministro de hasta 30 días).
Medicamentos especializados(Es posible que se exija autorización previa de
Blue Shield. Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son
despachados en las farmacias especializadas de la red. Los medicamentos que se
obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones
urgentes y de emergencia).
PROTÉSICA/ORTÓTICA
Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago
aparte por visita al consultorio).
Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte
por visita al consultorio).
EQUIPO MÉDICO DURADERO
Sacaleches
(No está sujeto al deducible médico
por año civil).
Otro equipo médico duradero
50%
Sin cobertura
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PSIQUIATRÍA)17
Servicios hospitalarios para pacientes internados (Se necesita
Proveedores participantes
1
del MHSA
Proveedores no
participantes del MHSA1
30%
50%7
30%
50%
30%
50%7
30%
50%
autorización previa).
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
(Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen
cargos del centro).
SERVICIOS POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS17
Servicios hospitalarios de desintoxicación médica aguda para
pacientes internados
(Se necesita autorización previa).
Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
(Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen
cargos del centro).
SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO
Servicios de una agencia de atención médica a domicilio8 (Hasta 100
Proveedores participantes1
30%
Sin cobertura14
30%
Sin cobertura14
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cobertura14
Sin cobertura14
Sin cobertura14
Sin cobertura14
Sin cobertura
Sin cobertura
$25 por visita
$25 por visita
$25 por visita
50%
30%
50%
Sin cargo
50%
visitas previamente autorizadas por año civil).
Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a
domicilio para prestar servicios de infusión, de inyección
intravenosa y de enfermería de infusión
Proveedores no
participantes1
OTROS
Beneficios del programa de atención paliativa
Atención domiciliaria de rutina
Atención de relevo para pacientes internados
Atención domiciliaria continua las 24 horas
Atención a corto plazo para pacientes internados para el control del
dolor y de los síntomas
Beneficios de quiropráctica8
Servicios de atención quiropráctica
Beneficios de acupuntura8
Acupuntura a cargo de un acupunturista autorizado
Acupuntura a cargo de un doctor en medicina
Beneficios de rehabilitación
Consultorio
Beneficios de atención por embarazo y maternidad
Visita al consultorio del médico para atención por embarazo y
maternidad: visita inicial
(Para ver los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de
hospitalización”).
Visita al consultorio del médico para atención por embarazo y
maternidad: visitas posteriores
Visitas posnatales al consultorio del médico
Beneficios de planificación familiar
Asesoramiento y consultas3, 15
Aborto provocado16
Ligadura de trompas3
Vasectomía16
Beneficios de atención de la diabetes
Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas (Para
(No está sujeto al deducible médico
por año civil).
30%
50%
30%
50%
Sin cargo
Sin cobertura
(No está sujeto al deducible médico
por año civil).
30%
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura
(No está sujeto al deducible médico
por año civil).
30%
Sin cobertura
50%
Sin cobertura
30%
50%
los suministros para pruebas, consulte los “Beneficios de medicamentos recetados
para pacientes ambulatorios”).
Capacitación para el autocontrol de la diabetes (Si los factura el
proveedor, el miembro también será responsable del copago por la visita al
consultorio).
Atención fuera del área de servicio del plan (Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard® para la atención de emergencia y sin carácter de
emergencia fuera del estado se brindan al nivel preferido de la cantidad permitida del plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/Blue Shield).
Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard
Vea el beneficio
correspondiente
Vea el beneficio
correspondiente
Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide
Vea el beneficio
correspondiente
Vea el beneficio
correspondiente
Beneficios opcionales
Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales y de la vista. Si su empleador compró alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una
descripción del beneficio.
Examen ocular completo18: uno por año civil
(Incluye dilatación, si lo indica el médico).
Examen oftalmológico
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620)
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621)
Examen optométrico
- Exámenes para pacientes nuevos (92002/92004)
- Exámenes para pacientes establecidos (92012/92014)
Anteojos
Lentes: un par por año civil
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $30.
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $30.
Sin cargo
- Visión simple (V2100-2199)
- Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V2200-2299)
- Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V2300-2399)
- Lenticulares (V2121, V2221, V2321)
$25 visión simple
$35 bifocales con línea
$45 trifocales con línea
$45 lenticulares
Los lentes incluyen lentes plásticos, de vidrio o de policarbonato, todas las
potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos, degradados,
con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de
color gris número 3.
Tratamientos y lentes opcionales
Protección UV
Revestimiento antirreflectante
Lentes de índice alto
Lentes fotocromáticos (plástico)
Lentes fotocromáticos (vidrio)
Lentes polarizados
Progresivos estándar
Progresivos de calidad superior
Armazón19
Hasta una asignación
máxima de:
Sin cargo
$35
$30
$25
$25
$45
$55
$95
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
(Un armazón por año civil).
Armazones de la colección
Armazones que no pertenezcan a la colección
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $150.
Hasta una asignación
máxima de $30.
Hasta una asignación
máxima de $30.
Lentes de contacto20
No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles
Un par por año civil.
Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos estándar (V2500,
Sin cargo
Sin cargo
V2510)
Un par por año civil.
Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos no estándar
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $75.
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $75.
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $75.
35%
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura
(V2501-V2503, V2511-V2513, V2530-V2531)
Un par por año civil.
Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles estándar
(V2520)
Un par por mes, hasta un máximo de 6 meses, por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles no estándar
(V2521-V2523)
Un par por mes, hasta un máximo de 3 meses, por año civil
Otros beneficios de visión infantil
Equipos y pruebas de baja visión complementarios 21
Derivación para el control de la diabetes
Hasta una asignación
máxima de $225.
Hasta una asignación
máxima de $75.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Una vez alcanzado el deducible por año civil, el miembro es responsable de pagar el copago o coseguro de los proveedores participantes. Los proveedores
participantes aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar más que
estas cantidades y el miembro deberá pagar dicha cantidad, más el copago o coseguro correspondiente al acceder a estos proveedores, cuya cantidad puede ser
considerable. Las cantidades que se aplican a su deducible por año civil se tienen en cuenta para el desembolso máximo. Los cargos que exceden la cantidad
permitida no cuentan para el deducible ni para el desembolso máximo por año civil.
Es posible que los centros de radiografía, patología y laboratorio participantes para pacientes ambulatorios que no se encuentran en un hospital (“autónomos”) no
estén disponibles en todas las áreas; sin embargo, el miembro puede obtener estos servicios en centros hospitalarios o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a
un hospital, por el pago que corresponda según el beneficio por servicios hospitalarios.
Los servicios de salud preventiva, que incluyen visitas al consultorio para atención preventiva y atención para el bienestar del bebé, no están sujetos al deducible
médico por año civil. Otros servicios no preventivos cubiertos recibidos durante la visita al consultorio para atención preventiva o atención para el bienestar del bebé
o en relación con estas están sujetos al deducible médico por año civil y al coseguro o copago del miembro que corresponda.
Es posible que no haya centros quirúrgicos ambulatorios participantes en todas las áreas; no obstante, el miembro puede recibir los servicios quirúrgicos para
pacientes ambulatorios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios.
La cantidad máxima permitida para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una
unidad para pacientes ambulatorios de un hospital no participante es de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $350 por día, más todos los
cargos que excedan los $350.
La cirugía bariátrica está cubierta solo cuando se cuenta con autorización previa de Blue Shield; no obstante, para los miembros que residen en los condados de
Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“Condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica
están cubiertos solo cuando se realizan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados. No
se cubren los servicios bariátricos de cualquier otro proveedor participante ni los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo
autoriza previamente, un miembro de un Condado designado que deba viajar más de 80 km (50 millas) hasta un centro de cirugía bariátrica designado deberá
cumplir con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más información,
consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura.
La cantidad permitida para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no participante es de $600 por día. Los miembros son
responsables del 50% de estos $600 por día, más todos los cargos que excedan los $600. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el
desembolso máximo por año civil.
Los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el
deducible médico por año civil.
Es posible que se necesite autorización previa para los servicios. Cuando se autorizan previamente los servicios, la parte del costo que le corresponde al miembro
se paga según la cantidad del proveedor participante.
En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan proporciona menos cobertura que el beneficio estándar establecido por el gobierno
federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura no acreditable). Es importante saber que, por lo general, solo se puede inscribir en un plan de la
Parte D desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Si no se inscribe cuando reúne las condiciones por primera vez y, lo hace más tarde, es posible
que deba pagar primas más altas de la Parte D. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados, llame al Servicio al Cliente al número
telefónico que figura en su tarjeta de identificación, de lunes a jueves de 8:00 a. m. a 5:00 p. m o los viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m.
Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable
de pagar el costo de la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento
genérico. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se aplica al deducible médico por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del
desembolso máximo por año civil.
Los medicamentos especializados son medicamentos específicos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, tales como la esclerosis múltiple, la
hepatitis, la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones, que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse de forma
permanente. La lista de medicamentos especializados se encuentra en el Formulario de medicamentos para pacientes ambulatorios de Blue Shield. El miembro
puede administrarse en su hogar medicamentos especializados por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o tópica, o por inhalación; también puede
aplicárselos un miembro de su familia. Además, es posible que los medicamentos especializados deban manipularse o fabricarse de manera especial y que se
receten o se despachen de forma limitada. Para que los medicamentos especializados puedan ser autoadministrados, el Blue Shield’s Pharmacy & Therapeutics
Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield) debe determinar si son seguros para tal fin. Además, deben obtenerse en una farmacia especializada
de Blue Shield, y es posible que se exija autorización previa de Blue Shield. Los medicamentos que se suministran por infusión o vía intravenosa (IV) no se
consideran medicamentos especializados.
Los dispositivos y medicamentos anticonceptivos cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un copago y no
estarán sujetos al deducible médico por año civil. Sin embargo, si se solicita un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el
miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Esta
diferencia de costo que debe pagar el miembro no se aplica al deducible médico por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso
máximo por año civil. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos se realice sin copago.
A menos que se autoricen previamente, los servicios para la atención médica a domicilio, la infusión a domicilio y la atención paliativa prestados por proveedores no
participantes no están cubiertos. Cuando se autorizan previamente los servicios, la parte del costo que le corresponde al miembro se paga según la cantidad del
proveedor participante.
Incluye la colocación de dispositivos intrauterinos (IUD, por sus siglas en inglés) y los anticonceptivos inyectables para mujeres.
El copago indicado corresponde a los servicios del médico. Si el procedimiento se realiza en un centro de atención (hospital o centro quirúrgico ambulatorio), es
posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención. Los centros de proveedores no participantes no están cubiertos por este beneficio.
Los servicios de salud mental se obtienen mediante el Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios de Salud Mental) de Blue Shield,
usando proveedores participantes y no participantes del MHSA de Blue Shield. Únicamente los servicios de salud mental prestados por proveedores participantes
del MHSA de Blue Shield son administrados por el MHSA de Blue Shield. Los servicios de salud recibidos de proveedores no participantes son administrados por
Blue Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles graves, así como otros detalles de los
beneficios, consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura. Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el
beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) de la Evidencia de Cobertura. Los
servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield usando proveedores participantes o no participantes de Blue Shield.
La asignación para beneficios por examen completo no cubren los honorarios por evaluación ni la adaptación de lentes de contacto.
Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores participantes independientes y en los proveedores
de la cadena al por menor. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la “colección”, pero deben ofrecer
una gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es hasta de $150; sin embargo, si
(a) el proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida será hasta de $99.06 o si (b) el proveedor participante tiene precios mayoristas, la
cantidad permitida será hasta de $103.64. Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de proveedores. Si los
armazones elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el
cargo del proveedor.
La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos, una vez por año civil. Consulte la sección Definiciones de la Evidencia de Cobertura para
conocer las definiciones de lentes de contacto optativos y lentes de contactos no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del
proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés).
Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) contratado.
Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.
Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de este plan.