Download Cirugía en Atención Primaria Objetivos • Proporcionar a los médicos

Cirugía en Atención Primaria
Objetivos
•
•
Proporcionar a los médicos de atención primaria los
conocimientos y habilidades mínimas para poder emprender la
realización de técnicas básicas de cirugía menor.
Facilitar los conocimientos y habilidades necesarias sobre las
distintas técnicas de sutura requeridas para la correcta
valoración y tratamiento de las lesiones dermatológicas y las
heridas.
El médico de familia en atención primaria y la cirugía menor
¿Cuál es el papel del médico de familia en relación a la cirugía
menor?
La cirugía menor ambulatoria en atención primaria puede resolver un
número creciente de procedimientos. Su realización en centros de
salud por médicos de atención primaria adecuadamente entrenados
es una práctica segura que disminuye los gastos del sistema de salud
significativamente. La experiencia española en programas que
disponen de cirugía menor en atención primaria ha demostrado desde
1997 buena aceptación por parte de los profesionales y los pacientes.
¿Qué tipo de procedimientos puede hacer el médico de Familia
entrenado en cirugía menor?
El Médico de Familia que realiza cirugía menor es capaz de realizar
diagnóstico precoz y tratamiento de nevus displásicos y de queratosis
actínica, contribuyendo a la prevención del melanoma o el carcinoma
espinocelular. Puede diagnosticar adecuadamente entidades clínicas
en la propia consulta con una biopsia y tratar eficazmente lesiones
antiestéticas como verrugas, queratosis seborreica, quistes
epidérmicos o procesos patológicos como hemorroides trombosadas o
uñas encarnadas. Así mismo, puede tratar heridas lacerantes y
drenar procesos abscedados.
En definitiva, el conocimiento de las técnicas básicas de cirugía menor
permite la resolución in situ o la derivación apropiada de numerosos
problemas de salud de los pacientes que acuden a Atención Primaria.
Por ello, el aprendizaje y la experiencia en esta disciplina deben ser
elementos fundamentales para la formación del médico de familia.
¿Cómo definimos cirugía menor?
La cirugía menor se define como un conjunto de procedimientos
quirúrgicos sencillos, de corta duración, que se aplican habitualmente
a tejidos superficiales y accesibles, requieren generalmente anestesia
local, y presentan escasas complicaciones.
La experiencia en la aplicación de la cirugía menor indica que se
potencia la relación médico-paciente, disminuye el trabajo burocrático
en la consulta como resultado de la menor derivación a cirugía o
dermatología, y se reducen las listas de espera en dichas
especialidades. Igualmente parece producirse una mejora en la
satisfacción de los profesionales y de los usuarios.
¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos de cirugía menor
asumibles en la atención primaria?
Si bien la lista de procedimientos asumibles crece constantemente, la
misma se encuentra supeditada a la capacitación del profesional y la
disponibilidad en su área de trabajo. Podemos enumerar, a manera
de ejemplo, los siguientes procedimientos:
Tratamiento quirúrgico de
problemas urgentes
Cirugía dermatológica
•
•
•
•
Intervenciones podológicas
ƒ
Procedimientos de proctología
menor
•
•
Laceraciones cutáneas
Abscesos
Excéresis biopsia
Destrucción de lesiones
cutáneas
Matricectomía (Uña
encarnada)
Trombosis aguda
hemorroidal.
Drenaje de algunos
abscesos perianales.
¿Cuáles
son
las
situaciones
que
contraindican
los
procedimientos de cirugía menor fuera del ámbito quirúrgico
especializado?
Generales:
• Antecedentes de alergia conocida a anestésicos locales.
• Alteración de la coagulación ya sea farmacológica o patológica.
• Paciente
con
enfermedad
general
grave
y
labilidad
hemodinámica.
• Vasculopatía periférica grave.
• Inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones.
• Malnutrición avanzada.
Locales:
• Diagnóstico o sospecha de malignidad.
• Antecedentes de cicatrización anómala (queloides).
•
Lesión ubicada en un área anatómica con riesgo de lesionar
estructuras nobles o dejar secuelas estéticas.
Situaciones especiales:
• Falta de colaboración por parte del paciente.
• Negativa al consentimiento informado.
• Trastorno psicológico.
• Falta de condiciones necesarias para realizar el procedimiento.
• Riesgo de complicación no asumible en Atención Primaria.
¿Qué hacer frente a la presencia de alguna de las situaciones
listadas?
No debe dudar en abstenerse de realizar el procedimiento quirúrgico
y derivar el paciente a un nivel especializado.
¿Qué información se debe dar al paciente?
El médico debe informar adecuadamente sobre el diagnóstico,
etiología y pronóstico de la intervención propuesta. También realizará
una explicación sobre las características del procedimiento, el tipo de
anestesia que empleará y las molestias esperables. Las
complicaciones previsibles, los riesgos y las alternativas terapéuticas
así como los cuidados postoperatorios y los días de baja laboral y
escolar esperables también deben formar parte la información
dispensada a nuestro paciente.
Esta información relevante debe ser plasmada en el consentimiento
informado que se entregará al paciente por escrito para su firma o
la de un responsable, preferentemente ante la presencia de un
testigo.
Lugar de realización y requerimientos
¿Dónde
menor?
puedo
realizar
estos
procedimientos
de
cirugía
Los procedimientos de cirugía menor pueden ser llevados a cabo en
cualquier área limpia donde se garantice tres zonas estériles hasta la
culminación de los mismos, estas son:
• Campo quirúrgico
• Mesa instrumental
• Manos enguantadas de los interventores
El escenario quirúrgico básico para una cirugía limpia exige un
espacio limitado y una dotación sencilla, disponible en los centro de
salud.
¿Cuáles son las características del escenario quirúrgico?
Los sitios destinados a realizar cirugía menor deben disponer
mínimamente de camilla, mesa instrumental, buena luz fría dirigible,
lavabo con agua corriente, contenedor de residuos y material básico
de resucitación. En lugares donde se realicen estos procedimientos
habitualmente también es deseable contar con áreas donde el
paciente pueda cambiarse con intimidad así como áreas donde
almacenar equipo quirúrgico adecuadamente. Un elemento de ayuda
invaluable pero no imprescindible es el electrobisturí monopolar.
¿Cuál es el instrumental básico del que debo disponer?
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1
1
1
2
1
1
mango de bisturí nº 3
tijera curva y de punta roma para disección (Metzembaun)
pinza de Adson con dientes
mosquitos curvos
portaguja pequeño/mediano (10-12 cm)
tijera de hilos
¿Cuál es el material básico del que debo disponer?
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Gasa estéril
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•
Jeringas desechables y agujas subcutáneas
Hoja de bisturí de los números 15/11
Sutura reabsorbible (ácido poliglicólico o poliglactín)
Sutura irreabsorbible (seda tranzada o monofilamento plástico)
Apósitos estériles. Vendas
Mepivacaína (1-2%) o lidocaína (1%)
Adrenalina (1:1000)
Suero salino y antiséptico (povidona yodada o clorhexidina)
Lencería estéril (paños cerrados y fenestrados)
Jabón desinfectante y guantes estériles (varias tallas)
Barreras de protección mucosa (gafas y mascarillas
desechables)
Formol (solución de formaldehído al 10%)
¿Qué material de sutura puedo usar?
Las suturas más utilizadas para el cierre de la piel son las
atraumáticas curvas o rectas, caracterizadas por tener un extremo
punzo cortante y otro con el hilo adosado sin solución de continuidad.
El calibre que utilizamos con más frecuencia es el mediano 3/0 o 4/0
aunque disponemos de sutura más fina 5/0 o más gruesa 2/0.
Otras propiedades a tener en cuenta de nuestro material es si es
irreabsorbible (seda, nailon, polipropileno, etc) o reabsorbible
(catgut, poliglactin 910, ácido poliglicólico), su origen (natural o
sintético), su estructura (trenzada o monofilamentaria), su costo y
disponibilidad.
Antes de comenzar la intervención quirúrgica
¿Qué son las normas de higiene quirúrgicas?
Son medidas de precaución destinadas a evitar la infección en el área
quirúrgica y evitar accidentes biológicos profesionales. Su aplicación
rigurosa y sistemática resulta de carácter inexcusable.
¿Cuáles son?
•
•
Lavado de manos usando jabón quirúrgico frotado en todas las
superficies al menos tres veces durante 2 minutos.
Uso de guantes estériles correctamente colocados tocando solo
la parte interna para no romper la esterilidad externa
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Uso de gafas o máscaras protectoras
Ante un paciente portador de VIH o hepatitis uso de doble par
de guantes. Reduce a la mitad el inóculo en caso de pinchazo.
Desinfectar salpicaduras de sangre o fluidos orgánicos en la
sala de intervención con hipoclorito de sodio al 0.5% sobre
superficies no metálicas y alcohol etílico o isopropílico al 70%
sobre metales.
Las salpicaduras sobre piel y mucosas se desinfectan con
solución yodada al 7.5 – 10%.
Ante accidentes por pinchazos o cortes se debe dar aviso para
su valoración al servicio de infectología competente.
Uso de material descartable o correctamente esterilizado. Los
mismos deben estar dispuestos sobre la mesa de
instrumentación cubierta por un campo estéril.
El área quirúrgica debe ser preparada mediante el embrocado
con gasa estéril embebida en solución yodada al 10%. Se
realiza maniobras circulares del centro a la periferia
sobrepasando ampliamente la zona quirúrgica y se completa la
maniobra con la colocación de campos estériles fenestrados.
Las heridas abiertas contaminadas son lavadas previamente
con agua corriente o solución fisiológica por un período no
menor a 3 minutos antes de su desinfección.
Disponer de contenedores para eliminar materiales cortopunzantes tras su uso y receptores de material biocontaminado
para su eliminación por incineración.
Anestesia Locorregional
El uso de anestésicos locales permite realizar los procedimientos de
cirugía menor con total control del dolor operatorio. Estos fármacos
bloquean la conducción nerviosa causando parálisis sensitiva y
motora en el área inervada o impiden la generación y la transmisión
de los impulsos sensitivos cuando se inyectan en la piel. Todo ello de
una manera reversible, con preservación de la estructura y función de
los nervios y la piel. Actualmente disponemos de agentes de la familia
de las amidas caracterizados por su alto grado de efectividad y bajo
riesgo de complicaciones.
¿Con qué anestésico puedo realizar la anestesia local?
En atención primaria es frecuente tener a disposición lidocaína o
mepivacaína al 1 % (10 mg/ml) y al 2 % (20 mg/ml) la que puede
ser diluida con solución fisiológica al 0.5%. La dosis tolerable es de 5
mg por kilo de peso en adultos sin exceder los 400 mg. En algunas
ocasiones realizaremos una mezcla con un vasoconstrictor
(adrenalina 1:100000 – 1:200000) lo que permite reducir los
sangrados y prolongar el efecto anestésico sin la necesidad de
aumentar su dosis requerida. Algunos autores recomiendan añadir
por cada 10 ml de esta solución alrededor de 1 ml de solución
bicarbonatada, para disminuir la sensación de quemazón que provoca
la inyección de cualquier anestésico local. Tras administrar el agente,
el efecto anestésico que obtendremos se mantendrá por un lapso de
entre 5 y 90 minutos.
¿Cómo realizo la técnica de infiltración local?
Para administrar el anestésico en el
sitio donde se va a realizar la
intervención utilizamos primero una
aguja de muy pequeño calibre
subcutánea. La técnica se inicia con
un habón intradérmico a partir del
cual iniciamos la infiltración a medida
que avanza la aguja. La inyección es
menos dolorosa realizada en forma
subcutánea que intradérmica y a una
velocidad lenta que evite la sensación de ardor por la distensión de
los tejidos.
Las
heridas
lacerantes
se
anestesian a través de los labios
abiertos, cuando se trata de
heridas limpias, mientras que en las
sucias se hará por contraabertura
alrededor de la lesión.
En ocasiones se busca delimitar la
zona a intervenir mediante una
barrera anestésica que bloquee la
transmisión
de
los
impulsos
generados en el tejido circundante a
la lesión.
¿Qué es el bloqueo nervioso?
Es una técnica anestésica que infiltra la proximidad de un tronco
nervioso en busca de insensibilizar todo su territorio de distribución
distal. Su uso más habitual es el bloqueo digital de manos y pies. La
infiltración se realiza con aguja perpendicular a la piel en ambas caras
laterales de la falange proximal.
En este tipo de anestesia no debe utilizarse vasoconstrictor
por el riesgo de disminuir la irrigación terminal.
¿Cuáles son las complicaciones de la anestesia locorregional?
Las complicaciones de la infiltración con anestésicos locales pueden
resumirse en:
• Toxicidad
• Reacción anafiláctica
• Reacción vagal
¿Cómo se evita la toxicidad de un agente anestésico local?
En primer lugar se debe respetar la dosis máxima por kilogramo de
peso del paciente. La aspiración del émbolo de la jeringa utilizada
previene la introducción en bolo del anestésico dentro de la
circulación general. El uso de vasoconstrictores reduce la dosis
necesaria para una anestesia satisfactoria.
¿Qué precauciones puedo reparar frente al riesgo de una
reacción anafiláctica?
Si bien su incidencia es infrecuente, todo paciente debe ser
interrogado sobre experiencias alérgicas previas. Ante la presencia de
signos de urticaria iniciada en el sitio de inyección o signos de
angioedema administrar precozmente adrenalina intravenosa y
suspender el procedimiento.
¿Cómo minimizo la presencia de una reacción vagal?
Si bien la mayoría de los casos remiten con la colocación del paciente
en posición de Trendelemburg se debe respetar los siguientes
principios:
• La posición de decúbito por parte del paciente debe ser
conservada durante toda la intervención.
• Mantener el contacto verbal continuo con el paciente.
• En pacientes ansiosos contemplar la sedación previa.
• No permitir la visualización de agujas, sangre o la herida por
parte del paciente.
• Evitar maniobras dolorosas.
Cierre quirúrgico de la piel
El cierre cutáneo de las heridas quirúrgicas o traumáticas busca parar
la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función y recuperar
la forma. Los tipos de cierre de piel realizados en cirugía de atención
primario son:
• Cierre primario
• Cierre secundario o por segunda intención
• Cierre primario diferido
Cierre primario: Es el cierre directo por la simple aproximación de los
bordes cruentos. Se lleva a cabo luego de todas las intervenciones
limpias programadas o en las laceraciones con mínima contaminación
bacteriana, sin tejido desvitalizado o necrótico con menos de 6 horas
de evolución.
Cierre secundario: La herida cicatriza espontáneamente mediante la
formación de tejido de granulación. Se encuentra indicada frente a
mordeduras humanas o animales, heridas por aplastamiento con
abundante tejido desvitalizado, heridas contaminadas o de más de 12
horas de evolución o simplemente ante una pérdida de sustancia
pequeña, no localizada sobre una superficie móvil sin consecuencia
funcional alguna.
Cierre primario diferido: La herida se deja abierta durante 3 a 4 días
con el fin de ganar resistencia gradual a la infección. Luego se
procede al cierre seguro borde a borde.
¿Es necesario conocer el tiempo de evolución de una herida?
El tiempo de evolución de las heridas condiciona la indicación del tipo
de cierre que elegiremos. Las heridas atendidas antes de 3 a 6 horas
son en principio limpias y pueden ser tratadas con sutura primaria.
Las heridas atendidas entre 3 y 12 horas son heridas contaminadas,
en las que se puede realizar sutura primaria o no. El cierre primario
en estas condiciones requiere de control estrecho. Las heridas
atendidas después de las 12 horas con heridas infectadas que
requieren en general adecuado debridamiento, tratamiento con
antibióticos y cierre por segunda intención.
¿Cuáles son las técnicas para el control de los sangrados?
La hemostasia cuidadosa previene eficazmente las infecciones. El uso
de vasoconstrictores reduce al mínimo el sangrado capilar. La
compresión directa con gasa es la primera maniobra capaz de
controlar sangrados incluso de gran cuantía. La aproximación de los
bordes de la herida con la sutura de piel cohíbe pequeños sangrados
residuales. En algunas situaciones con sangrados más importantes se
tendrá la necesidad de tomar el vaso con una pinza hemostática y
proceder a su ligadura o electrocoagulación.
¿Debo reducir la tensión en el cierre de una
herida?
La tensión en los tejidos reduce su irrigación
sanguínea lo que llevará a su necrosis. Un tejido
desvitalizado no se defiende de las infecciones ni
es capaz de conservar su posición anatómica. El
cuidadoso planeamiento del lugar a incidir
siguiendo las líneas cutáneas de mínima tensión
(líneas de Langer) debe ser siempre tenido en
cuenta.
Si no puede aproximar los labios
de
la
herida
realizar
una
separación quirúrgica con tijera y
divulsión roma entre la piel y los
tejidos subyacentes en el borde
de la herida.
El anudado de los puntos de sutura se realizará hasta que los bordes
de la herida contacten sin tensión. De esta manera se consigue un
adecuado cierre con resultados cosméticos óptimos (menos marcas
cicatrizales).
Principios
generales
ejecución de la sutura
•
•
•
•
•
para
la
correcta
Ligera eversión de los bordes (evita
tracción cicatrizal invaginada posterior
antiestética)
Aguja entra y sale de la piel en ángulo
recto respecto a su superficie
Recorrido interno circular mediante giro
de muñeca
Incluir misma cantidad de tejido en
cada labio para no superponer los
bordes
Realizar puntos equidistantes para
repartir uniformemente la tensión a lo
largo de toda la herida
¿Cuántos puntos son necesarios en el cierre de una herida?
Realizar el número de puntos
necesarios
para
que
no
queden zonas dehiscentes. Se
recomienda realizar la técnica
de las mitades (halving) para
lograr la equidistancia entre
los distintos puntos de la
herida.
¿Cómo realizo el anudado de las suturas?
La utilización de porta agujas permite la confección de nudos de
forma fácil, segura y con ahorro de material. Una doble lazada en la
primera maniobra evitará un nudo corredizo.
¿Qué técnicas de sutura puedo utilizar?
Técnicas discontinuas
Simple
Simple con nudo invertido (cierra
espacios muertos propicios para
hematomas y serosas)
En U vertical
En U horizontal
Técnicas continuas
Simple
Simple intradérmica
Cuidado postoperatorio
¿Qué cuidados postoperatorios se recomiendan?
Luego de la intervención quirúrgica la lesión es embrocada con
solución de povidona yodada para evitar la infección, lo que es
seguido de la cobertura con gasas estériles. Si el cierre se realizara
por segunda intención pueden reemplazarse las gasas con coloides
hidrosolubles o gasas embebidas en vaselina o solución antiséptica,
para evitar su adherencia al lecho granulante. El primer control se
realizará en lo posible a las 24 horas posteriores en busca de signos
de alarma para probables complicaciones. La presencia de dolor
persistente y la flogosis de la piel que exceda sus límites en más de
0.5 cm deben alertar sobre la posibilidad de infección. La presencia
de pus a través de la incisión confirma la misma y hace necesario su
drenaje, lavado con solución fisiológica, desbridamiento y tratamiento
con antibióticos en la mayoría de los casos. El cierre definitivo se
alcanzará por segunda intención en un tiempo posterior superada la
infección.
¿Qué indicaciones le debemos dar al paciente respecto al
cuidado de la herida?
El paciente mantendrá la higiene cuidadosa del área quirúrgica
evitando su humedecimiento en las primeras 48 horas. Luego de
transcurrido este lapso la misma puede ser mojada y se cubrirá con
apósito sólo para protegerla de lo roces o la contaminación.
¿Cuándo se extraen los puntos de la sutura?
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde está
la herida:
Días
Cara
4-5
Cuero Cabelludo
7
Cara anterior del tronco
8-10
Miembros superiores
10-12
Dorso y extremidades inferiores
10-14
En general mientras más tiempo transcurre antes de su extracción
mayor es la posibilidad de formar cicatrices antiestéticas. Pero su
extracción anticipada aumenta el riesgo de dehiscencia de la herida.
Complicaciones en cirugía menor
¿Cuáles son las complicaciones en cirugía menor?
• Hemorragia intra-postoperatoria
• Hematoma-seroma
• Infección
• Dehiscencia
• Granuloma. Reacción del individuo con el material de sutura.
• Necrosis. Es necesario desbridar, tratar como una herida
sucia, y vigilar por si se agrava (infección necrotizante o
necrosis de tejidos profundos).
• Hiperpigmentación. Recomendar al paciente que proteja la
cicatriz del sol durante al menos un año.
• Cicatriz hipertrófica. Respeta los límites de la cicatriz. Suele
ser necesaria la derivación para cirugía.
• Cicatriz queloidea. No respeta los límites. Puede intentarse
tratamiento con infiltraciones de corticoides o parches
compresivos. Más frecuente en varones de raza negra.
Vacunación antitetánica
Estado de
Vacunación
No vacunado, o
vacunación
incompleta o
desconocida
Herida bajo riesgo,
limpia
Herida de alto
riesgo, sucia
1 dosis de Td
1 dosis de Td +
Gamma-Globulina
Completa >10 años
1 dosis de Td
Refuerzo a los 10
años
1 dosis de Td
Completa > 5 y
<10 años
Nada
1 dosis de Td
Completa < 5 años
Nada
Nada
Anatomía patológica en cirugía menor
¿Cómo estudio las muestras obtenidas en cirugía menor?
Todas las muestras sin excepción deben ser remitidas para su estudio
anatomopatológico. Las mismas serán preparadas:
• En formol al 10%: permite la demora de la pieza quirúrgica.
• En solución fisiológica: la muestra debe ser remitida sin
demora.
Indicada
para
estudios
especiales
como
inmunofluorescencia o microscopía electrónica.
No debe obviarse la correcta identificación de los envases etiquetados
en sus paredes y nunca en la tapa. Se adjuntará el envío de los datos
del paciente, edad y datos clínicos en relación a la muestra
necesarios para un correcto estudio. Los datos del médico y los del
Centro emisor así como los del receptor deben quedar también
correctamente consignados.