Download Preguntas frecuentes sobre el programa de

Preguntas frecuentes sobre el Programa de Designación
UnitedHealth Premium®
1)
2)
¿Cuál es el objectivo del programa de designación UnitedHealth Premium?
El programa UnitedHealth Premium® ofrece designaciones de médicos sobre la base de
criterios de calidad y eficiencia en función del costo para ayudar a los miembros a tomar
decisiones más informadas y personalmente más adecuadas para su atención médica. Los
médicos también pueden emplear estas designaciones al remitir a los pacientes a otros
médicos.
¿Por qué es importante esta información?
La calidad de la atención tiene un efecto directo sobre la mejora en los resultados de la
salud. De acuerdo con un estudio publicado en The New England Journal of Medicine, “los
adultos reciben el tratamiento médico recomendado solo el 55 % de las veces”1. La atención
de baja calidad puede provocar mayores complicaciones y tasas de repetición quirúrgica,
hospitalizaciones innecesarias y un mayor riesgo de obtener un diagnóstico erróneo.
1
3)
Asch, Steven M. et al. The New England Journal of Medicine. Marzo 16, 2006; 354: 1147-1156.
¿Cuáles son las posibles designaciones de UnitedHealth Premium?
Los médicos reciben una de las siguientes designaciones de UnitedHealth Premium.
Designación Premium
Médico de Atención
Primaria Premium
Médico de Atención
Primaria de Calidad
Calidad No Evaluada
No Cumple Con los
Criterios de Calidad
Descripción
El médico cumple con los criterios para brindar atención de calidad y
eficiente en función del costo.
El médico cumple con los criterios para brindar atención de calidad y
no tiene suficientes datos de reclamaciones para ser evaluado en
eficiente en función del costo.
El médico cumple con los criterios para brindar atención de calidad y
no cumple con los criterios de eficiente en función del costo.
La especialidad del médico no se evalúa o la
evaluación del médico está en proceso.
El médico no tiene suficientes datos de reclamaciones para ser
evaluado en calidad, por lo que el médico no es elegible para la
designación de eficiente en función del costo.
El médico no cumple con los criterios para brindar atención de calidad
por lo que no es elegible para la designación de eficiente en función
del costo.
El hecho de que un médico tenga la designación “Calidad No Evaluada” o “No Cumple Con los
Criterios de Calidad” no significa que el médico no brinde servicios de atención médica de
calidad. Todos los médicos de la red de UnitedHealthcare han cumplido con determinados
requisitos mínimos de acreditación (independientes del programa Premium).
La designación “Calidad No Evaluada” se proporciona cuando un médico no ejerce una
especialidad evaluada por el programa Premium. También se proporciona cuando un médico
no tiene suficientes datos de reclamaciones del plan de salud para ser evaluado, pero no es un
indicador de la cantidad total de pacientes que el médico atendió ni de la cantidad de
procedimientos que realizó. Más bien, refleja los requisitos estadísticos del programa
Premium.
4)
¿Cómo puedo saber si mi médico recibió una designación UnitedHealth Premium?
Puede encontrar la información de designación de un médico en myuhc.com o en
oxfordhealth.com mediante la función “Buscar médicos, laboratorios o centros”. Puede busca
un médico por nombre, ubicación o especialidad, o bien en función de una afección o un
procedimiento en particular.
Los resultados del estado de designación para todos los estados, a excepción de los médicos de
la red de Medica, se publicaron en marzo de 2017. El estado de designación para los médicos
de la red de Medica en Minnesota, Dakota del Norte, Dakota del Sur y partes de la zona
occidental de Wisconsin se publicó en abril de 2015.
5)
¿Cuáles son los criterios para el programa UnitedHealth Premium y dónde se originan?
En primer lugar, el programa Premium emplea medidas de calidad clínica aprobadas por
National Quality Forum (NQF), si se encuentran disponibles para las especialidades evaluadas.
Conforme a los estatutos del paciente, esas medidas se complementan con otras, según sea
necesario para evaluar afecciones y especialidades clínicamente importantes. Se seleccionan
desarrollan medidas adicionales a partir de información y materiales publicados de
organizaciones como las siguientes:
• la Ambulatory Quality Alliance (AQA) (anteriormente conocida como Ambulatory
Care Quality Alliance);
• el Comité Nacional de Control de Calidad (National Committee for Quality
Assurance, NCQA);
• el Physician Consortium for Performance Improvement® (PCPI®) de la Asociación
Americana de Medicina (American Medical Association);
• sociedades de especialidad relacionadas con enfermedades o afecciones clínicas
específicas;
• agencias gubernamentales;
• otros paneles nacionales de expertos.
Sobre la base de estas fuentes, el programa Premium emplea las medidas pertinentes que se
pueden evaluar a partir de los datos de reclamaciones del plan de salud y que sirven para
determinar las diferencias en el desempeño de los médicos.
Los métodos de atribución basados en los datos de reclamaciones del plan de salud determina
qué médicos son responsables de la atención brindada a los pacientes. El programa Premium
compara el desempeño según las medidas de calidad del médico con un estándar de referenci
ajustado de varios casos. Cuando hay una cantidad suficiente de medidas de calidad atribuida
se aplica una prueba estadística para determinar si existe una diferencia estadísticamente
significativa entre el desempeño del médico y el estándar de referencia. El médico cumple
con los criterios de calidad del programa Premium cuando su desempeño es estadísticamente
similar o superior al estándar de referencia.
Se aplican dos mediciones para la evaluación de la eficiencia en función del costo: medición
del costo total para el paciente y medición del costo del episodio para el paciente. Para
evaluar todas las especialidades Premium, se aplica la medición del costo del episodio para el
paciente; la especialidad Premium del paciente determina si también se aplica la medición
del costo total para el paciente. Los métodos de atribución basados en los datos de
reclamaciones del plan de salud determinan qué médicos son responsables de la atención
brindada a los pacientes. El programa Premium compara el desempeño según la eficiencia en
función del costo del médico con un estándar de referencia ajustado de varios casos. Cuando
hay una cantidad suficiente de episodios o pacientes atribuidos, se aplica una prueba
estadística para determinar si existe una diferencia estadísticamente significativa entre el
desempeño del médico y el estándar de referencia. El médico cumple con los criterios de
eficiencia en función del costo del programa Premium cuando su desempeño es
estadísticamente inferior al estándar de referencia y cuando reúne los criterios de calidad
del programa.
Use los enlaces a continuación para ver la metodología detallada disponible para los médicos,
que incluye información sobre los datos, las medidas y los métodos estadísticos utilizados
para determinar la designación de un médico:
6)
•
Metodología detallada del programa de designación UnitedHealth Premium
•
Metodología detallada del programa de designación UnitedHealth Premium para el
área de servicios de Medica (Minnesota, Dakota del Norte, Dakota del Sur y partes de
la zona occidental de Wisconsin)
¿Cuál es el proceso de evaluación para determinar las designaciones?
La designación es un proceso de dos etapas. En primer lugar, se evalúa en calidad a un
médico. En segundo lugar, se evalúa en eficiencia en función del costo a aquellos que
cumplen con ciertas pautas de calidad.
Designación de calidad: la evaluación de calidad se basa en un análisis de 39 meses de
reclamaciones pagadas recopiladas para miembros de UnitedHealthcare. La calidad es la
medición principal del programa y se evalúa con medidas nacionales estandarizadas. El
programa Premium emplea las medidas pertinentes que se pueden evaluar a partir de los
datos de reclamaciones del plan de salud y que sirven para determinar las diferencias en el
desempeño de los médicos. El programa Premium también tiene en cuenta varios programas
que no se basan en reclamaciones para determinar la designación de calidad para las
especialidades correspondientes a cada programa. Estos incluyen los programas de
reconocimiento del Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA) y los programas de Bridges
to Excellence (BTE).
Designación de la eficiencia en función del costo: solo los médicos que cumplen con los
criterios de calidad de UnitedHealth Premium son elegibles para la evaluación de la
eficiencia en función del costo. La eficiencia en función del costo se basa en factores como el
uso y el precio de las pruebas de diagnóstico, los medicamentos recetados, los procedimiento
y la atención de seguimiento en comparación con otros médicos en la misma especialidad en
la misma área geográfica. A fin de comparar los mismos elementos, la evaluación de la
eficiencia en función del costo explica la variedad de casos de pacientes que el médico
atiende. suficientes datos de reclamos del plan de salud para ser evaluado en cuanto a la
eficiencia de costo. Para determinar si el proveedor de atención ha cumplido con los criterios
de eficiencia de costo, se requiere una cantidad mínima de casos médicos o quirúrgicos.
7)
¿Quiénes son elegibles para la evaluación del programa?
El programa Premium evalúa a más de 350,000 médicos de la mayoría de los estados. Los
médicos son evaluados por el programa Premium cuando cumplen los siguientes requisitos:
• tienen un contrato activo de tarifa por servicio comercial de UnitedHealthcare;
• ejercen en un estado y un candado incluidos en el programa Premium;
• ejercen una especialidad acreditada incluida en el programa Premium. Para
los propósitos de la evaluación, pueden combinarse varias especialidades acreditadas e
una sola especialidad Premium.
Es posible que los médicos que no tengan suficientes datos para ser evaluados cumplan con
los criterios de calidad o eficiencia en función del costo sobre la base de los resultados
del grupo médico al que están afiliados correspondiente a su especialidad Premium.
Los resultados de calidad y eficiencia en función del costo del grupo médico correspondiente
cada especialidad Premium representada se determinan con la misma metodología que
aplica a los médicos.
El programa UnitedHealth Premium incluye especialidades que cuentan con estándares de
calidad nacionales evaluables mediante datos de reclamaciones pagadas. Haga clic aquí para v
una lista completa de todas las especialidades y las afecciones. Haga clic aquí para obtener la
lista completa de las especialidades y las afecciones para la red de Medica (Minnesota, Dakota
del Norte, Dakota del Sur y partes de la zona occidental de Wisconsin).
8)
9)
10)
¿Por qué motivo el programa de designación Premium designa a médicos individuales y no
designa al grupo?
El programa de designación Premium basa su metodología en información clínica de
reclamaciones de atención médica de médicos individuales. Este diseño también ayuda a los
consumidores a tomar decisiones más informadas y seleccionar personalmente los médicos
adecuados para su atención médica.
¿Puede un médico apelar su designación?
Sí, los médicos tienen la oportunidad de revisar y solicitar una reconsideración de los datos que
fueron utilizados para realizar la evaluación de la designación Premium. Todas las solicitudes
de reconsideración se procesan según se indica en la descripción detallada del programa. Una
solicitud de reconsideración puede corregir hechos que se utilizan en la metodología, pero la
metodología en sí misma está establecida conforme a este programa acreditado por el NCQA.
Los médicos pueden enviar una solicitud de reconsideración de designación Premium por
Internet a través del sitio web de Premium en UnitedHealthcareOnline.com.
¿Para el programa se evalúan médicos de todas las áreas de los EE. UU.?
El programa UnitedHealth Premium está disponible en la mayoría de los estados. Haga clic aqu
para ver la disponibilidad del programa Premium.
l programa UnitedHealth Premium incluye especialidades que cuentan con estándares de calida
nacionales evaluables mediante datos de reclamaciones pagadas. Haga clic aquí para ver una
lista completa de todas las especialidades y las afecciones. Haga clic aquí para obtener la lista
completa de las especialidades y las afecciones para la red de Medica (Minnesota, Dakota del
Norte, Dakota del Sur y partes de la zona occidental de Wisconsin).
11)
¿Con quién me comunico si tengo una pregunta, comentario o queja acerca del programa?
Si tiene una pregunta o una queja acerca del programa de designación UnitedHealth Premium,
puede comunicarse con el Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de
identificación de 8:00 a. m. a 8:00 p.m. hora del este, de lunes a viernes.
El Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA) es una organización independiente sin fines
de lucro que emplea los estándares, las medidas de desempeño clínico y la experiencia de los
miembros para evaluar la calidad de los planes de salud. NCQA actúa como un inspector
independiente de calificaciones para UnitedHealthcare y revisa si el programa de designación
UnitedHealth Premium cumple con los criterios exigidos por el estado de Nueva York. El
Informe del inspector de calificaciones del NCQA brinda datos sobre la forma en que los planes
de salud de Nueva York evalúan en calidad y eficiencia en función del costo a los médicos de
sus redes. Para ver el informe, puede visitar http://nyrxreport.ncqa.org/Overview.aspx.
Si tiene una queja acerca del programa de designación UnitedHealth Premium, además de
registrarla ante UnitedHealthcare, debe registrarla ante el NCQA. Para tal fin, escriba a
customersupport@ncqa.org o a NCQA Customer Support, 1100 13th Street NW, Suite 1000,
Washington, DC 20005.
Como parte del desarrollo del programa UnitedHealth Premium, solicitamos la opinión y los
comentarios de los consumidores, empleados y médicos. Hemos establecido comités asesores
para médicos nacionales y locales, y obtenemos opiniones adicionales de encuestas y
reuniones con médicos, consumidores y empleados. Estas opiniones y comentarios se
incorporan al programa en forma continua. Si desea proporcionar comentarios sobre el
programa, envíe un correo electrónico a PremiumProgram@uhc.com.
Notas importantes acerca del programa
El programa de designación UnitedHealth Premium® es un recurso solo para fines informativos. Las
designaciones se muestran en los directorios de médicos por Internet de UnitedHealthcare, en
myuhc.com® y oxfordhealth.com. Siempre debe visitar myuhc.com u oxfordhealth.com para obtener
la información más actualizada. Las designaciones Premium son una guía para elegir un médico y se
pueden utilizar como uno de los varios factores que debe tener en cuenta a la hora de elegir un
médico. Si ya tiene un médico, tal vez le interese pedirle consejo sobre la elección de otros médico
Las evaluaciones de médicos tienen un riesgo de error y no deben ser el único factor a tener en
cuenta a la hora de elegir un médico. Para obtener información y metodologías detalladas del
programa, visite myuhc.com.
Haga clic aquí para ver una lista completa de las especialidades y las afecciones médicas.
Haga clic aquí para obtener la lista de las especialidades y las afecciones para la red de Medica
(Minnesota, Dakota del Norte, Dakota del Sur y partes de la zona occidental de Wisconsin).
Todos los médicos contratados por UnitedHealthcare, independientemente de su estado de
designación, seguirán siendo parte de la red de UnitedHealthcare. El programa de designación
UnitedHealth Premium no es una red separada ni una red dentro de una red.