Download Módulo 3 - University of Colorado Denver

Guía del Facilitador.
Módulo 3. Discusión en pequeños grupos: Planificación y triage en la escena del
desastre
Objetivos de la estación
• Conocer los pasos de la cadena de atención desde el lugar del incidente hasta el
hospital.
• Comprender la importancia de la documentación y el registro de los pacientes en la
cadena de atención.
• Distinguir las funciones de los distintos actores involucrados en la asistencia en un
desastre.
• Entender y ser capaz de utilizar los algoritmos de triage, e identificar las diferencias
entre el algoritmo del adulto y el pediátrico (START y JumpSTART).
Formato de presentación
Escenario de desastre presentado con 2 ejercicios. El primero en el que se ejercita la
organización de la cadena de socorros, y el segundo con casos clínicos para triage
(que pueden presentarse en diapositivas)
Duración
2 horas
Material
• Aula o área de reunión con sillas suficientes para todos los participantes, dispuestas
en semicírculo
• Hojas blancas y lápices o plumas
• Pizarrón o rotafolio (idealmente con hojas en blanco grandes para dibujar mapas de
zonas y que todo el grupo las pueda ver) con los gises o plumones necesarios
• Guía para el facilitador (una para cada facilitador) y guías del alumno (una por
alumno y una para el facilitador)
• Postres: START, JumpSTART
Si se van a proyectar los casos clínicos para triage se requieren:
- Diapositivas/ material audiovisual con casos clínicos
- Equipo de proyección (proyector, computadora/cañón, etc.)
- Pantalla
• Opcional: Modelo HEICS, Tarjetas de funciones de brigadas
Caso Escenario
Un tren que transporta más de 200 pasajeros dirige hacia las afueras de la ciudad,
pero descarrila tras un desperfecto técnico. Hay víctimas de todas las edades, entre
ellos gran número de niños. El tren se encuentra gravemente dañado y algunas
personas han quedado atrapados en su interior. Otros han podido salir del vehículo y
deambulan afuera. Hay gran confusión y caos general
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Notas para el instructor
Antes comenzar la práctica con cada equipo verifique la disponibilidad y distribución
del equipo y material:
• Tarjetas de brigadas, casos clínicos y equipo de proyección
Al inicio de la sesión:
• Explique los objetivos y formato de la estación.
• Presente el escenario.
• Indique que se puede usar el rotafolio o pizarrón para presentar imágenes, mapas o
propuestas.
Durante el desarrollo del escenario:
• Procure facilitar o alentar la participación de la mayor cantidad posible de alumnos y
seleccione diferentes personas para responder las diferentes preguntas.
EJERCICIO 1:
Usted y un grupo de colegas son los primeros en llegar a la escena. Como
ejercicio, grafique en una lámina las distintas áreas que deben ser determinadas,
junto con las funciones de cada una de ellas y las actividades iniciales que se
deben realizar en cada lugar.
a) ¿Cuál es la función de la unidad de evaluación inicial?
a) Confirmar la alerta y avisar a los servicios de respuesta: bomberos, policía de
caminos, ambulancias
b) Determinar exactamente qué está ocurriendo:
i) Ubicación precisa
ii) Hora en que se produjo
iii) Tipo de incidente
iv) Cantidad estimada de víctimas
v) Riesgos potenciales en la escena
vi) Población expuesta a sus efectos
c) Garantizar la seguridad de las víctimas, el personal de rescate y la población en
general
d) Determinar las zonas:
i) Zona de impacto a la cual sólo deben tener acceso profesionales de rescate
con equipo adecuado. Si es necesario, también aquí debe delimitarse la zona de
descontaminación
ii) Zona secundaria circundante con acceso a trabajadores autorizados
(encargados de operaciones: titulares de puestos de brigada) Dentro de ella deben
delimitarse:
1. Puesto de mando
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2. Zona de acopio
3. Área del puesto médico de avanzada (PMA): en el área segura, a 50-100 m de la
zona de impacto, con acceso directo al área de evacuación y sin interferencia en las
comunicaciones (topografía, señal, etc.)
4. Área de evacuación
iii) Zona terciaria destinada a prensa autoridades y periodistas (cordón de
seguridad)
iv) Caminos de acceso
b) Cuales son las funciones que debe cumplir el puesto de mando, ¿qué
acciones de comunicación y documentación debe organizar y quién deber
realizarlas?
Ante todo, el puesto de mando debe estar ubicado por fuera del perímetro de
riesgo. Debe recolectar y brindar la información sobre los recursos con que se cuenta
para facilitar la organización de los distintos servicios
El personal de rescate y del puesto médico de avanzada transmite la información al
puesto de mando (de ser posible, con radios de corta y larga distancia):
i) Cantidad de víctimas
ii) Cantidad de personas que requieren traslado
iii) Cuándo y de qué manera se trasladan
iv) Qué lesiones presentan
v) Identificación de pacientes, si es posible
vi) Qué atención recibieron
La documentación se genera con esa información
c) ¿Cómo se inicia la cadena de atención de las víctimas?
i) Rescate en el área de impacto: las actividades de rescate deben estar a
cargo del personal capacitado que debe llevar el equipo adecuado
ii) Zona de acopio: Triage in situ
iii) Puesto médico de avanzada. Decidir la cantidad de puestos médicos de
avanzada necesarios (contemplar aproximadamente uno cada 25 víctimas). Si hay
más de uno, se requerirá de un punto intermedio entre los puestos de avanzada y de
evacuación para concentrar, reclasificar y coordinar la evacuación de los pacientes
iv) Zona de evacuación.
v) Hospital
d) ¿Cómo se estructura u organiza el puesto médico de avanzada y qué
funciones cumple?:
a) Estructura
Entrada de fácil identificación.
Puede dividirse en zonas de pacientes agudos y no agudos, un área de recepción y el
área de triage médico (máximo dos pacientes a la vez)
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Áreas de tratamiento inicial (estabilización en foco). Puede subdividirse en código
rojo y amarillo (pacientes agudos) y área de tratamiento de pacientes no agudos
(negro y verde)
Área de evacuación y salida
Identificar las áreas con banderas del color correspondiente
b) Funciones que se cumplen en el área del puesto médico de avanzada: (3 T:
Tipificar, tratar y trasladar)
i) Triage
ii) Tratamiento (estabilización)
iii) Registro de pacientes
iv) Reclasificación de código rojo a amarillo y de amarillo a verde siempre que sea
posible
c) Tipo de personal que se requiere en el puesto médico de avanzada: El mismo que
en una sala de urgencias. El mínimo, un médico (emergentólogo, anestesiólogo o
cirujano) y una enfermera.
En el puesto de evacuación:
e) ¿Cuáles son sus funciones como oficial de evacuación?
i) Recibe a las víctimas que serán evacuadas
ii) Evalúa la estabilidad de la víctima
iii) Evalúa la seguridad del equipo conectado a las víctimas y corrige las deficiencias.
Verifica que la inmovilización sea adecuada y que la etiqueta esté firmemente sujeta
durante la colocación de la víctima dentro del vehículo.
iv) Mantiene a las víctimas en observación hasta el momento del traslado
v) Informa al responsable del Puesto Médico de Avanzada
f) ¿Cómo se establece una Noria de evacuación de pacientes y dónde?
Se puede establecer una Noria de traslado entre el punto de acopio y el puesto
médico de avanzada, y otra entre el puesto médico de avanzada y los hospitales.
Figura 1. Flujo de víctimas: el principio de la noria
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En el hospital
g) ¿Qué servicios específicos se deben reforzar y qué equipo debe preparar?
R: Los servicios serían los de urgencias, cirugía, quirófanos, laboratorio, radiología,
terapia intensiva, banco de sangre y vigilancia (seguridad)
Los equipos, suministros y medicamentos pediátricos deben estar accesibles,
rotulados y organizados lógicamente. Todo el personal debe conocer la
localización de estos elementos. Es muy recomendable contar con carros
desplazables para facilitar el traslado de los materiales, incluido un carro pediátrico
con equipo para emergencias.
Los elementos pediátricos clave incluyen una balanza (determinación del peso), un
dispositivo para control térmico, material de referencia rápidamente disponible
sobre dosis pediátricas por kilo de peso de los medicamentos, cintas métricas
Broselow, monitor de ECG/desfibrilador con paletas pediátricas y adultas, oxímetro
de pulso, equipos respiratorios y vasculares adecuados para niños de todos los
tamaños, entre otros. También dispositivos para tratar las fracturas y para
inmovilizar la columna cervical (se pueden reemplazar por rollos de toalla), férulas
para fémur pediátrico, y material general para entablillado.
h) ¿Qué áreas o secciones debe organizar?
R: Las áreas que se deben organizar y sus descripciones son las siguientes:
- Puesto de mando: que cuente con radio y teléfono, con capacidad máxima para 10
personas. Integrada por el director médico, el administrador, el jefe de enfermeras, la
secretaria, el personal de enlace o comunicaciones.
- Área de recepción de víctimas: a cargo de un oficial de triage para identificar las
necesidades de las víctimas. Área con acceso directo a las ambulancias y áreas de
emergencias, cirugía y terapia intensiva, cubiertas, bien iluminadas.
- Áreas designadas para atención independiente de pacientes con código rojo, amarillo
y verde.
- Área para los pacientes considerados no recuperables y otra para cadáveres.
i) ¿Cómo activa la respuesta para desastres en su unidad?
R: Puede haber o no un plan de activación. Debería haberlo. Tener un algoritmo
definido ayuda a asegurarse de notificar a todas las personas esenciales. Muchos
servicios tienen un director de guardia, que es quien decide activar un plan de
desastre. Esta persona después puede activar una cadena de respuestas
j) ¿Cuál es la capacidad inicial de su hospital para aceptar pacientes pediátricos
y cómo se debe preparar?
R: La capacidad para manejar este tipo de pacientes se puede analizar antes de
una situación de desastre. Lamentablemente, puede haber diferencias entre lo que
un servicio puede atender y lo que podría llegar a recibir. El objetivo es que si hay
otros servicios, se pueda dividir la carga total de pacientes entre los ellos con
buena comunicación, de manera de proporcionar la mejor atención a la mayor
cantidad de pacientes. Probablemente habrá un servicio que esté más preparado
para atender a los niños gravemente lesionados.
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Se debe egresar a los pacientes tan pronto como sus condiciones de salud lo
permitan.
k) ¿Qué consideraciones especiales se deben hacer en casos de explosión?
R: Se debe considerar la posibilidad de contaminación de los pacientes. Su
servicio debe instalar un sector de clasificación de los pacientes según sus
prioridades de tratamiento (triage) separada de los sectores principales de
tratamiento de modo que haya una zona limpia y una zona sucia. Se debe quitar la
ropa a los pacientes y limpiarlos antes que entren a la zona limpia. Se necesitará
personal para hacer cumplir este tipo de medidas de control de muchedumbres.
EJERCICIO 2
Usted es enviado a realizar la evaluación y clasificación inicial en el sitio de
acopio del área de impacto.
a) ¿Cuáles son los tres niveles de triage?
a) En foco: Puede ser efectuado por rescatadores que no sean médicos. Categorizar a
las víctimas en el sitio de desastre o acopio. Identificar a las que necesitan traslado
inmediato al puesto médico de avanzada: pacientes agudos (rojos y amarillos,
lactantes que no deambulan y van en brazos) frente a las que pueden esperar o no se
clasifican como víctimas agudas (verdes y negros)
b) Médico: Determinar el nivel y tipo de atención necesaria. Se sugiere utilizar las
tarjetas
c) De evacuación: clasificar a las víctimas según su prioridad para el traslado a
hospitales que puedan recibirlas, en coordinación con el puesto de mando y hospitales
b) Las víctimas que usted encuentra son las siguientes. Clasifíquelas (triage):
a) Niña de 8 años. Hallada fuera del tren. Presenta lesiones menores aparentes,
laceración sangrante en mano derecha, contusión en región frontal. FR: 30 x’, FC:
100 x’, pulsos periféricos palpables, somnolienta, responde a órdenes verbales.
R. Amarillo. Traumatismo craneoencefálico
b) Adulto, de aproximadamente 45 años. Fue hallado fuera del autobús con
múltiples lesiones y laceraciones en el cuerpo. FR: 20 x’, llenado capilar < 2
segundos, FC: 110 x’. Inconsciente. Pupila derecha 6 mm e izquierda, 3 mm.
Deformidad evidente del brazo derecho y laceración sangrante en el cuero
cabelludo.
R. Rojo. Hipertensión endocraneana, probable hematoma epidural
c) Niño de 10 años. Hallado inicialmente deambulando cerca del tren, con colapso
posterior. Está desorientado, FR: 48 x’, FC: 140 x’, llenado capilar 5”, pulsos
periféricos palpables, disminuidos.
R. Rojo. Shock hipovolémico, probable hemorragia oculta abdominal
d) Lactante de 1 año. Fue hallada en brazos de su madre, fuera del tren. Se la
observa alerta, irritable, FR: 33 x’, FC: 110 x’, llenado capilar < 2”.
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R. Amarillo. Lactante en brazos
e) Niño de 10 años. Hallado dentro del tren, alerta. Heridas y contusiones
menores. FR: 28 x’, FC 88 x’, llenado capilar < 2”, obedece órdenes sencillas.
R. Verde. Heridas menores
f) Hombre de 30 años. Fue encontrado dentro del tren con múltiples heridas y
laceraciones en cuero cabelludo. Deformidad de ambas piernas con sangrado
abundante en ropas. Inconsciente, apneico a pesar de posicionar para apertura de
vía área. Llenado capilar > 2“.
R. Negro
g) Hombre de 26 años. Hallado sentado fuera del tren. Deformidad en muslo
izquierdo y laceraciones. FR: 22 x’, FC: 100 x’, llenado capilar: < 2”. Consciente,
obedece órdenes simples.
R. Amarillo. Fractura de fémur
h) Niño de 10 años. Hallado fuera del tren. FR: 22 x’, FC: 120 x’, llenado capilar de
2”, pulsos periféricos palpables. Abre los ojos al estímulo doloroso, con respuesta
verbal incoherente.
R. Rojo. Probable traumatismo craneoencefálico, paciente desorientado (respuesta
verbal incoherente ante estímulo doloroso)
i) Niño de 10 años. Hallado inconsciente dentro del tren. Tiene una laceración en
pierna izquierda y múltiples contusiones. Apneico a pesar de dar 5 respiraciones
de rescate; sin pulsos palpables.
R. Negro
j) Niña de 9 años. Hallada dentro del tren. Hematoma en cuero cabelludo. Huellas
de sangrado en boca y nariz. Inconsciente. FR: 20 x’. FC: 130 x’ Pulsos periféricos
no palpables. No responde a estímulos dolorosos.
R. Rojo. Traumatismo craneoencefálico y shock
k) Niño de 8 años. Hallado fuera del tren. Contusiones múltiples. Desorientado,
evidente dificultad respiratoria. FR: 55 x’, FC: 118 x’, llenado capilar 2”, pulsos
periféricos palpables.
R. Rojo. Neumotórax
l) Niño de 9 años. Hallado en el interior del tren. Consciente, llorando, presenta
quemaduras en la cara, ambos brazos y la pierna derecha. FR: 32 x’, FC 120 x’,
llenado capilar <2”.
R. Amarillo. No puede deambular
m) Mujer de 25 años con un lactante en brazos, hallada fuera del tren,
deambulando histérica, no obedece órdenes. FR: 22 x’, FC: 92 x’, llenado capilar <
2”.
R. Amarillo. Lactante en brazos. (La mujer histérica sin el lactante sería verde, pero
dado que tiene un lactante en brazos, se la clasifica como amarillo)
Usted ha sido comisionado como responsable del puesto médico de avanzada
donde se iniciará la recepción de pacientes
c) ¿Cuáles son los códigos de triage médico y las características de cada uno?
a) Rojo:
• Víctimas que requieren estabilización inmediata :
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1. Shock por cualquier causa,
2. Dificultad respiratoria con posible insuficiencia respiratoria,
3. Traumatismo craneoencefálico con signos de alteración del estado de conciencia
tales como desorientación (falta de respuesta a estímulos verbales), inconciencia (falta
de respuesta a estímulos verbales o dolorosos) o pupilas asimétricas (signo de hernia
cerebral),
4. Hemorragia externa profusa
• Permite estabilización para tolerar traslado
• Permite reclasificar a amarillo
b) Amarillo:
• Víctimas que requieren vigilancia directa, pero en las cuales puede diferirse la
atención inicialmente. Requieren acceso vascular, vigilancia estrecha y atención en
cuanto sea posible.
Son pacientes que, sin cumplir los criterios para ser clasificados como rojos,
presentan:
Riesgo de shock,
Fracturas expuestas,
Fracturas de pelvis o fémur,
Quemaduras graves,
Trauma craneoencefálico
Diagnósticos inciertos)
c) Verde:
• Víctimas que pueden esperar o no requieren tratamiento (fracturas menores, heridas
y quemaduras menores –después de colocarles apósitos o entablillados, esperarán al
final de la atención en el lugar del incidente)
d) Negro:
• Fallecidos y pacientes con lesiones graves y sin esperanza de supervivencia.
Esperarán en un lugar designado y al término de la atención serán trasladados al
establecimiento de atención de salud disponible o a la morgue según corresponda
d) CASOS. PROGRESIÓN Y REEVALUACIÓN: Como oficial del puesto médico de
avanzada, usted reevalúa los siguientes casos ¿Qué clasificación les asigna
ahora y cuál es su conducta?
a) Adulto, de aproximadamente 45 años. Fue hallado fuera del autobús con múltiples
lesiones y laceraciones en el cuerpo. FR: 20 x’, llenado capilar < 2”, FC: 110 x’.
Inconsciente. Pupila derecha 6 mm e izquierda, 3 mm. Deformidad evidente del brazo
derecho y laceración sangrante en el cuero cabelludo. Al reevaluarlo usted nota que su
FR es de 26 x´, llenado capilar > 3”, FC 130 x´. R. Empeoran sus signos vitales pero
continúa siendo rojo. Hipertensión endocraneana, probable hematoma epidural.
Estabilización de ABC
.
b) Niño de 10 años. Hallado inicialmente deambulando cerca del tren, con colapso
posterior. Está desorientado, FR: 48 x’, FC: 140 x’, llenado capilar 5”, pulsos
periféricos palpables, disminuidos. Luego de el tratamiento correspondiente, usted lo
reevalúa. Sus signos vitales ahora son FR 30 x´, FC 110 x´, llenado capilar 2”, pulsos
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periféricos palpables. El paciente aún se encuentra somnoliento. R. Pasa de rojo a
amarillo. Shock hipovolémico, que mejora los signos vitales con el tratamiento
c) Niño de 9 años. Hallado en el interior del tren. Consciente, llorando, presenta
quemaduras en la cara, ambos brazos y pierna derecha. Inicialmente clasificado como
amarillo, pasa a zona de atención. Mientras se obtiene acceso vascular, presenta
obnubilación, FR: 55 x’, FC: 130 x, llenado capilar 2”, pulsos periféricos palpables,
cianosis. A la exploración física, quemadura de narinas. R. Cambia clasificación a rojo.
Se intuba
Usted ha sido comisionado como responsable del puesto de evacuación y
transporte.
e) ¿Cuáles son los códigos de triage de evacuación y las características de cada
uno?
a) Rojo:
• Requiere traslado lo antes posible
• Hospital de tercer nivel
• Ambulancia equipada
• Tripulación especializada
• Requiere cirugía para sobrevivir, para salvar funciones o necesita terapia
intensiva
b) Amarillo:
• Requiere traslado luego de la evacuación de todas las víctimas
clasificadas como rojo
• Hospital de segundo o tercer nivel
• Ambulancia normal
• Tripulación de socorristas
• Víctimas sin problemas potencialmente fatales pero que requieren
atención hospitalaria
c) Verde:
• Traslado al término de las actividades a establecimientos de salud
• En vehículos disponibles
• Heridas y quemaduras menores
d) Negro:
• Traslado al final
• A la morgue
• Ambulancias o vehículos designados
• Heridos muy graves o con poca esperanza de supervivencia: traslado
según los recursos disponibles, idealmente donde se les pueda dar la
atención necesaria para incrementar sus posibilidades de supervivencia.
f) Como oficial del puesto evacuación, usted recibe los siguientes casos: 5
pacientes rojos, 3 amarillos, 3 verdes y 2 negros. ¿Cuántas ambulancias y de
qué tipo va a necesitar? ¿Cuántas unidades de salud y de qué tipo necesita?
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R 1: La cantidad de vehículos requeridos se calcula como:Cantidad de ambulancias =
[(te + ti + tr)/ th]+ 1
Donde: te = tiempo de embarque; ti = tiempo de ida; tr = tiempo de regreso; th =
tiempo de entrega en hospital contando tiempo de trámites administrativos. Por
ejemplo: El tiempo de traslado al hospital de tercer nivel de atención es de 40 minutos.
El tiempo de embarque de cada paciente en un sistema bien organizado es de
aproximadamente 5 minutos. El tiempo de entrega, contando los trámites
administrativos, de aproximadamente 15 minutos: [(5 + 40 + 40) / 15] + 1 = [85/15]+ 1
= 5.6 + 1 = 6.6. En este ejemplo se requiere un mínimo de siete ambulancias o
vehículos de traslado. Entre éstas, se van a requerir ambulancias de terapia intensiva,
ambulancias normales y transportes varios, vehículo(s) para transporte de cadáveres
R2:
a) Unidades de tercer nivel de atención para casos clasificados como rojos
b) Unidades de segundo y tercer nivel de atención para casos clasificados como
amarillo
c) Unidades de primer y segundo nivel de atención para casos clasificados como
verdes
d) Morgue/ depósito de cadáveres/ servicios forenses para casos clasificados como
negros
Material Auxiliar:
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