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Artículo original
Opciones terapéuticas en tratamiento
de incompetencia glótica
Terapeutic options in the treatment of glottic
incompetence
Yohanna Zaidiza, MD* ; Carlos Quevedo, MD**
RESUMEN
La parálisis de pliegue vocal unilateral constituye una de las causas de incompetencia glótica,
presentando síntomas como disfonía, tos crónica, aspiración y fonastenia, afectando de forma
significativa el desempeño y calidad de vida del paciente. Según las diversas corrientes de trabajo se ha
manejado esta patología con terapia vocal como coadyuvante en opciones quirúrgicas como la
laringoplastia de inyección. Este estudio tiene como objetivo realizar seguimiento clínico de pacientes
con parálisis vocal unilateral que consultan al Hospital Universitario La Samaritana centro de referencia
de III nivel de Cundinamarca. Se toma una población de 36 pacientes aleatorizados en dos grupos
cuyas intervenciones son manejo con terapia vocal (conservador) y laringoplastia de inyección con
grasa. Los resultados obtenidos en ambos grupos fueron comparados para establecer beneficios del
enfoque terapéutico, mejoría clínica objetiva de la incompetencia glótica en estos pacientes y establecer
cambios subjetivos por parte del paciente en las características de la voz, calidad vocal y síntomas
clínicos iniciales.
Palabras clave: incompetencia glótica, disfonía, laringoplastia, parálisis vocal.
Correspondencia:
*
Estudiante de posgrado III año Otorrinolaringología, Universidad
del Rosario, Hospital Universitario La Samaritana, Bogotá,
Colombia.
**
Docente de Otorrinolaringología, Universidad del Rosario,
Hospital Universitario la Samaritana, Bogotá, Colombia.
Yohanna Andrea Zaidiza
Cra. 11 Bis No. 124ª-88 apto. 503, Bogotá
Tels.: 6127646-3124543625
yzaidiza31@hotmail.com
Recibido: 05-III-2008
Aceptado: 12-IV-2009
37(3) 157-161 septiembre de 2009
Volumen 37 Número 3
septiembre de 2009
Opciones terapéuticas en tratamiento de incompetencia glótica
ABSTRACT
Unilateral vocal fold paralysis is one of the most important causes of glottal incompetence. Clinical
symptoms like dysphonia, chronic cough, aspiration and vocal tension significantly affect the patient’s
performance and quality of life. According to the various work approaches this pathology has been
treated with vocal therapy as a co adjuvant in surgical options such as laryngoplasty by injection. The
main objective of this study is to perform a clinical follow up of the patients suffering of unilateral
vocal palsy that come to Hospital Universitario La Samaritana, a reference center of the III level for
Cundinamarca. A population of 36 patients was randomly taken and divided in two groups. They were
medically treated with vocal therapy (the conservative approach) and laryngoplasty by injection with
autologous fat. The results from both groups were compared in order to establish the benefits from the
therapeutic approach, the clinical improvement of glottal incompetence in those patients and to
establish which quality changes, the patient had experienced, in terms of voice characteristics, vocal
quality and initial clinical symptoms.
Key words: glottal incompetence, dysphonia, laryngoplasty, vocal paralysis.
INTRODUCCIÓN
En pacientes con parálisis unilateral de cuerda vocal,
además del cierre glótico incompleto causado por la posición
del pliegue, también se observa adelgazamiento y
arqueamiento del mismo, lo que aumenta la incompetencia
glótica. El objetivo de la terapia es en primera instancia
restaurar la onda mucosa en el lado afectado, así como
medialización del pliegue logrando cierre glótico completo.
En las últimas décadas se ha descrito gran variedad de
procedimientos médicos y quirúrgicos con diversos
materiales para la laringoplastia de inyección entre los que
se destaca la grasa autóloga por sus características intrínsecas,
su fácil moldeamiento y poco rechazo por parte del paciente.
Por otra parte existe el manejo conservador con terapia de
voz como alternativa terapéutica en este tipo de pacientes.
Para el caso del Hospital Universitario La Samaritana
(HUS), centro de referencia de III nivel en el departamento
de Cundinamarca, ante la presencia de esta entidad clínica
se realizan estudios complementarios para identificar la
etiología e instaurar una terapéutica temprana antes de
permitir el desarrollo de cambios estructurales intrínsecos
en el pliegue vocal comprometido.
El objetivo de este estudio es comparar los resultados
funcionales entre el manejo médico (terapia de voz) y el
manejo quirúrgico (inyección de la cuerda vocal con grasa)
en los pacientes que acuden a nuestra institución.
Se toma una población de 36 pacientes con características
clínicas homogéneas, categorizados en 2 grupos: aquellos
que reciben tratamiento médico con terapia de voz y aquellos
sometidos a lipoinyección con grasa autóloga.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de parálisis
unilateral de pliegue vocal confirmado endoscópicamente
sin antecedente de tratamientos para dicha patología, cuya
historia clínica estuviera disponible.
Tamaño de la muestra
Los parámetros que utilizamos fueron los siguientes:
diferencia clínicamente significativa 40%, error tipo
I (α=0.05), error tipo II (β=0.20), potencia 80%, relación
caso: control 1:1. El tamaño calculado fue de 18 pacientes
para cada grupo.
Análisis estadístico
El análisis principal fue la comparación de resultados
entre los dos tipos de tratamiento, con punto de corte para la
significancia estadística de p=0.05. Los análisis se llevaron
a cabo con el paquete SPSS versión 13.0.
RESULTADOS
MATERIALES Y MÉTODOS
Se tomaron 36 pacientes divididos en dos grupos de
características clínicas y demográficas similares con rango
de edad entre 44 y 50 años, en relación hombre-mujer 1:1.
El tipo de estudio desarrollado es retrospectivoprospectivo descriptivo, en el que se hizo seguimiento clínico
de pacientes con parálisis vocal unilateral que consultan al
HUS entre julio de 2005 y diciembre de 2007.
La etiología más frecuente es posquirúrgica en el 35%
de los pacientes (Figura 1). Se observa mayor compromiso
en el pliegue vocal izquierdo (55,5% de los casos).
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Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Yohanna Zaidiza, Carlos Quevedo
Etiología
Idiopática
12%
PostQx
35%
Infecciosa
22%
Tumoral
31%
Figura 1. Etiología de la parálisis de cuerda vocal en los pacientes del estudio.
Los síntomas clínicos analizados antes y después del
manejo (Médico vs. Quirúrgico) se encuentran referenciados
en la Tabla 1. El tiempo promedio de evolución de los síntomas
antes de la consulta a ORL fue de 10 meses (DE: 4,6 meses).
Tabla 1
Cuadro sintomático y resultados del tratamiento
Síntomas
Pretratamiento
%
Postratamiento
médico
%
Postratamiento
quirúrgico
%
Disfonía
83,3
55,6
55,6
Tos
63,9
27,8
50,0
Aspiración
69,4
22,2
27,8
Fonastenia
66,7
27,8
33,3
Voz respirada
50,0
10,0
22,2
Tensión vocal
36,1
16,7
5,6
Aclaramiento
41,7
8
4,4
En cuanto a las características estroboscópicas posteriores
al tratamiento encontramos presencia de onda mucosa en el
52% de los pacientes, con disminución en la periodicidad
del 63,9% de los casos. En la Figura 2 se evidencia la
posición del pliegue vocal inmóvil al ingreso y posterior a
la intervención.
El cierre glótico postratamiento fue mejor en el grupo de
intervención médica con terapia vocal, cierre completo en
el 77,8% de los pacientes, comparado con 33,3% en el grupo
de laringoplastia, diferencia que fue estadísticamente
significativa (p=0.009), Figura 3.
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Volumen 37 Número 3
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Opciones terapéuticas en tratamiento de incompetencia glótica
Figura 2. Posición del pliegue vocal paralizado antes y después del tratamiento
Figura 3. Porcentaje de pacientes con incompetencia glótica antes y después del tratamiento
DISCUSIÓN
La evaluación, enfoque y manejo de la parálisis del
pliegue vocal unilateral depende del estudio etiológico y
ha sido objeto de gran controversia y constante
reentrenamiento quirúrgico por parte de los cirujanos
dedicados a la microcirugía laríngea (1). Diversos
procedimientos se han descrito para medialización del
pliegue entre los que se destaca la laringoplastia de inyección
con materiales como gelfoam, colágeno, ácido hialurónico
y grasa autóloga. Ésta última tiene como ventajas que es
autóloga, menor probabilidad de rechazo y reacción a cuerpo
extraño (2); obteniendo mejores resultados clínicos y
paraclínicos en los pacientes con gap glótico anterior,
cicatrices a nivel del borde libre o atrofia del pliegue vocal
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(3). La terapia de reentrenamiento vocal se utiliza como
terapia coadyuvante pre y posoperatoria. La modalidad más
ampliamente utilizada de terapia de voz está enfocada a la
higiene vocal, modificación de hábitos fonatorios,
respiración y ambiente circundante para uso de la voz. Las
terapias preoperatorias tienen como principal finalidad
disminuir la disfonía secundaria a tensión muscular, mientras
que la terapia posoperatoria va encaminada a mejorar la
fuerza muscular, agilidad y coordinación respiración fonación (3). Este tipo de manejo conservador ha sido
enfocado tradicionalmente hacia la compensación del cierre
glótico manteniendo el tono, cuando no se puede llevar a
cirugía al paciente por presencia de limitaciones
estructurales o contraindicaciones médicas (4, 5). Posterior
al tratamiento quirúrgico la terapia de voz busca optimizar
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Yohanna Zaidiza, Carlos Quevedo
el contacto glótico, estabilizar la frecuencia fundamental
dentro del rango normal y lograr así la resolución de síntomas
laríngeos, con mejoría secundaria de la calidad de vida del
paciente (1, 6, 7). Con este estudio se establece un nuevo
planteamiento frente a la terapéutica de la incompetencia
glótica secundaria a parálisis unilateral de pliegue vocal,
donde el cierre glótico postratamiento fue mayor en el grupo
de intervención médica con terapia vocal (promedio 10-20
sesiones), con un cierre completo en el 77,8% de los pacientes
comparado con 33,3% en el grupo de intervención
quirúrgico. Es posible considerar la mejoría en posición
anatómica en el grupo de pacientes sometidos a laringoplastia
disminuye con el paso del tiempo, ya que hay un proceso de
reabsorción de la grasa inyectada entre los 6 y 9 meses
posoperatorios. Por otro lado, en los pacientes sometidos a
tratamiento conservador con terapia de voz logran
compensación del cierre glótico con el pliegue contralateral,
reposicionamiento del pliegue comprometido, reeducación
de hábitos fonatorios, disminución de actividad supraglótica
que es característica de este tipo de pacientes así como
rehabilitación de vicios en la producción de la voz lo que
explicaría la mejoría en la calidad de la voz principalmente
en el grupo de tratamiento conservador.
Se buscará que a largo plazo este estudio sea una
herramienta que sirva de soporte para generar hipótesis,
replanteamientos de conductas quirúrgicas tradicionales y
creación de nuevas opciones terapéuticas más conservadoras.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
alguno en torno al estudio publicado.
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CONCLUSIONES
Según los resultados obtenidos podemos plantear una
nueva alternativa terapéutica para la incompetencia glótica
secundaria a parálisis unilateral de pliegue vocal. Es preciso
realizar detección temprana, establecer la etiología en nuestra
población e instauración de una terapéutica oportuna como
el manejo conservador con terapia vocal para disminuir los
malos hábitos fonatorios adoptados por estos pacientes,
establecer un manejo adecuado para mejorar los síntomas
clínicos y generar políticas preventivas para minimizar las
complicaciones inherentes a la patología.
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