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Síndrome Metabólico y Obesidad: Una
visión desde la Medicina Sexual
Masculina
Dr. Miguel Alfredo Rivero
Médico Especialista Jerarquizado en Urología.
Especialista en Andrología.
Docente Adscripto de Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Argentina.
Director del Curso de Actualización Postgrado 2009 de Medicina Sexual (Colegio de
Médicos –Distrito IV– Provincia de Buenos Aires. Argentina).
Co-Director del 1er Curso de Actualización en Medicina Sexual de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.
Co-Director del 1er Curso Internacional de Sexualidad Humana y Medicina Sexual –
SLAMS 2009 – Via internet.
Miembro del Consejo Editorial de “The Journal of Sexual Medicine”.
98
Objetivos:
• Conocer la influencia de los Factores de Riesgo sobre la Disfunción Eréctil.
• Conocer los tratamientos de primera línea y las indicaciones de derivación al especialista.
Organización
99
Introducción
El Síndrome Metabólico (SM) y la Obesidad están incluidos entre los Factores de Riesgo (FR) para
la Disfunción Eréctil (DE), y al igual que el conjunto de los FR tienen una influencia en la práctica
de la Medicina Sexual y merecen una especial atención por parte de los profesionales dedicados
a la atención de los pacientes que consultan por disfunciones sexuales.
Esta importancia surge de varios factores. En el caso del SM se debe considerar su prevalencia,
su orientación diagnóstica actual y su vinculación con las enfermedades cardiovasculares y la
progresiva concientización de los profesionales de la salud acerca de su existencia y la trascendencia de su detección. En el caso de la Obesidad, por su condición de epidemia mundial y
regional latinoamericana debido a la creciente prevalencia, tanto en los países pobres como en
los desarrollados.
Consideramos que el mejor abordaje para este tema puede surgir a través de algunas relaciones
temáticas o preguntas que formularemos y cuyas respuestas nos permitirán alcanzar algunas
conclusiones al final del texto.
¿Es necesario ir más allá de la consulta por Disfunción Eréctil?
El ciclo sexual masculino está integrado por fases, y a partir de la presencia de la autoconfianza
se desarrollan el deseo, la erección, el orgasmo y la eyaculación, que se continúa con la satisfacción. A todo este proceso le sucede un período refractario que una vez cumplido puede dar lugar
a otro ciclo. Como ocurre en otros procesos biológicos dinámicos estas fases tienen como utilidad fundamental la correlación entre la fisiología y la interpretación y aplicación de la práctica
médica asistencial.
¿Qué es la erección?
100
De acuerdo con el Primer Consenso Argentino sobre DE realizado en 1998, describimos la
erección como un proceso neurohemodinámico activo que ocurre en un marco endócrino
adecuado ante diversos estímulos y en un contexto psicosocial conveniente.
El pene se puede encontrar en alguno de los siguientes estados: flaccidez, erección o detumescencia. En la continuidad de las aspiraciones de clasificación presentes en todas las actividades
médicas se pueden describir las siguientes fases de la erección sexualmente inducida:
1. Fláccida: Músculo liso trabecular contraído, flujo arterial mínimo, flujo venoso rápido, con
presión intracavernosa (PIC) igual a la presión venosa (4-6 mmHg). En este estado y ante
un estímulo sexual adecuado y conveniente se pueden desarrollar los estados siguientes.
2. Latencia (llenado): Relajación del músculo liso arteriolar, aumento de flujo de 5 a 10 veces.
3. Tumescencia: Aumento del volumen peniano, compresión de vénulas subtunicales, disminución del flujo arterial (PIC > Presión Diastólica). Solamente hay flujo en la fase sistólica.
4. Fase de Erección: El músculo liso trabecular en relajación completa y veno-oclusión completa (la PIC es igual o mayor a Presión Arterial Media, 90-100 mmHg).
5. Fase esquelética: Muy corta duración. Contracción de los músculos isquiocavernosos, aumenta la PIC y el flujo arterial es mínimo o ausente.
6. Detumescencia: Contracción del músculo liso sinusoidal y arteriolar, con disminución del
flujo arterial, y reapertura de los canales venosos.
En este proceso, el Oxido Nítrico (ON) es el principal mediador de la relajación del músculo liso
cavernoso, al cual se le suman (entre otros) la Acetilcolina, el Polipéptido Intestinal Vasoactivo
(VIP), la Prostaglandina E1 (PGE1) y la Calcitonina. Por otro lado, encontramos como mediadores
de la contracción del músculo liso (y también entre otros) la Noradrenalina, la Endotelina-1 y el
Neuropéptido Y.
De los mecanismos intracelulares del músculo liso cavernoso, y por su vinculación con los fármacos
orales, se adjunta el esquema de la vía del ON-GTP, con la estratégica ubicación de la
Fosfodiesterasa 5 (PDE5) (Figura 1). Los conocimientos de la fisiología de la erección han avanzado en forma logarítmica en los últimos años, y su profundización excede los objetivos de este
capítulo, por lo que remitimos a la bibliografía recomendada al lector que desee profundizar en
este tema.
¿Qué es la Disfunción Eréctil?
El Consenso del Instituto de la Salud de EEUU (NIH Consensus Statement - 1992) definió la DE
como la Incapacidad parcial o total del hombre para alcanzar y/o mantener una erección
con una rigidez suficiente que permita una relación sexual satisfactoria.
FIGURA 1
FISIOLOGÍA DE LA
ERECCIÓN
Modificada de Ingarro LJ y colaboradores. J Pharmacol Exp Ther 1984; 288:682-90.
101
NANC: Sistema no adrenérgico no colinérgico
MLC: Músculo liso cavernoso
ON: Óxido Nítrico
PDE5: Fosfodiesterasa 5
La consulta por Disfunción Eréctil
Un paciente que concurre a una consulta por presentar DE puede encontrarse con dos tipos de
abordajes.
Por un lado están los profesionales que simplemente responden con la prescripción de alguno de
los Inhibidores de la Fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE5) y muchas veces sin mayor profundización en
el motivo de consulta. Los pacientes, en su inmensa mayoría padecen una DE secundaria y su
premisa es “simple”: desean y buscan la recuperación de “la función perdida”. Ellos no tienen en
general los conocimientos más modernos sobre la fisiopatología de la DE, y no tienen porqué
tenerlos. Por otro lado, este tipo de abordaje se fundamenta en la gran eficacia terapéutica que
presenta la medicación oral, los iPDE5.
Con otra visión nos encontramos con los abordajes integrales, también llamados “del especialista”, en los cuales el profesional actuante profundiza más allá del motivo de consulta. En la
bibliografía se encuentran numerosos trabajos que avalan este tipo de conducta y que respaldan
la búsqueda de los factores y condiciones que llevan a la DE. Nuestro grupo evaluó 519 pacientes
que consultaron por DE en forma consecutiva en un Servicio de Andrología. Uno de los hallazgos
fue que uno de cada tres tenía enfermedad o FR desconocidos al momento de la consulta. De
este modo, el abordaje integral permite anticipar conductas diagnósticas y terapéuticas a través
de la práctica de la Medicina Sexual y a través de estas consultas trascienden y se manifiestan
muchos aspectos globales de la salud de quien consulta. Bocchio M y col. sugieren que la DE es
un centinela de la aterosclerosis precoz, y que la activación de las células endoteliales como
evento inicial de la aterosclerosis está asociada con la DE independientemente de la existencia
de FR cardiovasculares o daño vascular evidente.
Complementariamente, los profesionales que atienden pacientes con DE deben enfrentar el desafío terapéutico que se les presenta en sus dos facetas:
1. Cuantos más pacientes respondan a la medicación oral, por una optimización terapéutica,
menos pacientes requerirán de una segunda línea de tratamiento para la DE.
2. Evitar que haya pacientes que incrementen el grupo de los “falsos no respondedores” a la
medicación oral.
La constelación de la Disfunción Eréctil
En términos generales actualmente se considera que la DE tiene un origen predominantemente
biogénico al cual se le agregan distintos componentes psicogénicos. En esa fisiopatogenia se
esquematiza una relación final predominante entre la DE y la Disfunción Endotelial y como
concausas confluyen una diversidad de enfermedades y condiciones que constituyen una constelación que los especialistas debemos conocer y reconocer (Figura 2).
FIGURA 2
LA CONSTELACIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL:
UNA VISIÓN INTEGRAL DE ALGUNOS FACTORES BIOGÉNICOS
102
El objetivo de esta Unidad Temática es ofrecer a los profesionales de la salud aquellos
fundamentos de estos FR que les permitan ir más allá del síntoma de consulta y evaluar
la salud general de sus pacientes con un sentido de detección y terapéutico, lo cual en
definitiva optimizará su acción en esta especialidad.
La Obesidad y el Sobrepeso desde la práctica de la Medicina
Sexual. Su relación con la Disfunción Eréctil
La Organización Mundial de la Salud declaró en 1998 a la obesidad como el mayor problema de
Salud Pública del planeta, debiendo evitarse considerarla solamente como un problema cosmético. Muchos estudios han revelado la asociación entre la obesidad y las dietas con alto contenido graso con las enfermedades malignas y no malignas, con repercusión en distintos aparatos
y sistemas.
La obesidad puede ser un FR de disfunción sexual en ambos géneros y existe una fuerte
asociación entre la obesidad y la DE. Sin embargo la influencia de la obesidad en la función
sexual no es clara. Los hombres con un Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 28,7 Kg/m2
tienen un 30% de incremento en el riesgo de DE con respecto a los que tienen un IMC normal.
Por otro lado la prevalencia de obesidad y sobrepeso en quienes consultan por DE puede llegar al
79%. El envejecimiento, por su parte, se acompaña de un incremento de la prevalencia de las
enfermedades cardiovasculares y de la DE.
Se ha publicado que las enfermedades cardiovasculares y la DE comparten aproximadamente el 91% de los FR. La asociación entre la DE y la aterosclerosis con manifestaciones
clínicas está bien documentada. Se acepta que del 50 al 70% de los pacientes con DE orgánica tienen una causa vasculogénica. Recién en los últimos años se estableció la relación de la
obesidad como FR independiente de las enfermedades cardiovasculares. Por su parte el aumento de peso influiría en la DE a través de la insulinorresistencia (IR), el incremento de la
leptina y el hipogonadismo.
Cheng S y col. evaluaron 325 pacientes (61 obesos y 264 no obesos) observando que los obesos
presentaban una mayor incidencia de alteraciones hemodinámicas penianas respecto de los no
obesos, en tanto que si se evaluaban solamente los pacientes sin FR vascular, no había diferencias entre los obesos y los no obesos. Así concluyen que la obesidad es un factor que contribuye
a la patología vascular peniana. Keanny J y col. reportaron que el tabaquismo, la diabetes y la
obesidad (medida por IMC) están independientemente asociados con el incremento del stress 103
oxidativo. Este dato surge de la evaluación de más de 2800 hombres y mujeres entre 33 y 88
años en el Framingham Offspring Cohort Study, mediante la medición de F2 Isoprostanos urinarios, los cuales son marcadores de stress oxidativo. Estos autores reportan que los F2 Isoprostanos
urinarios se encuentran incrementados en la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la diabetes,
entre otras.
La obesidad se asocia con un estado de inflamación crónica, el cual está relacionado con el
stress oxidativo y éste, a su vez, se relaciona con el desarrollo de aterosclerosis. La conexión
entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares sería a través de los efectos proinflamatorios
y prooxidativos consecuentes al aumento del tejido adiposo.
La Proteína C Reactiva (PCR) es un marcador de inflamación y se la asocia con la patología
cardiovascular. Está regulada por la Interleuquina 6, una de las citoquinas inflamatorias que se
encuentran en el tejido adiposo. La PCR funciona como agente proaterosclerótico, atenúa la
producción de ON e inhibe la angiogénesis. Es un marcador sensible de inflamación.
Independientemente se debe considerar que las comorbilidades asociadas a la obesidad también
son fuente de stress oxidativo. El incremento del stress oxidativo es una de las hipótesis para el
desarrollo de la aterosclerosis en humanos. La obesidad es un estado de stress oxidativo e inflamación crónicos.
No hay estudios que demuestren que la obesidad es un FR para la DE, independientemente de los
FR vasculares asociados. No se encuentran aún aclarados todos los eslabones que unen a la
obesidad con la DE, pero sí algunos de los caminos indirectos a través de los FR para enfermedades cardiovasculares. Finalmente el denominador común es la disfunción endotelial.
En una evaluación de 80 obesos con y sin DE, comparados con un grupo de no obesos, todos los
obesos mostraron alteraciones de la función endotelial y sus marcadores, además que los obesos
con DE tenían una disfunción endotelial mayor que los obesos con función eréctil conservada. En
esta evaluación la concentración de PCR fue significativamente más alta en los obesos con DE.
En este contexto de mecanismos biológicos directos entre la obesidad y la DE se hace indispensable mencionar (desde el punto de vista integral) la importancia de los aspectos y repercusiones
psicológicas presentes en los obesos, como la autoestima y la depresión, y algunas de ellas
surgen de la evaluación global de la autoimagen y más específicamente de los genitales, como el
caso del tamaño del pene en el llamado “pene oculto”.
Estos conceptos biológicos y psicológicos resaltan una vez más la importancia de los abordajes
integrales y multidisciplinarios de los pacientes que consultan por DE. La trascendencia de esta
epidemia y su repercusión sanitaria deben motivar en todas las áreas de la salud (gubernamentales y privadas) la realización de estudios poblacionales a largo plazo y a determinar políticas
de salud, de educación, de detección y de prevención.
El Síndrome Metabólico desde la práctica de la Medicina Sexual
y la Función Eréctil
El SM reúne un conjunto de FR de origen metabólico que incrementa el riesgo de enfermedad
cardiovascular y diabetes. El SM se ha transformado en un problema epidémico en función de su
asociación con la obesidad y como consecuencia de su alta prevalencia.
Varios estudios han demostrado que la DE se relaciona con la isquemia silente y que muchas
veces puede anticipar la aparición de enfermedad cardiovascular. En una evaluación de 154
pacientes con Enfermedad Arterial Periférica (115 hombres y 39 mujeres), el 51,9% presentaban
SM. Aquellos con SM tenían mayores valores de IMC y concentraciones de PCR. Se encontraron
antecedentes de infarto agudo de miocardio en el 58.2% de quienes tenían SM y en el 37,5% de
quienes no lo tenían. Los autores recomiendan la evaluación de la presencia de SM en quienes
consultan por Enfermedad Arterial Periférica.
104
Los profesionales que se dedican a la Medicina Sexual deben estar en conocimiento del SM. Los
portadores de SM tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular,
ambos precursores de la DE.
El SM es en definitiva un desequilibrio entre los factores proinflamatorios y antiinflamatorios
para concluir en el camino final de la disfunción endotelial. El SM es un estado de stress oxidativo
e inflamación crónicos.
En todo el contexto del SM y la obesidad no debemos olvidar la trascendencia de la
Testosterona. Debe realizarse una evaluación integral de los FR en función de sus vinculaciones fisiopatológicas. Los valores de Testosterona y de proteína transportadora de hormonas sexuales (SHGB) se asocian fuertemente con SM. La obesidad está asociada con
hipogonadismo y DE.
Hay evidencia que sugiere que la testosterona es un importante regulador de la sensibilidad a la
insulina en los hombres, y la obesidad es la causa más frecuente de IR. La obesidad abdominal en
los hombres está asociada con un hipogonadismo relativo. Los hombres con hipogonadismo
tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de IR y diabetes. No está claro si el hipogonadismo interviene
en la patogénesis del SM o es en el sentido inverso. En los pacientes con diabetes e hipogonádicos
el tratamiento suplementario con testosterona además de mejorar los síntomas específicos,
mejora la homeostasis glucídica y disminuye la obesidad visceral.
Corona G y col. evaluaron 803 pacientes consecutivos, de los cuales 236 (29,4%) presentaban
SM. Por su parte el 96,5% de ellos presentaban DE, el 39,6% una disminución del deseo sexual,
el 22,7% eyaculación prematura y el 4,8% eyaculación retardada. Se enfatiza la repercusión
psicobiológica de la muestra evaluada en los pacientes con SM. El aumento de la presión arterial
(≥ 130/85 mmHg o diagnóstico previo de hipertensión) se encontró en el 76,1% de la muestra.
El 11,9% de los pacientes con SM presentaban hipogonadismo, en tanto que solamente lo presentaban el 3.8% del resto de la muestra.
En el SM la circunferencia abdominal y la hiperglucemia fueron los mejores predictores de
hipogonadismo.
Así mismo se encontró una fuerte correlación entre los valores decrecientes de testosterona
plasmática y el número de componentes del SM. EL hipogonadismo por su parte exacerba las
manifestaciones sexuales del SM.
Demir T y col. evaluaron 268 pacientes con DE (según el Internacional Index of Erectil Disfunction,
IIEF-FE) (Tabla 1). De ellos el 33% de los pacientes presentaban SM. Estos tenían un score de
IIEF-FE de 17,7 + 7,9, en tanto que el score de quienes no presentaban SM alcanzaba valores de
21,7 + 7,5 (p <0.001). En el mismo estudio el score del IIEF-FE disminuye en proporción a los
componentes del SM. Los pacientes con hipertensión arterial, glucemia elevada en ayunas o
circunferencia de cintura aumentada tienen menor IIEF-FE que con los otros criterios de SM. Los
autores concluyen que el SM es un potencial FR para DE y recomiendan evaluar la DE en los
pacientes que presentan este síndrome.
Recientemente Heidler S y col. publicaron los resultados de un estudio en 2.371 hombres entre
30 y 69 años. Se evaluó el SM según criterio de IDF (2005) y la función eréctil mediante IIEF 5
(Tabla 2). El SM estaba presente en el 33,8% de la población estudiada, de los cuales el 49% eran
menores de 50 años de edad. El 66,6% del total de la población presentaba algún grado de DE.
Los autores concluyen que el SM y la relación cintura / cadera están independientemente asociados con la disminución en los scores del IIFE- 5, y que el SM se asocia con una mayor proporción de DE (moderada a severa) en los mayores de 50 años. Las diferencias con estudios anteriores se fundamentaron en los criterios utilizados para diagnosticar el SM.
Actividades
1. En el estudio de Corona y col. se evaluaron 236 pacientes con síndrome metabólico. ¿Cuántos tenían disfunción eréctil?
a) <20%
b) 21-50%
c) 51-90%
d) >90%
2. Marcar la premisa incorrecta referida a los pacientes con síndrome metabólico
a) Tienen disminución del deseo sexual
b) Se hallan psicobiológicamente comprometidos
c) El 35% tiene eyaculación prematura
d) Tienen mayor prevalencia de hipogonadismo
Los Cambios de Hábitos
El abordaje de la obesidad y del SM requiere especialistas, o al menos profesionales especialmente entrenados, siendo otro fundamento que se suma a los conceptos de la necesidad de
equipos multidisciplinarios para una evaluación integral de los pacientes. Sin embargo, hay
conductas que pueden partir de todos los profesionales de la salud. Los cambios de hábitos
(dieta y actividad física) son recomendaciones fundamentales, conjuntamente con el abandono
del consumo de tabaco cuando corresponda.
¿Qué sucede con el incremento de la actividad física? En el interrogatorio de los pacientes se
deben investigar sus hábitos, la actividad física, su capacidad y su condición cardiovascular. El
sedentarismo es un cofactor predisponerte para muchas patologías. Se menciona que los sedentarios pueden reducir su riesgo de DE si asumen una actividad física regular y controlada; así,
por ejemplo, una caminata diaria y activa de 3000 metros se corresponde con un gasto de 200
Kcal/día. Paralelamente la actividad física puede asociarse con una disminución del 30% del
riesgo de DE.
Roberts C y col. evaluaron durante 3 semanas a 11 hombres obesos con indicación de dieta y
actividad física y obtuvieron reducción del stress oxidativo, incremento de la disponibilidad de
ON, normalización de la presión arterial y reducción del IMC. El ejercicio puede haber contribuido al aumento de la disponibilidad de ON.
105
TABLA 1
ÍNDICE INTERNACIONAL DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL (IIEF)
Iniciales del paciente
Número de identificación
Fecha:
¿Es usted sexualmente activo (definido como actividad sexual con pareja o estimulación manual?
Sí
No
En caso afirmativo, por favor, cumplimente el cuestionario relativo a su actividad sexual. En cada pregunta, marque sólo una casilla.
106
Más de la mitad Casi siempre
La mitad
Durante las últimas 4
Menos de la mitad
Casi nunca
Sin actividad
de las veces
semanas
de las veces
o siempre
sexual
de las veces
o nunca
5
4
3
1. ¿Con qué frecuencia logró
2
1
0
una erección durante la
actividad sexual?
5
4
3
2. Cuando tuvo erecciones
2
1
0
con la estimulación sexual,
¿con qué frecuencia fue
suficiente la rigidez para la
penetración?
3
2
3. ¿Con qué frecuencia logró
5
0
4
1
penetrar a su pareja?
3
2
4. ¿Con qué frecuencia logró
5
0
4
1
mantener la erección después
de la penetración?
Difícil
Muy difícil
Sin dificultad
Sin actividad Extremadamente
Algo difícil
sexual
difícil
3
2
5. ¿Cuál fue el grado de
5
0
4
1
dificultad para mantener la
erección hasta completar la
relación sexual?
11 o más veces
5-6 veces
3-4 veces
Ninguna
7-10 veces
1-2 veces
3
2
5
6. ¿Cuántas veces intentó
0
4
1
una relación sexual?
Sin actividad
Casi nunca o Menos de la mitad La mitad de las Más de la mitad Casi siempre o
veces
de las veces
siempre
sexual
de las veces
nunca
5
7. ¿Con qué frecuencia resultó
3
4
2
1
0
satisfactoria para usted?
Disfruté
Disfruté
Sin actividad No disfruté nada No disfruté mucho Disfruté algo
mucho
sexual
bastante
5
3
4
2
1
0
8. ¿Cuánto ha disfrutado
de la relación sexual?
Sin actividad
Casi nunca o Menos de la mitad La mitad de las Más de la mitad Casi siempre o
siempre
veces
de las veces
de las veces
nunca
sexual
3
2
5
9. Durante la estimulación
0
4
1
o la relación sexual, ¿con qué
frecuencia eyaculó?
5
3
2
10. Durante la estimulación o
0
4
1
la relación sexual, ¿con qué
frecuencia tuvo una sensación
de orgasmos (con o sin eyaculación)?
Buena parte
En algunos
La mayor parte Casi siempre o
Nunca /
del tiempo
momentos
siempre
del tiempo
Casi nunca
5
11. ¿Con qué frecuencia
3
2
4
1
ha tenido un deseo sexual?
Muy Alto
Moderado
Bajo
Alto
Nulo / Muy bajo
5
3
2
12. ¿Cómo calificaría su nivel
4
1
de deseo sexual?
Ni satisfecho,
Bastante
Muy satisfecho
Satisfecho
Muy
ni insatisfecho
insatisfecho
insatisfecho
3
2
5
13. ¿Cuál ha sido el grado
4
1
de satisfacción con su vida
sexual en general?
3
2
5
14. ¿Cuál ha sido el grado
4
1
de satisfacción en la relación
sexual con su pareja?
Moderado
Bajo
Muy Alto
Alto
Muy bajo
5
15. ¿Cómo calificaría la con3
2
4
1
fianza que tiene en poder lograr y mantener una erección?
A: Acto sexual, se define como la penetración de la pareja. B: Actividad sexual, incluye el acto sexual, caricias, juegos anteriores al acto y masturbación.
C: Eyacular, se define como la expulsión de semen del pene o la sensación de hacerlo.
D: Estimulación sexual, incluye situaciones de juegos amorosos de una pareja, mirar fotos eróticas, etc.
(*) Cuestionario que sirve para valorar la función eréctil, orgasmo, función eyaculatoria, satisfacción con la relación sexual y satisfacción general. El dominio
función eréctil tiene una puntuación total igual a 30. Puntuaciones por debajo de 25 indican disfunción eréctil: severa 6-10, moderada 11-16 y leve 17-25.
Bacon C y col. realizaron entre 1986 y 2000 una evaluación de 31.742 profesionales de la salud
(hombres entre 53 y 90 años). El cuestionario realizado incluyó preguntas sobre el estado de
salud, la función sexual, la medicación y la actividad física. Se excluyeron los pacientes con
cáncer de próstata. Las conductas de la salud modificables como el mantenimiento de un peso
adecuado y actividad física estaban asociadas con una reducción del riesgo de DE. El beneficio
obtenido por el ejercicio y la dieta se fundamentarían en la reducción de la leptina circulante.
Derby C y col. evaluaron por cuestionario el riesgo de DE en un intervalo promedio de 8,8 años
(inicio 1987-1989 y finalización entre 1995-1997) y su relación con la obesidad, el tabaquismo,
el consumo de alcohol y el sedentarismo. La obesidad (al inicio) se presentó como un riesgo para
el desarrollo de DE, en tanto que la actividad física pudo disminuir ese riesgo.
Espósito K y col. evaluaron 110 hombres obesos de 35 a 55 años de edad con DE (evaluada por
IIEF), sin diabetes, hipertensión o dislipemia. Se los sometió a un plan de disminución de peso y
se los dividió en 2 grupos:
• Grupo control: recibió indicaciones generales
• Grupo de intervención: recibió atención personalizada a través de encuentros con
nutricionistas y entrenadores personales
Al cabo de 2 años el grupo de intervención presentó mayor disminución del IMC y 17 de sus
integrantes tenían un score de IIEF = 22. En el grupo control solamente 3 integrantes alcanzaron
esa condición.
De este modo un programa multidisciplinario con cambios en el estilo de vida con el objetivo de
obtener una reducción del peso mediante una dieta adecuada y un incremento de la actividad
física estuvo asociado a la disminución de los marcadores del estado inflamatorio y mejor nivel
de función eréctil.
TABLA 2
CUESTIONARIO SHIM O IIEF-5 (ABREVIADO DEL IIEF) PARA EL CRIBADO
EN LA POBLACIÓN SALUD SEXUAL PARA VARONES (SHIM:
SEXUAL HEALTH INVENTORY FOR MEN)
DE
DE
107
Durante los últimos seis
meses:
0
1
2
3
4
5
1.- ¿Cómo califica usted
su confianza en poder
lograr o mantener una
erección?
Sin actividad
sexual
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
2.- Cuando usted tuvo
erecciones, ¿con qué
fecuencia fueron lo
suficientemente firmes
como para lograr la
penetración?
No intentó el
acto sexual
Casi nunca /
Nunca
Pocas veces
(menos de la
mitad de las
veces)
A veces
(aprox. la mitad
de las veces)
La mayoría de
las veces (mucho más que la
mitad de las
veces)
Casi siempre /
Siempre
3.- Durante la relación
sexual, ¿con qué
frecuencia fue capaz de
mantener su erección
después de haber
penetrado a su pareja?
No intentó el
acto sexual
Casi nunca /
Nunca
Pocas veces
(menos de la
mitad de las
veces)
A veces
(aprox. la mitad
de las veces)
La mayoría de
las veces (mucho más que la
mitad de las
veces)
Casi siempre /
Siempre
4.- Durante la relación
sexual, ¿cuán difícil fue
mantener su erección
hasta la eyaculación?
No intentó el
acto sexual
Extremadamente
difícil
Muy difícil
Difícil
Ligeramente
difícil
Nada difícil
5.- Cuando intentó tener
una relación sexual, ¿con
qué frecuencia ésta fue
satisfactoria para usted?
No intentó el
acto sexual
Casi nunca /
Nunca
Pocas veces
(menos de la
mitad de las
veces)
A veces
(aprox. la mitad
de las veces)
La mayoría de
las veces (mucho más que la
mitad de las
veces)
Casi siempre /
Siempre
Puntuaciones iguales o menores a 21 son sugestivas de DE
Abordaje terapéutico: Algunos conceptos
Una vez establecido el diagnóstico de DE secundaria, mediante un abordaje integral como el
explicitado previamente, y tras haber descartado otras disfunciones sexuales, se debe proceder
a evaluar con el paciente las posibilidades terapéuticas.
Aquí puede presentarse la situación que el paciente haya sido motivado a la consulta para
conocer la causa de su disfunción y fundamentalmente descartar aquellas patologías severas que se pudieran manifestar mediante una DE y requerir alguna terapéutica específica
de la condición predisponente. En estos pocos casos, tanto por no tener una pareja estable
como por otras situaciones, el paciente tal vez no desea una terapéutica específica de su DE en
ese momento y la posterga para otra oportunidad.
En los otros casos, el objetivo principal de la terapéutica de la DE es la recuperación de la
función perdida, e incluye:
a) Identificar las causas curables de DE y el eventual tratamiento.
b) Modificar adecuadamente el estilo de vida y corregir los factores de riesgo que se hayan
diagnosticado.
c) Proveer de educación y adecuación sexual al paciente y eventualmente a su pareja cuando
sea necesario.
¿Cuáles son las terapias para considerar inicialmente?
- Terapias Psicosexológicas. Pueden ser utilizadas y recomendadas como terapias únicas o
para acompañar alguna de las otras que se mencionarán. En los equipos de trabajo
multidisciplinarios para el abordaje de las disfunciones sexuales, la consulta de evaluación
psicosexual constituye un elemento de orientación diagnóstica y eventualmente terapéutica, que concluye en la optimización de los resultados terapéuticos.
108
- Tratamiento Oral. Actualmente se disponen de tres fármacos de acción periférica, los
Inhibidores de la Fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE5) y son:
a) Citrato de Sildenafil o SDF
b) Vardenafilo o VDF
c) Tadalafilo o TDF
Hace unos años, se disponía de un fármaco de acción central, la apomorfina, actualmente
discontinuada.
Los iPDE5 tienen una eficacia y seguridad demostrada tanto en las poblaciones generales con DE
como en los estudios de subgrupos especiales (pacientes con diabetes, prostatectomizados radicales, etc.)
La principal diferencia entre ellos es que SDF y VDF son los denominados de “vida corta” ya que
su vida media es de 4 a 6 horas; en tanto que TDF cuenta con una vida media de 17,5 horas.
Estos tres fármacos requieren indispensablemente un estímulo sexual adecuado, ya que no son
“iniciadores” per se del proceso de la erección sino “facilitadores” del mismo. Se ha descrito que
se requieren al menos de 8 dosis con adecuada estimulación sexual y sin respuesta eréctil satisfactoria para clasificar a un paciente como “no respondedor”.
La eficacia global de estas drogas puede establecerse en el 75%, disminuyendo a 50-55% en los
pacientes con diabetes o aún menor en los prostatectomizados; en tanto que es superior en los
pacientes con DE de causa psicogénica.
En general no hay interacción negativa con los bajos consumos de alcohol, en tanto que la
observada con los alimentos es superior con SDF comparado con los otros.
La contraindicación absoluta de los tres fármacos es el uso concomitante con otros fármacos
donantes de ON.
Aproximadamente 43 millones de hombres utilizaron los tres fármacos en conjunto (desde 1998
hasta 2006, considerando aquellas sociedades que tienen un registro adecuado de los mismos) y
no se ha comprobado un incremento significativo de infarto agudo de miocardio con su uso.
¿Cuál recomendar en la consulta?
El profesional actuante debe hacer una evaluación detallada de las características de la actividad sexual del paciente y eventualmente de su pareja, para determinar cuál de los tres fármacos
puede ser de mayor utilidad terapéutica en ese caso en función de sus características. Existen
algunos trabajos que los comparan, pero muchos de ellos tienen ciertos defectos en el diseño del
ensayo y evaluación y en todos se concluye en una eficacia global similar.
La rotación entre iPDE5 puede ser de utilidad ante la falla con cualquiera de ellos. En un estudio
ciego, en que los pacientes utilizaron las tres drogas y fundamentaron el principal motivo de su
preferencia, concluyeron en determinar que la del SDF se fundamentaba principalmente en la
rigidez que obtenían, VDF por su rapidez de acción y TDF en función de su vida media mayor.
Actividades
3. Las principales diferencias entre los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 son:
Característica
Vida media corta
Vida media larga
Requiere estímulo erótico
Mayor rigidez
Acción rápida
Sildenafilo
Vardenafilo
Tadalafilo
109
¿Qué hacer cuándo el tratamiento oral “falla”?
La primera actitud del profesional se debe orientar a descartar las “falsas fallas” que pueden
surgir de alguna de las siguientes situaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Proveniencia del paciente
Abordaje simplista
Obtención irregular del fármaco
Dosis insuficiente
Toma incorrecta del fármaco
Interacción medicamentosa o alimentaria
Inadecuado estímulo erótico
Hipogonadismo de inicio tardío (LOH por sus siglas en inglés)
Diabetes descompensada
Hipertono adrenérgico
Disfunción sexual femenina (o de la pareja)
Existen varias publicaciones que han permitido rescatar a falsos “No respondedores” mediante
un abordaje integral. Entre todos ellos y como ejemplo mencionaremos al estudio de Jiann y col.
(IJIR 2004) “Rechallenge prior SDF nonresponders”. Incluyó 60 pacientes que consultaron en un
Centro Especializado como NO respondedores al SDF y provenientes de profesionales de atención primaria. La consulta estaba motivada en la búsqueda de una segunda línea terapéutica; 44
pacientes aceptaron una nueva indicación de SDF con re-instrucción y 4 dosis de 100 mg. Se
realizó un seguimiento total de 41 pacientes, observándose respuesta exitosa en el 58,5% de los
casos (24/41pacientes).
Análisis poblacional:
• 44/60 tenían causas de mal uso de SDF
• 18 pacientes no reconocían el estímulo erótico
• 36 pacientes no habían llegado a las 4 dosis
• 27 pacientes no habían llegado a los 100 mg
Las conclusiones generales de estos trabajos son:
- El rescate con re-instrucción es posible en un importante número de pacientes. La educación focalizada, titulación adecuada de dosis y un número suficiente de intentos son esenciales.
- La indemnidad urogenital y el control de las afecciones progresivas coadyuvan al mantenimiento de la respuesta terapéutica
Actividades
4. Ordene de mayor a menor la frecuencia de las causas de fallo aparente de Sildenafil o el
estudio de Jiann y col:
a) Mal uso de la droga
b) Imposibilidad de valorar el estímulo erótico
c) Tratamiento incompleto (no llegaron a la cuarta dosis)
d) Dosis inadecuada
¿Cuál es el rol de la Testosterona?
Si bien el Hipogonadismo secundario del Adulto, mal denominado Andropausia, es un tema que
supera el objetivo de esta presentación, el profesional actuante, ante una consulta por DE, debe
tener presente entre los conceptos ya mencionados acerca del abordaje integral, la posibilidad
de un paciente hipogonádico. En este caso se debe plantear inicialmente la terapia suplementaria con Testosterona, con especial atención a sus indicaciones y contraindicaciones.
Asimismo se describe que en estos casos, esta terapia suplementaria debe instituirse previamente a la prescripción de cualquiera de los iPDE5.
110
Entre otras, publicaciones como la de Guay y col. (Andrology 2001:22;793-797) demuestran la
relación inversa entre los niveles de Testosterona libre y la respuesta eréctil con relaciones
sexuales satisfactorias.
Actividades
5. Los niveles de testosterona
a) Están disminuidos en todos los pacientes con disfunción eréctil
b) Están disminuidos en los pacientes con sobrepeso
c) Son inversamente proporcionales a las relaciones sexuales satisfactorias
d) Debe investigarse en todos los pacientes con disfunción eréctil
¿Cuál es la segunda línea de tratamiento?
a) Fármacos de aplicación intracavernosa. Esta modalidad tiene una antigüedad de 25 años en
la práctica de la especialidad. Estos fármacos tienen su utilidad en la metodología diagnóstica y
además utilidad terapéutica ante las verdaderas fallas del tratamiento oral. Existen aplicaciones
de fármacos únicos (papaverina, prostaglandina E1: PGE1) o combinaciones de a dos (Bimix) de
a tres (Trimix) y hasta de a cuatro drogas. La aplicación se efectúa principalmente en el tercio
distal del cuerpo cavernoso utilizando agujas de pequeño calibre. El procedimiento de tratamiento, destinado a que los pacientes se autoapliquen previamente a su relación sexual, incluye
la titulación profesional para conocer la dosis óptima. Si bien los detalles técnicos escapan a la
presente, se debe mencionar que la principal complicación es la erección prolongada y el priapismo,
que requieren atención inmediata, constituyendo una verdadera urgencia. Las principales cualidades son que se trata de un tratamiento a demanda, altamente efectivo, seguro, pero
opuestamente tiene una alta tasa de abandono. Las causas referidas para estos abandonos
fueron (Sundaram CP, Urology 1997):
• Deseo de una solución permanente (29%)
• Falta de pareja (26%)
•
•
•
•
Temor a las agujas (23%)
Mala respuesta (23%)
Miedo a complicaciones (22%)
Falta de espontaneidad (21%)
b) Los dispositivos de vacío. Su principio de acción es simple, mediante un cilindro que se
coloca sobre el pene se ejerce una presión negativa lenta y sostenida hasta alcanzar una
tumescencia o erección que puede mantenerse con un anillo que se ubica en la base del pene. La
utilidad puede fundamentarse en una alta eficacia para todos los pacientes con DE de todas las
etiologías, de causa psicogénica u orgánica. La satisfacción oscila entre el 35% y el 84%, dependiendo mucho de la actitud del paciente y su pareja. Es económico pero muy poco práctico. Tiene
alto índice de abandonos (> 50 % al año). La erección es limitada, fría, cianótica. Debe ser tenido
en cuenta en pacientes añosos con relaciones esporádicas. Están contraindicados en pacientes
con alteraciones de la coagulación.
Actividades
6. Si bien en el estudio de Sundaram todas las causas de abandono del tratamiento
con fármacos de aplicación intracavernosa tuvieron incidencia similar, ¿cuál fue la más frecuente?
a) Deseo de una solución permanente
b) Respuesta inadecuada
c) Temor a las complicaciones
d) Falta de espontaneidad
Sobre los implantes de prótesis penianas
Las prótesis penianas tienen una vasta aplicación y requieren de capacitación técnico-quirúrgica para su implante. Deben ser ofrecidas a todos los pacientes que no respondan adecuadamente a las opciones antes mencionadas. Existen diversos modelos de prótesis y el cirujano actuante 111
debe instruir convenientemente a los pacientes y sus parejas sobre los mismos. Los costos de las
prótesis constituyen uno de los inconvenientes para acceder a las mismas. Los pacientes y sus
parejas deben ser adecuadamente informados previamente al implante para evitar confusiones
y falsas expectativas.
Los principales conceptos vinculados con las prótesis son:
• Están particularmente indicadas en las DE severas de causa orgánica, en la Enfermedad de
La Peyronie y en la DE post priapismo
• Tienen una excelente confiabilidad mecánica (95 al 100%), que permite obtener una vida
sexual normal y espontánea
• Baja tasa de infección (1 al 5%)
• Alto índice de satisfacción (80%)
• Quejas más frecuentes: acortamiento y trastornos eyaculatorios
• Con una buena selección de pacientes, prótesis adecuada y correcta preparación
preoperatoria puede esperarse excelente satisfacción y baja morbilidad
Miscelánea
Las aplicaciones intrauretrales de PGE1 han constituido una etapa en la evolución de los tratamientos con la finalidad de contar con una forma de aplicación que evite las inyecciones. En el
mismo camino se encuentran las aplicaciones tópicas de distintos fármacos. Finalmente se debe
mencionar que el futuro se presenta promisorio con nuevos fármacos de acción central o periférica,
combinaciones de los mismos (oral-oral; oral-local) y la terapia génica.
Conclusiones
Las fallas verdaderas con el tratamiento oral oscilan entre el 20% y el 25% de los casos. Se
deben revisar cada uno de estos casos para evitar rotular como falla a falsos respondedores.
Una vez confirmada la falla no se debe dudar en ofrecer las otras opciones de tratamiento.
Actividades
7. Señale si las siguientes premisas son Verdaderas o Falsas
Verdadera
Falsa
1) El tratamiento con testosterona debe contemplar el
hipognadismo
2) Se administrará tratamiento sustitutivo con testosterona ante
el fracaso de los IPDE-5
3) Las fallas verdaderas en el tratamiento de la disfunción eréctil
alcanzan el 25%
4) Se clasifica como no respondedor a los pacientes sin erección
satisfactoria a la 4ª dosis de IPDE-5
5) La tasa de pacientes con causa orgánica para disfunción eréctil
es menor al 50%
6) Los pacientes obesos con disfunción eréctil presentan mayor
disfunción endotelial y niveles más elevados de PCR ultrasensible
comparados con los obesos sin disfunción eréctil
7) Los niveles de testosterona son menores en los pacientes con
mayor cantidad de componentes del síndrome metabólico
8) El ejercicio no modifica el riesgo de disfunción eréctil a pesar de
aumentar los niveles de Oxido Nítrico
112
Conceptos finales
La obesidad es una epidemia que lleva al SM a una condición similar. Los profesionales dedicados a la Medicina Sexual, mediante un abordaje integral, pueden evaluar el estado de salud
general de los pacientes y encontrar enfermedades y FR vinculados con la DE desconocidos al
momento de la consulta. Los FR no son independientes entre sí y los especialistas deben procurar
una visión amplia de los mismos. La historia clínica del paciente que consulta por DE debe ser
completa e incluir además peso, talla, circunferencia de cintura y presión arterial, además de la
determinación de los parámetros bioquímicos necesarios.
La participación de equipos multidisciplinarios permite una optimización de la calidad de asistencia de los pacientes. La actividad física y la calidad de la dieta son fundamentales para un
estado de vida saludable. Desde las autoridades sanitarias, las universidades y las sociedades
científicas médicas se debería promover y auspiciar la realización de estudios poblacionales y la
divulgación de los documentos de los consensos que vinculan los FR y la calidad de vida, siendo
la función sexual una parte importante de ella.
Actividades
Clave de respuestas
1.d
2.c
3.
Característica
Vida media corta
Vida media larga
Requiere estímulo erótico
Mayor rigidez
Acción rápida
Sildenafilo
X
X
X
X
Vardenafilo
X
Tadalafilo
X
X
X
4. a-c-d-b
5. c
6. a
7.
Verdadera
1) El tratamiento con testosterona debe contemplar el
hipognadismo
X
2) Se administrará tratamiento sustitutivo con testosterona ante
el fracaso de los IPDE-5
3) Las fallas verdaderas en el tratamiento de la disfunción eréctil
alcanzan el 25%
Falsa
X
X
4) Se clasifica como no respondedor a los pacientes sin erección
satisfactoria a la 4ª dosis de IPDE-5
X
5) La tasa de pacientes con causa orgánica para disfunción eréctil
es menor al 50%
X
113
6) Los pacientes obesos con disfunción eréctil presentan mayor
disfunción endotelial y niveles más elevados de PCR ultrasensible
comparados con los obesos sin disfunción eréctil
X
7) Los niveles de testosterona son menores en los pacientes con
mayor cantidad de componentes del síndrome metabólico
X
8) El ejercicio no modifica el riesgo de disfunción eréctil a pesar de
aumentar los niveles de Oxido Nítrico
X
Bibliografía
Bansal TC, Guay AT, Jacobson J, Woods B, Nesto RW. Incidence of Metabolic Syndrome and
Insulin resistance in a population with organic erectile dysfunction. J Sex Med 2005; 2: 96-103.
Carson C, Kirby RS, Goldstein I (editores). Textbook of erectile dysfunction. Isis Medical Media
LTD, Oxford, England. 1999.
Corona G, Mannucci E, Schulman C, Petrone L, Mansani R, Cilotti A et al. Psychobiologic correlates
of the metabolic syndrome and associated sexual dysfunction. Eur Urol 2006; 50:595-604.
Espósito K, Giugliano D. Obesity, the metabolic syndrome and sexual function. Int J Impot Res
2005; 17: 391-398.
Glina S, Puech-Leão P, dos Reis JMSM, Pagani E (Editores). Disfunção Sexual Masculina - Instituto H. Ellis, São Paulo, 2002.
Medicina Sexual basada en la Evidencia – Encuentro Argentino Multidisciplinario - Subcomité
de Disfunciones Sexuales – Sociedad Argentina de Urología - 2007.
Mulhall J, Telöken P, Brock G, Kim E. Obesity, Dyslipidimias and Erectile Dysfunction: a report of
a Subcommittee of the Sexual Medicine Society of North America. J Sex Med 2006, 3:778-786.
Sexual Medicine - Sexual Dysfunctions in Men and Women. 2nd International Consultation on
Sexual Dysfunctions - Paris. Edition 2004 - Health Publications - 2004.
Shabsigh R. Obesity, Metabolic Syndrome and Sexual Function. J Sex Med 2006: 3 (Suppl 5),
345-346.
1er y 2do Consenso Argentino sobre Disfunciones Sexuales - Sociedad Argentina de Urología.
114