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Revista de la
Sociedad de Cardiología
de Rosario
SIMPOSIO INTERNACIONAL
“INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:
DE LA PREVENCIÓN A LA REHABILITACIÓN”
Número 2 - AGOSTO 2015
21 y 22 de Agosto
Hotel Plaza Real
Rosario
Comisión Directiva
Presidente
Dr. Claudio Cigalini
Vicepresidente
Dra. Liliana Gastaldi
Secretario
Dr. Luis Keller
Prosecretaria
Dra. Karina Ramos
Tesorero
Dr. Carlos Dumont Dunayevich
Protesorero
Dr. Mario Ciafardoni
Vocal
Dr. Javier Llanos
Vocal
Dra. María Rosa Siegel
Vocal
Dr. Ariel Quiroga
Vocal
Dr. Marcelo Cardona
Comités Científicos
Arritmias y Electrofisiología
Dr. Luciano Citta
Cardioimágenes
Dra. María Cecilia Ziadi
Cardiología del Ejercicio
Dr. Esteban San Dámaso
Cardiología Pediátrica
Dra. Lucrecia Mata
Cirugía Cardiovascular
Dr. Luis Diodatto
Emergencias y Unidad Coronaria
Dr. Marcelo Marino
Enfermedad de Chagas
Dra. Lorena Scaglione
Enfermedad Vascular no Coronaria
Dr. Roberto Larghi
Enfermería
Lic. Andrea Sterzen
Hemodinamia
Dr. Andrés Kleiban
Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo
Dra. María Elena Giuliano
Miocardiopatías
Dr. Juan Pablo Escalante
editorial
Investigación, jóvenes y la razón de ser de una Sociedad Científica
D
esde el año 2013 la Sociedad de Cardiología de Rosario viene
estimulando la actividad científica de los investigadores jóvenes, a través de un premio consistente en una beca completa
para asistir a un congreso internacional. Sin embargo esta iniciativa,
que representa un gran esfuerzo para una pequeña sociedad como la
nuestra, no ha logrado el salto cuali-cuantitativo esperado.
La cantidad de trabajos presentados por cardiólogos jóvenes en las
Sesiones Científicas de nuestra Sociedad es escasa y, en especial,
preocupa la decreciente participación de residentes.
Durante los últimos 2 años se presentaros 21 trabajos, de los cuales en
sólo 12 figura un residente entre los autores. Dieciocho trabajos pertenecen a instituciones privadas, de los cuales dos no tienen sistema de residencias. Sólo la mitad de los autores principales eran menores de 40
años y 4 trabajos presentados por centros formadores, no tienen residentes
entre sus autores. Si bien existen 16 centros formadores habilitados en
Rosario, sólo 9 han presentado trabajos en estos dos últimos años.
Un trabajo de C. Elizondo, publicado en 2012 en la Revista Medicina,
analiza la actividad científica de 382 residentes de Medicina Interna
en la República Argentina. El 71% declaró haber participado en trabajos
de investigación, de estos, la mitad fueron presentados en congresos
y solo el 9 % fueron publicados.
Cursar el 3° año de residencia, haber realizado algún curso de investigación o pertenecer a una residencia numerosa (más de 9) fueron
los factores que mostraron asociarse con un incremento en la participación en investigación. Por el contrario, ser mujer, pertenecer a una
residencia pública y tener una mayor carga en horas de trabajo asistencial fueron factores desfavorables. Otros trabajos mencionan, al
poco interés personal, el pobre conocimiento sobre metodología de
investigación y la ausencia de una supervisión adecuada, como otros
de los principales factores.
El Ministerio de Salud y Medio Ambiente, en su resolución 450/06,
establece que al menos un 30% de la carga horaria de los residentes
deberá dedicarse a actividades educativas, entendiéndose como tales
docencia, investigación y estudio con supervisión docente.
Por su parte, en EE.UU, el Accreditation Council for Graduate Medical
Education (ACGME), recomienda que los médicos residentes realicen
tareas de investigación clínica, siendo esta una recomendación mandatoria, indispensable para mantener la acreditación.
Se han reportado experiencias que demostraron mejorar la producEN PORTADA
Título:”Desafíos de la geografía“
Técnica: Papel calado a mano
Medidas: 1,50 x 3,50 mts.
Autora: Gisela Cortese
Editor Responsable: Sociedad de Cardiología de Rosario
Italia 1634, S2000DFH Rosario - 0341 421-9671
Director Editorial: Dr. Diego Nannini • Producción de Contenidos: Dra. Romina
Deganutto, Dr. Diego Naninni, Dr. Ariel Quiroga, Karina Shatski • Colaboraron
en esta edición: Dr. Luciano Citta, Dr. Luis Diodatto, Dra. Lucrecia Mata, Dr. Rubén
Piraíno, Dra. Lorena Scaglione, Ing. Eduardo Venturini.
Producción Comercial: Adrián Ruiz - 0341 5984625 - aruiz@tipsmm.com.ar
Arte y diseño: Tips Medios & Marketing - info@tipsmm.com.ar
4 AGOSTO 2015
ción científica de los médicos residentes. Dentro de las alternativas
propuestas se mencionan la adjudicación de un tiempo protegido dedicado exclusivamente para tal fin, asesoramiento bioestadístico, capacitación, tutorías e incorporación a enfermería a las tareas de
investigación (por ej. recolección de datos).
Más allá del análisis de las causas y sus probables soluciones, gran
parte del problema quedará resuelto si logramos reconocer el valor
que tiene la investigación dentro de nuestra propia actividad médica.
Creemos que con capacitarnos y actualizarnos ya hemos logrado todo,
que solamente con estar al día con la información nos convertimos en
expertos.
Sin embargo, ¿puede un médico interpretar y valorar correctamente
los resultados de un ensayo clínico sin haber participado nunca en investigación?, y si así fuera ¿podemos aplicar correctamente nuevas
medidas terapéuticas sin relevar los resultados en nuestros pacientes
o en los pacientes de nuestro medio?.
Dentro de los objetivos fundamentales de toda sociedad científica
debería estar el promover la investigación, entendiendo como tal el relevamiento epidemiológico, la fármaco-vigilancia, la evaluación de la
efectividad y seguridad de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos y, finalmente, la generación de nuevas hipótesis que permitan dar respuesta a las preguntas surgidas de la práctica médica
diaria.
Convivimos en una época difícil, en un país difícil con un sistema
de salud que lo hace todo más difícil. El desánimo y escepticismo que
esto genera pronto se convierte en aislamiento y desinterés. Esto, a su
vez, se transmite como un virus altamente contagioso entre colegas y,
lo que es aún peor, como una alteración genética que se expresa cada
vez más precozmente a nuestros discípulos, las nuevas generaciones
de cardiólogos.
Una Sociedad Científica que no investiga se termina convirtiendo solo
en una gran puesta en escena para divulgar información. Una Sociedad
Científica que investiga es una entidad que cuestiona, analiza, coopera,
propone hipótesis y finalmente crea o inventa. Y los que crean o inventan, son los que verdaderamente trascienden. De nosotros depende.
Dr. Claudio Cigalini
Presidente
Sociedad de Cardiología de Rosario
Sumario
Sobre especialistas y especialismo
Artículos Comentados por Comités
“Caras” de la Cardiología
Programa del Simposio IAM 2015
Abstracts de Sesiones Científicas
Entrevista: Stent For Life
Agenda de la SCR
Cronología del Defi: el desfibrilador
Entrevista: Hipertensión Pulmonar
Carta de Lectores / Cardiograma
5
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26
Sobre especialistas y especialismo:
una reflexión “especial”
Opinión
M
i viejo siempre me cuenta que,
cuando él empezó la carrera de
medicina, hace 65 años, el título
decía: Médico Cirujano. Luego, las chances en el ejercicio cotidiano eran dos: clínica o cirugía. Con los años comenzaron
las restricciones en las áreas de interés y de
praxis médica y surgen las especialidades,
dirigiéndose –una buena parte de los graduados– a ejercer alguna de ellas.
En los últimos tiempos escuché a jóvenes
estudiantes de medicina, en primero o segundo año, decir que hacían la carrera, apuntando, por ejemplo, a la cirugía plástica. ¡En
segundo año! Yo me decidí por la cardiología
en septiembre de 1987, tras una charla de una
hora con Roberto García Turiella, en su consultorio de calle Dorrego al 800, a cuatro
meses de recibirme. Y me pareció lo más habitual: primero conocer las áreas y luego decidirse a entrar en una de ellas o seguir
caminos más amplios.
Creo que la expansión tecnológica de la medicina y el incesante incremento del conocimiento científico, han llevado
a una natural especialización, permitiendo la restricción de los
campos de acción a una dimensión lógica y accesible al médico común.
Ahora bien, en mi opinión, están asomando en el horizonte
varios fenómenos peligrosos, derivados del especialismo (neologismo que indica encierro intelectual en un área):
1.La pérdida de la visión integral del ser humano, espíritu encarnado, cuerpo y alma, mente y cuerpo. Antes, salud era
“mens sana in corpore sano”. Ahora muchas veces el paciente simplemente “es” su tobillo o su bloqueo A-V… Recuerdo haber escuchado: “¿Qué entró durante tu guardia?
Ingresé en cama 3 un bloqueo A-V”. No a don Emiliano Tolosa, de 62 años, chaqueño y con enfermedad de Chagas, casado, padre de 5 hijos y abuelo de 13 nietos, que vive en el
Fonavi de calle Ovidio Lagos… Sólo un bloqueo A-V.
2.El desconocimiento brutal de casi todo el resto de la medicina, con la plácida autoconciencia de que uno sólo debe
ser idóneo en ese “pedazo de cuerpo”. Va un ejemplo: el
dolor artrósico del paciente hipertenso, tratado con sulfato
sódico de glucosamina y diclofenac (sódico o potásico, da
igual). Un gramo y medio de sal y un modificador de prostaglandinas renales, para generar hipertensión no controlada, en poco tiempo. Sin tanto dolor artrósico, claro. Sería
importante tomar conciencia de la delicadísima interacción
entre las partes de nuestro cuerpo y su modo ecológico de
responder a la acción en un sistema u órgano. Cómo no
acordarme de la crisis asmática severa, hasta la asistencia
respiratoria, de la paciente (asmática desde su juventud ) a
la que le dieron “una gotita de timolol
a la mañana y otra a la noche, en cada
ojo” para su glaucoma!!
3. La sub-sub especialización: “yo
me dedico a cirugía de hombro, pero
derecho”; “soy experto en estenosis
aórtica, pero bivalvar”; ”lo mío es la
esofagología, de tercio inferior”. Estas
reducciones pueden estar buenas a la
hora de las invitaciones a hablar en un
congreso, pero la circunscripción extrema a un tema, suele terminar en problemas para el paciente, que es
despedazado virtualmente por la profesión médica, en partes diminutas e inconexas.
4. La tecno-dependencia del criterio
médico, pues de lo que se ignora en el
terreno de otra especialidad, el método
complementario da “tranquilidad”. Le
duele el hipocondrio derecho, pero la
ecografía sin litiasis ni engrosamiento
de la pared vesicular, aunque no sea mi área, me da certeza
de que no es una colecistitis. Cuando un buen interrogatorio
y la palpación del signo de Murphy hubieran sido suficientes o al menos, muy aproximados.
5.La necesidad de múltiples médicos, no conectados entre sí
y a veces ni siquiera con el paciente (a veces uno “conecta
con el órgano”), para atender un sólo ser humano. Y cada
médico, en su afán de cumplir un mínimo de lo que le incumbe, pedirá estudios y buscará definir de qué lado está la
persona en el binomio salud-enfermedad, pero sólo dentro
de un segmento.
6.La polifarmacia, pues cada especialista dará su pócima mágica, muchas veces de por vida!, sin preguntar demasiado
qué le dieron los otros ni teniendo en cuenta los costos. Y
es así que la aspirina que le dimos, le agravó un poco la esofagitis, que llevó al uso de omeprazol crónico, que luego le
redujo la acción del clopidogrel, que luego contribuyó a la
reestenosis de su stent, que luego…
Si uno eligió una especialidad o aún, algún área de interés
dentro de ella, no puede excusarnos de entender la globalidad
de la persona humana, indivisible y con una funcionalidad
psico-física de una increíble complejidad.
Una propuesta: ejercer las especialidades y sub-especialidades con una concepción global de la persona humana, prescindiendo de parcialismos y divisiones absurdas. Para ello hay
que seguir estudiando, pero la actitud es lo inicial. Especialistas con visión clínica, o sea, no dejar de ser médicos.
Diego Nannini
AGOSTO 2015 5
Artículos Comentados por Comités
Comité de Arritmias y Electrofisiología
Ablación por cateter y tratamiento con drogas
antiarrítmicas como primera o segunda línea de
tratamiento en el manejo de la fibrilación auricular
Catheter Ablation and Antiarrhythmic Drug Therapy as First-or
Second-Line Therapy in the Management of Atrial Fibrillation.
Systematic Review and Meta-Analysis.
Khan AR, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:853–60.
Conclusiones
El tratamiento mediante ablación por
radiofrecuencia parece ser superior al
tratamiento farmacológico en aquellos
pacientes que no toleran o son resistentes a las drogas antiarrítmicas, así
como en aquellos vírgenes de tratamiento con fármacos. Sin embargo, la
ablación debería ser realizada en pacientes cuidadosamente seleccionados,
posteriormente a una detallada evaluación de los riesgos y beneficios de
dicho procedimiento.
Comentario
La fibrilación auricular (FA) se ha convertido en una epidemia global que
afecta a 2.200.000 pacientes en EEUU
y a 4.400.000 pacientes en la unión europea. Tiene etiologías y mecanismos
múltiples, y ellos se conocen sólo parcialmente.
Sin embargo, la elevada prevalencia
de FA en nuestro entorno, con su elevado impacto sociosanitario, está con-
duciendo a un gran esfuerzo para la
evolución científica de la ablación de
esta arritmia, especialmente en lo que
concierne al desarrollo de diferentes
técnicas y a la selección de candidatos.
El aislamiento de venas pulmonares
mediante catéter de radiofrecuencia
con sistemas de navegación no fluoroscópica, asociado o no a integración de
la imagen segmentada de la aurícula izquierda obtenida mediante angiografía
por tomografía computarizada o resonancia magnética, continúa siendo el
estándar de entre todas las técnicas de
ablación de FA.
La eficacia tras un primer procedimiento de ablación en un candidato
«óptimo» (FA paroxística, sin cardiopatía ni dilatación auricular) es del 6080%. Datos derivados de este
metanálisis publicado recientemente
confirman, de manera uniforme, la clara
superioridad de la ablación respecto al
tratamiento antiarrítmico, con recurrencias del 28 y el 65%, respectivamente.
El estudio CAMTAF traslada esta supe-
por Dr. Luciano Citta
rioridad de la ablación respecto al tratamiento médico a pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección
(FE) deprimida y FA persistente.
Las guías de la AHA/ACC/HRS de
2014 consideran indicación clase I (evidencia A) la ablación en pacientes con
FA paroxística, sintomática, refractaria
a un fármaco antiarrítmico, y IIa si la
FA es persistente. La ablación como
primera línea terapéutica se considera
razonable (IIb), aunque exclusivamente
en pacientes con FA paroxística y sin
cardiopatía estructural.
Cuando a los pacientes con FA les
ofrecemos como alternativa la ablación
por radiofrecuencia, les decimos que la
única indicación clara del procedimiento es mejorar la calidad de vida.
Es decir, que si el paciente es asintomático y no tiene insuficiencia cardí-
Artículos Comentados por Comités
aca, la indicación de la ablación por radiofrecuencia carece de sentido; pero
en los pacientes que tienen recurrencias frecuentes, que tienen que ser admitidos en la sala de emergencia, la
ablación por radiofrecuencia mejora de
manera sustancial la calidad de vida.
Tras 16 años de experiencia en ablación de FA, los índices de eficacia y
complicaciones relacionados con el
procedimiento son satisfactorios, aunque existe margen de mejora. El éxito
de la ablación es, como sabemos, fundamentalmente mayor en la FA paroxística que en la FA persistente.
Cuando comparamos la ablación por
radiofrecuencia con los fármacos antiarrítmicos, es evidente que la primera es
más eficaz que los últimos, pero, por
supuesto, la posibilidad de complicaciones durante el procedimiento invasivo no debe ignorarse.
Además de que la aparición de avances técnicos y mejora en la pericia de
los operadores puedan tener un impacto
adicional, la optimización de estos resultados parece tener más que ver, en el
futuro próximo, con la selección del paciente candidato, más allá del tipo de
FA, del tamaño auricular y de la presen-
cia de cardiopatía estructural.
En conclusión, la ablación por radiofrecuencia de la FA puede ser curativa cuando el procedimiento
elimina una anormalidad electrofisiológica muy clara que produce la arritmia. Sin embargo, en el resto de los
casos ese procedimiento es paliativo,
esto es, que no elimina las causas de
la arritmia sino que simplemente logramos alterar el sustrato anatómico
anormal, lo cual reduce la frecuencia
y la duración de los episodios de FA.
El paciente mejora clínicamente, pero
es claro que el procedimiento dista de
ser curativo.
Figura 1. Imagen de la aurícula izquierda obtenida mediante segmentación de tomografía computarizada
multicorte y navegación no fluoroscópica tras una ablación de fibrilación auricular (aislamiento circunferencial de venas pulmonares). ABL: ablación; CC: catéter circular; OI: orejuela; SC: catéter de seno coronario,
VPID: vena pulmonar inferior derecha; VPSI: vena pulmonar inferior izquierda; VPII: vena pulmonar inferior
izquierda; VPSD: vena pulmonar superior derecha.
BIBLIOGRAFIA
1. Khan AR, Khan S, Sheikh MA, Khuder S, Grubb B, Moukarbel GV. Catheter ablation and anti-arrhythmic drug therapy as first or second line therapy in the management
of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. CircArrhythmElectrophysiol. 2014;7:853–60.
2. Hunter RJ, Berriman TJ, Diab I, Kamdar R, Richmond L, Baker V, et al. A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of atrial fibrillation
in heart failure (the CAMTAF trial). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:31–8.
3. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, Kuck KH, Nair GM, Champagne J, et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal
atrial fibrillation (RAAFT-2).JAMA. 2014;311:692–9.
4. Mont L, Bisbal F, Hernandez-Madrid A, Perez-Castellano N, Viñolas X, Arenal A, et al. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent atrialfibrillation:
a multicentre, randomized, controlled trial (SARA study). Eur HeartJ. 2014;35:501–7.
5. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland Jr JC, Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrialfibrillation.
J Am Coll Cardiol. 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.03.022.
6. Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, Jais P, Akoum N, Marchlinski FM. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRIand atrial
fibrillation catheter ablation: the DECAAF study. JAMA. 2014;311:498–506.
7. Bisbal F, Guiu E, Calvo N, Marın D, Berruezo A, Arbelo E, et al. Left atrialsphericity: a new method to assess atrial remodeling. Impact on the outcomeof atrial
fibrillation ablation.J CardiovascElectrophysiol.2013;24:752–9.
8. Naruse Y, Tada H, Satoh M, Yanagihara M, Tsuneoka H, Hirata Y, et al. Concomitantobstructive sleep apnea increases the recurrence of atrial fibrillationfollowing
radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: clinical impactof continuous positive airway pressure therapy. Heart Rhythm. 2013;10:331–7.
AGOSTO 2015 7
Artículos Comentados por Comités
Comité de Cardiología Pediátrica
Importancia de la prueba de esfuerzo en niños
operados de cardiopatía congénita
Cardiopulmonary Stress Testing in children who have had Congenital
Heart Disease Surgery. Physical Exercise Recommendations During
School Hours.
Serra-Grima R, et al. Rev Esp Cardiol. 2011 Sep;64(9):780-7
Objetivos
Es un estudio prospectivo de 108 niños
operados de Cardiopatías Congénitas
(CC) en dos hospitales de referencia de
Cataluña, escolarizados y capacitados
para realizar ejercicio al momento del
estudio. El objetivo fue analizar la utilidad de la prueba de esfuerzo con determinación de gases espirados para
valorar la recomendación de ejercicio
físico en relación con la cardiopatía de
base, tipo de cirugía realizada, situación hemodinámica actual y el nivel de
ejercicio habitual. La edad de la última
cirugía era de 3,5-4 años y el intervalo
entre la última cirugía y la ergometría
de 85+/- 52 meses. Todos los niños
cumplimentaron un cuestionario que
incluía variables socio demográficas,
variables clínicas sobre el tipo de CC,
cirugía, datos del ecocardiograma reaTabla 1
LIGERA
lizado dentro del año anterior a la
prueba, y variables sobre el nivel de
ejercicio físico realizado tanto en la escuela como fuera de ella, en horas y
ejercicio por semana.
Se realizó una ergometría en cinta
utilizando un protocolo de rampa. La
velocidad inicial fue de 3 km/h durante
los primeros 2 minutos con incremento
de 0,3 km/h cada minuto siguiente.
Máximo de pendiente 12%. Se registró
ECG de 12 derivaciones, tensión arterial (TA) y gases con mascarilla. Los
criterios de finalización fueron: falta de
incremento de VO2, agotamiento físico y petición reiterada del paciente de
finalizar.
Se clasificaron las cardiopatías como
leves, moderadas y severas por un cardiólogo pediatra (Tabla 1). Un subgrupo de CC Cianóticas se clasificó
además como bueno, regular o mal re-
por Dra. Lucrecia Mata
sultado quirúrgico. Finalizada la ergometría se emitió una recomendación de
ejercicio en función de la capacidad
demostrada durante ella.
Resultados
No se registraron eventos que obligaran a suspender la prueba ni en el período post esfuerzo. Los resultados
según la lesión residual después de la
cirugía de cardiopatía congénita demostraron que no había diferencias significativas en edad, edad de la última
cirugía y tiempo trascurrido desde ella.
Se detectaron diferencias significativas
entre los grupos. Las diferencias máximas se obtenían entre lesiones residuales ligeras y severas, mientras que las
MODERADA
SEVERA
Lesiones valvulares estenóticas con reducción Lesiones valvulares residuales obstructivas o Lesiones valvulares obstructivas o regurgiimportante del gradiente tras cirugía o plastia, regurgitantes de grado moderado.
tantes de grado severo
para convertirse en una obstrucción ligera.
Lesiones regurgitantes ligeras.
D-TGA con buena corrección tipo Jatene
CoAo severa
CIA con buen resultado del cierre.
Fallot corregido con IP residual ligera
AT o ventrículo único con Glenn o Fontan
CoAo con reducción del gradiente por debajo Prótesis valvulares
de 20mmHg tras la cirugía.
CIV con buen resultado del cierre.
Drenaje de venas pulmonares a seno coronario
con buena corrección.
Cortriatriatum con VCSI persistente drenando
a seno coronario y CIA corregida
8 AGOSTO 2015
D-TGA con corrección fisiológica (Mustard o
Senning)
Atresia pulmonar con CIV corregida. Homoin- Fallot con IP severa y/o disfunción VD
jerto con gradiente ligero-moderado e IT moderada.
DSVD con corrección tipo Rastelli
Artículos Comentados por Comités
moderadas ocupaban un lugar intermedio, pero más cercanas a las severas.
En el grupo de niños con CC Cianótica
y mal resultado quirúrgico mostraron
menor capacidad funcional que niños
con resultado bueno o regular
En cuanto a las recomendaciones de
ejercicio físico se clasificó en: sin limitaciones, permitir ejercicio moderadamente intenso, ejercicio poco intenso o
prohibición médica de ejercicio. Se
tuvo en cuenta las preferencias del niño
y tipo de deporte. Se comparó el nivel
de ejercicio realizado antes de la PEG
tanto escolar como extraescolar, con
las recomendaciones que se hicieron
tras ella. El número de niños que realizaron más ejercicio fue notable.
La prueba de esfuerzo con función car-
diopulmonar es un procedimiento seguro que la mayoría de los niños puede
realizar a partir de los 5 años. Aporta
información adicional a la valoración
clínica, la exploración física y técnicas
diagnósticas de reposo.
Comentario personal
El ejercicio físico en sus modalidades
escolar, extraescolar y de competición,
constituye uno de los pilares del desarrollo educativo, cultural y psicomotriz. Este es el motivo para recomendar
el ejercicio físico A TODOS LOS
NIÑOS y evitar limitaciones o exclusiones no justificadas. Conocer la capacidad funcional y su correlación con
la información clínica disponible es
una parte esencial que debería constar
en el seguimiento clínico de la mayoría
de los niños que han sido intervenidos
por una CC. Habitualmente estos niños
practican poco ejercicio físico y una
consecuencia puede ser el sobrepeso.
El límite fisiológico de la adaptación al
esfuerzo es el agotamiento. En los
niños que han realizado poco ejercicio
la sensación es subjetiva. Con la PEG
se puede discernir si el cansancio del
niño es real o se trata de una sensación
subjetiva. De esta forma el número de
niños aumentó significativamente.
Otro beneficio de la ergometría es tranquilidad que transmite a los padres,
permitiendo orientar con criterios el
nivel de intensidad en la actividad física y recomendar el deporte más
adecuado.
Bibliografía
Serra-Grima R, Doñate M, Borrás X, Rissech M, Puig T, Albert DC, et al. Cardiopulmonary Stress Testing in children who have had Congenital Heart Disease
Surgery. Physical Exercise Recommendations During School Hours. Rev Esp Cardiol. 2011 Sep;64(9):780-7.
Artículos Comentados por Comités
Comité de Enfermedad de Chagas
¿Qué hay de nuevo en el tratamiento
de la Enfermedad de Chagas?
Guía para la atención del paciente infectado con Trypanosoma Cruzi
(Enfermedad de Chagas).
Programa Nacional de Chagas. Ministerio de Salud de la Nación.
En las últimas recomendaciones sobre el tema, se ha establecido como objetivo tanto curar la infección, prevenir
lesiones viscerales o disminuir la probabilidad de progresión de la lesión establecida, como disminuir la posibilidad
de transmisión del T. cruzi por todas sus vías.
El tratamiento en la fase aguda reduce la gravedad de los
síntomas y acorta el curso clínico y la duración de la parasitemia. La cura parasitológica es superior al 80% en fase
aguda vectorial y más del 90% en los casos congénitos tratados durante el primer año de vida. En el caso de reactivaciones en pacientes con infección por VIH, el tratamiento
administrado en forma temprana mejora el pronóstico. En
pacientes trasplantados con reactivación, la terapia anticipada reduce la morbilidad y mortalidad asociadas.
Todas las guías y recomendaciones actuales coinciden en
que los niños y adolescentes con Chagas crónico deben ser
tratados lo más precozmente posible dado que presentan
menos efectos adversos y mejor respuesta terapéutica.
En adultos con infección crónica el tratamiento etiológico
también ha demostrado asociarse a seroconversión negativa
sugiriendo la curación de la infección, aunque la tasa observada es menor que en niños y adolescentes, y el tiempo
requerido hasta la seroconversión es mucho mayor. Adicionalmente, el tratamiento en adultos menores de 50 años con
lesión cardiológica incipiente reduciría la progresión a estadios clínicos más avanzados. Sin embargo, es en general
menos tolerado que en niños y adolescentes.
El uso del tratamiento en pacientes con lesión orgánica
moderada o grave es todavía motivo de investigación.
Por tales disquisiciones se conformó una Guía sobre el uso
por Dra. Lorena Scaglione
de tratamiento tripanocida en los distintos grupos de pacientes, cuyas recomendaciones se agrupan en cuatro categorías:
Hacer: fase aguda de cualquier naturaleza, fase crónica en
niños y adolescentes menores a 19 años, donante vivo reactivo en trasplante de órganos cuando el mismo no es de
urgencia, accidente de laboratorio o quirúrgico con material
contaminado con T. cruzi.
Probablemente hacer: fase crónica, forma sin patología
demostrada en pacientes ≥19 años y menores de 50 años,
fase crónica, forma con patología demostrada, con hallazgos de cardiopatía incipiente, en pacientes ≥19 años y menores de 50 años, quimioprofilaxis secundaria luego de una
reactivación en paciente inmunocomprometido.
Probablemente no hacer: fase crónica en pacientes ≥50
años, fase crónica con cardiopatía avanzada.
No hacer: pacientes embarazadas y durante la lactancia, insuficiencia renal o hepática graves, trastornos neurológicos
graves de base.
Actualmente sólo existen dos drogas para el tratamiento
etiológico: Benznidazol y Nifurtimox. La duración recomendada es 60 días.
Luego del tratamiento en la fase crónica, se recomienda efectuar controles serológicos convencionales una vez por año, ya
que la negativización de la serología ocurre varios años después.
“El éxito terapéutico se confirma con la negativización
de la serología, mientras que el fracaso terapéutico sólo se
demuestra con la detección del parásito en sangre. La serología reactiva posterior al tratamiento pierde su valor para
indicar una infección activa, y no implica necesariamente
fracaso terapéutico.”
Bibliografía
Guías para la atención al paciente infectado con Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas). Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2012.
Artículos Comentados por Comités
Comité de Cirugía Cardiovascular
Reemplazo valvular mitral con prótesis
biológica vs prótesis mecánica en pacientes
de 50-69 años: supervivencia y resultados
Survival and Outcomes Following Bioprosthetic vs Mechanical Mitral
Valve Replacement in Patients Aged 50 to 69 Years
Chikwe J, et al. JAMA. 2015 Apr 14;313(14):1435-42.
En este estudio publicado recientemente en JAMA se evaluaron las cirugías de reemplazo valvular mitral ya sea con
prótesis mecánicas o biológicas en el grupo de pacientes
de 50 a 69 años.
Sobre una cohorte de 3433 pacientes operados en el estado de New York, EE UU entre 1997 - 2007 se realizó un
macheo para 19 características basales utilizando un score
de propensión donde se obtuvieron 664 pares de pacientes.
Se evaluaron los siguientes eventos: mortalidad de cualquier causa, ACV, reoperación y sangrado mayor.
No se observaron diferencias significativas en términos
de mortalidad evaluando los dos tipos de válvulas ya sea
por score de propensión o en un análisis de grupo por década de edad.
Sin embargo, los pacientes que recibieron válvulas mecánicas tuvieron significativamente más sangrado y ACV,
mientras que los que recibieron válvulas biológicas requirieron mas reoperaciones.
Los autores concluyen que si bien no hay diferencias en
cuanto a la mortalidad entre los grupos, el seguimiento realizado a 15 años, puede ser insuficiente para valorar los
riesgos en el resto de la vida de esta población.
Comentarios
Esta publicación es un excelente oportunidad para replantear las nuevas tendencias en elección valvular en el grupo
de edad intermedio donde muchas veces los conceptos no
están totalmente claros. Desde hace años la tendencia mun-
por Dr. Luis Diodatto
dial es utilizar más bioprótesis tanto en posición aórtica
como mitral. Según la guías ACC/AHA, la edad sugerida
para la utilización de bioprotesis en posición mitral es a partir de los 60 años en virtud de numerosos reportes que avalan la durabilidad de algunas bioprótesis. Por otro lado, las
válvulas biológicas de última generación tienen mecanismos de preservación y tratamiento anticalcificante que les
otorga claras ventajas con respecto a sus antecesoras. Sin
embargo, no debemos perder de vista que no todas las opciones del mercado están disponibles en nuestro país. De
hecho la ANMAT ha establecido hace mucho tiempo la prohibición de las válvulas de pericardio bovino confeccionadas con materia prima proveniente de zonas donde se ha
identificado el Mal de la Vaca Loca (Mad Cow Disease).
También es sabido que no todas las válvulas biológicas disponibles tienen el mismo perfil hemodinámico ni la misma
durabilidad en virtud de los reportes a largo plazo. Por lo
tanto, a la hora de pensar en una válvula biológica los cirujanos debemos optar por la mejor alternativa disponible en
nuestro medio.
Con el advenimiento de las prótesis valvulares percutáneas, y los procedimientos valve-in-valve se refuerza la idea
de utilizar bioprótesis en la franja intermedia de edad.
Como establecen los autores en sus comentarios tanto el
sangrado como el ACV son percibidos por los pacientes
como situaciones mas complejas respecto a la necesidad de
una reoperación en el caso de una disfunción protésica, lo
cual inclinaría la balanza en la toma de decisiones.
Bibliografía
Chikwe J, Chiang YP, Egorova NN, Itagaki S, Adams DH. Survival and outcomes following bioprosthetic vs mechanical mitral valve replacement in patients aged
50 to 69 years. JAMA. 2015 Apr 14;313(14):1435-42.
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AGOSTO 2015 13
SIMPOSIO IN
“INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: DE L
SALÓN BELGRANO
VIERNES 21 DE AGOSTO
8:00 hs. PREVENCIÓN PRIMARIA.
Coordinadores: Carlos Lorente y María Elena Giuliano.
8:05 hs. Diego Nannini: Hipertensión Arterial, ¿el objetivo son las cifras o prevenir el daño en órgano blanco?
8:20 hs. Fernando Filippini: Dislipemias después de las
guías, ¿estatinas para todos?
8:35 hs. Roberto Parodi: El control de la glicemia, ¿disminuye el riesgo cardiovascular?
8:50 hs. Discusión:
Panelistas: Andrés Sierra y Micaela Botta.
9:10 hs. DETECCIÓN DEL PACIENTE VULNERABLE.
Coordinadores: Juan Carlos Linares Casas y
Carlos Dumont Dunayevich.
9:15 hs. Jorge Vilariño: Utilidad práctica de los scores
de riesgo y biomarcadores de inflamación.
9:30 hs. Néstor Vita: Valor de las pruebas funcionales
en pacientes asintomáticos.
9:45 hs. Gastón Rodríguez Granillo: Nuevas técnicas
de imágenes para la detección de aterosclerosis subclínica.
10:00 hs. Discusión:
Panelistas: Juan Bonelli y Oscar Crognoletti.
10:10 hs.COFFEE BREAK
10:40 hs. PRIMER CONTACTO MÉDICO.
Coordinadores: Mario Ciafardoni y Alejandro Robiolo.
10:45 hs. Matías Feldman: Los 10 errores más frecuentes en el primer contacto médico.
11:00 hs. Martín Viso: Rol del médico en la ambulancia,
¿sólo mantener el paciente con vida?
11:15 hs. José María Lotti: Imágenes no invasivas en la
Unidad de dolor de pecho.
11:30 hs. Discusión:
Panelistas: Jorge Chapman y Carlos Didier.
11:45 hs. NO SÓLO SE TRATA DE REPERFUNDIR:
PRIMERAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN LA UCO.
SESIÓN CONJUNTA CON CONAREC (Consejo Argentino de Residentes de Cardiología).
Coordinadores: Juan Beloscar y Marcela Galuppo.
11:50 hs. Javier Mariani: ¿Tratamientos coadyuvantes…
o medidas para reducir tamaño del infarto, remodelado ventricular y daño por reperfusión?
12:15 hs. Discusión:
Panelistas: Juan Martín Galiano, Omar Trotta y Marcelo
Bressan.
13:00 hs. ALMUERZO DE TRABAJO.
Coordinadores: Luis Keller y Marcelo Marino.
13:05 hs. Marcelo Trivi: DAPT, ¿cuándo y con qué car14 AGOSTO 2015
ORGANIZA: SOCIEDAD DE C
21 Y 22 DE AGOSTO, PLAZA R
gar a un paciente con IAMCEST?
13:25 hs. Discusión:
Panelistas: Pablo Suárez, Lionel Gorelik, Diego Cesario
y Claudio Traveset.
14:00 hs. ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN.
Coordinadores: Higinio Balparda y Karina Ramos.
14:05 hs. Rafael Díaz: Tratamiento Trombolítico a 22
años de la publicación de EMERAS.
14:25 hs. Alberto Sampaolesi: Angioplastia Primaria a
20 años del PAMI Trial.
14:45 hs. Discusión.
15:00 hs. TIEMPO ES VIDA: CUANDO LA SALA DE
HEMODINAMIA NO ESTA DISPONIBLE.
Coordinador: Javier Llanos.
15:05 hs. Ricardo Lluberas: Traslado de pacientes con
IAMCEST desde centros sin hemodinamia hacia centros con capacidad para Angioplastia Primaria.
15:25 hs. Daniel Paolantonio: Estrategia fármaco-invasiva: una opción cuando la demora en el traslado es
muy prolongada.
15:45 hs. Joaquín Alonso Martín: Diseño e implementación de un programa comunitario de reperfusión del
IAMCEST. El “Código infarto de Madrid”.
16: 10 hs. Discusión:
Panelistas: Francisco Martínez y Marcelo Visentín.
16: 30 hs. CUANDO LA REPERFUSION
NO ALCANZÓ…
Coordinadores: Antonio Gentile y María Rosa Siegel.
16:35 hs. Fabián Diez: ¿Qué hacer con el IAM cuando
se acompaña de Insuficiencia Cardíaca?
16:55 hs. Mariano Benzadón: Shock cardiogénico en
el IAM: el balón de contrapulsación, ¿ya no resulta útil?
17:10 hs. Discusión:
Panelistas: Juan Weihmüller y Cristian Botta.
17:25 hs. COFFEE BREAK
17:55 hs. DECISIONES DEL INTERVENCIONISTA
CON IMPACTO CLÍNICO.
Coordinadores: Roberto Lanzotti y Ariel Quiroga.
18:00 hs. Ricardo Lluberas: Acceso radial vs. acceso femoral en Angioplastia Primaria.
18:15 hs. Aníbal Damonte: Revascularización completa
vs. revascularización del vaso responsable en el IAM.
18:30 hs. Rubén Piraíno: Manejo del trombo intracoronario: tromboaspiración mecánica vs. intervenciones
farmacológicas.
18:45 hs. Pedro Zangroniz: DES, BMS o stents con micromalla, ¿realmente importa?
19:00 hs. Discusión:
Panelistas: Adrián Ingaramo y Emanuel Luchessi.
TERNACIONAL
A PREVENCIÓN A LA REHABILITACIÓN”
CARDIOLOGÍA DE ROSARIO
EAL SUITES HOTEL, ROSARIO
19: 15 hs. NUEVAS ESTRATEGIAS PARA VALORAR
RIESGO RESIDUAL PRE ALTA.
Coordinadores: Marcelo Cardona y María Cecilia Ziadi.
19:20 hs. Gastón Rodriguez Granillo: Importancia de
la RM en la evaluación del riesgo post IAMCEST.
19:40 hs. Discusión:
Panelistas: Luis Kalaizich y Juan Manuel Navarro.
20:00 hs. CONFERENCIA:
Coordinadora: Liliana Gastaldi.
20:05 hs. Joaquín Alonso Martín: Resultados del “Código infarto de Madrid” y de otros programas de reperfusión del IAMCEST en España.
20:30 hs. COCKTAIL DE APERTURA.
SÁBADO 22 DE AGOSTO
8:00 hs. ENFERMEDAD CORONARIA Y ARRITMIAS
VENTRICULARES: UNA MALA COMBINACIÓN.
Coordinadores: Jorge Garguichevich y Luciano Citta.
8:05 hs. Silvano Diángelo: Arritmias Ventriculares:
cuando el infarto no deteriora la FVI, ¿nos podemos
quedar tranquilos?
8:20 hs. Oscar Pellizzón: Taquicardia Ventricular en la
etapa aguda del Infarto, ¿aquí no ha pasado nada?
8:35 hs. José Luis Ramos: No CDI en los primeros 40
días post IAM, ¿entonces qué?
8:50 hs. Discusión:
Panelistas: Luis Conte y Oscar Paoloni.
9:10 hs. EL GRAN DEBATE:
¿QUÉ PODEMOS HACER PARA UNIVERSALIZAR
EL TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN EN NUESTRA
REGIÓN?
Coordinador: Claudio Cigalini.
Invitados Especiales: Pietro Belletich, Jorge Stettler.
9:20 hs. Alejandro Macchia: Muertes prematuras y
condición socio-económica en Argentina: un análisis
del 2000 al 2012.
9:35 hs. Ricardo Villarreal: ¿Cómo se reperfunden los
infartos en Argentina?
9:47hs. Ricardo Lluberas: Experiencia Uruguaya: Programa de Infarto Agudo de Miocardio.
10:00 hs. Joaquín Alonso Martín: “Código infarto de
Madrid”: las principales dificultades, las mejores lecciones aprendidas.
10:15 hs. Jorge Belardi: Programa Stent for Life, ¿qué
puede aportar a la iniciativa local?
10: 35- 11:30 Discusión:
Panelistas: Danilo Petroni, Oscar Gómez Villamajó, Miguel Cartía, Federico Cornier.
11:30 hs. PREVENCIÓN SECUNDARIA.
Coordinadores: Roberto Larghi y Esteban San Dámaso.
11:35 hs. Gerardo Zapata: Explorando las estrategias antiagregantes plaquetarias luego de un evento coronario.
11:50 hs. Ariel Dogliotti: Beta Bloqueantes, ¿siguen teniendo un rol luego de un evento coronario?
12:05 hs. Daniel Piskorz: Polipill, ¿la solución para
todos nuestros males?
12:20 hs. José San Dámaso: Tips en rehabilitación cardíaca y ejercicio post infarto.
12:35 hs. Discusión:
Panelistas: Luciano Lopiccolo y Gonzalo García Orsetti.
SALÓN PARANÁ
VIERNES 21 DE AGOSTO
09:00-12:30 hs. TALLER DE INTERVENCIONISMO
CORONARIO EN EL INFARTO.
Coordinadores: Andrés Kleiban y Martín Najenson.
16:30-19:00 hs. TALLER DE UNIDAD CORONARIA.
Coordinadores: Luis Keller y Gabriel Tissera.
SESIÓN CIENTÍFICA:
PRESENTACIÓN DE TEMAS LIBRES
SÁBADO 22 DE AGOSTO
3º JORNADAS DE ENFERMERÍA CARDIOVASCULAR
Abordaje enfermero en el contexto de un IAM. De
la prevención a la rehabilitación.
08:00-08:20 hs. Acto de apertura.
08:20-09:00 hs. Mesa 1: Cuidados en promoción y prevención.
09:00-10:00 hs. Taller: Elaboración de plan de cuidados
hacia la persona que sufre IAM en las primeras 24 hs.
de internación.
10:00-10:15 hs. Receso.
10:15-10:45 hs. El cuidado durante el procedimiento
hemodinámico.
10:45-11:15 hs. Intercambio de lo elaborado con los
expertos.
11:15 hs. Cierre.
ACTIVIDAD SATÉLITE
Jueves 20 de agosto, 20 hs. Plaza Real Suites Hotel.
PRIMERA REUNIÓN REGIONAL: “Construyendo redes
de traslado para el tratamiento invasivo del IAMCEST:
programa Stent for Life y problemática local.”
Invitada: Dra. Alfonsina Candiello (Coordinadora Nacional del programa Stent For Life en Argentina).
Auspicia: Boston Scientific Argentina.
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AGOSTO 2015 15
Abstracts de Sesiones Cientificas
Implante transapical percutáneo de prótesis valvular
aórtica de segunda generación Jena ValveTM :
experiencia inicial en centro de alta complejidad
Marcelo Menéndez, Aníbal Gentiletti, Luciano Aramberri, Liliana Rojo, Gustavo Tomasini,
Germán Tomasini, Santiago Milano, Carlos Giordano, Fabián Diez.
Servicio de Hemodinamia y Cirugía Cardiovascular. Hospital Italiano Garibaldi de Rosario.
Objetivo
Comunicar la experiencia inicial de implante percutáneo de
la válvula aórtica (IVAP) por vía transapical (TA) utilizando
la prótesis de segunda generación JenaValve TM (JenaValve
Technology GmbH, Munich) en pacientes portadores de estenosis aórtica severa (EAS).
Métodos
Registro unicéntrico en el que se incluyeron 8 pacientes con
EAS (área ≤ 1 cm2) sintomática y con riesgo quirúrgico elevado.
Resultados
El rango de edad fue de 73 a 89 años de edad, y todos los
pacientes presentaban una clase funcional ≥II. Los promedios de Euro SCORE y Euro SCORE II fueron de 26,6
(rango 20-29) y 7 (rango 5,5-8,8), respectivamente. El éxito
del procedimiento fue de 100%, con una reducción pronunciada del gradiente transvalvular aórtico pico (80±18mmHg
vs 8±5) y medio (56,2±9 mmHg versus 6±2) (p<0,001).
No se observó regurgitación aórtica moderada o severa, 1
de los 8 pacientes presentó regurgitación de carácter leve al
final del procedimiento, no progresando en el seguimiento
a los 10 meses. Dos pacientes requirieron postdilatación
para corrección del grado de insuficiencia aórtica. No se
implantaron marcapasos y no se observaron complicaciones
en la internación y durante el seguimiento (8,8 meses, rango
2-14 meses).
Conclusiones
El tratamiento percutáneo de pacientes con EAS y riesgo
quirúrgico elevado por vía TA con prótesis JenaValveTM
parece ser una alternativa factible, demostrando excelente
control durante el implante.
Palabras claves
Estenosis aórtica severa. Implante valvular aórtico percutáneo. Vía transapical. JenaValve.
Conflicto de intereses
El Dr. Marcelo Menéndez recibe honorarios de la empresa
Angiocord y JenaValve. Los demás autores no presentan
conflictos de intereses con respecto de este manuscrito.
Correspondencia:
Dr. Marcelo Menéndez: mfm67@arnet.com.ar
Abstracts de Sesiones Cientificas
Angioplastia coronaria en bifurcaciones. Experiencia inicial con stent
dedicado “Axxess” en dos Centros de la ciudad de Rosario
Marcelo Menéndez 1, Daniel Paolantonio 2, Aníbal Gentiletti 1, Andrés Rodriguez,
Luciano Aramberri1, Gabriel Matkovich 2
1. Servicio de Cardiología Intervencionista. Hospital Italiano Garibaldi de Rosario.
2. Servicio de Cardiología Intervencionista. Hemodinamia Rosario. Hospital Español de Rosario.
Introducción
El tratamiento de lesiones coronarias de bifurcación representa el 15-20% de las angioplastias coronarias totales.
Dada la gran variedad anatómica, cambios hemodinámicos
durante la angioplastia y la particular distribución de la
placa aterosclerótica, sigue siendo para los cardiólogos intervencionista un desafío el restaurar el flujo coronario
ideal y lograr un resultado exitoso durante la intervención.
Por otra parte, el tratamiento de dichas lesiones se asocian
a menor tasa de éxito (<90%), y mayor complicaciones
(principalmente asociadas con compromiso de la Rama Lateral (RL).
El desarrollo de stents destinados al tratamiento de este
tipo de lesiones, en especial el Axxess (stent de liberación
proximal) nos permite un implante seguro del stent en la
Rama Principal (RP) y simultáneamente preserva el origen
de la RL, y de ser necesario el pasaje del balón o el implante de otro stent en RL y así mejorar los resultados y
disminuir las complicaciones.
Objetivo
1.Evaluar la utilización del stent dedicado para bifurcaciones Axxess, autoexpandible, con liberación de biolimus
A9 y polímero biodegradable en nuestra población.
2.Analizar resultados hospitalarios y a mediano plazo.
Método
Se evaluaron retrospectivamente las intervenciones sobre
las lesiones de bifurcaciones tratadas entre 10/2014 y el
02/2015. Se analizaron las características demográficas de
la población y las características anatómicas de las bifurcaciones tratadas en cuanto a diámetros de los vasos y ramas,
tipos (según clasificación de Medina), características técnicas del procedimiento y los resultados hospitalarios tanto
el éxito técnico y angiográfico de procedimiento como las
complicaciones.
Seguimiento promedio a 10 meses (3-13meses) en el
100% de los pacientes (21,5% seguimiento angiográfico).
Resultados
Sobre un total de 94 pacientes tratados con lesiones de bifurcaciones en 16, el 17%, se empleó el stent Axxess. La
edad fue 67,4+/-8,6 (54-82), masculinos 68,7% (11), HTA
87,5% (14), DBT 37,5% (6), fumadores 25,0% (4) y DLP
75,0% (12). En el 62,5% se trataron pacientes cursando
SCA.
Se trataron 56% DA y 44% CX. Tipo de bifurcación verdadera 100%. Todas con ángulo de bifurcación no mayor
al 70%.
El diámetro del RP promedio fue 3,16 mm y de la RL 2,61 mm
Solo se utilizó Axxess en 12,6% (2), Axxess más un stent
RP 43,7% (7), Axxess más stent en RP y RL 43,7%(7).
Se logró éxito técnico, entendido como lograr la liberación y el implante correcto del stent, en el 93,7% (15).
Éxito angiográfico, 93,7% (entendido como liberación exitosa con resultado angiográfico final óptimo: lesión residual
nula y Flujo TIMI III final)
En un paciente, en el cual no se logró implantar el Axxess
en el lugar indicado, la RL quedó con lesión significativa
ostial sin compromiso de flujo TIMI III.
No hubo complicaciones intrahospitalarias.
En el seguimiento, un paciente se re internó por SCA, a los
6 meses del procedimiento inicial, por oclusión de vaso distinto al previo. Ni el vaso donde se implantó Axxess ni sus
ramas presentaban signos de proliferación miointimal. El resto
de los pacientes se encontraban clínicamente asintomáticos.
Conclusión
Análisis retrospectivo que mostró que la utilización de stent
Axxess para bifurcación fue factible y segura para tratamientos de bifurcaciones complejas en nuestros pacientes.
En esta corta serie de casos reportados se obtuvo alto éxito
técnico angiográfico para el tratamiento de bifurcaciones. El
seguimiento clínico a mediano plazo de estos pacientes mostró
la efectividad del tratamiento con este tipo de estrategia y material.
Este tipo de dispositivos requirió entrenamiento previo
ya que la óptima proyección angiográfica, el posicionamiento e implante gradual del stent y la utilización de stents
adicionales en casos de ser necesarios, son la clave del
éxito técnico del procedimiento.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses con
respecto a esta publicación.
Correspondencia:
Dr. Marcelo Menendez: mfm67@arnet.com.ar
AGOSTO 2015 17
Abstracts de Sesiones Cientificas
Evaluación de los marcadores electrocardiográficos de riesgo de
fibrilación auricular en pacientes sin cardiopatía estructural significativa
María Belén Cigalini, Romina Deganutto, Juan Martín Galiano, Florencia Foressi, Laura Sanziani,
Marcelo Cardona, Carlos Dumont, Jorge Garguichevich.
Sanatorio Los Arroyos. Rosario.
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en
la práctica clínica. Se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, hospitalizaciones, ACV y disfunción del VI. Su
forma de presentación no siempre es sintomática, por lo que
a veces su diagnóstico no es sencillo. Contar con un marcador de riesgo de FA a partir de un método tan práctico y
accesible como es el electrocardiograma, sería fundamental
para sospecharla, sobre todo en pacientes con ACV/AIT
criptogénico.
Una mayor duración de la onda P es generalmente interpretada como un signo de aumento de tamaño de la aurícula
izquierda (lo cual se asocia a mayor riesgo de FA). Esto no
siempre es correcto, ya que puede representar un trastorno
de conducción inter ó intraauricular, sin necesidad de que la
aurícula izquierda se halle aumentada de tamaño. También
hay pacientes con historia de FA y duración de onda P normal. Por lo expuesto, cobra valor realizar un análisis de las
características morfológicas de la onda P, que puedan representar un trastorno de conducción auricular, claro sustrato
para la generación de FA.
Objetivo
Evaluar la presencia de trastornos de conducción inter o
intra auriculares, como predictores electrocardiográficos de
riesgo de fibrilación auricular en pacientes sin cardiopatía
estructural significativa.
Material y métodos
Estudio observacional y transversal. Se incluyeron pacientes >60 años con ecocardiograma reciente.
Se excluyeron aquellos con evidencia de dilatación auricular izquierda de grado moderado a severo. Las variables
fueron medidas por 2 observadores independientes y en
caso de discrepancia por un tercero.
Resultados
Se reclutaron 74 pacientes (5 fueron excluidos por trazados
poco claros). De los 69 incluidos, 31 presentaban antecedente de fibrilación auricular (CFA) y 38 no (SFA). La edad
promedio fue de 69 años (60-85), 55% femeninos y 67%
hipertensos.
El análisis univariado demostró que la presencia de fibrilación auricular se relacionó con la duración de la onda P
>120 mseg (35,5% vs 13%; p=0,04) y con la presencia de
muescas (74% vs 42%; p=0,01). La duración promedio de
la onda P fue de 133 +/-25 vs 120 +/-12 (p=0,01) en los pacientes CFA y SFA respectivamente. El promedio del número de muescas fue de 3,3 +/-3 vs 1,5 +/-2,4 (p=0,003) en
los pacientes CFA y SFA respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con la dispersión de la onda P, el componente negativo de P en V1
(duración y área) y el componente negativo terminal de P
en cara inferior. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la
edad y sexo.
En el análisis multivariado sólo fue significativa la presencia de muescas (p=0,009), con una sensibilidad y especificidad del 74% y 58% respectivamente.
Conclusiones
La presencia de muescas en el electrocardiograma fue la
única variable independiente de trastorno de conducción auricular que se asoció con fibrilación auricular en pacientes
> 60 años, sin cardiopatía estructural significativa y con aurícula izquierda normal o levemente dilatada.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Correspondencia
Dra. María Belén Cigalini: mariabelencigalini@gmail.com
Abstracts de Sesiones Cientificas
Resultados alejados de angioplastia coronaria con implante de stents
liberadores de droga en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples
vasos
Maria Belén Cigalini 1, Lucas Medizza 1,2, Roberto Larghi 1,2, Daniela Dianda 1,2, Lucía Hernández 1,2,
Christian Hanna 1,2, Romina Deganutto 1, Juan Martín Galiano 1, Florencia Foressi 1, Claudio Cigalini 1,2.
1. Servicio de Diagnóstico y Tratamiento Endovascular. Sanatorio Los Arroyos.
2. Centro de Tratamientos Endovasculares. Sanatorio Británico.
Grupo INTEC
Introducción
Desde principio de los ´90 se han conducido numerosos ensayos clínicos aleatorizados, comparando cirugía versus angioplastia en el tratamiento de pacientes con enfermedad
coronaria de múltiples vasos. Sin embargo, el continuo desarrollo de ambas técnicas sumado al indudable avance en
el tratamiento médico de estos pacientes ha hecho que la
evidencia aportada por estos trabajos, rápidamente resulte
desactualizada. En este contexto, cobra valor el análisis de
la experiencia de grupos individuales con el uso de técnicas
y dispositivos de última generación, aprobados para su uso
por su comprobada eficacia y seguridad individual pero
sobre los que existe poca evidencia, aportada por grandes
estudios aleatorizados, sobre su uso combinado en este subgrupo de pacientes.
Objetivo
Analizar la evolución a largo plazo de un grupo consecutivo
de pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos
intervenidos en forma percutánea con implante de stents liberadores de droga (SLD) durante los últimos cinco años.
Material y Método
Estudio retrospectivo, observacional. Se incluyeron 327 pacientes en un período comprendido entre el 01/01/2010 y
el 30/9/2014. Los datos fueron recogidos a través de la base
de datos de nuestro servicio. El seguimiento se realizó a través de entrevista personal o telefónica. La comparación de
grupos se realizó a través de la prueba Chi-cuadrado o el
test Exacto de Fisher. Las curvas de sobrevida se realizaron
a través del método de Kaplan-Meier y la comparación a
través del test de Wilcoxon. Los valores de p<0,05 fueron
considerados estadísticamente significativos.
Resultado
Edad promedio 64,9 años (38-91). Sexo masculino 82%;
diabetes 24,8%; infarto previo 22,8%; angioplastia coronaria (AC) previa 28,1% y cirugía de revascularización
miocárdica (CRM) previa 4,8%. El 10,7% presentaba severo deterioro de la función ventricular (FV). Se utilizó la
vía radial en el 27,69%, Ultrasonido Intracoronario en el
44,34% y FFR en el 4,9%. Todos los stents implantados
eran SLD (Everolimus 45,69%, Paclitaxel 38,30%; Rapamicina 11,07%, Zotarolimus 3,31% y Biolimus 1,23%). El
éxito de la intervención fue del 97,26%; hubo 3 muertes in-
trahospitalarias (0,92%); 4 fracasos técnicos (1,22%) y dos
infartos no fatales por trombosis subaguda intrastent (0,61).
El seguimiento se completó en 280 pacientes (85,6%). De
estos, el 83,33% se encontraban libres de eventos. Los eventos presentados fueron: muerte en el 8,2% de los pacientes,
AC 6,8%, CRM 2,5%, IAM no fatal 1,4%. La tasa combinada de eventos fue mayor en los subgrupos de pacientes
con score de Syntax mayor a 22 (p=0,0050), revascularización incompleta (p=0,0461) y severo deterioro de la FV
(p=0,0013). Los pacientes con score de Syntax menor a 22
no diabéticos (p=0,0068) y con FV conservada (p=0,0039)
y los pacientes tratados con stents de nueva generación
(p=0,0338) tuvieron una mejor evolución alejada. No se encontraron diferencias significativas en el resto de las variables analizadas.
Conclusiones
l El implante de stents liberadores de droga en la enfermedad de MV es un procedimiento seguro y eficaz con excelente evolución alejada.
l Los subgrupos de pacientes con score de Syntax menor a
22, especialmente no diabéticos y con FV preservada
mostraron excelente evolución alejada.
l Los stents liberadores de droga de nueva generación mostraron una significativa menor tasa de eventos en el seguimiento.
l La peor evolución de pacientes con alto score de Syntax,
revascularización incompleta y mala función ventricular
en nuestra serie, debería ser tenida en cuenta al momento
de la selección de pacientes.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Correspondencia
Dra. María Belén Cigalini: mariabelencigalini@gmail.com
AGOSTO 2015 19
Entrevista
Iniciativa Stent For Life Argentina
En esta entrevista, la Doctora Alfonsina Candiello, coordinadora de la
Iniciativa Stent for Life Argentina, explica los principales fundamentos
y alcance de este programa.
¿Qué es la Iniciativa Stent for Life?
Se trata de un programa europeo de características únicas donde todos los actores involucrados en el tratamiento de
los pacientes con IAMCEST: cardiólogos intervencionistas, cardiólogos clínicos, representantes del gobierno y de
la industria trabajan de manera conjunta
para el bien del paciente.
¿Cuándo comenzó y por qué?
Comenzó en el año 2009 como una coalición entre la Sociedad Europea de
Cardiología, la Asociación Europea de
Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas y el EuroPCR.
Por qué fue creada?
Un registro realizado en 2008 que evaluó el tratamiento de reperfusión en 30
paises europeos, puso en evidencia la
existencia de países con baja tasa de reperfusión de pacientes con infarto y la
posibilidad de mejora a través de la creación de planes estratégicos adaptados
a la realidad de cada país.
¿Cuál es su misión?
La misión de la iniciativa es mejorar el
acceso de los pacientes que cursan un
infarto con elevación del segmento ST
(IAMCEST) a la angioplastia primaria
(ATC-p) y de esta forma reducir su
morbilidad y mortalidad.
¿En qué situación se encuentra la argentina en cuanto al manejo de los pacientes con IAMCEST?
Varias son las necesidades incumplidas
en este contexto: 1. No sabemos con
certeza el numero de infartos que existen por año, 2. No sabemos con certeza
como estamos tratando a los pacientes
con infarto, ni la mortalidad del IAMCEST en nuestro país. Los datos con
los que contamos surgen de registros
con pocos pacientes y de centros seleccionados que poseen capacidad para
realizar angioplastia primaria. Con lo
que probablemente no reflejen la realidad de nuestro país. Tenemos salas de
hemodinamia suficientes, pero no
sabemos cuantas funcionan 24/7.
20 AGOSTO 2015
¿Cuántos países participan
de la iniciativa?
20 países participan de esta iniciativa a
través de sus sociedades científicas comprometiéndose a realizar acciones efectivas para mejorar el tratamiento de los
pacientes con IAMCEST: Bosnia y Herzegovina, Bulgaria, Chipre, Egipto,
Francia, Grecia, Italia, Portugal, Rumania, Serbia, España, Túnez, Turquía,
Ucrania, México, Arabia Saudita, Emiratos Árabes, India, Siberia y a partir de
febrero pasado la Argentina.
¿Cuáles son los principios básicos del
tratamiento del IAMCEST?
El tratamiento es tiempo dependiente, debe
realizarse dentro de los tiempos recomendados por las guías clínicas y cuanto
mayor es el tiempo a la reperfusión, peor
será el pronóstico de nuestros pacientes.
¿Qué es la regionalización del tratamiento del IAMCEST?
Se basa en la creación de redes de atención entre los hospitales con distintos
niveles de complejidad conectados por
un servicio de ambulancias eficiente.
¿Por qué regionalizar el
tratamiento del IAMCEST?
Argentina es un país de grandes dimensiones, con distintas realidades geopolíticas, por lo que resulta esencial y a
la vez representa un real desafío organizar y sistematizar el cuidado y el tratamiento de los pacientes con
IAMCEST. Está demostrado que este
tipo de redes reduce los retrasos al tratamiento , aumenta la proporción de
pacientes que reciben tratamiento de
reperfusión y consecuentemente reduce la mortalidad intrahospitalaria.
¿Cuál fue el primer paso?
Para que este programa se realice con
éxito y tenga impacto a nivel nacional,
resulta fundamental que las sociedades
científicas se involucren y tomen el
proyecto como propio, sin su apoyo
esto sería imposible de realizar, por lo
que hemos firmado un acuerdo para
que la Sociedad Argentina de Cardio-
logía, la Federación Argentina de Cardiología y el Colegio Argentino de
Cardioangiólogos Intervencionistas
trabajen de manera conjunta.
¿Cuáles son las etapas de la iniciativa?
La primera es realizar un mapeo y análisis de situación, luego de ello elegiremos regiones modelo en las que se
identificarán las barreras que impiden
que se logre un tratamiento de reperfusión a tiempo para luego generar e implementar un plan estratégico que se
adecue a la realidad de cada región.
¿Cómo realizarán el mapeo?
Hemos confeccionado encuestas que
nos dirán el número de salas de hemodinamia y su distribución geográfica,
cuántas de ellas trabajan 24/7, la complejidad del centro y las redes existentes en el manejo del infarto y cómo
están organizadas. Con esta información, más la que surja del Relevamiento ARGENT-IAM-ST, que nos
permitirá conocer aspectos de la clínica, demoras tanto del paciente como
del sistema de salud, tratamiento de reperfusión utilizado y resultados clínicos, tendremos un panorama de la
realidad del infarto en nuestro país.
¿Cuáles son los objetivos entonces?
Dado que es un programa a largo plazo,
determinamos objetivos a corto plazo,
anuales y mensurables que nos permitirán alcanzar la meta final de la iniciativa.
Los objetivos para este año son: 1. Integrar la Iniciativa SFL a la comunidad
cardiológica en nuestro país, 2. Iniciar y
completar el mapeo a nivel nacional y 3.
Elegir regiones modelo para comenzar a
trabajar en el próximo año.
Si están interesados en recibir información
o realizar alguna pregunta, escribanos a:
stenforlifeargentina@gmail.com
Link para completar la Encuesta de los
Centros con Hemodinamia:
http://goo.gl/forms/ee4M3rXaKM
Link para completar la Encuesta de los
Centros sin Hemodinamia:
http://goo.gl/forms/SIhZHsssqB
Novedades de la SCR
AGOSTO 2015 21
Una corriente de vida
para una vida corriente
Tecnología
Cronología del Defi: el desfibrilador
por Ing. Eduardo Venturini
Un día cualquiera y en cualquier lugar, podríamos estar en presencia de una víctima de la letal fibrilación
cardíaca. Pero llega la emergencia médica y, en cuestión de segundos, mediante un dispositivo automático, la persona es salvada, devuelta a la vida. Esto, que hoy ya no nos sorprende, necesitó muchos años
de experimentación con marchas, contramarchas y discusiones, y es lo que contamos en este artículo:
como fue concebido el desfibrilador y su evolución hasta nuestros días.
Nacimiento del Defi
Desde hace siete décadas existen los
desfibriladores. Hoy utilizamos los de
corriente continua bifásicos y monofásicos, pero también los hubo de corriente alterna. Seguramente seremos
inciertos si queremos lograr exactitud
en la génesis de la desfibrilación, pero
podríamos dar el puntapié inicial haciendo referencia a médicos de mediados del siglo XIX, que atendían a
pacientes que padecían de palpitaciones y ritmo cardíaco muy irregular.
Llamaron a esta patología "Delirium
Cordis" (algo así como: síndrome confusional agudo del corazón) y eran impotentes para tratarla. A partir de esa
realidad, una serie de descubrimientos
casi simultáneos hicieron posible que
hoy podamos hablar de FA o FV y contar con medios para revertirla.
Bautismo del Defi
Estamos tratando fenómenos eléctricos
y por lo tanto resulta interesante remitirse a 1880, cuando dos ingenieros se
disputaron el mercado de la electricidad.
Thomas Alva Edison defendía la corriente eléctrica continua y su acérrimo
opositor Nikola Tesla, tenía depositada
toda su esperanza en la corriente alterna.
Ninguno de los dos imaginó que serían
artífices de la salvación de innumerables
vidas, ya que los desfibriladores a medida
que fueron avanzando tecnológicamente
basaron su principio de funcionamiento
en cada una de estas corrientes.
Un partícipe necesario
Poco éxito hubiese tenido el tratamiento
de las patologías del corazón, si no fuese
22 AGOSTO 2015
por Willen Einthoven, todos lo reconocemos como padre de la electrocardiografía y no hace falta dar más detalle de
su genial invento: el electrocardiógrafo.
Gracias al trazado electrocardiográfico, a partir del primer lustro de 1900
se observó y posteriormente se entendió, el funcionamiento eléctrico del corazón. Al interpretarse el ritmo sinusal
se fueron descubriendo alteraciones
que se denominaron arritmias, algunas
de carácter benigno como la fibrilación
auricular y otras malignas como lo es
la fibrilación ventricular.
Ya conociendo los mecanismos de
conducción eléctrica del corazón, manejando los principios de polarización
y despolarización celular, sólo quedaba
descubrir una terapia para corregir esas
anomalías y a la que se denominaría:
desfibrilación
El padre del Defi
Obsesionado por encontrar una solución, el Dr. Claude Beck, encumbrado
cardiocirujano de la época, se dedicó a
encontrar un método efectivo para desfibrilar. Trabajando con animales, descubrió que aplicando una ráfaga de
corriente alterna (recordemos a Nikola)
la fibrilación se revertía y como no
podía ser de otra manera, a su creación
la llamó: desfibrilador
El primer uso del desfibrilador en humanos se remonta a 1947. El Dr. Claude
Beck estaba cerrando la cirugía cardíaca
de un joven, cuando el paciente se fibriló.
Según la técnica indicada en esa época,
masajeó durante casi una hora pero sin
éxito. Ante el inevitable desenlace recurrió a su reciente invención y aplicó los
electrodos en contacto directo sobre el
corazón del muchacho. El resultado fue
exitoso, el ritmo sinusal resplandeció y
de allí en más el desfibrilador es nuestro
gran aliado.
El Defi externo
Como la descarga se aplicaba directamente sobre el corazón, esta práctica
solo podía ser ejercida por cirujanos, la
cirugía era complicada y riesgosa en
término de infecciones.
Tuvieron que pasar varios años hasta
que en 1956, el Dr. Paul Zoll aplicó los
electrodos sobre el tórax, para ello
debió aumentar en gran proporción la
energía aplicada y también la superficie de los electrodos para lograr un
campo eléctrico suficiente y uniforme.
Gracias a los exitosos resultados y a
su simplicidad de utilización, la técnica
rápidamente se difundió.
Desfibrilador del Dr. Claude Beck de corriente alterna, con descarga directa sobre el corazón. Cortesia de The Bakken Library and Museum of Electricity
in Life, Minneapolis, USA
Tecnología
Tanto el desfibrilador del Dr. Beck
como el del Dr. Zoll se basan en entregar
una ráfaga de corriente alterna, es decir
varios ciclos positivos y negativos senoidales que van y vienen recorriendo el
miocardio en ambos sentidos. Utilizando
la corriente eléctrica de Estados unidos
se producen 60 ciclos por segundo (60
Hz), en nuestro país los famosos 50 Hz.
El Defi de corriente alterna
Si bien era factible la desfibrilación
con corriente alterna, el precario control de la descarga y largos tiempos de
aplicación terminaban por lesionar el
músculo por elevación de temperatura
y originando otros efectos secundarios
no deseados.
El método tampoco era efectivo en
cardioversión de taquicardias ya que
una descarga fuera de sincronismo con
el ECG desencadenaba frecuentemente
la temible FV.
Basándose en estas premisas había
que encontrar un método que entregara
mucha energía, en un corto tiempo y
sincronizada con el ECG. Se planteó
como alternativa el uso de corriente
continua (recordemos a Thomas Alva).
En esa época, con corriente continua
se podían alcanzar valores bajos de
energía sin inconveniente pero eran insuficientes para lograr una desfibrilación externa. Para altos valores de
energía se debían utilizar rectificadores
de corriente alterna a corriente continua de tal tamaño y peso que hacían inviable la construcción de cualquier
aparato que intentara rectificar y transferir simultáneamente la corriente
desde la red eléctrica al paciente.
La solución la encontró un médico de
gran capacidad para relacionar disciplinas y de profunda sensibilidad hacia lo
humano, a tal punto que fue galardonado
con el Premio Nobel de la Paz en 1985
por su lucha contra el desarme nuclear.
Nos estamos refiriendo al Dr. Bernard
Lown, quien hoy a sus 94 años de edad
sigue siendo un ejemplo digno de seguir.
Surge el Defi Monofásico
El Dr. Bernard Lown desarrolló un método que se basa en rectificar y transferir en tiempos distintos, o sea
rectificar, guardar y luego transferir.
Con este método, la energía se va acumulando a modo de pequeños "paquetes" en un reservorio transitorio
llamado capacitor eléctrico. Una vez
alcanzado el valor deseado se detiene la
carga y la energía queda almacenada y
disponible para ser utilizada casi instantáneamente en el momento oportuno.
Al ser pequeños los "paquetes" de energía que se manejan es mucho menor el
requerimiento del circuito eléctrico y
por lo tanto más pequeño y liviano.
Es algo parecido a lo que sucede durante una tormenta, por fricciones del
aire las nubes se van cargando con
electricidad, van acumulando lentamente cargas eléctricas hasta que por
algún motivo (ej. la cercanía de un pararrayos) se descargan abruptamente
contra la tierra produciendo un luminoso rayo y gran trueno, estas no son
más que manifestaciones de energía
acumulada lentamente y liberada en
forma abrupta.
A diferencia de la corriente alterna,
la descarga de un capacitor, así como
el rayo de la tormenta, produce un flujo
de corriente siempre en un mismo sentido, debido a ello a la onda que genera
se la denomina "Onda Monofásica"
Del Desfibrilador al Cardioversor
Gracias a la sofisticación electrónica de los
preamplificadores de ECG, se pudo obtener una señal de sincronismo con la onda
"R" que permitió liberar la energía del capacitor justo en el momento no vulnerable
del ciclo cardíaco. Fue así como nació el
Cardioversor Monofásico, ya que se pudieron revertir las FA sin producir FV.
Si bien este fue un gran avance en la
lucha contra las fibrilaciones, también
se empezó a descubrir que el tiempo
del choque era tan corto que frecuentemente no alcanzaba para transferir la
energía en forma de contracción muscular (polarización, despolarización celular) y además producía chispazos y
quemaduras sobre la piel en la zona de
aplicación de las paletas.
Atento a estos requerimientos el Dr.
Lown, modificó el circuito eléctrico de
su desfibrilador e interpuso entre el capacitor y las paletas una bobina. La bobina simplemente consiste en unos
cuantos metros de cable enrollado en
un carretel y su función es conformar
la onda del choque, sin variar la cantidad de energía transferida, pero disminuyendo la amplitud y prolongando el
tiempo de estimulación. Esta aplicación de la bobina es archiconocida en
El Dr. Bernard Lown y su desfibrador de corriente
continua monofásico. Cortesía de "Lown Cardiovascular Research Foundation".
la industria del desfibrilador y lleva el
famoso nombre de "Bobina Lown",
Transcurriendo esta era de avances es
interesante observar como el desarrollo
de una técnica permite logros en otros
campos. A partir de 1962 el Dr. Bernard
Lown comenzó a utilizar su cardioversor con mucho éxito en la Cleveland
Clinic, de EEUU siendo la misma clínica donde ejercía nuestro querido cardiocirujano René Favaloro. En el año
1967 el Dr. René Favaloro fue artífice
del primer Bypass coronario. Durante
esta cirugía se detenía el corazón y posteriormente era imprescindible contar
con un método seguro para restablecer
el ritmo cardíaco. El Dr. René Favaloro
pudo perfeccionar su técnica en gran
medida gracias a la confianza depositada en el desfibrilador Lown.
Mahoma y la montaña
Finalizando la década del 60, para facilitar el socorro de las victimas ambulatorias se empezó gestar la idea de
fabricar desfibriladores portátiles y livianos. Hasta ese entonces, la energía era
totalmente suministrada por la red eléctrica y los equipos debían estar siempre
enchufados. Desconectarse de la red,
significó disponer de una fuente de energía propia y fue así como comenzó la era
del desfibrilador-cardioversor monofásico portátil alimentado a batería.
El valor requerido de una descarga es
unos miles de voltios, si bien esto era
sencillo de lograr en equipos enchufados la cosa se complicaba al intentar
elevar la tensión a partir de una batería.
AGOSTO 2015 23
Tecnología
Recién a partir de esa época, la aparición en el mercado de los componentes electrónicos cada vez más
confiables, pequeños y baratos, y baterías más compactas hizo posible la fabricación y comercialización masiva
de cardioversores portátiles. Este
hecho permitió que pudiera salir la
Unidad Coronaria a la calle y desde ese
entonces los móviles de emergencia
ululan en las ciudades.
Cada vez más pequeños
En la década del 70, gracias a la minielectrónica ( más tarde fue la microelectrónica y hoy es la nanoelectrónica )
comienza la era del marcapasos implantable, este dispositivo gozó de creciente popularidad y fue adoptado
inmediatamente por los cardiólogos
para el tratamiento de bloqueos y bradicardias, pero nada podía hacer en
contra de las fibrilaciones.
Para llenar este hueco terapéutico, una
empresa fabricante de marcapasos, decidió incorporar a sus dispositivos la terapia de choques. Esto dio origen al DAI
( desfibrilador automático implantable).
En 1980 se implantó un DAI por primera vez en los Estados Unidos y dos
años más tarde en Europa. Al poco
tiempo el DAI incorporó algoritmos de
sincronismo para tratar las taquicardias
y desde allí se lo empezó reconocer
mundialmente como CDI (Cardioversor Desfibrilador Implantable)
Las primeras unidades fueron grandes y pesadas porque batería y capacitor ocupaban casi todo el espacio de la
cápsula implantada, tampoco gozaban
de una vida útil razonable debido al
alto consumo en cada choque. Atento
a estas limitaciones, se debieron buscar
alternativas para optimizar la relación
energía/reversión.
Fue así como a partir del 2000 comenzó la era de la onda bifásica, se observó con sorpresa que este método
requería menor energía desfibrilatoria
y surgió así la moderna terapia de desfibrilación y cardioversión mediante
onda bifásica. Esta onda entrega ener-
gía a través de un ciclo positivo seguido
de uno negativo, esto nos recuerda la
antigua terapia con corriente alterna,
pero hay grandes diferencias:
Terapia de alterna (1947): Varios ciclos positivos y negativos de 50 o
60Hz. Forma de onda senoidal. El
tiempo de aplicación es del orden del
segundo. No sincronizado con el ECG
Terapia bifásica (2000): Sólo un
ciclo. Entrega un pulso positivo de
gran amplitud seguido de uno negativo
de menor amplitud. La forma de onda
es prácticamente cuadrada con crecimiento y decrecimiento abruptos. El
tiempo de aplicación total es de unos
pocos milisegundos. En cardioversión
esta sincronizado con la onda "R".
Con esta tecnología, soportada por la
miniaturización electrónica y potentes
algoritmos para discriminación de
arritmias, disminuyó el tamaño de los
CDI y aumentaron significativamente
sus prestaciones.
Hoy muchísimas personas le deben
la vida a este pequeño dispositivo gracias a la oportuna derivación del médico cardiólogo de cabecera y a los
cirujanos y electrofisiólogos que aúnan
sus esfuerzos para optimizar la técnica
del implante.
El Defi Bifásico
Habiendo reconocido que la terapia bifásica era insustituible en los CDI, los
fabricantes de los desfibriladores externos no automáticos, hasta entonces
todos monofásicos, vislumbraron que
esa moderna tecnología podría ser muy
bien aprovechada por ellos y comenzaron a invertir grandes sumas de dinero
en la actualización de sus equipos. Los
resultados obtenidos valieron la pena debido a que al beneficio terapéutico se le
suma disminución de costos constructivos y tamaño del aparato, fue así como
las empresas lideres a nivel mundial fueron discontinuando la fabricación de los
desfibriladores monofásicos y se volcaron exclusivamente a los bifásicos.
En nuestro mercado local, tenemos
al menos tres fábricas importantes de
Cardioversor externo, no automático con onda bifásica, cortesía de Feas Electrónica
desfibriladores externos. Una de ellas,
tras superar desafíos técnicos y legislativos lanzó al mercado el primer cardioversor portátil bifásico argentino.
Los DEA se incorporan al paisaje
La experiencia y capacidad productiva
de los fabricantes de desfibriladores
externos, junto al avance en informática desarrollada para los CDI, motivó
otro salto en las prestaciones y surgieron los DEA (desfibriladores externos
automáticos). Estos dispositivos automáticos requieren un mínimo de aporte
de terceros para revertir la muerte súbita. Con sólo aplicar los electrodos de
la manera indicada y pulsar un botón,
el DEA aplica la terapia más adecuada.
Gracias a estas bondades los DEA
traspusieron las fronteras de las instituciones médicas y hoy están a la
vista, y mejor aun, al alcance de cualquier ciudadano.
Para su máximo aprovechamiento es
fundamental que, quienes tengamos la
oportunidad, ofrezcamos a la población una instrucción en el manejo de
las situaciones de emergencia que incluyan el conocimiento de esta moderna herramienta de salvataje.
Seguramente la tecnología seguirá
asombrándonos con sus avances, pero
lo cierto es que los desarrollos científicos de hoy en día, fueron hitos concebidos años atrás y siguen vigentes
luego de más de una centuria, el Defi
es uno de ellos. Larga vida al Defi.
Agradecimiento: Muchos de los comentarios en este artículo fueron posibles gracias al apoyo de los doctores: Jaime Grin, Mario Gonzalez, Silvano
Diángelo, José Luis Ramos, Oscar Pellizzón y otros tantos referentes que siempre me abrieron desinteresadamente las puertas de su saber
Acerca del autor: Eduardo Daniel Venturini
Ing. Electricista UNR Nº:19.206 | Higiene y seguridad del trabajo UTN
Nº: 6.038 | Especialista en Equipos Médicos | Docente de formación tecnológica de la FANR en Fac. Medicina UNR | Investigación en farmacología y cardiología Fac. Medicina UNR | Director externo de proyectos finales
en Fac. Ingeniería UNR.
24 AGOSTO 2015
Bibliografía:
Instrumentación y Medidas Biométricas: L.Cromwell, F.J Weibell , E.A.Pfeiffer,
L.B.Usselman | Electronica y Medicina: J.Tremolieres | Claude Beck and James
Rand USA, 1947 The Bakken Library and Museum, USA | Milestones in History:
Major Events and Corporate Milestones Paul M. Zoll, M.D.: The Early Research
2015 | Bernard Lown and defibrillation: M Eisenberg. Resuscitation, 2006; 69:
171-173 | Concepts of ICD Technology - Medtronic Academy Oct 2013.
Hipertensión Pulmonar
Entrevista
De forma clara y consisa, el Dr. Fabián Diez, especialista en el tema y expresidente de la SCR,
nos explica los puntos claves del diagnóstico y tratamiento de esta patología.
¿Cuáles son los principales síntomas
y signos de Hipertensión Pulmonar?
El síntoma patognomónico es la Disnea. Cuando la enfermedad está avanzada se agregan síntomas de insuficiencia
cardíaca derecha. Un 2º ruido pulmonar aumentado o desdoblamiento del 2º ruido, son frecuentemente audibles.
¿Qué métodos complementarios
necesito para su diagnóstico?
El ECG (SAD y/o SVD, BCRD y arritmias SV) y la Rx
de tórax (dilatación de cavidades derechas y de la rama pulmonar derecha) siguen siendo importantes.
El Eco-Doppler permite diagnosticar cardiopatías congénitas, calcular la presión sistólica de arteria pulmonar (50 mm
Hg es el valor de corte más utilizado) y evaluar la función
VD, siendo el TAPSE, el método más utilizado.
El Centellograma V/Q y la TAC de Tórax multicorte permiten descartar enfermedad tromboembólica crónica.
Una vez que se tiene el diagnóstico de HAP tipo 1, es fundamental realizar un cateterismo derecho.
¿Cuáles son las causas más frecuentes?
De acuerdo a su etiología, se la divide en 5 categorías: 1.
Arterial pulmonar (Idiopática, hereditaria, colagenopatías,
HIV, anorexígenos, anemia hemolítica crónica), 1’ Enfermedad venooclusiva pulmonar, 2. Debida a Cardiopatía izquierda (ICC), 3. Debida a enfermedad pulmonar (EPOC),
4. Tromboembólica crónica, 5. Misceláneas.
¿Cómo valoro la severidad del cuadro?
La clínica es fundamental. A mayor grado de Disnea mayor
mortalidad. La Clase funcional IV de la NYHA, la pobre
tolerancia al ejercicio, una progresión rápida y el síncope,
son parámetros de mal pronóstico.
También son predictivos de una mala evolución: la presencia
de Derrame pericárdico, la dilatación de la aurícula derecha
o un TAPSE < 1.5 cm por Eco, indicadores de falla de VD
(IC, PAD, Sv O2), ausencia de respuesta a los vasodilatadores, los aumentos de niveles séricos de uricemia, BNP, Troponina, Endotelina I y desde el punto de vista hemodinámico,
una PAP > 85 mmHg (sobrevida menor a 12 meses).
¿Qué drogas hay que utilizar y cuándo comenzar
el tratamiento?
Nos referiremos al tratamiento de la HAP tipo 1. Lo ideal
es comenzar apenas tengamos el diagnóstico.
Los generales incluyen anticoagulantes orales, diuréticos y
digoxina. Como fármacos específicos están los inhibidores
de la fosfodiesterasa 5 (Sildenafil, Tadalafil, Riociguat),
Prostanoides (Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil) y antagonistas de los receptores de la endotelina (Bosentán, Ambrisentán, Sitaxentán).
Numerosas series de casos indican que diversas combinaciones de fármacos son seguras y eficaces. Por la complejidad de esta enfermedad, se recomienda remitir a estos
pacientes centros especializados.
¿Cuándo está indicada la anticoagulación?
La evidencia favorable está limitada a los pacientes con
HAPI, HAP hereditaria o HAP debida a anorexígenos.
En otras formas de HAP, sobre todo cuando hay un aumento
del riesgo de hemorragia, su utilización está discutida.
¿Cuándo iniciar la oxigenoterapia y qué medidas
higiénico-dietéticas hay que recomendar?
Se recomienda iniciar oxigenoterapia, si los pacientes durante el test de la caminata presentan desaturación de oxígeno. Se les recomienda una dieta restringida de sodio y, de
acuerdo a su clase funcional, la realización de ejercicios físicos aeróbicos supervisados.
Con respecto a la mujer en edad fértil:
¿qué precauciones hay que tener en cuanto
al embarazo?
Está absolutamente contraindicado el embarazo en mujeres
con hipertensión pulmonar, a las mujeres en edad fértil se
les indica que realicen doble protección para el embarazo y
también se le exige protección a la pareja.
¿Cuándo considero el trasplante pulmonar
o cardiopulmonar?
El trasplante de pulmón o de corazón y pulmón está indicado en pacientes con HAP sintomático con CF III o IV,
resistentes a los tratamientos médicos existentes.
AGOSTO 2015 25
Ultima Página
Correo de Lectores
Las circunstancias históricas y culturales hacen necesaria una reflexión profunda
sobre la actual vigencia de las sociedades científicas y, en este caso particular, de
nuestra Sociedad de Cardiología. Los avances tecnológicos, el consentimiento informado, el acceso no equitativo a la atención médica, la ingeniería genética, la renuncia al tratamiento para mantener la vida, el suicidio asistido por médicos y la
cada vez mayor computarización de las historias clínicas obligan a reconsiderar
periódicamente los dilemas éticos en el entorno de la medicina actual. Ha cambiado
el escenario donde nos toca vivir, y esto nos exige una actitud diferente e innovadora
frente a estos nuevos desafíos.
En este contexto, la Sociedad de Cardiología de Rosario, comprometida con su
papel científico, social y ético, debería:
- Asegurar su vigencia ante organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. No puedo dejar de mencionar lo necesario de la concientización respecto
a que la SCR es un pilar fundamental de la FAC, su sociedad más numerosa, la
que proporciona el mayor aporte económico y que, sin embargo, a la hora del
sufragio tiene el mismo voto que una institución diez veces menor.
- Acrecentar su papel como un interlocutor privilegiado y activo con las organizaciones. No debemos descuidar el rol tradicional que la SCR ha desempeñado en la
acreditación y reacreditación de los cardiólogos, en conjunción con el Colegio de
Médicos y la UNR, rol que aparentemente se ha desdibujado en los últimos años.
- Colaborar activamente con las instituciones legamente autorizadas en la evaluación de las áreas cardiológicas de los centros asistenciales.
- Comprometerse en todo debate ético sobre la profesión médica.
- Recrear una institución que durante sus 60 años, las sucesivas Comisiones Directivas se han conformado de forma abierta y participativa, dejando de lado
todo interés personal durante las gestiones.
- Difundir guías prácticas de diagnóstico y tratamiento de alta calidad científica.
- Potenciar los productos educativos SCR y FAC mediante el empleo de los modernos sistemas informáticos.
- Estimular desde todas las áreas de la Sociedad el acercamiento de nuevos cardiólogos.
Muchas de estas acciones se han desarrollado y profundizado desde la creación
de nuestra sociedad, y lo siguen haciendo. Pero en la actualidad muchos jóvenes
cardiólogos son remisos a integrarse a una sociedad científica con argumentos
tales como la falta de tiempo y el lucro cesante que esto puede suponer. Estas causas pueden responder al deterioro profesional evidenciado en la pauperización del
acto médico, que exige mucho más tiempo a la tarea asistencial, y a la falta de reconocimiento a la capacitación y actualización profesionales. En nuestro país, la
situación es más grave por el exceso de profesionales, superior a los requerimientos, lo que incide en el deterioro de la actividad profesional. Y no dejemos de lado
al excesivo individualismo, la falta de cohesión social y la falta de apego a las normas, reglas y valores que campean en nuestra tierra.
Horizontales
1. Estudio controlado, doble ciego que compara Losartan y Atenolol en hipertensos con HVI en el ECG. 4. Sigla de la Sociedad
auspiciante de esta gansada 7. Símbolo de lo que debe evitar el
que tiene ICC 8. Diario deportivo 11. Perindopril- Amlodipina vs
Atenolol Tiazida en hipertensos 12. De papas. Estudio sobre el
sodio urinario muy importante, publicado en NEJM 13. Factor
relajante dependiente del endotelio 15. De tinto o blanco o si
tenés hto de 60 %.
Verticales
2. Adentro 3. La arritmia supraventricular de mayor prevalencia
4. Eres en rosarino 5. Medio periodístico que según algunos
miente 6. Se renota. 9. Estudio que utilizó espironolactona en
ICC 10. Falla de bomba 11. Simbolo del platino 14. Simbolo de
la plata.
ENVIAR LA SOLUCIÓN
A LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA,
HAY PREMIO
(La solución en el próximo número)
¿Y qué tiene que ver esto con la SCR? Mucho que ver. Nuestra Sociedad, a lo largo
de su historia, ha brindado la posibilidad de desarrollo científico, libertad académica,
reconocimiento de los méritos y valores éticos y que la han llevado a anteponer los
intereses societarios a los personales, por muy legítimos que estos sean. Son, quizás, valores intangibles, transmisibles y muy consistentes e invariables en el tiempo.
Participar en la Sociedad de Cardiología de Rosario nos hará sin duda mejores médicos, mejores cardiólogos y muy probablemente mejores ciudadanos. Desde esta
célula de valores superiores se podrán dar algunas palmadas que despierten a ese
sueño argentino, sueño que, por otra parte, todos nos merecemos y se merece
también nuestro noble y querido país.
Dr. Juan Carlos Linares Casas
Expresidente de la SCR
26 AGOSTO 2015
Solución del cardiograma anterior
SHATSKI / COQUI (BELOSCAR) / GARGUICEVICH - ITALIA
CEREZO / RODENAS / CALI (Lorente) / DANIEL (Paolantonio)
GERARDO (Zapata) / NESTOR ( Vita) / COMITÈS / CACHO
(San Dámaso) / ROBIOLO (Ale Padre) / RESIDENCIA / LOTTI
GARÓFALO ( Pablo Y Diego) / LILIANA / TUERO (Henry)
GONZALEZ GARCÍA / PATRICIA / PICABEA
PAT R O C I N A D O R E S
Cirugía del Este