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Cardiopatía en el
paciente anciano
Dr Miguel Galán Montejano
Servicio de Medicina Interna
Hospital Don Benito- Villanueva de la Serena
Problema de salud
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía
isquémica
Insuficiencia cardiaca
En las últimas décadas del siglo XX la IC
ha emergido como un problema de salud
pública.
La IC es una enfermedad del anciano.
Aumento de esperanza de vida.
Características
Prevalencia.
Presentación clínica “atípica”.
Escasas evidencias en ensayos clínicos.
Dificultad del abordaje de fase paliativa y
etapas finales de la vida.
IC en adulto vs. anciano
Etiología
Causas extracardíacas de IC
El anciano al tener la reserva fisiológica y la capacidad de respuesta
disminuida, es más fácil que claudique sin tener un corazón enfermo
Definición de IC
En ancianos es frecuente una presentación atípica, en especial a partir de los
75 años o en aquellos con depresión o demencia.
Sistólica vs. diastólica
Owan TE, Hodge DO, Herges SM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence
and outcome in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006 Jul 20; 355(3):
251-9
Dirk J. Van Veldhuisen, Aleksandr Parkhomenko, Joszef Borbola, Alain Cohen-Solal, Dan Dumitrascu, Roberto Ferrari, Philippe Lechat, Jordi
Soler-Soler, Luigi Tavazzi, Lenka Spinarova, Jiri Toman, Michael Böhm, Stefan D. Anker, Simon G. Thompson, and Philip A. Poole-Wilson
Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure
(SENIORS) Eur Heart J (February 2005) 26(3): 215-225 first published online January 9, 2005 doi:10.1093/eurheartj/ehi115
Dirk J. Van Veldhuisen, Aleksandr Parkhomenko, Joszef Borbola, Alain Cohen-Solal, Dan Dumitrascu, Roberto Ferrari, Philippe Lechat, Jordi
Soler-Soler, Luigi Tavazzi, Lenka Spinarova, Jiri Toman, Michael Böhm, Stefan D. Anker, Simon G. Thompson, and Philip A. Poole-Wilson
Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure
(SENIORS) Eur Heart J (February 2005) 26(3): 215-225 first published online January 9, 2005 doi:10.1093/eurheartj/ehi115
IC con FE preservada
Hasta que no se abran nuevas vías de
investigación con fármacos distintos a los
utilizados en la IC sistólica el tratamiento
de elección es el de la comorbilidad
acompañante.
Comorbilidad y pluripatoogía
Comorbilidad: presencia de
enfermedades coexistentes o
adicionales respecto a un
diagnóstico inicial o a la
condición índice del sujeto en
estudio.
Puede producir incapacidad y
disminución de la
supervivencia.
Se utiliza como indicador
pronóstico de tiempo de
hospitalización, costes,
pronóstico y supervivencia.
Pluripatología: 2 o más
enfermedades crónicas
distribuidas en 7 categorías.
Comorbilidad y pluripatología
Comorbilidad
EPOC
Uno de cada 3 ancianos con IC tienen EPOC.
Uno de cada 5 ancianos con EPOC tiene IC no
reconocida.
El dx de IC puede pasar desapercibido en
ancianos con EPOC.
Posible utilidad de PFR y ecocardio
(¿ageísmo?).
BNP?
Un 20 % de los pacientes con criterios clínicos de EPOC tenían IC
asociada
Los valores de pro-BNP aumentan con la edad.
Niveles altos de BNP ayudan a diagnosticar IC no
conocida en pacientes con EPOC y deterioro clínico.
En pacientes estables sería más útil ETT.
BNP
Ecocardio
Comorbilidad
Trastornos del sueño
Prevalencia del 50% de apnea del sueño
en IC avanzada. 80% centrales y 20%
obstructivas.
SAO: obesidad.
SAC: ancianos.
No evidencia que uso de CPAP disminuya
mortalidad.
Comorbilidad
Insuficiencia renal
40% de pacientes con IC tienen CCr< 60
ml/ min.
La pérdida de masa muscular puede
supraestimar el cálculo de FG.
Efecto de estudio RALES:
1994: 2.4 ingresosx1000 pacientes.
2001: 11 ingresosx1000 pacientes.
Lang CC,Mancini DM. Non cardiac comorbidities in chronic heart
failure. Heart 2007 Jun; 93(6): 665-71
Comorbilidad
Anemia
Ferropénica
Trastornos crónicos
Hemodilución
Secundaria
Megaloblástica
No filiada
En pacientes hospitalizados hasta un 52.7%
Grau-Amorós J, Formiga F, Jordana-Comajuncosa R, Urrutia A, Aramburu BO, Ceresuela LM. [Anemia prevalence
in heart failure. GESAIC studie results]. Rev Clin Esp 2008 May;208(5): 211-5.
Comorbilidad
Anemia
Las guías no dan recomendaciones
específicas.
Recomendación GESAIC:
Estudio etiológico.
Tratar ferropenia documentada.
EPO sólo en IRC con las indicaciones
establecidas.
Comorbilidad
Obesidad
Duración de obesidad mórbida es un buen
predictor de desarrollo de IC.
HVI
SAHOS/hipoventilación-obesidad.
Perder peso reduce masa ventricular y
mejora función sistólica, diastólica y
sintomatología.
Cardiac Morphology and Left Ventricular Function in Normotensive Morbidly Obese Patients With and
Without Congestive Heart Failure, and Effect of Weight Loss Martin A. Alpert, MD, Boyd E. Terry, MD, Madhuri
Mulekar, PhD, Michael V. Cohen, MD, Clara V. Massey, MD, T.Michael Fan, MD, Hercules Panayiotou, MD, Vaskar
Mukerji, MD The American journal of cardiology 15 September 1997 (volume 80 issue 6 Pages 736-740)
Comorbilidad
Artropatía
Muy prevalente en edad avanzada.
Efectos adversos de AINEs
(descompensación IC).
Anti-TNF contraindicados.
Comorbilidad
Disfunción cognitiva-demencia
35-50%de pacientes con IC.
Asociación con demencia multiinfarto y
con Alzheimer.
Factor de riesgo de mortalidad en IC.
Comorbilidad
Depresión
13-77% de hospitalizados.
13-42% de ambulatorios.
Interacciones con psicofármacos.
30% de forma global
Digital y betabloqueantes ¿efecto sobre estado anímico?
Tricíclicos: contraindicación relativa.
ISRS: bien tolerados.
I duales de recaptación de serotonina y noradrenalina
(venlafaxina, mirtazapina, duloxetina) pueden aumentar PA.
Factor pronóstico desfavorable.
Comorbilidad
Comorbilidades cardiacas
Estenosis aórtica.
Fibrilación auricular.
Tratamiento
Tratamiento
No contempla presencia de
comorbilidades.
No contempla envejecimiento.
Guías europeas
Guías europeas
Escalas de actividad de vida diaria,
funcionales cognitivas.
Ensayos clínicos en marcha para tratar de
responder a preguntas.
TIME-CHF( Trial of Intensified versus
standard Medical therapy y Elderly patients
with Congestive Heart Failure)
Pronóstico
Situación funcional.
Parámetros ecocardiográficos.
Parámetros clínicos y analíticos.
Etiología.
Comorbilidad.
Modelos predictivos.
Modelos de atención?
Clase funcional
Clases I-II:
Muerte súbita
Clases II-IV:
Fallo de bomba
Pronóstico
Parámetros clínicos y analíticos
Clásicos (Na, creatinina, Hb, VSG,
recuento leucocitario).
Anemia 37.2%. A los 6 meses falleciern
46.8% vs. 29.5%.
Emergentes (BNP, troponina) han
demostrado capacidad pronóstica.
Descenso de presión arterial.
IY o tercer ruido.
Pronóstico
Etiología/comorbilidad
Peor pronóstico en isquémicos que en
otra etiología.
Comorbilidad:
Pronóstico
Modelos predictivos
EFFECT.
Heart Failure Survival Score (HFSS).
Modelo de Seattle.
Pronóstico
Modelos predictivos
A favor
Permiten expectativa más realista del
pronóstico.
Planificación y previsión de recursos.
Valoración de terapias que afectan a la
calidad de vida.
Permiten definir objetivos terapéuticos.
Pronóstico
Modelos predictivos
En contra
Validados en poblaciones distintas a
donde se aplican.
No incorporan preferencias personales,
cumplimentación o actitudes.
Las “puntuaciones” podrían sustituir a la
relación “médico-enfermo”.
Pronóstico
Modelos predictivos
EFFECT
Validado en Canadá.
Introduce factores relacionados con la IC
en el momento del ingreso.
Accesible en:
http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel.aspx
Pronóstico
Modelos predictivos
HFSC
Aplicable en IC avanzada.
Ayuda a planificar el momento idóneo
para el trasplante cardiaco.
Pronóstico
Modelos predictivos
Modelo de Seattle
Población hospitalizada y ambulatoria.
Incluye tratamientos farmacológicos y
dispositivos.
Tipo de muerte (súbita vs. fallo de
bomba).
IC y final de la vida
Enfermos en estadio D y clase funcional III-IV.
Mortalidad al año del 50%
Tratamiento farmacológico:
Reducen morbimortalidad (antialdosterónicos)
Control de síntomas (asociar tiazidas y diuréticos de asa,
digoxina a dosis baja)
Inotrópicos: sólo como preparación al trasplante
Descartar causas corregibles
¿Qué hacer?
Hablar con el paciente y conocer deseos y
expectativas.
60% manifestaron deseo de RCP en caso de
PCR.
Preocupación por el control de los síntomas
87%.
No prolongar la vida de forma inadecuada 47%.
En el 40% de los que no deseaban RCP se
asoció la calidad de vida percibida (no clase
funcional ni edad).
Cardiopatía
isquémica
Consideraciones
Muy prevalente en población de edad avanzada
con frecuente presentación clínica atípica o
silente.
Pacientes con SCA y edad avanzada poco
representados en estudios.
Infrautilización de fármacos con demostrada
utilidad como de estrategias invasivas de
reperfusión coronaria.
Valoración global para plantear la estrategia
terapéutica más adecuada
Conclusiones
La cardiopatía en la población de edad
avanzada es muy prevalente y puede tener una
presentación atípica.
Los pacientes ancianos están poco
representador en ensayos clínicos y estudios
poblacionales.
Son sometidos a menos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.
Primordial realizar una valoración integral.
Muchas gracias