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Tri-State Plan: 32BJ Health Fund Board of Trustees
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre la cobertura y los costos, puede obtener los términos
completos en el documento del plan en www.32bjfunds.org o llamando al 1-800-551-3225.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible
general?
Respuestas
$0 por persona
participante.
$1,000 por
persona/$2,000 por
familiares no participantes.
¿Hay otros deducibles para
No.
servicios específicos?
Sí. Para proveedores
participantes $6,350 por
persona/$12,700 por
¿Hay un límite de gastos
familiares.
que paga de su bolsillo?
Para proveedores no
participantes $2,500 por
persona/ $5,000 por
familiares.
Las primas, los cargos por
¿Qué se excluye en el
saldo facturado y la atención
límite de gastos que paga
médica que este plan no
de su bolsillo?
cubra.
¿Hay un límite general
anual en lo que paga el
No.
plan?
¿Este plan utiliza una red
de proveedores?
Sí. Para obtener
Por qué es importante:
Consulte la tabla que comienza en la página 3 para conocer los costos de los servicios que
cubre este plan.
No tiene que cumplir con los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla
que empieza en la página 3 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
El límite de gastos que paga de su bolsillo es el más alto que usted puede pagar durante
un período de cobertura (por lo general, un año) del costo de los servicios cubiertos. Este
límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica.
Aunque pague estos costos, no se tienen en cuenta para el límite de gastos que paga de
su bolsillo.
La tabla que comienza en la página 3 describe los límites que el plan pagará para los
servicios cubiertos específicos, como consultas.
Si usted utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan
pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su
médico u hospital dentro de la red pueden utilizar un proveedor fuera de la red para
algunos servicios. Los planes utilizan los términos dentro de la red, preferido o
información sobre los
médicos y hospitales
participantes, consulte
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-551-3552 o visite www.32bjfunds.org para obtener más información, incluida una copia de su
Descripción abreviada del plan.
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Si no entiende alguno de los términos en negrita utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
Empire
en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-800-551-3225 para solicitar una copia.
POS/PPO
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
www.32bjfunds.org
participante para los proveedores en su red. Consulte la tabla que comienza en la página 3
para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una remisión
para ver a un especialista?
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
No.
Puede ver al especialista que elija sin la autorización de este plan.
Sí.
Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 11. Consulte la
documentación del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos.
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POS/PPO
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
• Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el
servicio.
• El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20 % será de $200.
Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible.
• El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el
monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la
noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldos).
• Es posible que este plan lo incentive a utilizar proveedores participantes al cobrarle montos menores de deducibles, copagos y coseguros.
Evento
médico común
Si visita el
consultorio o la
clínica de un
proveedor de
atención médica
Servicios que puede
necesitar
Su costo si utiliza un
5 Star
Centers
Proveedores
participantes
Consulta de atención primaria
para tratar una lesión o
enfermedad
Copago de $0
por consulta
Copago de $40
por consulta
Consulta con un especialista
Copago de $0
por consulta si
se ofrece en 5
Star Center
Copago de $40
por consulta
Limitaciones y
Proveedores no excepciones
participantes
Coseguro del 50 %
-------ninguna------Coseguro del 50 %
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-551-3552 o visite www.32bjfunds.org para obtener más información, incluida una copia de su
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POS/PPO
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento
médico común
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Su costo si utiliza un
Servicios que puede
Limitaciones y
5 Star
Proveedores Proveedores no
necesitar
excepciones
Centers
participantes
participantes
Copago de $0
Copago de $40
Coseguro del 50 % 10 consultas con un
por consulta con por consulta con
quiropráctico por año.
un quiropráctico un quiropráctico
si se ofrece en 5
Star Centers
Consulta con otro profesional
en el consultorio
Copago de $0
por consulta de
acupuntura si se
ofrece en 5 Star
Centers
Copago de $40
por consulta de
acupuntura
Sin cobertura
20 consultas de acupuntura por
año.
Copago de $0
por consulta
de fisioterapia,
terapia
ocupacional, del
habla y la vista si
se ofrece en 5
Star Center
Copago de $40
por consulta
de fisioterapia,
terapia
ocupacional, del
habla y la vista
Sin cobertura
30 consultas de terapia
ocupacional, del habla y la vista
combinadas por año. 30
consultas de fisioterapia para
pacientes externos por separado
por año. Hay un copago de
$75 por consulta de fisioterapia
para pacientes externos que se
brinde en un centro hospitalario.
Sin cargo
Coseguro del 50 %
Deducible no aplicable.
Coseguro del 50 %
Si los servicios se brindan en un
centro hospitalario, hay un
copago del centro de $75 por
consulta.
Atención preventiva/prueba de
Sin cargo
detección/inmunización
Si se realiza una
prueba
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
Pruebas de diagnóstico
(radiografía, análisis de sangre)
Sin cargo
Sin cargo
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POS/PPO
Tri-State Plan: 32BJ Health Fund Board of Trustees
Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento
médico común
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Su costo si utiliza un
Servicios que puede
Limitaciones y
5 Star
Proveedores Proveedores no
necesitar
excepciones
Centers
participantes
participantes
Se requiere precertificación. Si no
Diagnóstico por imágenes
Copago de $100
obtiene la precertificación, se
N/A
Coseguro del 50 %
(CT/PET scans, MRI)
por estudio
aplica una multa de $250. No se
brinda en 5 Star Centers.
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POS/PPO
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento
médico común
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Su costo si utiliza un
Servicios que puede
Limitaciones y
5 Star
Proveedores Proveedores no
necesitar
excepciones
Centers
participantes
participantes
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o afección
Hay más información
sobre la cobertura
para medicamentos
con receta disponible
en
www. Caremark.com.
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
Medicamentos genéricos
N/A
Copago de $10
para 30 días
como máximo en
una farmacia
minorista
Cubierto hasta el
importe que el
Fondo pagaría a
una farmacia
minorista
participante.
Copago de $20
para 90 días
como máximo en
una tienda CVS o
de pedido por
correo
Sin cobertura.
Solamente Formulario de
medicamentos Value Option. Se
cubre un suministro para 30 días
(en farmacia minorista) como
máximo; un suministro para 90
días (en tienda minorista CVS o
de pedido por correo) como
máximo.
Si requiere un medicamento de
marca que tiene un equivalente
genérico, usted paga la diferencia
del costo entre el de marca y el
genérico más el copago.
Solamente Formulario de
medicamentos Value Option.
Los medicamentos con receta
que no estén en el Formulario de
medicamentos Value Option NO
están cubiertos. Pídale a su
médico que llame a
CVS/Caremark al 1-877-7656294 para obtener información
sobre los medicamentos
alternativos del formulario.
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POS/PPO
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento
médico común
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Su costo si utiliza un
Servicios que puede
Limitaciones y
5 Star
Proveedores Proveedores no
necesitar
excepciones
Centers
participantes
participantes
Copago de $30
Cubierto hasta el
Ciertos medicamentos requieren
importe
que
el
aprobación previa y/o terapia
para 30 días
escalonada. Su médico puede
como máximo en Fondo pagaría a
una farmacia
llamar a CVS/Caremark al
una farmacia
minorista
1-800-294-5979 para obtener
minorista
participante.
más información
Medicamentos de marca
Si se realiza una
cirugía para
pacientes externos
Si necesita atención
médica inmediata
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
N/A
Copago de $60
para 90 días
como máximo en
una tienda CVS o
de pedido por
correo
Sin cobertura.
Sin cargo
Sin cargo
Coseguro del 50 %
Sin cargo
Sin cargo
Coseguro del 50 %
Servicios en la sala de
emergencias
N/A
Copago de $100
por consulta
Copago de $100
por consulta
Transporte médico de
emergencia
N/A
Sin cargo
Sin cargo
Honorarios del centro (p. ej.:
centro quirúrgico ambulatorio)
Honorarios de médicos y
cirujanos
Si los servicios para pacientes
externos se brindan en un centro
hospitalario, hay un copago del
centro de $75 por consulta.
El copago aumenta a $200 para
todas las visitas a la sala de
emergencia después de la 2.º
visita en el mismo año
calendario. No se brindan en 5
Star Centers.
No se brinda en 5 Star Centers.
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento
médico común
Si lo hospitalizan
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Su costo si utiliza un
Servicios que puede
Limitaciones y
5 Star
Proveedores Proveedores no
necesitar
excepciones
Centers
participantes
participantes
Copago de $0
Copago de $40
Atención de urgencia
Coseguro del 50 % -------ninguna------por consulta
por consulta
Honorarios del centro (p. ej.:
habitación del hospital)
Honorarios de médicos y
cirujanos
N/A
Copago de $100
por admisión
Coseguro del 50 %
N/A
Sin cargo
Coseguro del 50 %
Se requiere precertificación. Si no
obtiene la precertificación, se
aplica una multa de $250. No se
brindan en 5 Star Centers.
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento
médico común
Si tiene necesidades
de atención
psiquiátrica, salud
conductual o abuso
de sustancias
Si está embarazada
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Su costo si utiliza un
Servicios que puede
Limitaciones y
5 Star
Proveedores Proveedores no
necesitar
excepciones
Centers
participantes
participantes
Copago de $0
Servicios psiquiátricos/de salud
por consulta si
conductual para pacientes
se ofrecen en 5
externos
Star Center
Copago de $40
por consulta
Servicios psiquiátricos/de salud
conductual para pacientes
N/A
internados
Copago de $100
por admisión
Copago de $0
por consulta si
se ofrecen en 5
Star Center
Copago de $40
por consulta
Servicios de trastornos por
abuso de sustancias para
pacientes internados
N/A
Copago de $100
por admisión
Atención prenatal y posnatal
Copago de $0
Parto y todos los servicios para
pacientes internados
N/A
Servicios para trastornos por
abuso de sustancias para
pacientes externos
Copago de $40
solo por la 1.º
consulta
Copago de $100
por admisión
Coseguro del 50 %
Coseguro del 50 %
Coseguro del 50 %
Coseguro del 50 %
Coseguro del 50 %
Coseguro del 50 %
Si los servicios para pacientes
externos se brindan en un centro
hospitalario, existe un copago de
$75 del centro por
consulta/episodio de
tratamiento.
Se requiere precertificación. Si no
obtiene la precertificación, se
aplica una multa de $250. No se
brindan en 5 Star Centers.
Si los servicios para pacientes
externos se brindan en un centro
hospitalario, existe un copago de
$75 del centro por
consulta/episodio de
tratamiento.
Se requiere precertificación. Si no
obtiene la precertificación, se
aplica una multa de $250. No se
brindan en 5 Star Centers.
-------ninguna------No se brindan en 5 Star Centers.
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POS/PPO
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Evento
médico común
Si necesita ayuda
para recuperarse o
tiene otras
necesidades de
atención médica
especiales
Si su hijo necesita
atención
odontológica u
oftalmológica
Hay más información
sobre la cobertura
oftalmológica
disponible en
www.davisvision.com
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Su costo si utiliza un
Servicios que puede
Limitaciones y
5 Star
Proveedores Proveedores no
necesitar
excepciones
Centers
participantes
participantes
200 consultas por año. No se
brinda en 5 Star Centers.
No se brindan en 5 Star Centers.
Servicio excluido.
60 días por año. No se brinda en
5 Star Centers.
Atención médica a domicilio
N/A
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de rehabilitación
Servicios de habilitación
Atención de enfermería
especializada
N/A
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
N/A
Sin cargo
Sin cobertura
Equipo médico duradero
N/A
Sin cargo
Sin cobertura
No se brinda en 5 Star Centers.
Servicios de hospicio
N/A
Sin cargo
Examen de la vista
N/A
Sin cargo
Anteojos
N/A
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura para
pacientes menores
de 19 años
Sin cobertura para
pacientes menores
de 19 años
No se brindan en 5 Star Centers.
Está cubierto una vez cada 12
meses si tiene cobertura familiar
a través de Davis Vision.
Está cubierto una vez cada 24
meses si tiene cobertura familiar
a través de Davis Vision.
Control odontológico
N/A
Sin cargo
Monto en exceso
de la tarifa del
proveedor
participante
Está cubierto una vez cada 6
meses si tiene cobertura familiar
a través de beneficios dentales.
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POS/PPO
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (esta no es una lista completa. Consulte la documentación de su plan para obtener información sobre
otros servicios excluidos).
• Cirugía estética
• Atención a largo plazo
• Medicamentos genéricos y
especializados no preferidos
• Servicios de habilitación
• Atención médica que no sea de emergencia cuando
•
Servicio de enfermería privada
viaja
fuera
de
los
EE.
UU.
• Tratamiento de la infertilidad
Otros servicios cubiertos (esta no es una lista completa. Consulte la documentación de su plan para obtener información sobre otros
servicios cubiertos y los costos de estos servicios).
• 20 consultas de acupuntura por año como máximo
• Atención odontológica (para adultos) a través de
• Atención de rutina de los pies
beneficios
dentales
• Cirugía bariátrica solo en los hospitales de Blue
• Programas para la pérdida de
Distinction dentro de la red de Empire
• $1100 para audífonos de por vida
peso
• 10 consultas de atención con un quiropráctico por
• Atención oftalmológica de rutina (para adultos) a
año como máximo
través de Davis Vision
Sus derechos de continuar la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan conservar la
cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente más alta que
la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan al 1-800-551-3225. También puede
comunicarse con el departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los EE. UU., la Administración para la Seguridad de los
Beneficios del Trabajador al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. al 1-877-267-2323 int. 61565 o en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de reclamo y apelación:
Si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o presentar un reclamo. Si tiene
preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Centro de servicios para afiliados al 1-800-551-3225 o con el
Departamento de Trabajo de los EE. UU., la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador al 1-866-444-EBSA (3272) o en
www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar su apelación. Comuníquese con
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Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costo del plan
Período de cobertura: a partir del 1/1/15
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
* Los participantes que viven en la ciudad de New York o en sus alrededores, condados de NY, NJ y CT, tienen la red de POS.
Aquellos que viven fuera de esta zona, tienen la red PPO.
Community Service Society of New York, Community Health Advocates, 105 East 22nd Street, 8th floor, New York, NY 10010, al 1-888-614-5400 o en
http://www.communityhealthadvocates.org/.
¿Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima?
La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Bajo Costo exige que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que
califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan brinda cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo?
La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Bajo Costo establece una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La
norma de valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura médica cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda.
Servicios de acceso en otros idiomas:
Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-551-3225. Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-551-3225.
Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-551-3225. 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码1-800-551-3225.
––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.–––––––––––––––
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Ejemplos de cobertura
Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan puede
cubrir atención médica en determinadas
situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en
general, cuánta protección financiera puede
obtener un paciente de muestra si está cubierto
por planes diferentes.
Esta no es
una
herramienta
de cálculo
de costos.
No utilice estos ejemplos
para calcular los costos
reales en este plan. La
atención real que reciba será
diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención
también será diferente.
Consulte la siguiente página
para obtener información
importante sobre estos
ejemplos.
Período de cobertura: a partir del 7/1/14
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
Tener un bebé
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
 Monto que se les debe a los
proveedores: $7,540
 El plan paga $6,350
 El paciente paga $1,190
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención de obstetricia de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos con receta
Radiología
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$7,540
El paciente paga
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$140
$0
$1,050
$1,190
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
En este ejemplo, se asume que usted tiene
cobertura individual. Si tuviera cobertura
familiar, su costo total sería de $140, debido a
que los gastos del bebé de $1,050 estarían
cubiertos.
 Monto que se les debe a los
proveedores: $5,400
 El plan paga $4,980
 El paciente paga $490
Costos de atención de muestra:
Medicamentos con receta
Equipos y suministros médicos
Consultas y procedimientos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
$0
$420
$0
$70
$490
Nota: Si utiliza un 5 Star Center, sus costos
serían menores. Si se inscribe en un programa
de cuidado crónico, sus costos podrían ser
menores. Para obtener más información sobre el
programa de cuidado crónico, llame al Centro
de servicios para afiliados al 1-800-551-3225.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-551-3552 o visite www.32bjfunds.org para obtener más información, incluida una copia de su
Descripción abreviada del plan.
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Si no entiende alguno de los términos en negrita utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
Empire
en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-800-551-3225 para solicitar una copia.
POS/PPO
Tri-State Plan: 32BJ Health Fund Board of Trustees
Ejemplos de cobertura
Período de cobertura: a partir del 7/1/14
Cobertura: individual/familiar | Tipo de plan: POS/PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones de los ejemplos
de cobertura?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los costos de atención de muestra se
basan en los promedios nacionales
proporcionados por el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. y no son específicos de un área
geográfica o de un plan de salud en
particular.
La afección del paciente no era una
afección excluida o preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y finalizaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para
cualquier afiliado cubierto por este plan.
Los gastos de su bolsillo están basados
solo en el tratamiento de la afección en el
ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de
proveedores dentro de la red. Si el
paciente hubiera recibido atención de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra un ejemplo de
cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura lo ayuda a ver cómo los
deducibles, copagos y coseguros pueden
sumar. También lo ayuda a ver qué gastos
podría pagar debido a que el servicio o
tratamiento no está cubierto o el pago es
limitado.
¿El ejemplo de cobertura
predice mis propias
necesidades de atención?
 No. Los tratamientos que se muestran
son solo ejemplos. La atención que
recibiría para esta afección podría ser
diferente según el asesoramiento de su
médico, su edad, la seriedad de su afección
y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura
predice mis gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no
calculan costos. No puede utilizar los
ejemplos para calcular los costos para una
afección real. Son solo para fines
comparativos. Sus propios costos serán
diferentes según la atención que recibe, los
precios que sus proveedores cobran y el
reembolso que su plan de salud permite.
¿Puedo utilizar los ejemplos de
cobertura para comparar
planes?
Sí. Cuando consulte el Resumen de
beneficios y la cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare planes,
verifique la casilla “El paciente paga” en
cada ejemplo. Cuanto menor sea el
número, mayor será la cobertura que
brinde el plan.
¿Hay otros costos que tengo
que considerar al comparar los
planes?
Sí. Un costo importante es la prima que
paga. Por lo general, cuanto menor sea su
prima, mayores serán los costos que
deberá pagar de su bolsillo, como
copagos, deducibles y coseguros.
También deben tener en cuenta las
contribuciones a cuentas, como cuentas de
ahorros para gastos médicos (HSA),
arreglos especiales para gastos (FSA) o
cuentas de reembolsos para la salud (HRA)
que lo ayudan a pagar los gastos que paga
de su bolsillo.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-551-3552 o visite www.32bjfunds.org para obtener más información, incluida una copia de su
Descripción abreviada del plan.
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Si no entiende alguno de los términos en negrita utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
Empire
en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-800-551-3225 para solicitar una copia.
POS/PPO