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Calcio y Vitamina D
en el 2016
Dra. Claudia Campusano.
Endocrinóloga
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Clásicos Pilares de Salud Osea
Requerimientos de calcio en adultos
• 19 a 50 años: 1,000 mg/día
• 51 a 70 años: Hombres - 1,000 mg/día; Mujeres - 1,200
mg/día
• 71 años en adelante: 1,200 mg/día
Table 1. Nutrient recommendations for healthy adults for calcium, phosphorus, vitamin D, and protein by country
Sources: [1,3,8,9,10,11,12,15].
Calculando la ingesta cálcica
Suplementos farmacológicos de calcio
• Carbonato de calcio: mas barato y disponible
– Con comida
• Citrato de calcio
– más costoso y menos Ca elemental por tableta
– Se absorbe bien con el estómago vacío o lleno.
– Indicado si hay poco o nulo ácido gástrico (uso de antiácidos, cirugía
bariátrica, edad
• Otras formas orales:
– lactogluconato de calcio
– fosfato de calcio
– Malato di cálcico
• “Naturales”: ostra , hueso
– Contienen plomo
Suplementos
farmacológicos
de calcio
Contenidos variables por
tableta
•Calcio elemental: 200 a 1000 mg
•Vitamina D de 125 a 800 UI
Aporte de calcio en salud ósea
Evidencia en adultos
• DO: estudios muestra efectos positivos o nulos
e incluso negativos con diferentes aportes de
calcio dietético o suplemento
• Calcio no basta para protección antifractura
• Efectos adversos
500 mg
1,300 mg
Meta de Ca
Calcium supplementation increased BMD at the spine but not at cortical sites.
Ego Seeman CJASN 2010;5:S3-S11
©2010 by American Society of Nephrology
Metanálisis Ca y Vitamina D y Fracturas
USPSTF Annals Int Med 2011
Calcio c/ o s/ vitamina D en Fractura de cadera
Metanálisis de RCT
Reid, IR, Bolland, MJ, 2013, Maturitas, 77(1), pp. 1-3.
Calcio dietético y DO (1 y 2 años)
columna
CF
CT
Vicky Tai et al. BMJ 2015;351:bmj.h4183
©2015 by British Medical Journal Publishing Group
Suplementos de calcio y fracturas totales
De
acuerdo
al riesgo
de
sesgo
Mark J Bolland et al. BMJ 2015;351:bmj.h4580
©2015 by British Medical Journal Publishing Group
Efectos adversos del calcio
Gastrointestinales
• Constipación
• Flatulencia
• Leve pero baja la
compliance
Litiasis Urinaria
• No con calcio de dieta
• Suplementos aumentan calciuria
• WHI
– (hazard ratio renal 1.17, 95% CI
1.02–1.34)
Degeneración macular??
•(NHANES) data
Riesgo vascular y suplementos de calcio
Bolland MJ et al. BMJ 2011 9;342:d2040.
Calcemia y fosfemia y ATE
TAC coronario
Población
coreana
Shin S et al. Eur Heart J, 2012,
Figure 1 Putative mechanisms by which calcium supplements increase
cardiovascular disease risk
© I. R. Reid, used with permission
Reid, I. R. (2013) Calcium supplements—vascular risks versus bone benefits?
Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2013.61
Riesgo CV y monoterapia con calcio
Metanálisis y WHI (pacientes sin calcio previo)
Radford LT, Bolland MJ, Gamble GD, Grey A, Reid IR, 2013, Bonekey Rep, 77(1), pp. 1-3. Copyright 2013
Ca-VitD Incidence of Death
Bolland MJ et al. BMJ. 2010;341:c3691.
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death
in Postmenopausal Women: A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
Journal of Bone and Mineral Research
Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002
The Effects of Calcium Supplementation on Verified
Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in
Postmenopausal Women: A Collaborative
Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
• Evaluación de:
– Mortalidad global
– IAM
– Angina y sd coronario agudo
– ICC
• Reportes médicos, no de pacientes
• Certificados de defunción
Journal of Bone and Mineral Research
Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease
Hospitalization and Death in Postmenopausal Women: A Collaborative
Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
Eventos CV
Journal of Bone and Mineral Research
Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death
in Postmenopausal Women: A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease
Hospitalization and Death in Postmenopausal Women:
A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
Mortalidad global
Journal of Bone and Mineral Research
Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0003
Mortalidad y Suplementos de calcio
HOMBRES Y MUJERES
Xiao Q et al. JAMA Intern Med. 2013;173(8):639-46
Limitaciones de estas evidencias
• RCT no diseñados para eventos CV
• Detalles de cada paciente no siempre
disponibles (mas de 10 o 20 años)
• Subpoblaciones con aportes claramente
excesivos (dieta mas suplementos) si han
mostrado aumento de riesgo cv
• (ej subgrupo WHI)
Calcio es útil en salud ósea
Énfasis en calcio dietético
Evitar exceso
www.nof.org
VITAMINA D
Rol de la vitamina D
Nutriente
metabolismo del
calcio y fósforo
Sistema hormonal
esteroidal
Antienvejecimiento y
anticancer
• Osteoporosis
• Osteomalacia/raquitismo
• Fuerza muscular y caidas
• procesos autocrinos, paracrinos y
endocrinos distintos a los anteriores
• modulación de procesos inflamatorios y
mecanismos de diferenciación,
maduración y supervivencia en varios
sistemas celulares
Vitamina D en América Latina
¿Debemos medir vitamina D?
• Costo y disponibilidad
• Técnicas de medición
• SI en Grupos de riesgo:
• SMA, celiacos
• Cx bariátrica
• Drogas: antiepilépticos, corticoides, HAART
Valores normales de Vitamina D
Recomendaciones del IOM
>20 ng/ml (>50 nmol/L) para la salud ósea
Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and VitD. Washington, DC,
Recomendaciones de Endocrine Society y AACE
• Deficiente <20ng/ml (<50 nmol/L)
• Insuficiente 20-30ng/ml (50-75 nmol/L)
• Adecuado >30ng/ml (>75 nmol/L)
J ClinEndocrinolMetab, July 2011, 96(7):1911–1930 3.
AACE news 2011
Ingesta Diaria Recomendada (RDA) de Vitamina D:
• 9-70 años 600 UI/d
• >70 años 800 UI/d
• Límite tolerado de ingesta 4000UI/d
RR 37% p=0.02
•
•
•
•
•
31,022 personas
76 años promedio
91% mujeres
1111fracturas de cadera
3770 no vertebrales
Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med
2012;367:40-49
RR 31% p<0.001
Interventional studies: Meta-analyses
•
•
•
•
•
31,022 personas
76 años promedio
91% mujeres
1111fracturas de cadera
3770 no vertebrales
• Efecto solo en
trabajos con aporte
de dosis en cuartil
superior
Bischoff-Ferrari HA et al.
N EnglJ Med 2012;367:40-49
Vitamina D y riesgo cardiovascular
• En un estudio, la exposición a rayos UV tipo B en pacientes
hipertensos contribuyó a normalizar sus cifras de PA.
• La vitamina D actúa como regulador negativo del sistema
renina-A-A. Su deficiencia se asocia a HTA.
• National Health and Nutrition Examination Study (NHANES)
2001 to 2004: prevalencia de enfermedad coronaria
(angina, IAM) era mayor en pacientes con vitamina D <20
ng/ml comparado con ≥30 ng/mL
• Los niveles bajos de vitamina D se asocian a un mayor
riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca.
Dose–response association between circulating 25(OH)-vitamin D and risk of cardiovascular
disease in 16 independent studies.
Wang L et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:819829
Copyright © American Heart Association
¿Cómo indicar suplementos de calcio?
• Indicar de acuerdo a la ingesta de calcio
alimentaria
• Aumentar la dosis de suplemento de calcio
lentamente para mejorar tolerancia
• Fraccionar con comidas
• NO más de 500 mg por dosis
• Usar sal de calcio adecuada
• Con normalidad de vitamina D
Conclusiones 2016
• El calcio es un coadyuvante indispensable en
tratamiento para la osteoporosis
• Considerar y promover aporte dietético si es
posible
• Complementar con suplementos
farmacológicos apropiados
• Optimizar vitamina D
Conclusiones 2016
• Se requieren mas RCT con aporte de calcio y vitamina D
para evaluar el riesgo CV
• La cantidad OPTIMA de calcio y vitamina D esta en
discusión hoy
• Hasta disponer de mas evidencia se sugiere aporte
prudente y evaluar ingesta dietética
• La asociación de vitamina D y riesgo CV y mortalidad
son discutibles aun pero parece haber tendencia a
considerarlo beneficioso
• La vitamina D puede ser protector o solo un marcador
de riesgo no patogénico (asociación con sol, obesidad,
actividad física…)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN