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PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN
CS RAFALAFENA 2008-2010
Elena Herrero Selma
Eloy Claramonte Gual
(R4 MFyC)
Tutores:
M. Batalla Sales
Mª D. Aicart Bort
Mª J. Monedero Mira
Impacto de una intervenci
intervención
ón educativa
terapéutico
para mejorar el cumplimiento terap
éutico
Atención
en Atenci
ón Primaria
DEFINICIÓN
ƒ
El Cumplimiento Terapéutico se define como el grado en
que la conducta de un paciente, en relación con la toma de la
medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de
hábitos de vida, coincide con las instrucciones
proporcionadas por el médico o personal sanitario 1
ƒ
“Se gasta mucho esfuerzo y dinero en investigar la eficacia
de los fármacos en la enfermedad, pero nadie se preocupa si
el paciente los toma o no”. 2
1.
2.
Haynes RB. A critical review of the determinats of patient compliance with therapeutic regimens. En:Sackett
DL, Haynes RB. eds. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore; John Hopkins University Press:1976. p.
24-40.
Blackwell B. Treatment adherence. Br J Psychiatry 1976; 129: 513-531.
INTRODUCCIÓN
ƒ
El incumplimiento terapéutico es un concepto complejo y
multifactorial que deriva:
‡
Del paciente
‡
Del personal sanitario
‡
ƒ
De la relación
paciente
médico-
‡
Del entorno familiar y
social
‡
Del régimen terapéutico
‡
De la enfermedad
“La enfermedad se puede comprender ya que sus causas se
encuentran en el ámbito de la naturaleza” (Hipócrates, siglo
V a.C.).
3.
Márquez Contreras, E., Gil Guillén, V. Variables que influye en el incumplimiento del tratamiento farmacológico.
En Cumplimiento terapéutico en HTA. Actualizaciones. Vol1. Núm 2. Septiembre 2004.
JUSTIFICACIÓN
ƒ
La prevalencia de incumplimiento en enfermedades crónicas
oscila entre el 16 y el 75% 3, 4 con una gran variabilidad
según el método de medida utilizado.
ƒ
El incumplimiento terapéutico es frecuente en las
enfermedades crónicas 5. Esta baja adherencia al tratamiento
es debida a la ausencia de síntomas, al miedo a las
reacciones adversas, al desconocimiento de la enfermedad,
así como al desacuerdo con la necesidad de tratamiento o el
coste de los mismos 6.
3.
4.
5.
6.
García Navarro MD, Orozco D, Gil V, Carratalá C, Terol C, Merino J. Relación entre cumplimiento farmacológico
y grado de control en pacientes con hipertensión, diabetes o dislipemia. Med Clin (Barc) 2001; 116: 141-6.
García-Reyes Ramos M, López-Torres Hidalgo J, Ramos García E, Alcarria Rozalén A, Fernández Olano C, López
Verdejo MA. Cumplimiento terapéutico en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Med Clin (Barc) 2002;
118: 371-75.
Cuena boy R, Ortiz de Apodaca Ruiz MA. Incumplimiento terapéutico ambulatorio en ancianos tratados con
digoxina. Aten Primaria 1998;21:302-6.
Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care
recommendations. Med Care 1975; 13:10-24
JUSTIFICACIÓN
ƒ
La falta de Cumplimiento Terapéutico (CT) es uno de los
principales factores responsables de las diferencias entre los
resultados de los ensayos clínicos y la efectividad real
encontrada en la práctica clínica diaria 7.
ƒ
La falta de adhesión, por tanto, reduce los beneficios y
eficacia de los tratamientos prescritos dando lugar a un
aumento de la morbi–mortalidad y de lo costos de la
asistencia sanitaria 8.
7.
8.
Basterra Gabarró, M. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106.
Donabedian A, Rosenfeld L. Follow-up study of chronically ill patients discharged from hospitals. J Chron Dis
1964;17:847-62
OBJETIVO PRINCIPAL
‡ Valorar el impacto de una intervención educativa en
pacientes con enfermedades de largo tratamiento, en lo
que refiere al cumplimiento terapéutico.
‡ Estimar la prevalencia de CT estratificada por patología,
edad y sexo.
HIPÓTESIS
1. La prevalencia de incumplimiento terapéutico se sitúa
alrededor de un 30% en nuestro centro de salud.
2. Con una intervención educativa,
cumplimentación terapéutica.
aumenta
la
METODOLOGÍA
‡ Diseño: ECA sin medicación a
‡ Ámbito: CAP Urbano
a.
b.
c.
d.
Jiménez Villa, J., Argimon Pallàs, J. M. Análisis e interpretación de un ensayo Clínico. FMC. Form Med Contin
Aten Prim. 2009;16:261-71.
Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of clinical trials. 3 rd. ed. New York: Springer Verlag;
1998.
Hennekens CH., Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston : Little Brown and Company; 1987.
Hulley SB, Cummings Sr. Designing clinical research. 2 nd. ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;
2001.
METODOLOGIA
‡ Población: Pacientes mayores de 15 años de edad, en
tratamiento crónico oral, pertenecientes a 9 consultas
jerarquizadas de AP (N =4993).
‡
Criterios de inclusión: Mayores de 15 años
diagnosticados según el sistema de historia clínica
informatizada Abucasis II de: HTA (CIE-9 401)
y/o Diabetes Mellitus (CIE-9 250) y/o Artrosis
(CIE-9 715) y/o EPOC (CIE-9 491)
‡
Criterios de exclusión: institucionalizados,
demencia, patología psiquiátrica grave o
enfermedad terminal.
CALCULO DE LA MUESTRA
‡ Muestreo por aleatorización estratificada (por patología)
POBLACION TOTAL
N = 14.735
EPOC (n = 305 )
HTA (n = 2391)
DM (n = 968)
Artrosis (n = 1329)
POBLACION DE ESTUDIO
N = 4993
GRUPO CONTROL
n = 67
GRUPO EXPERIMENTAL
n = 67
PERDIDAS 15%
n = 79
N = N [1/(1 – R)]
n = 79
METODOLOGÍA
‡ Variables: edad, sexo, nivel de instrucción, nivel
socioeconómico, asignación farmacéutica, número de
habitantes en la casa; test de Haynes y Sackett y test de
Morinsky-Green.
Test de Morinsky-Green
En este test se considera cumplidor a aquel
que responde de forma correcta a las
siguientes cuatro preguntas realizadas,
entremezcladas de forma cordial, durante
una conversación sobre su enfermedad:
-¿Se olvida alguna vez de tomar los
medicamentos?
-¿Los toma a la hora indicada?
-¿Deja de tomar su medicación cuando se
encuentra bien?
-¿Deja usted de tomarlos si alguna vez le
sientan mal?
Test del cumplimiento autocomunicado o
test de Haynes-Sackett
Este test consta de dos partes. La primera consiste en evitar
una pregunta directa al paciente sobre la toma de la
medicación, pues directamente contestaría que sí la toma.
Para ello, en el entorno de una amable conversación le
haríamos ver la dificultad que los pacientes tienen en tomar
su medicación, introduciendo la siguiente frase: «La mayoría
de los pacientes tienen dificultades en tomar todos sus
comprimidos», y posteriormente y como segunda pregunta:
«¿Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?»
En caso de respuesta afirmativa, se pregunta sobre los
comprimidos tomados en el último mes. Se considera
cumplidor aquel cuyo porcentaje de cumplimiento
autocomunicado se sitúa en el 80-110%.
METODOLOGIA
‡ Recogida de datos: Encuesta validada de adherencia al
tratamiento, base de datos Office Access®. Del 1 Abril
del 2009 al 1 de Marzo de 2010
INTERVENCIÓN
‡ GRUPO CONTROL
‡
Vamos a sus domicilios
y
valoramos
cumplimentación
terapéutica.
‡ GRUPO INTERVENCIÓN
‡
Vamos a sus domicilios y
valoramos cumplimentación
terapéutica.
‡
Hacemos
intervención
educativa, explicando cada
una de sus patologías.
‡
Volvemos a los 3-6 meses
para
comprobar
cumplimentación.
INTERVENCIÓN EDUCATIVA
‡ Se han editado 4 hojas de recomendación en formato
díptico según las GPC y recomendaciones para
pacientes de diversas sociedades científicas nacionales e
internacionales.
Recomendaciones
Artrosis
Recomendaciones
EPOC
Recomendaciones
Diabetes
Recomendaciones
HTA
METODOLOGÍA
‡ Estrategia de búsqueda bibliográfica:
‡
‡
MedLine.Términos MeSH:
Œ
Medication adherence.
Œ
Educational outreach.
Cochrane Library plus:
Œ
Cumplimiento terapéutico
Œ
Adherencia
Œ
Botiquín
‡ Fuentes de financiación: Solicitada beca FIS.
‡ Conflicto de interés: ninguno
‡ Limitaciones:
‡
CLT
‡
Época estival
‡ Conflicto bioético:
informado verbal
Requeriremos consentimiento
CRONOGRAMA
ABRIL
Preparación de plantillas, organización
MAYO
2
0
0
9
JUNIO
JULIO
1ª visita con recogida de datos e intervención educativa en
domicilio a la muestra elegida
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
2ª visita para valoración de la cumplimentación e
intervención educativa.
ENERO
2
0
1
0
FEBRERO
MARZO
ABRIL
Análisis estadístico y de resultados
15/04/2010
16/04/2010
MAYO
Conclusiones
JUNIO
Presentación del Proyecto
RESULTADOS
Haynes y Sackett
PREVALENCIA
56,91
60
48,62
51,38
43,09
50
GENERAL de
CT
40
1a visita
2a visita
30
20
10
0
Cumplidor
CUMPLIDORES
PORCENTAJE
IC 95 %
HAYNES
Y
SACKETT
1ª visita
HAYNES
Y
SACKETT
2ª visita
No cumplidor
NO CUMPLIDORES
PORCENTAJE
IC 95 %
48.62 %
48.62 ± 7.56
51.38 %
51.38 ± 7.56
56.91 %
56.91 ± 7.49
43.09 %
43.09 ± 7.49
ESTRATIFICACIÓN POR SEXO
63
70
60
50
41 31
47
40
30
CUMPLIDORES
20
NO CUMPLIDORES
10
0
CUMPLIDORES
HOMBRES
MUJERES
CUMPLIDORES
NO CUMPLIDORES
HOMBRES
MUJERES
41
31
47
63
ESTRATIFICACIÓN POR EDAD
CUMPLIDORES
NO CUMPLIDORES
MODA
65
67
MEDIANA
72
98
MEDIA
70.95
67,45
IC 95%
70,95 ± 2,2
67,55 ± 2,33
CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA
CT EN DIABÉTICOS
CT EN HIPERTENSOS
IC 95% 40,43 ± 15,09
IC 95% 58,82 ± 14,49
CUMPLIDOR
41%
INCUMPLIDOR
CUMPLIDOR
60%
INCUMPLIDOR
40%
59%
CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA
CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA
2ª VISITA ARTROSIS
IC 95% 51,11 ± 15,72
49%
51%
CUMPLIDOR
NO CUMPLIDOR
CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA
CT EN DIABÉTICOS
2ª VISITA DM
IC 95% 40,43 ± 15,09
IC 95 % 49,94 ± 15,36
CUMPLIDOR
60%
49%
CUMPLIDOR
INCUMPLIDOR
NO CUMPLIDOR
51%
40%
CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA
CT EN HIPERTENSOS
2ª VISITA HTA
IC 95 % 58,82 ± 14,49
IC 95 % 70,59 ± 13,49
CUMPLIDOR
INCUMPLIDOR
29%
41%
Cumplidores
No cumplidores
59%
71%
Cump.
2
Xi
------------ -------Expuestos
55
No expuestos 48
------------ -------Total
103
No Cump.
-------27
51
-------78
Total
-------82
99
-------181
Estimación
IC(95,0%)
-------------------------------------------------- --------- --------Riesgo en expuestos
0,670732
Riesgo en no expuestos
0,484848 Riesgo relativo
1,383384 1,073694 1,782399 (Katz)
Diferencia de riesgos
0,185883 0,044328 0,327439
Odds ratio
2,164352 1,180484 3,968219 (Woolf)
1,183547 3,957064 (Cornfield)
-------------------------------------------------- --------- --------Prueba Ji-cuadrado de asociación
Estadístico
Valor p
--------------------------------------------------------------Sin corrección
6,3194
0,0119
Corrección de Yates
5,5841
0,0181
Prueba exacta de Fisher
Valor p
---------------------------------------- --------Unilateral
0,0089
Bilateral
0,0157
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
ƒ
Una intervención educativa mejora el CT.
ƒ
La prevalencia de incumplimiento terapéutico es
mayor al esperado (51.38 ± 7.56 y 43.09 ± 7.49).
ƒ
Mejorar el CT en las patologías crónicas es posible
desde el EAP.
CONCLUSIÓN FINAL
ƒ
“Se gasta mucho esfuerzo y dinero en investigar la
eficacia de los fármacos en la enfermedad, pero
nadie se preocupa si el paciente los toma o no 2”.
ƒ
El Incumplimiento terapéutico (iCT) es uno de los
principales factores responsables de las diferencias
entre los resultados de los ensayos clínicos y la
efectividad real encontrada en la práctica clínica
diaria 7.
G
R
A
C
I
A
S