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Clases de Residentes 2007
Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
COMPLICACIONES
EMBARAZO
GASTROINTESTINALES
EN
EL
María de la Torre Bulnes
1. INTRODUCCIÓN
A menudo, muchas de las quejas del embarazo se relacionan con el tracto
gastrointestinal, lo que no es de extrañar, debido a que el embarazo, con sus
alteraciones
acompañantes
físicas,
hormonales
y
psicológicas,
afecta
significativamente la función intestinal a varios niveles. Algunos de los cambios
fisiológicos que podemos encontrar son:
- Desplazamiento de su localización anatómica del estómago, intestino delgado
y porciones móviles del colon (incluido el apéndice), debido al agrandamiento
del útero a medida que avanza la gestación, lo que altera determinados
hallazgos físicos en algunas enfermedades.
- Alteración de la motilidad intestinal: Encontramos un enlentecimiento del
vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal como resultado de factores
mecánicos y hormonales (acción de la progesterona y niveles más bajos de
motilina).
- Alteración de la función del esfínter esofágico inferior: Esta disminución del
tono del esfínter, junto con la posición alterada del estómago y el
enlentecimiento de las ondas del peristaltismo esofágico, contribuye a la
aparición de pirosis en la gestante.
- Disminución de la acidez gástrica.
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- Afectación de los mecanismos de absorción intestinal: El incremento en la
absorción de agua y sodio en el colon, junto a la disminución de la motilidad,
lleva a la frecuente presencia de estreñimiento en las embarazadas.
- Frecuente presencia de hemorroides, producidas por constipación y presión
elevada de los plexos hemorroidales debido al agrandamiento uterino.
Debido a todos estos cambios el examen físico de la embarazada puede
conducir a error, y datos de laboratorio, tales como recuento leucocitario o
VSG, pueden estar limitados en la práctica clínica. Por otro lado, la presencia
del feto cohibe al clínico en la indicación de pruebas diagnósticas con
radiaciones, contrastes o endoscopia.
Finalmente, incluso aunque se haga un diagnóstico correcto, el embarazo
puede limitar el uso del arsenal terapéutico completo disponible.
En resumen, ante una gestante que consulta por un problema gastrointestinal
tenemos que:
1) Saber diferenciar los síntomas que son normales durante el embarazo de
aquellos que pueden indicar un trastorno más importante.
2) Comprender como ambos, el trastorno y el embarazo, pueden afectarse
entre sí.
3) Saber como evaluar con seguridad a las pacientes embarazadas.
4) Ser capaces de tratar con seguridad la afección, sin producir efectos
adversos en la madre o el feto.
2. NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO; HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Las náuseas y vómitos en etapas tempranas del embarazo son comunes;
incluso han llegado a considerarse un síntoma (aunque autolimitado) para el
diagnóstico del propio embarazo. Generalmente se experimentan por la
mañana temprano, a menudo antes de ingerir cualquier alimento, y mejoran al
final del día, aunque los síntomas pueden presentarse en cualquier momento
del día.
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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Prevalencia
En su forma más inocua, las náuseas y vómitos matutinos son experimentados
por un 70-90% de las mujeres embarazadas.
Se ha observado una mayor prevalencia en gestaciones múltiples, gestaciones
con feto del sexo femenino, mujeres que experimentaron vómitos en
embarazos anteriores, mujeres jóvenes, obesas, las que pertenecen a la
cultura occidental, bajo nivel cultural, y las que experimentan náuseas o
vómitos secundarios a anticonceptivos orales.
Duración de los síntomas
Las náuseas pueden ser el primer síntoma del embarazo, presentándose
incluso 3 semanas después del último periodo menstrual. Lo más habitual es
que el comienzo de los síntomas ocurra entre las 4 y 6 semanas del embarazo,
con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, resolviéndose
en el tercer o cuarto mes de embarazo.
Generalmente los síntomas persisten hasta:
- Las 14 semanas en el 60% de los casos.
- Las 16 semanas en menos del 20%.
- Las 20 semanas en menos del 10%.
Complicaciones: Hiperemesis gravídica
Aunque las náuseas y los vómitos leves a moderados son considerados
fisiológicos y “estadísticamente” normales durante el embarazo, en ocasiones
persisten y no responden a las medidas terapéuticas habituales, siendo lo
suficientemente severos como para provocar pérdida de peso superior al 5%,
deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia) y alteraciones
en el equilibrio ácido-base; es la hiperemesis gravídica. Es la causa más
frecuente de hospitalización en la primera mitad del embarazo.
Ocurre hasta en el 2% de todos los embarazos, y al igual que las náuseas y los
vómitos leves a moderados, comienza al principio de la gestación, pero
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persiste más allá de la semana 14. Se presenta con mayor frecuencia en las
poblaciones occidentales, presenta una mayor prevalencia en las primíparas y
tiende a recurrir en embarazos posteriores; según un estudio, este riesgo de
recurrencia disminuye (aunque sigue siendo mayor que en la población
general) si hay un cambio de pareja en el embarazo siguiente. En mujeres que
no han sufrido hiperemesis previamente, el riesgo de padecerla en embarazos
posteriores se incrementa conforme aumenta el intervalo de tiempo entre las
gestaciones.
El diagnóstico de hiperemesis gravídica requiere la exclusión de otras causas
de vómitos severos, como la gastroenteritis, la colecistitis, pancreatitis,
pielonefritis, o alteraciones hepáticas.
Los casos más severos de hiperemesis pueden complicarse además con
ictericia, neuritis periférica, hemorragia digestiva alta por síndrome de MalloryWeiss, e incluso encefalopatía de Wernicke por déficit de tiamina.
Patogénesis
Ni en las náuseas matutinas ni en la hiperemesis se ha demostrado la
presencia de una lesión específica gastrointestinal. Los estudios se centran en
4 áreas:
•
1-Alteraciones de la motilidad gastrointestinal:
El tránsito gastrointestinal y el vaciamiento gástrico son más lentos a medida
que avanza el embarazo. Se han documentado anormalidades en los ritmos
mioeléctricos gástricos en mujeres embarazadas que experimentan náuseas;
el incremento de estrógenos y progesterona ha sido implicado como mediador
en estas disritmias.
•
2- Exceso o deficiencia de hormonas que actúan directamente a nivel
intestinal o en el SNC:
La gonadotropina coriónica humana se ha implicado el la etiología de las
náuseas y vómitos del embarazo por la estrecha relación temporal existente
entre el pico de HCG y la aparición de los vómitos en el embarazo, así como
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por la mayor incidencia de estos en gestaciones que cursan con incremento de
HCG (gestaciones múltiples, mola hidatiforme, feto hembra). Parece que la
HCG, que comparte una subunidad α común con la TSH, actuaría simulando la
actividad de ésta, provocando un hipertiroidismo bioquímico con aumento de
T4 libre y descenso de TSH.
Así mismo se ha observado que los vómitos son más frecuentes si hay niveles
elevados de E2, siendo menor su incidencia en mujeres con descenso del
mismo, como es el caso de las fumadoras.
También se ha sugerido la alteración del eje hipófisis-suprarrenales,
alteraciones tiroideas, etc, pero no ha sido probado.
•
3- Gastropatía por Helicobacter pylori:
La seropositividad de Ac para H. pylori es significativamente alta en mujeres
con hiperemesis, comparada con controles embarazadas sin vómitos. La
infección podría facilitarse por la disminución de la acidez gástrica asociada al
embarazo.
•
4- Factores psicosomáticos:
Se ha sugerido la relación de la hiperemesis con factores psicológicos y
sociales por la observación de una importante mejoría en pacientes
hospitalizadas que permanecen aisladas.
No se ha demostrado sin embargo una asociación significativa entre los
vómitos del embarazo y factores como la actitud de la paciente hacia el propio
embarazo, psicopatología anterior al embarazo, tendencia a síntomas
neuróticos, rasgos de personalidad y status marital o socioeconómico.
Diagnóstico diferencial
La persistencia de náuseas y vómitos, especialmente en el 2º y 3º trimestre,
debe hacernos pensar en otra etiología aparte del propio embarazo, como
pielonefritis,
gastroenteritis
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aguda,
úlcera
péptica,
vólvulo
intestinal,
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pancreatitis, enfermedades biliares, hepatitis, apendicitis, obstrucción intestinal,
etc… Debemos realizar:
- Examen físico: Turgencia de la piel, hidratación de las mucosas, ausencia o
incremento de los ruidos intestinales, preservación de la matidez hepática,
consistencia blanda del abdomen y presencia de masas extrauterinas.
- Pruebas de laboratorio: Análisis de orina y sangre, que incluya amilasa.
- ECO abdominal: Para el examen de la vesícula biliar, páncreas y riñones, y
como ayuda en el diagnóstico de una apendicitis aguda.
- Placa de abdomen: Si sospechamos obstrucción o perforación intestinal. Es
una prueba segura para el feto, ya que el riesgo fetal de anomalías congénitas,
CIR o aborto no aumentan con la exposición a menos de 5 rads, mientras que
esta prueba supone una exposición de unos 100 mrads.
- Endoscopia digestiva alta: Se puede usar con seguridad si sospechamos
patología originada en esófago, estómago o duodeno. La preparación médica
con meperidina es también segura para el feto.
Tratamiento
Se recomienda un tratamiento precoz de las náuseas y los vómitos para
prevenir su progresión a hiperemesis gravídica.
•
Medidas conservadoras:
Indicadas en los casos leves, para minimizar las molestias asociadas. Se
aconseja comer más a menudo y en menor cantidad e interrumpir la ingesta
antes de saciar completamente el apetito, sobre todo alimentos con alto
contenido en carbohidratos.
Se pueden retirar le leche y otras grasas de la dieta, e incluso puede ser
necesaria una dieta líquida temporalmente. Por otro lado, dado que las
náuseas y los vómitos a menudo son precipitados o agravados por el olor de
ciertos alimentos, en la medida de lo posible estos productos deben ser
evitados. En cuanto a los complementos vitamínicos prenatales, el café o las
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especias, se retirarán hasta que disminuyan los síntomas, introduciéndose de
nuevo en la dieta poco a poco.
Para la prevención, se recomienda la toma de complejos multivitamínicos
cercanos al momento de la concepción.
•
2- Tratamiento médico:
Consiste en la administración de antieméticos para aliviar las náuseas y los
vómitos, cuando fracasan las medidas conservadoras, o en casos más
severos. Podemos utilizar:
Piridoxina (vitamina B6): 25 mg/8h.
Ha demostrado ser significativamente más eficaz que el placebo para aliviar
los vómitos en todas las pacientes y las náuseas en las pacientes con
síntomas severos. Además no tiene efectos colaterales adversos ni
teratogénicos, por lo que se considera una buena alternativa terapéutica; de
los tratamiento más modernos, es aparentemente las más efectiva en la
disminución de la gravedad de las nauseas.
Metoclopramida (Primperam®): 5-10 mg/8h VO o IV.
Estimula la motilidad del tracto gastrointestinal superior sin estimular las
secreciones gástrica, pancreática y biliar. Sus propiedades antieméticas
derivan de su antagonismo central de los receptores dopaminérgicos. Además
no posee efectos teratogénicos en animales, aun con dosis 12 a 250 veces
superiores a las dosis máximas recomendadas en humanos, y los informes
aislados sobre su uso en humanos no muestran riesgo significativo para el
feto.
Doxilamina+Piridoxina (Cariban®):
La doxilamina es un antihistamínico-antiemético que ha demostrado ser eficaz
y más seguro que las fenotiazinas, sobre todo en administraciones
prolongadas. Debe considerarse domo tratamiento de primera linea.
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Prometazina: 12,5-25 mg/6h VO, IV, IM o rectal.
Es un antihistamínico de primera generación derivado de la fenotiazina. Debe
reservarse para casos más severos e intratables, ya que estudios en animales
muestran que es teratogénico, interfiere en la función plaquetaria e incrementa
el riesgo de parto prematuro.
Clorpromazina:
Neuroléptico derivado de la prometazina, antagonista de los receptores
dopaminérgicos D2. Al igual que anterior debe usarse con precaución. Sus
dosis son:
* 10-25 mg/6h VO
* 25-50 mg/6h IM/IV
* 50-100 mg/8h vía rectal
Combinación droperidol-difenhidramina:
Hay un estudio que informa de resultados efectivos con esta combinación, sin
diferencias significativas en cuanto a los resultados en la madre y perinatales,
comparado con el grupo no tratado.
Corticoides:
Su uso como tratamiento en la hiperemesis gravídica se basa en la teoría de
que ésta podría ser causada por un déficit de las suprarrenales. Su mecanismo
de acción no está claro; podrían inhibir la síntesis de PGs en el SNC (que se
relacionan con el centro del vómito), o disminuir los niveles de serotonina.
Se ha observado que la prednisolona VO (48 mg/día durante 3 días), con
disminución progresiva de la dosis, o bien la hidrocortisona IV durante una
semana disminuyen significativamente la duración de los síntomas, comparado
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con metroclopramida, y parecen una alternativa segura y eficaz en los casos
de hiperemesis refractaria a otros tratamientos.
•
3- Hiperemesis gravídica:
En este caso, además de las medidas anteriores, será necesaria la
hospitalización de la paciente para corregir las alteraciones electrolíticas, los
desequilibrios ácido-base y la hipovolemia, usando soluciones cristaloides
intravenosas que contengan las cantidades apropiadas de sodio, potasio,
cloro, lactato o bicarbonato, glucosa y agua. Ante casos refractarios y si es
necesario, se podrá recurrir a la alimentación parenteral de la paciente, sobre
todo ante pérdida de peso persistente. Se administrarán suplementos
vitamínicos, especialmente tiamina.
Cuando haya mejoría la alimentación oral debe introducirse lentamente,
comenzando con dieta líquida, blanda y sólida, consistente en alimentos en
pequeña cantidad, ricos en hidratos de carbono.
Pronóstico
En general, el pronóstico tanto para la madre como para el feto es bueno.
•
Materno:
Hoy en día la mortalidad materna por hiperemesis es prácticamente nula, sin
embargo en casos graves puede haber una morbilidad significativa por:
- Encefalopatía por déficit de tiamina, que puede asociarse con mortalidad
materna o defectos neurológicos permanentes. En los últimos 20 años se han
descrito 33 casos.
- Otras complicaciones como rotura esplénica o esofágica, neumotórax o
necrosis tubular aguda.
- Elevado número de ingresos hospitalarios y problemas psicosociales, que
pueden llevar a la paciente a interrumpir el embarazo.
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2- Fetal:
En los casos leves no aumenta el riesgo de alteraciones del crecimiento,
anomalías congénitas o parto prematuro; incluso hay estudios que indican que
las mujeres con náuseas y vómitos al comienzo del embarazo tendrían un
menor riesgo de aborto.
Sin embargo, en los casos graves de hiperemesis, en los que la ganancia
ponderal materna es inferior a los 7 Kg, aumenta el riesgo de recién nacidos de
bajo peso, parto pretérmino y Apgar <7 a los 5 minutos, no por los vómitos en
sí, sino por los trastornos electrolíticos, la desnutrición y la pérdida de peso
materna.
3. ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
Cuadro que aparece cuando se daña la pared estomacal o duodenal como
consecuencia del incremento en la producción de ácido y pepsina, una
anulación de los mecanismos de defensa de la pared gástrica, o una
combinación de ambos factores. Se presenta como episodios de dolor
epigástrico intenso, quemante o punzante que usualmente comienza unas
horas después de las comidas y que despierta a la paciente por la noche. Sin
embargo también hay cuadros más inespecíficos de náuseas, vómitos,
timpanismo o molestias abdominales sin relación con las comidas. Las
complicaciones principales son la penetración hacia el páncreas (dolor que se
irradia a la espalda), perforación (aumento brusco del dolor abdominal) o
hemorragia digestiva alta (hematemesis, sangre oculta en heces, melenas).
Patogénesis
En la mayoría de mujeres jóvenes las úlceras están causadas por:
•
AINEs:
Inhiben la ciclooxigenasa y la síntesis de prostaglandinas que protegen la
pared gástrica, dando como resultado una serie de lesiones puntiformes que
con el tiempo pueden convertirse en úlceras, generalmente de localización
antral.
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H. pylori:
Bacteria gramnegativa que vive en una porción del gel mucoso donde el pH es
casi neutro. Es la infección crónica bacteriana más común en todo el mundo, y
se encuentra en estrecha relación con las úlceras duodenales y gástricas: se
encuentra en el 90-100% de los pacientes con úlceras duodenales y en el 60100% de los pacientes con úlceras gástricas; sin embargo, aunque la
presencia de la bacteria parece ser esencial para el desarrollo de la mayoría
de las úlceras no inducidas por AINEs, no es suficiente por sí sola, porque sólo
el 1,7-20% de los pacientes con H. pylori forman úlceras. También influyen el
tabaquismo, el estrés, uso concurrente de AINEs y la predisposición genética.
Los mecanismos por los que el H. pylori provoca la enfermedad ulcerosa no se
conocen por completo. Cuando alcanza la placa mucosa sintetiza fosfolipasa
A2 e iones amonio que destruyen la superficie fosfolipídica de la pared;
además reproduce otras alteraciones fisiológicas, como aumento de los niveles
de gastrina, inhibición de la liberación de somatostatina antral y disminución de
la secreción de bicarbonato duodenal. En conjunto estas alteraciones provocan
un aumento de la secreción ácida, un descenso en la neutralización del ácido y
una metaplasia gástrica y doudenal, que a su vez favorece la colonización del
H. pylori.
La úlcera en el embarazo
El embarazo tiende a tener un efecto beneficioso sobre el curso de la
enfermedad, debido a la disminución de la producción de ácido gástrico y al
aumento del mucus gástrico, secundario a la progesterona o a la histaminasa
liberadas por la placenta, además de la mayor capacidad de regeneración de
la mucosa gastroduodenal, posiblemente secundaria al incremento del factor
de crecimiento epidérmico. Por ello es muy rara la presencia de enfermedad
ulcerosa aguda en embarazadas, y de producirse sería en el tercer trimestre o
en puerperio, que es cuando se produce un incremento en la acidez gástrica.
En general, las pacientes que padecían enfermedad ulcerosa previa al
embarazo suelen experimentar pocos síntomas durante el mismo, incluso hay
una mejoría en el 80% de los casos, aunque se produce la recurrencia en el
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50% de las pacientes a los 3 meses del parto y prácticamente en el 100% a los
2 años.
Diagnóstico
Ante una paciente con una clínica de dolor epigástrico punzante, a menudo
desencadenado tras las comidas, podemos comenzar un tratamiento empírico,
sin necesidad de utilizar métodos diagnósticos agresivos.
Cuando los síntomas no responden a medidas empíricas o en caso de
hemorragia digestiva alta, estaría indicada la endoscopia digestiva alta, que
puede usarse con seguridad en el embarazo; además en caso de sangrado, la
endoscopia tiene la ventaja añadida de que permite tratar los puntos
sangrantes por electrocoagulación. También nos permite la toma de biopsias
para el diagnóstico de H. pylori o descartar otras patologías.
En caso de sospechar perforación u obstrucción, estarían indicados los
estudios radiológicos.
Tratamiento
•
Medidas conservadoras:
Son medidas dietéticas que incluyen el consumo de pequeños volúmenes de
comida, comidas frecuentes y evitar la ingestión de determinados alimentos
que disparan los síntomas como las grasas, cafeína, chocolote, alcohol o
tabaco.
Debe también evitarse el consumo de aspirina y otros AINEs, incluido el uso de
indometacina como agente tocolítico en pacientes con historia de úlcera.
•
2- Tratamiento médico:
Antiácidos:
1-3 horas después de las comidas y al acostarse. Son seguros en el
embarazo, aunque se debe tener precaución con los agentes que contengan
bicarbonato, ya que podrían producir alcalosis a grandes dosis.
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Antagonistas de los receptores H2:
Tratamiento de elección en el manejo de la enfermedad ulcerosa. Incluyen
cimetidina, ranitidina, famotidina, etc. No son teratógenos ni afectan el trabajo
de parto, a pesar de que atraviesan la barrera placentaria y de la presencia de
receptores H2 en el miometrio.
Inhibidores de la bomba de protones:
Aunque fuera del embarazo son los agentes más usados, su seguridad en el
embarazo no está bien documentada (categoría C), por lo que no se
recomienda su uso.
Prostaglandinas sintéticas (misoprostol):
Se usa como profilaxis en pacientes que deben tomar fármacos que podrían
provocar úlcera. En el embarazo está contraindicada ya que puede provocar
contracciones uterinas, sangrado y aborto espontáneo.
Tratamiento erradicador del H. pylori:
Requiere la combinación de varios agentes durante 1-2 semanas, que incluyen
el bismuto, metronidazol, tetraciclinas, amoxicilina o claritromicina, y que a su
vez se combinan con un inhibidor de la bomba de protones. Dada la naturaleza
crónica de la infección y el riesgo de exposición del feto a las medicaciones
múltiples, lo mejor es posponer el tratamiento de la infección hasta el periodo
postparto.
4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)
Este trastorno comprende al menos 2 formas de inflamación intestinal: la colitis
ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas enfermedades se
caracterizan por ser crónicas y recurrentes y presentar una inflamación
intestinal inespecífica. Aunque la etiología de ambas se desconoce, parece
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que se trata de enfermedades genéticas con patrones de herencia no
mendelianos, en relación con ciertos alelos HLA.
Tienen un pico de incidencia máximo entre los 20-40 años para la CU y los 1530 años para la EC; es decir, ambas se presentan durante la vida reproductiva
de la mujer.
Carcterísticas de ambas enfermedades
CU
AP
EC
-Sólo en colon
-Afectación continua
-Comienzo en recto
-Hasta submucosa
-No fisuras ni fístulas
-Serosa normal
-Boca→Ano
-Afectación parcheada
-Recto preservado; enf
perianal
-Transmural
-Fisuras y fístulas
-Serositis
LOCALIZACIÓN MÁS
FRECUENTE
SÍNTOMAS MÁS
FRECUENTES
Recto, sigma, colon
izqdo
-Diarrea sanguinolenta
-Síntomas sistémicos
-Proctitis
COMPLICACIONES MÁS
ESPECÍFICAS
-Megacolon tóxico
(perforación)
- Ca de colon (1%)
-Pioderma gangrenoso
-Colangitis esclerosante
Íleon terminal, colon
dcho
-Según localización
-↓ peso, dolor
-Masas,
plastrones,
fístulas
-Estenosis (obstrucción)
y fístulas.
-Eritema nodoso
-Estomatitis y aftas
orales
-Colelitiasis
-Artritis
-Espondilitis anquilosante
-Uveitis
Diagnóstico
La presencia de diarrea durante el embarazo en una mujer con historia de EII
requiere en primer lugar descartar una causa distinta: revisión de la dieta, toma
de medicamentos, viajes, o incluso descartar una gastroenteritis vírica,
bacteriana o protozoaria.
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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La diarrea sanguinolenta debe investigarse con sigmoidoscopio flexible para
diferenciar entre proctitis, sigmoiditis o inflamación en otras localizaciones. En
caso de EC puede ser más difícil de probar, ya que frecuentemente afecta al
colon distal, tiene una clínica más inespecífica y se presenta con menos
frecuencia como diarrea sanguinolenta.
Si se sospecha la presencia de megacolon tóxico o perforación estarían
indicados los estudios radiológicos.
En general no deben posponerse las evaluaciones diagnósticas, incluidas las
evaluaciones radiológicas, si existe la probabilidad de que sus resultados
afecten el manejo de la enfermedad.
Tratamiento
Durante el embarazo pueden continuarse muchos de los regímenes usuales de
tratamiento, con unas pocas excepciones, y debe efectuarse cirugía si está
indicada.
•
Tratamiento médico:
Sulfasalazina:
Es el soporte principal del tratamiento médico, sobre todo para el
mantenimiento a largo plazo y control de los brotes leves. A pesar de que
atraviesa la placenta y pasa a leche materna, muchos estudios han concluido
que puede usarse con seguridad en el embarazo y el puerperio. Podría
interferir en la absorción de folato, por lo que se recomienda administrar
suplementos de 1-2 mg/día de ácido fólico a estas pacientes.
5-aminosalicilatos (osalacina, mesalamina):
Estos agentes se han encontrado tan seguros como la sulfasalazina, pero la
experiencia con ellos es más limitada. También precisan suplementación con
ácido fólico.
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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Corticoides:
Pueden administrarse si son necesarios, sobre todo para el control de los
brotes, con disminución progresiva de la dosis tras varias semanas de
tratamiento. Se prefiere el uso de prednisona o prednisolona, VO o rectal, ya
que son metabolizadas más fácilmente por la placenta.
Agentes inmunosupresores:
Aunque la azatioprina y la 6-mercaptopurina parecen seguros, la experiencia
de su uso durante el embarazo es limitada, por lo que lo más aconsejable sería
suspender su uso alrededor del momento de la concepción y sustituirlos por
sulfasalazina.
Tampoco es aconsejable el uso de ciclosporina, ya que se asocia a RN de bajo
peso, prematuridad y otras complicaciones neonatales.
En cuanto al metrotrexate, debe evitarse durante todo el embarazo, ya que
puede causar muerte fetal o efectos teratogénicos.
Metronidazol:
Se usa para el tratamiento de fístulas complicadas y abscesos perianales en la
EC. Aunque ha habido controversia en los últimos años respecto a su uso en el
embarazo, actualmente se considera un fármaco seguro (categoría B), sin
consecuencias teratógenas o maternofetales. En la EII debe administrarse
durante largos periodos de tiempo; como no existen datos sobre su seguridad
en tratamientos tan prolongados, en caso necesario se realizarán sólo cursos
cortos de tratamiento.
•
2- Tratamiento quirúrgico:
La cirugía está indicada en los casos de enfermedad severa que no responden
al tratamiento médico, así como las complicaciones como la obstrucción, la
hemorragia incoercible y el megacolon tóxico. Aunque la necesidad de cirugía
durante el embarazo es rara, podría ser impostergable cuando está indicada.
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
En la EC, hasta el 5% de las embarazadas podrían requerir una intervención
quirúrgica. Se realiza una cirugía conservadora, ya que la resección intestinal
no es curativa.
Sin embargo en la CU el procedimiento quirúrgico de elección es la
prctocolectomía total con ileostomía. Estas ileostomías mantienen su función
durante el embarazo, aunque existe mayor riesgo de prolapso y de
obstrucción. También es frecuente que a estas pacientes se les realiceen el
mismo acto, o en un 2º tiempo quirúrgico una anastomosis ileoanal con
reservorio ileal pélvico; en estas pacientes puede haber un incremento de
deposiciones o incluso incontinencia fecal temporal debido al agrandamiento
del útero adyacente. También puede ocurrir la obstrucción del reservorio en el
embarazo avanzado, que se resuelve tras el parto.
EII y embarazo
•
La fertilidad:
Clásicamente se ha asociado la EII con una disminución de la fertilidad en
estas mujeres, ya que suelen tener menos hijos que la población general. Sin
embargo, en la mayoría de los casos esta baja natalidad no es debida a
problemas de fertilidad, sino a que estas mujeres son más reticentes a
quedarse embarazadas, debido generalmente a problemas con su imagen
corporal, actividad de su enfermedad, padecimiento de dolor abdominal
crónico, y haberse tenido que someter a tratamiento quirúrgico.
La fertilidad femenina no se afecta en la CU, pero sí podría verse disminuida
en la EC por varias causas, sobre todo en enfermedad activa: proceso
inflamatorio que envuelve los ovarios y las trompas, enfermedad perianal que
puede causar dispareunia y presencia
de adhesiones pélvicas crónicas
provocas el proceso inflamatorio, o bien por intervenciones previas.
•
2- La EII durante el embarazo:
En general el embarazo no cambia el curso natural de la enfermedad. Sí se ha
comprobado que si la enfermedad está en fase quiescente en el momento de
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
la concepción, tiende a permanecer inactiva durante todo el embarazo, y sólo
1/3 de las pacientes sufrirán brotes. Sin embargo, si la enfermedad estaba
activa en la concepción tiene un peor pronóstico y casi la mitad empeoran
durante el embarazo.
•
3- El embarazo en la paciente con EII:
Estudios que evalúan el riesgo fetal en embarazos complicados con EII no
muestran diferencias respecto a la población general, aunque en general es la
actividad de la enfermedad en el momento de la concepción la que determina
el resultado del embarazo; si en el momento de la concepción la enfermedad
está activa, aumenta el riesgo de una mala evolución del embarazo.
Algunos autores señalan un mayor riesgo de aborto y parto prematuro en la
EC, así como de RN de bajo peso, en particular si hay afectación ileal o
antecedente de resección intestinal (mayor frecuencia de déficits nutricionales).
•
4- El parto:
En colitis ulcerosa:
En general es de elección el parto vaginal y la episiotomía no está
contraindicada, incluso en aquellas pacientes que se hayan sometido a
colectomia durante el embarazo y tengan una ileostomía. En las mujeres con
reservorio ileal y anastomosis ileoanal, aunque podría hacerse cesárea para
evitar el daño del esfinter anal, también está permitido el parto vaginal.
En enfermedad de Crohn:
En principio también es de elección el parto vaginal, pero debemos tener en
cuenta que la EC se suele asociar con cicatrices perineales que pueden
dificultar el parto vaginal; por otro lado, la enfermedad pélvica activa o las
fístulas perineales podrían evitar una adecuada curación de laceraciones
perineales o de la episiotomía, por lo que en estas pacientas se podría
considerar la realización de una cesárea. En caso de cesárea en estas
pacientes debemos esperar la presencia de grandes adhesiones peritoneales
que dificulten la intervención.
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
5. APENDICITIS AGUDA
Es la complicación quirúrgica extrauterina más frecuente en el embarazo,
afectando a 1/1500 embarazadas, y con la misma frecuencia en los tres
trimestres
del
embarazo.
Su
tratamiento
es
siempre
quirúrgico,
independientemente de la edad gestacional, y debido a que la decisión final
para la intervención tiene principalmente una base clínica, es sumamente
importante el conocimiento apropiado del trastorno, ya que así se puede limitar
la morbilidad provocada por el retraso de una cirugía necesaria, así como evitar
cualquier cirugía innecesaria.
Clínica
La presentación clínica incluye anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, dolor
abdominal espontáneo y a la palpación (cuya localización depende de la edad
gestacional), signo de rebote y leucocitosis.
Diagnóstico
A menudo el embarazo dificulta el diagnóstico de apendicitis, sobre todo a
medida que avanza la edad gestacional, de modo que el diagnóstico
preoperatorio correcto se realiza en menos del 70% de los casos.
•
Clínica:
La sospecha clínica es esencial para el diagnóstico; desafortunadamente los
signos clásicos de apendicitis, incluido el dolor en FID precedido de dolor
periumbilical, están a menudo ausentes en la paciente embarazada. A medida
que crece el útero durante la gestación, el ciego se desplaza de manera
progresiva hacia arriba y atrás, arrastrando al apéndice con él e incluso
alterando la dirección de su eje longitudinal, que se sitúa hacia arriba en el 60%
de los casos en el 8º mes de embarazo; debido a estos cambios, es posible
que el dolor no se localice en la FID, sino en otro sitio del lado derecho, según
la edad gestacional.
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
Por otro lado, la anorexia, las náuseas y los vómitos a menudo son atribuidos al
propio embarazo. También es habitual la ausencia de fiebre, a menos que se
produzca la perforación.
•
2- Laboratorio:
Debido a que en el embarazo normal hay una elevación del recuento
leucocitario, el hallazgo de leucocitosis es inespecífico en estos casos; sí
tendría significación el encontrar una desviación a la izquierda.
•
3- Ultrasonografía:
Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin
embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposición del
útero, es más difícil realizar un examen preciso. Sin embargo, aunque no
confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnósticos.
•
4- Diagnóstico diferencial:
Incluye diversas patologías que pueden darse durante el embarazo, lo que
contribuye aún más a la dificultad diagnóstica: embarazo ectópico, pielonefritis,
colecistitis, enfermedad pélvica inflamatoria, APP, DPNI, degeneración de
mioma uterino, torsión anexial o corioamnionitis.
Tratamiento
Cuando hay una alta sospecha clínica de apendicitis, la paciente debe ser
intervenida sin demora, independientemente de la edad gestacional.
•
Laparotomía:
La decisión de someter a una paciente a una laparotomía se basa en el
conjunto de hallazgos clínicos y en un nivel elevado de sospecha por parte del
médico, teniendo en cuenta que la tasa de laparotomías negativas esperadas y
aceptables es más elevada en esta población, pues tienen la finalidad de
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
minimizar la mortalidad materna y fetal. La mayoría de las series informan una
tasa de laparotomías negativas de alrededor del 20-35%.
La localización de la incisión dependerá de la edad gestacional.
La cirugía en el embarazo conlleva un riesgo de aborto (5,8%), APP (3,5%) y
pérdida fetal (2,6%); sin embargo estos riesgos son mayores si la apendicitis se
complica y se desarrolla una peritonitis. Por tanto la cirugía no debe retrasarse.
•
2- Laparoscopia:
Puede ser útil si el diagnóstico es dudoso, y también como tratamiento, siempre
que se disponga de los medios necesarios para su realización y se cuente con
un equipo con la suficiente experiencia.
Los teóricos efectos del neumoperitoneo sobre el feto, la ocupación del espacio
de trabajo por el útero grávido y la posibilidad de pérdida fetal han hecho que
durante mucho tiempo el embarazo se haya considerado como una
contraindicación absoluta para la utilización del abordaje laparoscópico; sin
embargo los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía laparoscópica en
gestantes es tan segura y eficaz como la laparotomía, en apendicitis no
complicadas y al menos en los 2 primeros trimestres, y que aporta todos los
beneficios de la cirugía mínimamente invasiva: disminuyen los requerimientos
de analgesia y la exposición fetal a los fármacos anestésicos, el retorno a la
dieta habitual es más precoz, la manipulación uterina es menor y disminuye el
riesgo de accidentes tromboembólicos, lo que es especialmente importante, ya
que embarazo es considerado un estado de hipercoagulabilidad, sin que haya
diferencias significativas en cuanto a la morbi-mortalidad materno-fetal.
Como inconvenientes tendríamos los posibles efectos del neumoperitoneo en
la fisiología fetal, debido a la acidosis materna que se produce por la absorción
de CO2 en el peritoneo. Sin embargo no se ha demostrado que esto tenga
efectos significativos sobre el recién nacido. Aun así se recomienda disminuir al
mínimo posible la presión de CO2 (10-12 mmHg) y la duración del peritoneo.
Por otro lado tenemos el riesgo de perforación uterina, sobre todo a partir de
las 12-14 semanas de gestación. Para evitarlo se recomienda el acceso
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
abdominal abierto (trocar de Hasson) e introducir los trócares en sentido
craneal.
No se ha establecido una edad gestacional límite para la realización de la
apendicectomía por laparoscopia, aunque la mayoría de los estudios se
refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres, por lo que se han
sugerido las 28 semanas. Además debido al alto riesgo de perforación uterina y
a la pobre exposición de los órganos abdominales, no sería muy recomendable
la realización de una laparoscopia en el tercer trimestre.
•
3- Antibióticos:
Se administran en el postoperatorio en caso de perforación, peritonitis o
absceso apendicular.
•
4- Tocolíticos:
En general no se recomienda su administración, salvo que aparezca dinámica
uterina.
Apendicitis y embarazo
•
Pronóstico de la apendicitis:
El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis, aunque cuando esta se
produce tiene peor pronóstico que en las mujeres no embarazadas, sobre todo
si se produce en el tercer trimestre: no es raro encontrar que la apendicitis en el
embarazo se asocia con perforación y peritonitis, debido no sólo al retraso
diagnóstico, sino a que a medida que el apéndice es empujado hacia arriba por
el útero en crecimiento es menos probable la contención de la infección por el
epiplon y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis.
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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Clases de Residentes 2007
•
Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
2- Pronóstico materno-fetal:
Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo
está más avanzado, pero disminuyen con la laparotomía precoz.
La mortalidad materna actualmente es una rareza. La mortalidad más elevada
se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una tasa del 5%, sobre todo
cuando el diagnóstico se demora.
También aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretérmino o de aborto, en
particular cuando se produce peritonitis. Cuando hay perforación la tasa de
pérdida fetal llega al 30-35%, y desciende al 1.5-5% si la apendicitis no está
complicada. Estos datos demuestran la importancia de tener un nivel de
sospecha elevado y contar con un diagnóstico temprano para realizar una
intervención precoz.
6. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La obstrucción intestinal es una complicación grave del embarazo, que supone
la segunda causa más frecuente de cirugía no obstétrica del embarazo. Tiene
una incidencia muy variable, entre 1/1500 y 1/66000 embarazos.
Etiología
•
Adherencias intestinales:
La causa más común son las adherencias de laparotomías previas, incluyendo
cesáreas. El riesgo aumenta a medida que avanza el embarazo, ya que el
útero en crecimiento desplaza el intestino hacia arriba y atrás, generando
tensión en las adherencias preexistentes.
•
2- Presión del útero en crecimiento:
Los tres momentos donde el riesgo es mayor son:
- Cerca de la mitad del embarazo, cuando el útero asciende de la pelvis al
abdomen.
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
- Al término del embarazo, curando desciende la cabeza fetal.
- En el posparto inmediato, cuando se produce un cambio agudo del tamaño
uterino.
•
3- Otras:
Menos frecuentes son los vólvulos, intususcepción, tumores o hernia inguinal
interna, aunque esta última es poco común en el embarazo, ya que el útero en
crecimiento aleja el intestino de los anillos inguinal y femoral. También pueden
darse casos en hernias diafragmáticas con incarcelación secundaria a la
presión del útero adyacente.
Otra causa poco frecuente es la pseudoobstrucción colónica o síndrome de
Ogilvie, que se produce por un íleo colónico adinámico (en el 10% de los casos
posterior al parto), y se caracteriza por una distensión abdominal masiva con
dilatación del diámetro del colon mayor de 10cm, sin evidencia de obstrucción
mecánica.
Clínica
El síntoma más común es el dolor abdominal continuo o cólico (98%), seguido
de náuseas y vómitos (80%), que en ocasiones pueden ser biliosos o incluso
fecaloideos, y estreñimiento.
Diagnóstico
Es difícil en el embarazo porque el dolor abdominal, los vómitos y el
estreñimiento pueden ser atribuidos al propio embarazo.
Si se tiene un alto índice de sospecha es necesario realizar una placa simple
de abdomen, donde detectaremos la dilatación intestinal y niveles hidroaéreos.
En caso de duda podría ser útil la RMN, que nos mostrará una dilatación de las
asas intestinales llenas de fluido, y que es una prueba segura para el feto,
sobre todo en el 2º y 3er trimestre; aunque en el 1er trimestre no hay evidencia
en humanos que sugiera un incremento del riesgo para el feto, dado que éste
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
es el periodo de la organogénesis y que la seguridad absoluta de la RMN
durante este periodo es difícil de establecer, sólo debe emplearse cuando los
potenciales beneficios superen los riesgos teóricos.
Tratamiento
•
1-Tratamiento estándar:
- Estabilización hidroelectrolítica.
- Descompresión con sonda nasogástrica.
- Laparotomía precoz, realizando si es necesario y si se ha alcanzado la
madurez fetal, una cesárea para lograr una buena exposición de las asas
intestinales.
•
2- En vólvulo de colon:
Puede intentarse un tratamiento más conservador. En el 1er trimestre podemos
realizar detorsión del vólvulo por colonoscopia y descompresión con tubo
rectal, repitiendo el procedimiento en los casos recurrentes, hasta alcanzar el
2º trimestre, en el que se recomienda la realización de una sigmoidectomía (el
riesgo de aborto en este trimestre asociado a la cirugía es menor). No se
recomienda la detorsión y sigmoidopexis, ya que se asocia con un alto índice
de recurrencias, porque la fijación del ápex del vólvulo no previene la torsión de
la base del mesentéreo.
En el 3er trimestre es más difícil operar en la pelvis, por lo que se acepta la
detorsión por colonoscopia y descompresión rectal hasta alcanzar la madurez
fetal, momento en que se inducirá el parto, seguido de una sigmoidectomía.
En caso de colon infartado o fracaso de la reducción del vólvulo, se realizará
sigmoidectomía y Hartman, independientemente de la edad gestacional.
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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•
Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
3- En pseudoobstrucción colónica:
En la mayoría de los casos es efectiva una descompresión colónica; si se
sospecha peritonitis porque el colon se haya rasgado, está indicada la
laparotomía.
Pronóstico materno-fetal
Las tasas de mortalidad materna y fetal pueden alcanzar el 10% y el 20-50%
respectivamente, debido principalmente a errores en el diagnóstico, diagnóstico
retrasado o resistencia a operar durante el embarazo.
7. CONCLUSIONES
El ginecólogo, como médico de atención primaria, debe conocer los aspectos
fundamentales del diagnóstico y tratamiento de los trastornos gastrointestinales
comunes, ya que estos son una causa frecuente de consulta por parte de la
embarazada. Dado que en muchas ocasiones se entremezclan los síntomas de
dichos trastornos con los del propio embarazo, hemos de estar alertas para
tener un alto grado de sospecha clínica, ya que en muchos casos esto será lo
único que nos haga indicar determinadas pruebas diagnósticas.
No debemos ser reticentes a realizar pruebas diagnósticas invasivas o técnicas
radiológicas, siempre que estas estén indicadas, y que sus resultados puedan
modificar nuestra conducta terapéutica.
Tampoco debemos cohibirnos en la indicación de tratamientos médicos
destinados a aliviar el dolor o las molestias ocasionadas por una patología
gastrointestinal de base de la paciente, o bien ocasionada por el propio
embarazo, ni mucho menos en la indicación de tratamientos quirúrgicos cuando
estos están indicados, ya que en la mayoría de las ocasiones es preferible
asumir el riesgo que supone una intervención en el embarazo que retrasar una
cirugía necesaria.
En general, si somos capaces de realizar un estudio adecuado y un tratamiento
oportuno de enfermedades no obstétricas durante el embarazo, es de esperar
que aminoren las complicaciones perinatales.
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
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Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
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