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Madrid 13 noviembre 2013
Mercedes Carreras Viñas
Subdirectora General Atención al
Ciudadano y Calidad
Servicio Gallego de Salud
Mercedes.carreras.vinas@sergas.es
Efectividad
Eficacia
Eficiencia
Puntualidad
Competencia
profesional
Continuidad
CALIDAD
Acreditación
Certificación
Accesibilidad
Satisfacción
Respeto
SEGURIDAD
PROCESOS
GESTIÓN DE
PROCESOS
Procesos de Gestión de pacientes y
Usuarios
Procesos de Desarrollo de Personas
Procesos Innovación
Procesos de Planificación Estratégica
PROCESOS
ESTRATÉGICOS
Procesos de Organización y Sistemas
Procesos Económico-Financieros
Procesos Sistemas de Información
Procesos Gestión Conocimiento
Procesos de Comunicación
Procesos de Administración de personas
Procesos Médicos y de Cuidados de Área Medicina Interna
PROCESOS
AISTENCIALES
Procesos Servicios Generales
Procesos de Servicios Técnicos
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Nefro.Urología
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Ginecología-Obstetricia-Neonatología
Procesos Médicos y de Cuidados de área de Onco Hematología
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Cirugía General y de los sentidos
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Pediatría
Procesos Médicos y de Cuidados de Área Psiquiatría Psicología
Procesos de Atención Primaria
Procesos de Hostelería
Procesos de Hospitalización
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Aparato Locomotor
Procesos de Críticos
Procesos de Bloque Quirúrgico
Procesos
AdmisiónRecepción
Procesos de Consultas
Procesos de logística
Procesos de
Área de Urgencias
PROCESOS
DE
APOYO
Procesos de Hospitalización a domicilio
Procesos Médicos y de Cuidados de Area de Enfermedades Digestivas y Metabólicas
Procesos Médicos y de Cuidados de Área de Neurociencias
Procesos de Área de
Diagnostico por la imagen
PROCESOS
DE
APOYO
Procesos de logística
Procesos de Área de
Diagnostico Biomédico
Procesos de Hostelería
Procesos de
Rehabilitación
Procesos de Servicios Generales
Procesos de
Hospital de día
Procesos de Servicios Técnicos
Procesos de Apoyo
Procesos de logística
Procesos de Hostelería
Gestión Almacén
Procesos de Servicios
Técnicos
Farmacia
Gestión Medioambiental
Alimentación
Compras
Seguridad
Esterilización
Mantenimiento
Logística
Inventario
Lavandería/ Lencería
Contabilidad
financiera
Contabilidad
analítica
gestión
presupuestaria
Proveedores
Limpieza
Económico-Financieros
Obras
Facturación
a terceros
Documentación
clínica
Gestión Instalaciones
Asesoría
jurídico fiscal
Gestión Archivos
Gestión Subcontratación
Jardinería
Mantenimiento informático
Tesorería
Seguridad clínica
Dimensión crítica de la calidad
Proporcionar atención y
cuidados seguros sin
lesiones atribuibles a
estos cuidados. Implica
gestión de riesgos y
difusión de buenas
prácticas
Seguridad clínica
“Primum Non Nocere”
Hipócrates
Ausencia de lesiones o complicaciones
evitables, producidos como consecuencia
de la atención recibida
Institute of Medicine,( IOM)
Estrategias de Gestion de
Riesgos “Risk Management
Seguridad Clínica: Epidemiología
“To err is human: building a safer health system” 1.999
Los errores médicos causan entre 44.000 y 98.000 defunciones
cada año en los hospitales de Estados Unidos
El 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital, que
el 70% de esos eventos adversos provocan una incapacidad
temporal, pero el 14 % de dichos incidentes son mortales.
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National
Academy Press, 2000.
Seguridad del paciente
Políticos y Gestores
Costes y sostenibilidad . Eficiencia
Anticipar problemas. Buen funcionamiento
Profesionales Sanitarios
Prevención de riesgos. Satisfacción de paciente
y familiares. Consecución de estándares de seguridad
Pacientes
Asistencia Sanitaria Segura
Confianza en los servicios de salud
Evento adverso/Incidente Adverso
• Acontecimiento que produce una lesión o
Evento Adverso
daño al paciente en forma de incapacidad,
muerte, relacionado con el proceso asistencial y
no con la enfermedad subyacente.
Incidente Adverso
Articulo 32.1 a)
RD. 1591/2009 de
16 de octubre
• Cualquier funcionamiento defectuosos o alteración de
las características o de las prestaciones de producto, así
como cualquier inadecuación del etiquetado o de las
instrucciones de utilización que pueda dar lugar o haya
podido dar lugar a la muerte o al deterioro grave del
estado de salud de un paciente o usuario.
Eventos Adversos/Incidente adverso
Infecciones hospitalarias
Malfuncionamiento de aparatos
Úlceras de decúbito
Radiografía a una embarazada
Complicaciones anestésicas
Suspensión quirúrgica por falta o
inadecuación de equipos
Errores y retrasos diagnósticos
Cirugía de sitio equivocado
Cirugía inadecuada
Error de identificación del paciente
Dehiscencia de suturas
Cuerpo extraño tras intervención
Flebitis
Errores de medicación
Quemaduras tras maniobras de
reanimación
Fallecimientos
Caídas accidentales de pacientes
Confusión de historias
Sucesos Centinela
Epidemiología Eventos Adversos
La tasa de eventos
adversos a nivel
mundial, entre un 4 y
un 17% de las
hospitalizaciones
En España según
el estudio ENEAS
es de alrededor
del 9%.
Un dato importante
es que de estos, el
50% son
prevenibles.
En España mueren cada año
el triple de personas por
eventos adversos que por
accidentes de tráfico
Anualmente mueren en el
mundo más personas en los
hospitales por eventos
adversos, que los que
producen los accidentes de
aviación.
Epidemiología Eventos Adversos
En 2006 más de 12.600 personas murieron
por eventos adversos en los hospitales.
Por accidente en las carreteras españolas
murieron 4.129
Un 42,6% de los eventos adversos son
evitables.
Más de 5.000 muertes
evitado
podrían haberse
Gran desconfianza hacia el sistema
sanitario, gran insatisfacción de los
pacientes y gran ineficiencia.
La Industria no ayuda
SOLUCIONES PARA LA SEGURIDAD DE PACIENTES
Poka-Yoke (Shigeo Shingo)
Soluciones para la Seguridad de pacientes
A prueba de errores
Seguridad de Pacientes
Prevención, minimización
o ausencia de resultados
adversos originados como
consecuencia de la
atención sanitaria
Profesionales: Buenas
prácticas
Institucional: Centros
Seguros
Políticos: Estrategia que
promueve cambios en el
Sistema sanitario y en la
sociedad
Galicia
Líneas Estratégicas para un Sistema Sanitario Seguro
S
E
G
U
R
I
D
A
D
de
P
R
O
C
E
S
O
S
Formación y sensibilización
Infección
Medicación
Comunicación y Continuidad
Sistema de Notificación Eventos adversos
Seguridad equipos, productos y del entorno
Procedimientos terapéuticos y cuidados
Técnicas de diagnóstico
Comprobación de la identificación
Áreas críticas
Sistemas de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente
Normas UNE/EN/ISO
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es una dimensión esencial
de la calidad
asistencial. Proporcionar atención y cuidados seguros sin lesiones atribuibles
a estos cuidados. Implica gestión de riesgos y difusión de buenas prácticas.
Existen Sistemas de Gestión de la Calidad y existen Sistemas de Gestión del Riesgo
asistencial. ISO
9001 + 13485+ 14971
EQUIPOS
ELECTROMEDICINA
9001 + 179003
+179006
9001 + GMP+ GR
PROCESOS
ASISTENCIALES
MEDICAMENTOS
Curar cuando
se puede,
ayudar cuando
no se puede y
siempre cuidar
15378
14001
GESTIÓN
AMBIENTAL
Identificación de los Riesgos
Implica examinar todas las posibles fuentes de riesgo en una organización. El
resultado es una LISTA DE RIESGOS y LISTA de EVENTOS CENTINELA
¡siempre
Apagando
fuegos!
Entrevistas
Equipos
utilizados
REACTIVA
Historial
paciente
ACR
“A toro pasado”
Contexto
ambiente
Procedim
vigentes
Otros
PROACTIVA
Preparación para
prevenir y actuar
ante riesgos y
eventos adversos
Identificar
riesgos
potenciales
Analizar, priorizar,
planificar
respuestas y planes
de contingencia,
llevar a cabo un
seguimiento
AMFE
NPR
GESTIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES ORIENTADA A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
ENFOQUE PROACTIVO, PREVENTIVO Y SISTEMÁTICO ANTE LOS RIESGOS CLÍNICOS
IDENTIFICAR
Qué hacemos, cómo lo hacemos y qué riesgos derivan
TRATAR y CONTROLAR
Priorización de actuaciones y recursos
ANALIZAR
Qué factores contribuyen y qué consecuencias
pueden derivar
EVALUAR
Comparación con criterios de
aceptabilidad determinados
REFUERZO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS
Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente: UNE 179003
Identificar y valorar los riesgos a los que está sometido el paciente.
Reducir o eliminar los peligros a los que pueda estar sometido el paciente en
OBJETIVOS
su tránsito por el sistema sanitario.
Reducir los incidentes y EA debidos a la atención sanitaria.
Gestionar los riesgos de forma proactiva.
Generar una mayor confianza en el sistema sanitario por parte de pacientes,
sociedad y profesionales sanitarios.
Obtener mejores resultados clínicos y económicos.
- Reducción de daños
- Utilización de recursos más eficiente
Liderazgo de la alta dirección en la G.R.
Política GR
Revisión
Periódica
SGR
Comunicación
Normas
Legales y
Regulaciones
Formación
Recursos
SGR
Objetivos
SGR
Indicadores
Verificación
SGR
Ref.: Norma UNE 179003:2010
Joint Commission
International Acreditation
Las organizaciones sanitarias trabajan
para proporcionar una instalación
segura, funcional y que ofrezca apoyo a
los pacientes, a las familias, al personal
y a las visitas
Gestión efectiva de la
instalación física, del equipo
médico y de otro tipo y de
las personas
Una gestión efectiva incluye
planificación, educación y
control multidisciplinar de la
siguiente manera:
• reducir y controlar
los peligros y riesgos
Los líderes planifican el
espacio, el equipo y los
recursos prestar de forma
segura
los
servicios
clínicos
• prevenir
accidentes y
lesiones y mantener
condiciones seguras
Todo el personal recibe
formación sobre las
instalaciones,
sobre
riesgos y control de
situaciones de riesgo
Se emplean criterios
de desempeño para
controlar los sistemas
e
identificar
las
mejoras.
Se elaboran planes por escrito, que
tienen en cuenta las siguientes seis
áreas, cuando así corresponda según la
instalación y las actividades de la
organización
Seguridad
el grado en que los edificios,
el terreno y el equipo de la
organización no representan
un peligro o un riesgo para
los pacientes, el personal o
las visitas.
Protección
contra pérdidas,
destrucción, manipulación o
acceso o uso no autorizados
Materiales
peligrosos
Gestión, almacenamiento y
uso
de
materiales
radiactivos u otros están
controlados,
y
los
desperdicios peligrosos se
desechan con seguridad.
Gestión de emergencias — existe
una respuesta planificada y
efectiva ante epidemias,
desastres y emergencias.
Seguridad
contra incendios
la propiedad y sus
ocupantes
están
protegidos contra fuego
y humo.
Equipo médico
El equipo se selecciona,
mantiene y utiliza de
modo que se reduzcan
los riesgos.
Sistemas de
suministros
básicos
Los
sistemas
de
electricidad, agua y
demás sistemas básicos
se
mantienen
para
minimizar los riesgos de
fallos operativos.
Seguridad y
protección
La organización implementa un
programa para proporcionar un
entorno físico seguro y
protegido.
La organización inspecciona y
cuenta con un plan para reducir
los riesgos evidentes y
proporcionar una instalación
segura
La organización planifica y
presupuesta la
actualización o sustitución
de los sistemas, edificios o
componentes claves
Materiales
peligrosos
La organización cuenta con un plan para el
inventario, gestión, almacenamiento y uso de
materiales peligrosos y el control y desecho
de materiales peligrosos y residuos.
Preparación para
desastres
La organización elabora y
mantiene un plan y un programa
de gestión de emergencias para
responder a probables
emergencias epidemias y
desastres naturales o de otra
índole en la comunidad.
La organización somete a prueba
su capacidad de respuesta ante
emergencias, epidemias y
desastres
Equipamiento
médico
La organización planifica e
implementa un programa
para inspeccionar, probar y
mantener equipo médico y
documentar los resultados.
La organización recoge datos
de control para la gestión del
equipo médico para planificar
las necesidades a largo plazo
de la organización de
actualizar o sustituir equipo.
La organización cuenta con
un sistema de retiro de
circulación de productos y
equipos.
Sistemas de
suministros básicos
Hay agua potable y energía
eléctrica disponibles las 24
horas del día, los 7 días de la
semana, para satisfacer las
necesidades esenciales de
atención al paciente.
La organización cuenta con
procesos de emergencia para
proteger a los ocupantes de las
instalaciones en caso de
interrupción, contaminación o
fallo de los sistemas de agua y
electricidad.
La organización prueba sus
sistemas de agua y electricidad
de emergencia periódicamente
conforme al sistema y
documenta los resultados
Los sistemas de electricidad, agua,
residuos, ventilación, gases médico y
demás sistemas claves se someten
periódicamente a inspecciones,
mantenimiento periódico
Las personas o
autoridades
designadas controlan
periódicamente la
calidad del agua.
La organización recoge
datos de control para
el programa de gestión
del sistema de
suministros básicos.
Se planifican las
necesidades a largo
plazo para garantizar el
suministro básico.
Formación del
personal
La organización forma y capacita
a todos el personal sobre sus
roles para proporcionar una
instalación de atención al
paciente segura y efectiva.
El personal está capacitado y
conoce bien sus roles dentro de
los planes de protección contra
incendios, seguridad, materiales
peligrosos y emergencias de la
organización.
La organización prueba
periódicamente el conocimiento
del personal mediante
demostraciones, simulacros y
demás métodos adecuados.
El personal está capacitado para
operar y mantener equipo
médico y sistemas de servicios
básicos.
Se documentan dichas pruebas.
Minimización de riesgos a través de mecanismos Poka Yoke
I. dentificar los errores potenciales o defectos (AMFE)
2. Describir dónde ocurre el error y dónde fue descubierto
3. Analizar el proceso que crea el defecto
4. Determinar la causa raíz
5. Identificar ideas potenciales para eliminar o detectar antes
6. Crear un dispositivo para prevenir los errores o la detección automática de
los mismos
Sistema de Notificación y
aprendizaje SINASP
Sistema de Notificación y Aprendizaje de eventos adversos
para la Seguridad del Paciente adoptado por el Servicio
Gallego de Salud tiene como fin mejorar la seguridad de los
pacientes y aprender de los errores.
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SiNASP





Notificación voluntaria
No punibilidad
Confidencialidad de la información
Permite la notificación anónima y la notificación nominativa
Análisis para el aprendizaje y la implementación de mejoras a nivel local
OBJETIVOS
Mejorar la seguridad de los pacientes a partir da análisis de las situaciones,
problemas e incidentes que produjeron o podrían haber producido daño a los
pacientes
Estudiar estos incidentes, los riesgos latentes y los factores que contribuyeron a
su aparición
Promover los cambios necesarios para que estas situaciones no se vuelvan a
producir
Poner el énfasis del sistema en el aprendizaje para a mejorar la seguridad
Kaoru Ishikawa 1915
Diagrama de Ishikawa
Círculos
de
Calidad
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y SUS CAUSAS
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde
ocurrió el suceso
• Características del paciente: gravedad,
comorbilidad, personalidad, factores educativos y
sociales.
• Factores relacionados con el equipo de trabajo y
sus actividades: Grado de competencia,
comunicación verbal y escrita interprofesional,
asignación precisa de tareas, existencia de
protocolos de actuación.
• Factores relativos al entorno de trabajo:
equipamiento, frecuencia de uso, facilidad de
manejo, entrenamiento, condiciones de trabajo.
• Contexto de la organización: clima laboral,
satisfacción de los empleados, restricciones
económicas.
Entrevistas
Equipos
utilizados
Historial
paciente
ACR
Contexto
ambiente
Procedim
vigentes
Otros
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una
estupidez. Non aprender de ellos, imperdonable.”
L. Donaldson
Alianza Mundial para la Seguridad de Paciente (2004) - OMS
GRACIAS
Mercedes.carreras.vinas@sergas.es