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Sistema de Notificación y
Aprendizaje para la
Seguridad del Paciente
(SiNASP)
DEFINICIONES
• 
Seguridad: Reducción del riesgo de daños innecesarios
hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las
nociones colectivas de los conocimientos del momento,
los recursos disponibles y el contexto en el que se
prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no
dispensar tratamiento o de dispensar otro
El daño relacionado con la atención sanitaria es el
daño que se deriva de los planes o acciones de un
profesional sanitario durante la prestación de asistencia
sanitaria o que se asocia a ellos, y no el que se debe a
una enfermedad o lesión subyacente.
OMS
DEFINICIONES
•  Incidente (o incidente relacionado con la seguridad
del paciente): evento o circunstancia que podría
haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a
un paciente.
–  Incidente sin daño: Incidente que no llegó a causar
daño.
–  Evento adverso: Incidente que produce daño al
paciente
DEFINICIONES
•  Errores activos: actos inseguros cometidos por
personas en contacto directo con el paciente o con
el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices,
torpezas, incumplimiento de procedimientos)
•  Condiciones latentes: “patógenos residentes en el
sistema”. Provienen de decisiones tomadas por
diseñadores, redactores de protocolos y la alta
dirección (presión de tiempo, personal insuficiente,
equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).
Error:
Causas y
consecuencias
no son lineales en
su magnitud
Los estudios de incidencia de eventos adversos comenzaron
en hospitales, en parte quizás por considerar la Atención
Primaria como un ámbito de bajo riesgo. Sin embargo,
- En AP también ocurren eventos serios que impactan
en la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
- En los países avanzados la mayoría de los contactos con
el sistema sanitario ocurren en Atención Primaria, por lo
que el impacto de estos eventos puede ser mayor [vii].
Bell et al. Tools for measuring patient safety in primary care settings
using the RAND/UCLA appropriateness method. BMC Family Practice
2014, 15:110 http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/110
2.003
• 
• 
• 
• 
Revisión de literatura, incluye 11 estudios de EA en AP
Varios países (EEUU, Holanda, Australia)
Distintos métodos para identificar EA
Resultados:
•  EA en AP entre 5 y 80 por 100.000 consultas
•  Principales categorías:
•  Diagnósticos (retraso o diagnóstico equivocado)
•  Tratamiento (retraso o inapropiado)
•  Medicación (prescripción, dosis, interacciones)
•  Revisión retrospectiva de historias clínicas de una muestra
aleatoria de 1.000 pacientes (8.401 contactos) de 20
médicos de AP para identificar eventos prevenibles.
•  Se identificaron 211 incidentes en 186 pacientes,
prevalencia de 2,2% por contacto, relacionados con:
- Organización: 116
- Diagnóstico: 21
- Tratamiento: 31
- Prevención: 14
•  El 70% no tuvo consecuencias tangibles para el paciente, el
27% afectó a su salud y en 4% no fue posible determinarlo.
En 14 hubo daño temporal y en 7 se requirió hospitalización
•  74.763 pacientes de 450 centros de AP,
1999 - 2008.
•  EA: códigos diagnósticos de
complicaciones de atención
•  2.048 EA registrados – 2,4% de la
población tuvo algún EA
•  Incidencia global: 8.0 EA por 10.000
consultas.
•  Los EA aumentan por un mejor registro.
ESTUDIO APEAS
•  Identificar los sucesos adversos que se
derivan de la asistencia sanitaria en AP,
incluyendo incidentes (sin daño para el
paciente) y EA (con daño).
•  Sujetos: todos los pacientes que
consulten con los Equipos de AP de los
Centros de Salud seleccionados.
•  Diseño: estudio observacional transversal
•  Ámbito de estudio: 48 centros de salud
de AP de 16 CCAA
•  452 profesionales (251 médicos de familia,
49 pediatras y 152 enfermeros.
•  Variables resultado: suceso adverso
(incidente y EA) y EA evitable.
•  Procedimiento: cumplimentación de un
formulario cuando se identificaba un EA
ESTUDIO APEAS
•  Prevalencia de sucesos adversos: 18,63‰ (IC95%:
17,78-19,49).
–  Prevalencia de incidentes: 7,45‰ (IC95%: 6,91 - 8,00)
–  Eventos adversos: 11,18‰ (IC95%: 10,52- 11,85).
•  Prevalencia de pacientes con algún EA: 10,11‰ (IC95%:
9,48- 10,74). Un 6,7% de los pacientes acumuló más de un
EA.
•  Gravedad:
–  El 54,7% (n=606) se consideraron EA leves
–  El 38,0% (n=421) moderados
–  El 7,3% (n=81) graves
ESTUDIO APEAS
6,5
Efectos de la Medicación
6,7
Peor curso evolutivo
8,4
47,8
10,6
Consecuencias de Procedimientos
Infección Nosocomial
19,9
Consecuencias de cuidados
Otros
(%; n = 1.108)
Aranaz-Andrés JM, Aibar C, Limón R, Mira JJ, Vitaller J, Agra Y, Terol E. A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain.
European Journal of Public Health. 2012.
http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/11/28/eurpub.ckr168.short?rss=1
ESTUDIO APEAS
•  Evitabilidad:
- EA completamente inevitables el 6,7% (n=74)
- Poco evitables el 23,1% (n=256)
- Claramente evitables el 70,2% (n=778)
•  La evitabilidad del EA se relacionó con su gravedad:
- Los EA leves eran evitables en un 65,3%
- Los moderados lo eran en un 75,3%
- Los graves en un 80,2%,
(Diferencia estadísticamente significativa (p-valor<0,001).
Jesús Mª Aranaz Andrés. Curso virtual de introducción a la
Investigación en Seguridad del Paciente - OMS
¿QUÉ REPERCUSIONES TIENE?
CONSECUENCIAS DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD
Un millón de lesiones cada año por eventos adversos prevenibles
• Entre 44.000- 98.000 muertes anuales en EEUU
• Coste: entre $17 y $29 billones por año
• 
80.000
Muertes/año
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
Evento
adverso
Tráfico
Cáncer de
mama
SIDA
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National
Academy Press, 2000.
¿QUÉ REPERCUSIONES TIENE?
COMPRACIÓN CON OTROS SECTORES
AVIACIÓN •  Un pasajero promedio .ene que volar durante 438 años seguidos para tener un accidente con consecuencia de muerte •  Riesgo de morir en un accidente de aviación es de 1/8.000.000 •  Década de los 60-­‐70 el riesgo era de 1/2.000.000 SANIDAD •  Alrededor del 10% de los pacientes hospitalizados sufre algún evento adverso •  Alrededor de la mitad de estos eventos son prevenibles •  En un 7% de los casos el evento provoca la muerte del paciente PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS
MODELO CENTRADO EN
LA PERSONA
MODELO CENTRADO EN
EL SISTEMA
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
•  Se basa en aspectos
como:
ü escasa atención
ü falta de motivación
ü olvidos y descuidos
ü falta de cuidado
ü negligencia
ü imprudencia
•  Tiene como respuesta la
reducción de la
variabilidad no deseada
entre seres humanos a
través de:
ü miedo
ü medidas disciplinarias
ü amenaza de denuncia
ü culpabilización
ü Avergonzar
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
•  Premisa básica: los
humanos son falibles y los
errores son esperables,
incluso en las mejores
organizaciones
•  Los errores se ven como
consecuencias y no como
causas, teniendo sus
orígenes, no en la
perversidad de la naturaleza
humana, sino en factores
sistémicos
•  Como respuesta: no se
trata de cambiar la
condición humana sino de
cambiar las condiciones en
las que trabajan las
personas
•  Una idea central es la de
las defensas(escudos) del
sistema
•  Cuando ocurre un efecto
adverso lo importante no es
quién se equivocó, sino
cómo y por qué las
defensas fallaron
Modelo sistémico
•  “La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador” •  Lucian L. Leape
ANÁLISIS DE LOS DATOS DE UN
ACCIDENTE: REASON’S “SWISS CHEESE” MODEL
Factores Organización Condiciones latentes Supervisión inadecuada Condición latente Formación inadecuada Defensas ausentes o fallidas Condición latente Acción insegura Error ac.vo Acci-­‐ dente El Titanic — Un Desastre No realización de simulacros para entrenar a la tripulación Inadecuado número de botes salvavidas Sin mamparas transversales de contención No formación de los oficiales para la tecnología del barco Solamente un canal de radio MÉTODOS DE MEJORA DE LA SEGURIDAD
EFECTIVIDAD MÉTODO EJEMPLOS Prohibición de fumar
para evitar los fumadores
pasivos Trenes: parada
automática si el
conductor no aprieta un
botón periódicamente Señalizaciones para la
conducción: curvas,
atascos, nieve… EJEMPLOS ANESTESIA Eliminar riesgo Eliminación progresiva de la
Más efectivo medicación más peligrosa (por
ejemplo halothane) Tecnologías de
Conectores diferentes para
protección administración de medicación IV
– intratecal, jeringuillas pre cargadas Avisos / alarmas Sistemas de monitorización para
avisar de hipoxia, etiquetado de
colores para oxígeno y otros
gases Formación - guías Formación y examen
Formación en gestión de crisis,
para obtener el carnet de intubación difícil, etc. Menos
conducir efectivo Equipamiento
Casco en la moto o
Protectores para evitar que el
protector chaleco salvavidas en un paciente muerda la lengua o el
barco tubo orotraqueal 2- Sistema de
Notificación y Aprendizaje
para la Seguridad del
Paciente
(SiNASP)
PROCESO DE DESARROLLO DEL SiNASP
2007 –  Revisión bibliográfica y visitas a otros países
–  Inglaterra y Gales - Dinamarca
–  Consulta a expertos y representantes de las CCAA
–  18 representantes de la CCAA y12 expertos en seguridad
–  Grupos focales de pacientes
–  Definición de los principios básicos del sistema
2008 –  Consulta a profesionales (Sociedades Científicas)
–  Diseño del cuestionario y aplicación informática
–  Prueba piloto a nivel de hospital
–  59 representantes de 53 Sociedades Científicas
–  Marco conceptual de la OMS
–  4 CCAA, 3 sistemas de otros países, cuestionarios de medicación
–  2 hospitales de 2 Comunidades Autónomas
–  Formación, 3 meses de notificación, evaluación
2009 –  Prueba piloto a nivel de CCAA
–  32 hospitales de 2 Comunidades Autónomas
2010-­‐13 –  Implantación progresiva en otras CCAA
SITUACIÓN DE IMPLANTACIÓN DEL SiNASP
Hospitales Cas6lla la mancha 15 Galicia 15 Murcia 10 Cantabria 3 Canarias 5 Aragón 5 + 1 Navarra 3 Extremadura 6 TOTAL 62 Centros AP 22 25 5 0 0 0 0 0 52 Datos de mayo de 2014
OBJETIVOS
•  Mejora de la seguridad de los pacientes a partir del
análisis de situaciones, problemas e incidentes que
produjeron, o podrían haber producido, daño a los
pacientes.
•  El estudio de estos incidentes se realiza para promover
los cambios necesarios en el sistema para evitar que
estas situaciones vuelvan a producirse en el futuro.
•  El énfasis principal del sistema está en el aprendizaje a
partir del análisis de las notificaciones, identificando
nuevos riesgos, tendencias, factores de riesgos y
factores contribuyentes. La comunicación y registro de
casos, por lo tanto, no es una finalidad en sí misma.
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SISTEMA
• 
• 
• 
• 
Voluntariedad
No punibilidad
Confidencialidad
Notificación anónima o nominativa con anonimización (o deidentificación) de los datos. A los 15 días se borra
automáticamente (y sin posibilidad de recuperación) la
siguiente información:
– 
– 
– 
– 
Hora exacta en que ocurrió el incidente (se mantiene la franja
horaria)
Fecha en que ocurrió el incidente
Dirección de email del notificante y nombre del notificante
Categorías profesionales de las personas implicadas
•  Análisis para el aprendizaje e implementación de mejoras a
nivel local
•  Orientación sistémica para el análisis
ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO
GESTORES DEL SISTEMA
Gestión y análisis de los incidentes notificados en
el centro, diseño e implementación de planes
C e n t r o para mejorar problemas identificados, feedback a
los notificantes y al conjunto del personal de la
Sanitario
organización.
Funciones variables dependiendo del sistema
organizativo de la CA. Desde el análisis de datos
Á r e a agregados de las notificaciones de los centros del
área, hasta llegar a sustituir a los gestores a nivel
Sanitaria
de centro, principalmente en el caso de centros
de Atención Primaria.
Análisis de datos agregados de las notificaciones
de los centros de la Comunidad Autónoma, con el
fin de
identificar riegos comunes y elaborar
Comunidad planes de mejora que puedan abarcar al conjunto
Autónoma de los centros.
Acceso a los incidentes notificados por profesionales del
propio centro.
Ministerio Igual que las CCCAA pero para todo el SNS
de Sanidad
Igual que las CCAA pero no se identifica tampoco la
Comunidad Autónoma
El acceso incluye el registro completo del incidente
Acceso a los incidentes notificados por profesionales de
todos los centros asignados al área sanitaria (tanto
Atención Primaria como Hospital).
El acceso incluye el registro completo del incidente
Acceso a los incidentes notificados por todos los centros
de la CA que utilizan el sistema, en el momento en que
los gestores cambian el estado de la notificación a
“cerrada”.
Acceso a la información completa de cada caso
excluyendo los datos que permiten identificar al centro,
al notificante y a las categorías profesionales de los
profesionales implicados.
3. PROCESO DE NOTIFICACIÓN, ANÁLISIS
Y APRENDIZAJE
PROCESO DE NOTIFICACIÓN Y MEJORA
Detección No6ficación Clasificación Análisis y Ges6ón Implantación de mejoras Feedback 1.Detección
Detección No6ficación Clasificación Análisis y Ges6ón Implantación de mejoras Feedback Detección de incidentes:
•  Observación directa: el profesional está presente
mientras ocurre el suceso y lo ve directamente o
es el propio profesional quien comete el error.
•  Información indirecta: el profesional no ve el
incidente directamente cuando ocurre, pero lo
identifica posteriormente porque una tercera
persona le informa sobre ello o por algún tipo de
documentación o dato que lo refleja.
Primer paso tras la detección del incidente:
acciones correctoras inmediatas
2.Notificación
Detección No6ficación Clasificación Análisis y Ges6ón Qué se notifica:
Incidentes relacionados con la seguridad del paciente:
eventos o circunstancias que han ocasionado o podrían haber
ocasionado un daño evitable a un paciente.
–  Incidentes relacionados con la seguridad que no
llegaron al paciente: circunstancia o incidente con
capacidad de causar error. Podría haber causado daño
pero no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque
fue interceptado antes de llegar al paciente.
Implantación de mejoras –  Incidentes sin daño: incidentes que no llegaron a causar
daño (aunque sí que llegaron al paciente).
Feedback –  Eventos adversos: incidentes que han producido daño al
paciente.
2.Notificación
Qué NO se notifica:
•  Sabotajes: infracciones, desviaciones deliberadas de las
normas dirigidas a causar daño al paciente o al sistema.
•  Ejemplos de aspectos a excluir:
–  Abuso de pacientes
–  Actos considerados criminales
–  Prácticas inseguras intencionadas (se refiere cuando el o
los profesionales sanitarios causan daño intencionado con
sus acciones).
–  Actuaciones bajo los efectos de drogas
2.Notificación
Quién notifica:
Cualquier profesional sanitario de una organización que
identifique un incidente relacionado con la seguridad del
paciente ocurrido en su centro de trabajo.
En fases posteriores se estudiará la posibilidad de
notificar a otros trabajadores (no sanitarios), pacientes y
familiares.
2.Notificación
Cómo se notifica:
•  Notificación a través de internet
•  Sistema compuesto por dos áreas:
–  Área del notificante (cuestionario de notificación)
https://www.sinasp.es
–  Área de gestor del sistema
https://www.sinasp.es/gestor
•  Códigos para acceder al sistema:
–  Código de hospital (para el notificante)
–  Usuario y clave para el gestor del sistema
2.Notificación
Apartados del Área del notificante (cuestionario):
•  Incidente
–  Características
–  Tipo
•  Paciente
–  Resultados en el paciente
–  Características del paciente
•  Factores contribuyentes
•  Medidas de reducción de riesgo
2.Notificación
•  Importante:
–  Gran nivel de detalle en campos abiertos
–  Hechos objetivos, evitando opiniones personales
–  NO incluir datos identificativos de pacientes ni de profesionales
(nombre, nº historia, DNI, etc.)
•  Ejemplo de redacción para preguntas de texto libre:
Avisan de radiología para dejar a dieta al paciente A porque se le va a realizar una exploración por su reflujo G-­‐E. La enfermera que recibe el aviso lo transmite a la enfermera responsable del paciente con la frase: "el niño del reflujo, que lo dejes a dieta". Se dejó a dieta y realizó la exploración al paciente B, que también estaba diagnosIcado de sospecha de reflujo G-­‐E. Se realizó toda la exploración con un nombre equivocado. Al llegar el informe de radiología, el médico se dio cuenta del error. 3.Clasificación
Detección Matriz del “Severity Assessment Code” (SAC).
No6ficación • 
Cuantificación del nivel de riesgo asociado a
un determinado incidente.
Clasificación • 
Valora dos variables:
Análisis y Ges6ón Implantación de mejoras Feedback –  1. Gravedad de los resultados del incidente
en el paciente
–  2. Frecuencia de aparición de un incidente
3.Clasificación
(SAC): Gravedad de los resultados en el paciente
ATENCIÓN PRIMARIA 1- Situación con capacidad de causar un incidente
2- Incidente que no llegó al paciente
3- Incidente que llegó al paciente.
El incidente llegó al paciente pero Mínimo
no le causó daño
Retraso en el tratamiento/
Menor
tratamiento adicional al
necesario / irritación
Daño temporal menor y/o
necesidad de tratamiento adicional Moderado
sin hospitalización o conflicto con
el paciente
Daño temporal importante o daño
menor permanente y/o que
Crítico
necesita ingreso hospitalario
(Hosp / AP)
Muerte, situación de amenaza para
la vida o daño serio permanente.
Catastrófico
HOSPITAL El incidente llegó al paciente pero no
le causó daños
No causó daño, pero precisó
monitorización y / o intervención para
comprobar que no había sufrido daño
Causó daño temporal y precisó
intervención
Causó daño temporal y precisó
hospitalización
Causó daño permanente
Comprometió la vida del paciente y
precisó intervención para mantener su
vida
Causó la muerte del paciente
3.Clasificación
Gravedad de los resultados en el paciente:
• 
Ejemplos:
Situación con capacidad de causar incidente
–  En el área de espera para la consulta de pediatría se encuentra una
puerta de cristal con parte del cristal roto, lo que podría causar daño a
los niños que utilizan dicha área.
• 
Incidente que no llegó al paciente
–  Antes de administrar la vacuna al paciente se hace una última revisión
y se observa que se ha preparado la vacuna equivocada.
3.Clasificación
Gravedad de los resultados en el paciente:
• 
Ejemplos:
Incidente que llegó al paciente, pero no le causó daño:
–  La paciente refiere que está tomando simvastatina 20 TARBIS y
simvastatina 20 CINFA desde hace unos días. Se trata de una mujer
pensionista y de edad avanzada que vive sola. Piensa que el tratamiento
es distinto porque las cajas son diferentes. No se observa ningún efecto
causado por la medicación, se aclara el tratamiento que debe tomar.
3.Clasificación
Gravedad de los resultados en el paciente:
• 
Ejemplos:
Daño menor (retraso en el tratamiento/ tratamiento adicional al
necesario / irritación)
– 
Paciente cuya documentación clínica indica que refiere alergia a la
penicilina. Acude a consulta por episodio Amigdalitis y se prescribe
amoxicilina sin consultar las alergias documentadas. Posteriormente, el
médico identifica el problema y se hace hace volver al paciente para
interrumpir la medicación y monitorizar su estado. Se observa que la
penicilina no le produjo ningún daño.
– 
Necesidad de repetir la extracción de sangre para pruebas analíticas por
pérdida de muestra.
3.Clasificación
Gravedad de los resultados en el paciente:
• 
Ejemplos:
Daño moderado (daño temporal menor y/o necesidad de tratamiento
adicional sin hospitalización o conflicto con el paciente)
– 
Paciente de otro cupo que acude a control de SINTROM. Se realizó el
control de SINTROM y al poner la dosis a tomar por el paciente me
equivoqué y puse el resultado en su lugar y se generó el informe de
todas formas, por lo que la paciente se llevo su prescripción de
SINTROM con menos dosis de la que tenía que tomar y en su próximo
control de SINTROM estaba en dosis infraterapéutica
– 
El paciente acude a consulta con un pequeño objeto metálico en el ojo.
El médico extrae el objeto y manda al paciente a casa. A las cuatro
horas, el paciente vuelve a consulta por aumento del dolor en el ojo. Se
comprueba que en la visita inicial no se habían prescrito antibióticos ni
se había vendado el ojo.
3.Clasificación
Gravedad de los resultados en el paciente:
• 
Ejemplos:
Daño importante: daño temporal importante o daño menor permanente y/o
que necesita ingreso hospitalario
–  Se prescribe dronedarona a un paciente para el tratamiento de la
fibrilación auricular. Se realizan pruebas de función hepática antes de
iniciar el tratamiento. En pruebas posteriores, se confirma que los niveles
de ALT/GPT están incrementados ≥ 3 veces el límite normal superior, pero
el tratamiento con dronedarona no se interrumpe, causando daño
hepático permanente.
–  Paciente de 32 años que acude a consulta con síntomas de ansiedad. El
médico prescribe propanolol para los síntomas físicos. No se da cuenta
que la historia clínica de la paciente indica antecedentes de asma,
aunque no estaba tomando ninguna medicación en ese momento. La
paciente tuvo disnea y llamó a urgencias. Fue llevada al hospital donde
se diagnosticó asma inducido por betabloqueantes. Se administró el
tratamiento adecuado y se dio de alta al día siguiente.
3.Clasificación
Gravedad de los resultados en el paciente:
• 
Ejemplos:
Catastrófico: muerte, situación de amenaza para la vida o daño
serio permanente.
–  Paciente que aparentemente por recomendación de su farmacéutico,
ingiere una dosis letal de colchicina (40 mg). Parece ser que el paciente
entendió que debía tomar, por una ataque de gota, un comprimido cada
15 minutos hasta que se controlara el dolor. La recomendación correcta
es tomar 1 mg cada hora con un máximo de 6mg al día. El paciente
consulta a Urgencias por vómitos incoercibles de horas de evolución. Se
diagnostica sobredosis de colchicina, ingresa a UCI siendo trasladado a
las 24 horas al hospital de referencia por fracaso multiorgánico
falleciendo por el mismo a las 24 horas.
3.Clasificación
–  No se realiza ninguna intervención en un paciente con colesterol elevado
que tenía múltiples factores de riesgo de enfermedades vasculares.
–  El médico está de avisos y mientras atiende al Sr. Malasuerte le llaman por
teléfono para valorar la atención de una paciente de 90 años,
inmovilizada, que es de un médico de la consulta de por la tarde. Entra en
la historia para valorar los antecedentes de la paciente. Sin volver a
cambiar de historia hace una receta al Sr. Malasuerte de Naproxeno para
una migraña. En la historia que tiene abierta (de la señora de 90 años) no
hay antecedentes de alergias ni episodios de ulcus. Días más tarde, el Sr.
Malasuerte es ingresado en el hospital por una hemorragia digestiva alta
secundaria al tratamiento con AINES (en su historia constaba antecedente
de ulcus por AINES)
3.Clasificación
(SAC): 2. Frecuencia de aparición del incidente:
•  Categorías:
–  Frecuente: es lógico esperar que el incidente ocurra de nuevo
inmediatamente o en un periodo de tiempo breve (probablemente
ocurra la mayoría de las semanas o meses).
–  Probable: es esperable que ocurra en muchas circunstancias
(probablemente ocurra varias veces al año).
–  Ocasional: es posible que vuelva a ocurrir en algún momento
(podría ocurrir una o dos veces al año)
–  Poco frecuente: podría ocurrir en algún momento (quizás en un
plazo de entre dos y cinco años).
–  Muy infrecuente: es poco probable que vuelva a ocurrir, ocurriría
sólo bajo circunstancias excepcionales, (quizás en un plazo de
entre 5 y 30 años).
4. Análisis y gestión
-
Gestión de las notificaciones
Detección No6ficación Clasificación Análisis y Ges6ón Implantación de mejoras Feedback - Repasar la notificación (eliminar datos identificativos)
- Repasar la clasificación SAC del incidente (y retocar)
- Email de confirmación de recepción al notificante
- Solicitar información adicional al notificante hiciese falta
información para un análisis cualitativo.
- Elaborar resumen del caso (si corresponde) para
presentar en el foro encargado del análisis de
notificaciones
- Proponer las acciones para la gestión de la notificación:
- Notificar el evento a la dirección
- Análisis mediante ACR
- Seguimiento con datos agregados
- Mecanismos para reducir su riesgo
- Otras (campo abierto)
- Cambiar el estado de la notificación a “cerrada” al
terminar su análisis
4. Análisis y gestión
5. Implantación de mejoras
Detección No6ficación Clasificación Análisis y Ges6ón Implantación de mejoras Feedback 6. Feedback
Detección •  Feedback a los pacientes:
•  Para hacer realidad la autonomía del paciente y su
No6ficación implicación en su proceso de atención, el paciente
necesita información sobre incidentes en su atención.
Clasificación •  La información abierta ayuda a desarrollar la cultura de
seguridad del paciente.
Análisis y •  El paciente debe ser informado, al menos, de:
Ges6ón Implantación de mejoras Feedback –  Los hechos que han ocurrido
–  Las acciones tomadas / que se tomarán para minimizar el
riesgo
–  Que el profesional sanitario siente lo que ha pasado
–  Qué se hará para prevenir incidentes similares en el futuro
–  A quién dirigirse con posibles preguntas
6. Feedback
•  Feedback a los profesionales:
•  Email a los notificantes confirmando la recepción de la
notificación y agradeciendo.
•  Informar al notificante si se realiza una investigación en
profundidad del incidente.
•  Difundir resultados de los análisis:
–  Informes
–  Reuniones o presentaciones en áreas concretas del centro
–  Mensajes o avisos rápidos por email
Posibles sistemas de feedback
1.  Informe resumen de los incidentes notificados en un
periodo
2.  Informes monográficos
3.  Informes, boletines o folletos diversos
4.  Alertas de seguridad
5.  Informes de análisis de un caso
6.  Difusión interna de la información publicada en la Web
SiNASP (ACR)
7.  ……
8.  …
3- Circuito interno de
análisis y gestión de
notificaciones
ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO
1.  Comunidad Autónoma:
–  Formación a los centros en el uso del SiNASP
–  Soporte a los centros para la gestión de dudas
–  Información periódica a los centros sobre la evolución
del sistema
–  Análisis de datos agregados (a nivel de CCAA)
–  Incorporar la información recogida con el SiNASP en la
definición de estrategias de seguridad del paciente en
la CCAA
Información NO disponible para la CCAA:
- Información introducida por el notificante:
- 
- 
- 
- 
Nombre del centro
Día y hora en que ocurrió el incidente
Datos del notificante
Edad del paciente
-  Información introducida por los gestores en el centro:
- 
- 
- 
- 
Estado de gestión de la notificación
Gestor
Recomendaciones
Observaciones
2. Centro Sanitario:
Gestor del SiNASP: Coordinador de Calidad
Contacto para dudas e información:
Ext (80020)
calidad.gae5@sespa.es
Foro de análisis de las notificaciones:
Núcleo de Seguridad
2. Circuito de trabajo
1 – Identificación de incidentes y notificación
2- Lectura y gestión de las notificaciones
3- Decisión del sistema de análisis de notificaciones
4-Análisis de las notificaciones y elaboración de planes de reducción
de riesgos
5-Implementación de los planes de reducción de riesgos y
monitorización de sus resultados
3. Sistemas de información y feedback previstos:
1.  Informe resumen de los incidentes notificados en un
periodo
2.  Informes monográficos
3.  Informes, boletines o folletos diversos
4.  Alertas de seguridad
5.  Informes de análisis de un caso
6.  Difusión interna de la información publicada en la Web
SiNASP (ACR)
7.  ……
8.  …
Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente
SiNASP
ASPECTOS LEGALES
El posible riesgo que entrañan los
participantes en el sistema teniendo en
cuenta el marco legal en el que actúan es
uno de los aspectos que más preocupa a los
profesionales sanitarios y se ha identificado
como una de las principales barreras para la
implantación de estos sistemas
En la legislación española no existen
garantías legales suficientes para garantizar
la confidencialidad de la información
contenida en los sistemas de notificación,
por lo menos en lo que respecta a su acceso
por parte de jueces y tribunales, sobre todo
en el caso de la justicia penal.
Implicaciones legales del SiNASP
Las implicaciones legales de un sistema de
notificación dependen de dos factores:
1.  Tipo de incidente que se notifica
2.  Información indentificativa que recoge el
sistema
Implicaciones legales del SiNASP
1.  Tipo de incidente que se notifica
Se notifican todos los incidentes relacionados con la
seguridad del paciente que se detecten, llegasen o no
al paciente y causasen daño o no:
• 
• 
• 
casi-incidentes,
incidentes sin daño
eventos adversos.
Exclusiones: las infracciones de utilidad limitada desde
un punto de vista del aprendizaje y de obvio interés
para jueces y fiscales.
Ejemplos de aspectos a excluir serían abuso de
pacientes, actos considerados criminales o actuaciones
bajo los efectos de las drogas.
Implicaciones legales del SiNASP
2. Información indentificativa que recoge el sistema
• 
Notificación nominativa voluntaria
• 
Información detallada que permite identificar el caso
- 
• 
NO se deben incluir datos identificativos en el campo abierto. Si los
hubiese, el Núcleo de Seguridad debe borrarlos.
Eliminación automática de información tras 15 días:
– 
– 
– 
– 
Hora exacta en que ocurrió el incidente (se mantiene la franja
horaria)
Fecha de la notificación (dato automático del sistema)
Dirección de email del notificante y nombre del notificante
Categorías profesionales de las personas implicadas
Se limita la probabilidad de tener que aportar esta
información a un proceso judicial, puesto que en caso de
ser solicitada los datos que permitan identificar el caso
probablemente ya no estarían disponibles (se limita
aunque no se elimina totalmente)
5- Curso online sobre
Seguridad del Paciente y
SiNASP
Objetivos:
•  Conocer los aspectos básicos de la seguridad del
paciente. Entender, a partir de esta información, la
relevancia de implantar sistemas de notificación.
•  Conocer los objetivos, las características y el modo de
funcionamiento del SiNASP. Revisar todo el proceso de
notificación y aprendizaje del SiNASP
A quién va dirigido:
A todos los profesionales sanitarios de los centros que
utilizan el SiNASP
•  Duración estimada entre hora y media y tres horas para
realizar el curso.
•  El curso está acreditado con 4 créditos de formación
continuada.
•  Examen obligatorio para poder obtener certificado (se
puede repetir el examen tantas veces como necesite el
alumno hasta alcanzar la puntuación).
•  Accesible a través de internet:
•  https://www. sinasp.es/formacion
•  Contraseña de inscripción: sinasp
•  Importante seguir las instrucciones de inscripción