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A1 finalizar la unidad has de ser capaz de:
O Deterrninar iseleccionar 10s rnodelos de clasificacion y metodos de archivo que hay que utilizar, las necesidades de espacio y tambien
las caracteristicas materiales y equipos de archivo.
8
3 Definir yio interpretar criterios, procesos y procedimientos del sistema de archivo.
O Archivar historias clinicas y documentos anexos, aplicando correctarnente la tecnica idonea para 10s distintos tipos de documentos.
3 Explicar 10s procesos de localizacion, prestamo, devolucion y archivado de historias clinicas.
O Explicar 10s metodos de archivado secuencial, digito terminal u otros, relacionandolos con el tip0 de docurnento y las necesidades de
espacio.
9 Utilizar 10s diferentes metodos de busqueda de historias clinicas segun 10s sistemas de archivo utilizados.
J Elaborar norrnativas internas del funcionamiento del archivo.
En el desarrollo de esta unidad debes adquiric
0 Rigor en el registro de 10s rnovimientos de salida y de entrada de 10s documentos.
3
9
z
O
0
-5
0
O Orden, pulcritud, precision y rapidez en la localizacion de historias clinicas.
O Seguridad en la aplicacion de 10s diferentes metodos de clasificacion de historias clinicas.
3 Rigor en la comprobacion sisternatica de 10s datos.
3 lnteres por recibir la inforrnacion en condiciones que perrnitan su tratamiento posterior.
3 Seguridad en la busqueda, acceso y tratamiento de la docurnentacion del pacienteicliente.
9 Rigor en la identificacion e instalacion de la historia clinica.
.I Capacidad para el curnplirniento en la aplicacion de la normativa vigente.
m
4
m
i
Sm
3
Q
O Recepcion.
O Instalacion.
O Prestamo.
Un paciente que, a partir d e cualquiera d e 10s
dos casos anteriores (urgencias o consultas externas), es 17ospitalizado; apertura de HC.
Tal coino hemos dicho en la unidad anterior, la recepcion de la Jocumentacion conlleva una serie de
procedimientos que debe realizar el archivo y que incluyen la apertura y la identificacicin de la historia clinica. Antes de describir todo el proceso explicaremos
estos dos procedimientos.
Los usuarios que acuden a un hospital en deinanda de asistencia pueden acceder a este por tres vias
(fig. 3-1):
Un paciente que acude a urgencias; apertura de un
informe de asistencia.
Un paciente que acude a consultas externas; apertura de HC.
1I
:(
.
=
CONSULTAS
EXTERNAS
I(
HOSWTALI~CI~N
FIGURA 3-1
Acceso de lof pacientes a1 hospital.
1
URGENCIAS
II
En el primer caso, a1 paciente se le abre un informe
de asistencia de urgencias cada vez que acude a1 servicio, y unicamente se abre HC hospitalaria a pacientes
que sean hospitalizados como continuacion de la asistencia. El informe de urgencias, a1 que tambikn se llama historia de urgencias (HU), es un caso especial de
expediente clinico en el que aparece la asistencia prestada y el resultado de las pruebas complementarias.
Normalmente, este documento es custodiado por el archive central y, en la mayoria de 10s casos, recibe un
tratamiento especial guard6ndose aparte del resto de
HC y con un sistema de archivo y clasificacion propio.
Aunque el prestamo de HC se tratar6 mas adelante en
esta misma unidad, hay que tener en cuenta que desde
urgencias, si es necesario, pueden solicitar en prestamo
a1 archivo central la HC de un paciente a1 que esten
atendiendo.
En 10s otros casos, consultas externas y hospitalizacion (tanto por via de urgencias con10 por via d e
consultas externas), a 10s pacientes se les abre HC
hospitalaria si es la primera vez que acuden a1 centro en demanda de asistencia. Si habian acudido con
anterioridad, deben tener abierto expediente clinico,
ya que la HC ha de ser unica, integrada y acumulativa; en este caso, st. procedera a buscar la historia en
el archivo central y se prestara para que este disponible en el momento en que el paciente sea atendido.
Adem6s de las situaciones anteriores, puede darse el caso de que un individuo en buen estado de salud acuda a un centro hospitalario y sea objeto d e
determinados cuidados, como por ejemplo, 10s donantes de sangre, 10s grupos d e riesgo y 10s recien
nacidos no patol6gicos; en estos casos no se abre HC
hospitalaria. Tampoco se abrir6 I-IC a 10s pacientes
que acudan a1 hospital para la realizacion d e exploraciones y pruebas concretas que hayan sido solicitadas por facultativos pertenecientes a otros centros
sanitarios.
ldcntificar una HC cotlsiste en asignarle un eleiricnto que
pcrmita rcllacionarla de forinn directa con cl pncicnte y distinguirla dc otras gtwerndns en cl inismo hospital.
Organizacion de archivos clinicos
Toda la documentacion relacionada con el usuario
ser6 marcada con este mismo identificador y pasara a
formar parte de su expediente individual.
~DENTIFICACIONDE HlSTORlAS CL~NICAS
0 El identificador puede ser una palabra, un numero,
una fecha o una combinacion de 10s anteriores, e incluso pueden identificarse expedientes mediante colores, signos o dibujos. Las formas de identificar una
HC son muchas y el uso de un sistema u otro depende del propio centro, siendo, por norma general,
la UDC y Archivos la responsable de fijar el modelo.
0 El identificador ha de ser unico y no podra asignarse
el mismo a expedientes que pertenezcan a pacientes
distintos; de la misma forma, un paciente no podra
tener identificadores diferentes. Ya que la identificacidn ~ n i c apermite el acceso direct0 a1 expediente, el
incumplimiento de la norma anterior supondra
errores de archivo, asi como duplicacion de HC y
fragmentation de la informacihn relativa a1 paciente.
0 El identificador se asigna en el primer contact0
del usuario con el centro, y se mantendra indefinidamente a partir de la apertura del expediente
y permanecera constante para toda la documentaci6n que aqu6l genere durante su primera asistencia y las siguientes.
cia; a este numrro se le llama numero de historia clinica
(NHC). Es el rnarcador que menos inconvenientes presenta ya que no puede repetirse except0 en el caso de que
ocurran errores en el sistema informatico o en la introduccion de datos, per0 obliga a consultar el ordenador
siempre que se quiera extraer una historia del archivo.
Aunque tarnbikn son utilizados, cualquiera de 10s
otros identificadores puede plantear problemas. Las fechas de nacimiento o 10s nombres requieren caracteres
diferenciadores que permitan identificar inequivocamente 10s expedientes de dos personas que hayan nacido
en la misma fecha o tengan el mismo nombre y apellidos.
El numero de la Seguridad Social puede cambiar a lo largo de la vida de un usuario, y si es extranjero puede carecer de 61. En el caso del DNI hay que tener en cuenta que
para 10s nifios menores de 14 afios no es obligatorio, y
tambi6n que se otorgan numeros de DNI de personas fallecidas, con lo que pueden aparecer identificadores duplicados.
Actualmente, con la implantacion de la tarjeta sanitaria, se esta asignando un numero individual para todos 10s ciudadanos del estado, per0 todavia no es extensivo a toda la poblacion y, de todas formas, estarian
excluidos 10s extranjeros desplazados y las personas
que carecen de documentacion.
Un caso particular es la identificncion a partir de la
fecha de atencion a1 usuario, que suele utilizarse en las
historias de urgencias.
En el apartado correspondiente a sistemas de clasificacion y ordenacion de HC se ponen ejemplos de la utilizacion de diferentes tipos de identificadores.
PROCEDlNllENTOS DE APERTURA E ~ D E N T ~ F ~ C A C ~ O N
DE HlSTORlAS CL~NICAS
PASOSA SEGUR
PARA ABRIR E IDENTIFICAR EXPEDIENTES C L ~ N C O S
3 Asignar la identificacion a la HC.
'3 Emitir las etiquetas de identificacibn de la HC.
1 Etiquetar el sobre contenedor de la documentacion clinica.
3 Ensobrar la documentacion clinica.
El identificador utilizado con mas frecuencia para
marcar las HC hospitalarias es un numero secuencial que
proporciona el ordenador en el momento en que el paciente acude por primera vez a1 centro a recibir asisten-
Identificacion. Como ya hemos dicho, el identificador mas habitual es el NHC, y se otorga en el momento en que el paciente acude a1 centro por primera vez en demanda de asistencia. La Unidad de Ad-
m ~ e c e ~ c i o instalacion
n ,
y pr6stamo de historias clinicas
misiones del hospital es la que lo concede y ademas
recoge y registra una serie de datos administrativos
sobre el paciente que deberan ser revisados cada vez
que este acuda a1 hospital.
El archivo es el responsable de realizar 10s pasos siguientes: emision de etiquetas, etiquetado del sobre y
ensobrado (si se utiliza otro tipo de identificador para
el expediente que no sea un NHC, el archivo ha de ser
el encargado de asignarlo).
Emision de etiquetas. Si el hospital dispone de un
sistema informatico, 10s datos no se escriben a mano
sino que se emiten etiquetas, utilizando la aplicacion
informatics d e gestion de archives, que luego se pegan en el sobre. Los datos a incluir en la etiqueta 10s
decide cada archivo en funcion de su organizacion
interna, pero, como minimo, han de permitir identificar al paciente e impedir que su expediente pueda
ser confundido con otro de caracteristicas andlogas,
por ejemplo, con apellidos o fecha de nacimiento
iguales. Si se utiliza como identificador un numero
1 (ANSON
1
secuencial que proporcione el ordenador, es aconsejable que la etiqueta contenga el NHC y el nontbre y
apellidos del paciente. En estos casos, y si el proceso de
pr6stamo de las HC esta automatizado, tambien debe
incluirse una etiqueta con el codigo de barras identificador del numero de expediente clinic0 (fig.
- 3-2).
Hay centros que, para mayor fiabilidad de la informacion, tambien imprimen en la etiqueta la fecha
de nacimiento, el DNI u otros datos del paciente que
no cambien a lo largo del tiempo, excluyendo, por
ejemplo, la direccion o el tel6fono (fig. 3-2).
Etiquetado del sobre. Se emitiran tantas etiquetas
como sobres contenedores haya relativos a un mismo
paciente. Por ejemplo, si el historial medico de un individuo es muy voluminoso y no cabe en un unico
sobre puede tener dos o mas, y todos deben llevar la
misma etiqueta y estar numerados en volumenes. En
el caso de que la iconografia se guarde en sobres separados de 10s que incorporan 10s documentos clinicos, tambien deben etiquetarse por igual.
Los caracteres de la etiqueta han de ser tipograficamente grandes para que puedan ser leidos a dis-
Nombre del paciente
NHC:
FN:
fecha
nlimero
de nacimiento
de historia clinica
PEREZ, ROSA
Sexo
Codigo de barras del NHC
NHC: 137523
FN: 21/03/1977
Sexo:F
137523
1
.
[ANSON PEREZ, ROSA
NHC: 137523
Nombre del paciente
NHC: nljmero de historia clinica
FN: fecha de nacimiento
DNI
NSS: numero Seguridad Social
Codigo de barras del NHC
i
$
FIGURA 3-2
Etiquetas de identificacion de la historia clinica.
FN: 21/03/1977
DNI: 35123456
NSS: 812352164
137523
rn
O r g a n i z a c i o n de a r c h i v o s c l i n i c o s
NOMBRE
HOSPITAL
1
- Zona
NOMBRE:
1." APELLIDO:
2.VPELLIDO:
de identificacion
(etiqueta o escrito
manual)
MI [
de localizacion
~p
FIGURA 3-3
Etiquetas de localizacion.
tancia por el personal del archivo. Si 10s datos han de
escribirse a mano, debe hacerse con caracteres de tamaiio y forma suficientemente grandes e inequivocos, evitandose en lo posible errores de transcripcion.
Tambien pueden ponerse en el sobre etiquetas de
localizacicin, ya que de esta forma se reducen errores
a1 archivar las HC. En estos casos se usan etiquetas
de colores, asociando un color diferente a cada una
de las cifras del 0 a1 9 (fig. 3-3). Los colores escogidos
dependen de cada centro, pero deben poder diferenciarse claramente unos de otros. Las etiquetas se pegan en uno de 10s laterales del sobre, que debe quedar orientado hacia el exterior de la estanteria; si se
archiva una HC en uil lugar que 1x0 le corresponde,
1 FIGURA 3-4
Detection inmediata de errores por el sistema de localizacion por etiquetas de colores.
-
FIGURA 3-5
Esquema de la disposician de 10s diferentes elementos de identificacion de un sobre contenedor de historias clinicas.
podra detectarse de forma inmediata a1 aparecer en
un grupo de otro color (fig. 3-4). No es aconsejable
utilizar otro tipo de etiquetas de localizacion (p. ej.,
que situen 10s expedientes en un estante determinado), va que si se hace algun cambio en el archivo
(mobiliario, redistribucicin de historias, traspaso de
expedientes a1 pasivo, etc.) deberan cambiarse tambihn todas las etiquetas de localizacion.
En la figura 3-5 puede verse un esquema de 10s
elementos de un sobre contenedor.
* Ensobrado. La documentaci6n clinica se incluye
dentro de uix sobre contenedor de forma apaisada,
coil una abertura en la parte superior y sill cierre,
que protege 10s documentos de agentes nocivos
FIGURA 3-6
Sobre contenedor de la historia clinica.