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V Encuentro Cientifico ASANEC. Torremolinos, 22 Febrero 2008
EL SENTIR DE LAS PROFESIONES Y USUARIOS RESPECTO DE LA
PRESCRIPCIÓN ENFERMERA EN PAISES CON EXPERIENCIA
Durante el año 2007 ha habido un fuerte debate en nuestro país en torno a la
prescripción enfermera. Los posicionamientos en la profesión abanderados por la
Organización Colegial y las Asociaciones profesionales han sido unánimes en defensa
del derecho a prescribir de las enfermeras.
La encrucijada que provocó la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios en su artículo 77 “la receta médica, pública o
privada, y la orden hospitalaria de dispensación, son los documentos que aseguran la
instauración de un tratamiento por instrucción de un médico o un odontólogo, único
profesionales con facultad para ordenar la prescripción de medicamentos” fue tan
tajante que las soluciones para enmendarla a través de la disposición adicional
duodécima son arto complejas.
El artículo 77 bloquea en muchos aspectos la magnífica Ley 44/2003 de Ordenación de
las profesiones sanitarias que hacía desaparecer cualquier relación de subordinación
para los enfermeros respecto de otras profesiones. ¿Cómo no quedaremos subordinados
cuando los productos básicos precisos para desempeñar nuestro trabajo debe
autorizarlos otro profesional?
La Ley de garantías y uso racional de los medicamentos que nos trasladó por arte de
magia de la alegalidad a la ilegalidad nos ha hecho incómodamente visibles.
Dos enfoques han sido debatidos en estos días:
• El enfoque legalista basado en la dificultad para mantenerse dentro de la
legalidad vigente en el ejercicio profesional eficiente. En este sentido algunas
profesiones más ubicadas en el ejercicio privado como los podólogos han
ejercido una razonable presión dado que su ejercicio profesional era imposible.
• El enfoque centrado en el usuario del sistema que abogaba por tomar decisiones
basadas en lo más adecuado para los pacientes y no pivotando sobre los intereses
corporativos. Este es un discurso plagado de opiniones a favor y en contra donde
se han confrontado seguridad y accesibilidad de manera poco científica y más
bien maniquea.
Y un factor precipitante:
• El factor político abanderado por Marina Geli, Consejera de Salud de la
Generalitat y por Mª Jesús Montero Cuadrado, Consejera de Salud del Gobierno
Andaluz. Es difícil interpretar este tipo de decisiones políticas, máxime cuando
nos alejamos del paradigma de gobernar para el voto. ¿Han hecho falta mujeres
en el poder para visualizar los agravios de una profesión mujer y empezar a
rectificar? En mi opinión creo y quiero creer el último discurso que le oí a
nuestra Consejera en el que de manera firme y convencida apostaba por
desarrollo de las enfermeras. Necesito creer que han descubierto el interés de las
enfermeras en el funcionamiento de la sanidad pública, la honestidad de las
enfermeras y su capacidad de trabajo. Creo que empezamos a tener visibilidad.
Creo que los políticos inteligentes van a comprender del demérito al que hemos
estado sometidos y están siendo árbitros del corporativismo desmedido e
injustificado.
Claro que se puede ser mal pensante, McCartney1 et al. (1999), en un perspicaz
artículo, argüía que el Gobierno Conservador en el Reino Unido tenía tres
objetivos principales para la introducción de la prescripción enfermera:
o En primer lugar, ahorrar tiempo y dinero.
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En segundo lugar, se permitió a las enfermeras hacerse cargo de la rutina
de trabajo de los médicos y, hacerlo, ayudó a ocultar la escasez de
subyacente de Médicos.
o En tercer lugar, se envió un mensaje claro a los médicos sobre que su
poder y sus privilegios pueden ser desregulados.
o
Ahora se abre un camino de desarrollo en el que debemos seguir avanzando con
convencimiento, sabiduría y buen hacer.
No quiero mirar atrás, quiero mirar hacia delante, por eso mi ponencia de hoy irá
enfocada a contarles lo que sabemos de las “vivencias” de otros que pasaron por aquí
antes que nosotros. Para realizar este análisis usaré los conceptos que emergen en el
estudio de Bradley2 :
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9
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Impacto en el rol de las enfermeras
Impacto en el individuo
Impacto en el equipo
Impacto en la atención a los usuarios
Ventajas derivadas de prescribir
Impacto en el rol de las enfermeras
Nuestros vecinos de UK iniciaron la andadura en 1992 cuando la Ley de prescripción
enfermera sitúo a unas 28.000 enfermeras de distrito y visitadoras en situación de
prescribir de una lista cerrada de materiales y medicamentos. El objetivo era satisfacer
las necesidades específicas de los pacientes en la Comunidad. En mayo de 2001 el
Gobierno de UK anuncia la ampliación del número de enfermeras acreditadas para
prescribir y el número de medicamentos susceptibles de ser prescritos (Formulario
Extendido), para cubrir 4 grandes áreas: dolencias menores, heridas menores,
promoción de la salud y cuidados paliativos, haciendo especial hincapié en garantizar la
seguridad de los pacientes.
Esta normativa de 2001 también regulaba la “prescripción suplementaria” por parte de
enfermeras y otros profesionales sanitarios, de forma que tras la evaluación y
prescripción inicial por parte de un médico y de acuerdo a un protocolo clínico las
enfermeras y farmacéuticos podían introducir modificaciones especialmente dirigidas al
manejo de pacientes crónicos (asma, diabetes, cardiopatías y enfermedades mentales).
La prescripción independiente y suplementaria junto con el uso de los llamados Patient
Group Directions (PGDs) algo similar a nuestros Procesos Asistenciales están marcando
la hoja de ruta del Gobierno UK respecto de la prescripción enfermera que alcanzó en
2004 a la mitad de las enfermeras del Reino Unido.
Los requisitos que deben cumplirse para poder acceder a la prescripción extendida son:
• ser una enfermera (o matrona ) colegiada de primer nivel
• tener al menos 3 años de experiencia profesional
• haber superado con éxito el programa de preparación específico
Los programas de entrenamiento para apoyar esta extensión de la prescripción
independiente se iniciaron en la primavera de 2002 y se imparten en instituciones de
educación superior.
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En un editorial del BMJ del 19 de Noviembre de 2005 se discutía sobre la decisión
tomada por el gobierno una semana atrás, para que las enfermeras y farmacéuticos
acreditados pudieran prescribir todos los medicamentos prescribibles por los médicos de
familia (GP) excepto aquellos que contuvieran sustancias controladas. En dicho
editorial se reflexionaba sobre la necesidad de formación en diagnóstico de dichos
profesionales pero también se afirmaba que esta formación cada vez está más accesible.
Simultáneamente, un estudio encargado por el Departamento de Políticas de Salud fue
tranquilizador al aclarar que las enfermeras y farmacéuticos que realizaban prescripción
independiente lo hacían sobre condiciones de salud menores y los asesores médicos
corroboraron que las indicaciones fueron apropiadas. Los primeros datos recogidos de
enfermeras y farmacéuticos prescribiendo de manera independiente en atención
primaria describían patrones de prescripción adaptados a las habilidades de estos
profesionales en el marco de enfermedades leves y contribuyendo al manejo de
pacientes crónicos.
Estas pretensiones de ampliación fueron puestas de manifiesto en algunos trabajos
anteriores publicados en Reino Unido como el de Luker3 et al. (1997) quienes
encontraron que la prescripción por enfermeras con experiencia era valorada como un
éxito y que las enfermeras querrían asumir algunas otras áreas de prescripción. Luker
entrevistó a 49 enfermeras en 4 ocasiones, las enfermeras refirieron un ahorro de tiempo
y comodidad al no tener que solicitar la prescripción a un médico. También informaron
de un sentimiento de satisfacción y de autonomía y percibieron que los pacientes
recibieron mejor información. Un cuestionario más reciente realizado por Rodden4
(2001) en un Trust de Escocia, se centró en los cambios que la enfermera prescriptora
percibía en su autonomía e independencia. Noventa de 127 enfermeras contestaron al
cuestionario, lo que supone una tasa de respuesta del 71%. Las conclusiones son
similares a las de Luker et al.(1997) :el 90% de las enfermeras considera que la
prescripción fue en general positiva para su desarrollo e identificaron algunos beneficios
como el ahorro de tiempo y la mejora de la imagen profesional, el 76% consideró que su
autonomía había aumentado y el 66,5% entendió que se habían convertido en menos
dependiente del médico de cabecera. Sin embargo, el 27% opinó que no había habido
cambios en su nivel de dependencia respecto de sus colegas médicos. Una posible
explicación a esta percepción negativa tiene que ver con que estos trabajos se realizaron
cuando sólo estaba autorizado el original NPF con un número muy limitado de
medicamentos disponibles para las enfermeras.
Otway5 (2001 2002) informa de que la mayoría de las enfermeras prescriptoras que
contestaron a su cuestionario de una muestra de 241 pertenecientes a un Trust
consideró la prescripción como una habilidad esencial de la práctica básica, y que “en
general, las enfermeras prescriptoras describieron la prescripción como un camino muy
positivo".Otway informa igualmente que los comentarios negativos que a menudo
refieren las enfermeras están en relación a la frustración asociada a las limitaciones de la
NPF.
Con respecto a los aspectos mejorables, 73 enfermeros de salud mental encuestados por
Nolan6 et al. (2001) citaron una serie de posibles mejoras que contribuirían a mejorar la
accesibilidad al medicamento, el cumplimiento, la prevención de recaídas y la
eficiencia.
Wilhelmsson7 en Suecia entrevistó a 23 enfermeras y 9 médicos y encontró que el
aumento de conocimientos en farmacología reforzó el rol y la eficacia de las enfermeras
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pero, sin embargo este incremento de estatus se vio limitado por el hecho que muchos
fármacos están disponibles sin necesidad de prescripción.
Otro aspecto destacado en el estudio de Wilhelmsson7 es la eficiencia que provee la
prescripción enfermera a la atención que se ofrece. La enfermera puede hacer un
diagnóstico, prescribir y hacer el seguimiento. Antes, debía pedirle a un médico una
prescripción en base a un diagnóstico propio.
Impacto en el individuo
La inicial ansiedad desencadenada por la prescripción y relacionada con los
sentimientos de incertidumbre acerca del diagnóstico se destacó por Luker8 et al.
(1998) y Baird9 (2001). La adecuación de la "base de conocimientos en farmacología"
se identifica como una preocupación respecto de la formación de las enfermeras. Si bien
es cierto que todos los entrevistados relatan haber vivido momentos de ansiedad en los
inicios y en relación con la inexperiencia esta se diluyó cuando se familiarizaron con la
prescripción.
Wilhelmsson7 en Suecia constató que la prescripción de drogas por enfermería se
percibía como una gran responsabilidad, y las enfermeras se mostraban muy cuidadosas
antes de prescribir. Incluso algunas mitigaban parte de esta gran responsabilidad
desarrollando sistemas de auto-monitoreo.
Los participantes del estudio de Bradley2 sentían que convertirse en prescriptor había
elevado su autoestima, su satisfacción profesional y su autonomía para la práctica.
Tenían sensación de entregar al paciente un producto más completo. La importancia de
la prescripción no estaba tanto en el número de prescripciones como en la sensación de
sentirse capaces de proveer a los usuarios una mejor información sobre la medicación:
“es la educación a los pacientes, familiares y cuidadores, la información que he sido
capaz de dar, la información de cómo funcionan los medicamentos, los efectos que
puede provocar..” Su conocimiento creciente sobre la medicación les ayudaba a mejorar
sus relaciones con médicos y aumentar su confianza así como a poder participar en el
debate sobre los tratamientos en el seno del equipo.
Impacto en el equipo
Baird9 (2001) entrevistó a grupos de médicos y enfermeras y esto le permitió describir
las reacciones al cambio en el equilibrio de poder entre ambas profesiones. Algunos
médicos opinaron que su función estaba cambiando y se sintieron amenazados por la
pérdida de poder. Sin embargo, los médicos que prestaron su apoyo en la formación,
coincidieron en que es adecuado para las enfermeras prescribir artículos especiales, tales
como productos para el cuidado de heridas (Luker et al., 1997a).
En Suecia, Wilhelmsson7 constata que la formación continuada es difícil de mantener,
los farmacéuticos han resultado unos excelentes consultores y más accesibles que los
médicos. Desde el punto de vista organizacional algunas deficiencias se produjeron por
desconocimiento de los médicos del trabajo que podían desempeñar las enfermeras. Los
mayores beneficios se reconocieron en el ámbito domiciliario donde la enfermera podía
resolver los problemas de prescripción directamente. Sin embargo, los productos
prescribibles son muy marginales. No existen facilidades por parte de los médicos a la
prescripción enfermera. La resistencia viene de la mano del miedo a perder poder y
competencias. Las enfermeras no se sintieron estimuladas por sus compañeros médicos
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a prescribir. Algunas vieron dificultades para asistir a los cursos de formación y para ser
visitados por la industria farmacéutica.
Desde el punto de vista económico se temió un mayor gasto basado fundamentalmente
en que muchos de los productos prescribibles por las enfermeras eran fármacos que
podían obtenerse sin receta y que ahora pasaban a estar financiados.
En Suecia hay enfermeras atendiendo procesos crónicos pero no pueden prescribir los
fármacos necesarios. Se espera una evolución hacia la prescripción colaborativa del
mismo modo que ha sucedido en Reino Unido.
La posición de la dirección del centro se manifestó como crucial respecto de la actitud
del resto del equipo.
Impacto en la atención a los usuarios
Respecto de los pacientes la percepción sobre la prescripción enfermera antes y después
de la introducción de la reforma en UK ha sido descrita por Luker10 et al. (1997, 1998)
en un estudio que muestreo la opinión de 148 pacientes. Los pacientes se mostraron
satisfechos y manifiestan haber obtenido su tratamiento con más prontitud y
comodidad. En algunos casos, opinan que las enfermeras se encuentran en una mejor
posición para prescribir que los médicos de familia. Brooks11 et al.(2001) en una
muestra de 50 clientes de atención primaria encuentra beneficios similares a los
comunicados por Luker, sin embargo en este estudio aparece una interesante reseña a la
relación con los pacientes quienes hacen hincapié en la calidad, sobre todo en lo
referente a la tranquilidad que trasmite la enfermera, la continuidad de cuidados, la
información y promoción de la salud y la accesibilidad. Books detecta un uso
intermitente de los servicios lo que hace pensar que los pacientes perciben beneficios al
atravesar el escenario de prescripción enfermera a no prescripción por el médico.
El estudio de Wilhelmsson7 en Suecia, no analizó la percepción de los pacientes.
.EN DIFERENTES CONTEXTOS LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
AVANZA
El número de enfermeras prescriptoras en los Estados Unidos ha aumentado en los
últimos 10 años de 30000 a alrededor de 65000, según datos de la American Academy
of Nurse Practitioners. Un 85% trabajan en el ámbito ambulatorio y la mayoría se
encuentran en la atención primaria.
Lo sorprendente es que se prevé un incremento del doble en los próximos años mientras
que los médicos crecerán sólo un 10%.
Estas enfermeras, en función de las diferentes regulaciones estatales, prestan un variado
elenco de servicios donde se incluye el diagnóstico y tratamiento de patologías agudas
y la atención de problemas crónicos de salud; cuidados prenatales, cuidados de la
infancia, cuidados de la mujer y el cuidado y chequeo de adultos .También se ocupan de
traumas menores que incluyen la sutura de heridas y la colocación de férulas, así como
de la prescripción de los medicamentos necesarios para la prestación de todos estos
servicios, y la enseñanza para la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades.
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Las enfermeras prescriptoras tienen presencia en 50 estados. La práctica enfermeras está
regulada por leyes en cada estado, sin embargo es posible obtener una acreditación a
nivel nacional.
En más de la mitad de los estados las enfermeras pueden ejercer sin ningún tipo de
supervisión o colaboración con el médico y en todos los estados existe un nivel de
prescripción independiente. Además, los profesionales de enfermería son ahora
elegibles para el reembolso directo de Medicaid en todos los estados.
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS
El modelo UK o el australiano nacen de modo reactivo a un sistema de financiación que
sitúa el dinero en manos del médico quien a su vez decide contratar servicios de
enfermería avanzados como un modo de abaratar costes. La práctica enfermera
avanzada interesa al médico de atención primaria.
Aunque estas experiencias son más conocidas por nosotros quizás las condiciones en las
que se han dado no sean las más parecidas a las nuestras, quizás el caso de Suecia sea el
que más se asemeje a las motivaciones que han determinado el proceso en nuestro país.
Desde 1994 las enfermeras en Suecia están autorizadas a prescribir de una lista
restringida de medicamentos. La idea proviene de una reforma iniciada en 1988 que
ensaya una experiencia en la que 37 enfermeras que han completado un curso de 5
semanas adquieren el derecho a prescribir. En 1992 se realizaron dos evaluaciones
llevadas a cabo por médicos que mostraron que la seguridad y la calidad de las
prescripciones eran correctas, aún así, los profesionales médicos se resistieron a la
reforma y se propuso un nuevo período de prueba, pero el Gobierno decidió dar una
autorización general para prescribir. Para dicha autorización, las enfermeras debían
completar un curso de capacitación sobre farmacología y tratamiento de un mínimo de 8
semanas después de su Diplomatura en enfermería. Inicialmente el gobierno sueco
asignó un fondo especial para la financiación de los cursos de formación. Hoy, esta
formación está incluida en el currículo de la carrera.
La Junta Nacional de Salud y Bienestar Social de Suecia decide la lista de fármacos
prescribibles por las enfermeras según los siguientes criterios:
• Aquellas indicaciones que conciernen a los cuidados de enfermería y no
requieren de pruebas de laboratorio.
• Aquellos preparados farmacéuticos que lleven autorizados y en uso al menos 2
años.
• La prescripción sólo concierne a la lista de indicaciones aprobadas y sólo puede
hacerse por enfermeras tituladas.
• La lista debe revisarse anualmente
• Las normas sobre documentación y responsabilidad son las mismas que para los
médicos.
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