Download Intake Packet (00020725-2).DOC

Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
ADMISION INICIAL
INFORMACION E HISTORIA DEL PACIENTE
I.
INFORMACION GENERAL
Nombre del Niño:
Genero
Primer
Segundo
Fecha de Nacimiento: ________________
Apellido
SS#:
Nombre (escuela/guardería) & dirección donde se darán los servicios:
Nombre
Calle/Apt #
Ciudad, Estado & Código Postal
Numero de teléfono donde se darán los servicios:
Nombre de la Madre:
Primero
Fecha de Nacimiento: ________________
Segundo
Apellido
SS#:
Dirección (Si es diferente a la de arriba):
Calle/Apt #
Telefono de Casa:
Numero de Celular:
Empleador:
Telefono de Trabajo:
Ciudad, Estado & Código Postal
Correo Electrónico:
Como le gustaría que nos comuniquemos con usted en relasion con los servicios de su hijo? (Circule)
Telefono
Correo Electronico
Nombre del Padre:
Primero
Fecha de Nacimiento:
Segundo
Apellido
SS#:
Dirección (Si es diferente a la de arriba):
Calle/Apt #
Telefono de Casa:
Número de Celular:
Empleador:
Telefono de Trabajo:
II.
INQUIETUDES/HISTORIA
Preocupaciones (lenguaje/motricidad fina/motricidad gruesa/etc.):
Page 1 of 14
Ciudad, Estado & Codigo Postal
Celular
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
INFORMACION E HISTORIA DEL PACIENTE (CONTINUA)
Por favor haga una lista de la información médica más significante (incluyendo cualquier medicamento que su hijo este
tomando, alergias, etc.):
Han habido cambios recientes en el desarrollo de su hijo?
Ah recibido terapia su hijo alguna vez?
SI
NO
Si es así que tipo de terapia?
Esta su hijo recibiendo terapia actualmente?
SI
NO
Si es así, que tipo de terapia?
Si respondió si a una o dos de las preguntas de arriba, por favor proporcione el nombre y dirección del proveedor:
¿Tiene Pediatric Bulevard una copia corriente de su: IEP, IFSP o plan de atención de la otra agencia?
Sí
No
Si no, Pediatric Bulevard requiere una copia de todos los demás planes de tratamiento de otras agencias si el niño es un
beneficiario de Medicaid. Además, Medicaid requiere que usted no vea a dos agencias en el mismo día para los servicios de
terapia.
Doctor/Nombre de la oficina Médica:
Teléfono: _____________________
Dirección:
Seguro Primario/Medicaid:
Nombre del asegurado:
Identificación o Medicaid #: ___________________
Dirección del asegurado:
Están los servicios de Terapia cubiertos bajo su plan actual?
Relación con el niño:
Grupo #:
Teléfono:
SI
NO
Seguro Secundario/Medicaid:
Nombre del asegurado:
Identificacion o Medicaid #: ___________________
Dirección del asegurado:
Están los servicios de Terapia cubiertos bajo su plan actual?
Relación con el niño:
Grupo #:
Telefono:
SI
NO
AUTORIZACION PARA DAR INFORMACION/PAGO DE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO: Por este
medio yo autorizo a Pediatric Boulevard, PLLC para suministrar a mi proveedor de seguro cualquier información
adquirida en el curso de mi evaluación y tratamiento, necesaria para completar mis reclamos de seguro. También
autorizo a mi compañía de seguro para rembolsar a Pediatric Boulevard, PLLC directamente por todos los
servicios cubiertos prestados.
Firma:
Relación con el Paciente:
Fecha:
Page 2 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUACION Y TRATAMIENTO
Niño:
Fecha de Nacimiento:
Yo,
doy mi consentimiento a Pediatric Boulevard, PLLC, para
Padre o Tutor Legal
proveer los servicios indicados a continuación:
____ consulta
____ evaluación
____ tratamiento
El propósito de este tratamiento es ayudar a remediar el trastorno (s) de los clientes / atraso (s) y / o comportamientos.
Los beneficios / riesgos / y los métodos alternativos de tratamiento me han sido explicados. Entiendo que puedo
revocar mi consentimiento en cualquier momento. Entiendo que puedo acudir a métodos alternativos de
tratamiento si no estoy satisfecho con los servicios que ofrece Pediatric Boulevard.
*** Estoy de acuerdo en recibir los servicios de evaluación y tratamiento por Pediatric Boulevard y sus
terapeutas.
_________________________________
Firma
__________________________
Nombre Impreso
______________________________
Relación al Paciente
__________
Fecha
Yo aquí presente REVOCO el consentimiento a Pediatric Boulevard, PLLC para realizar: (yo no quiero los servicios)
____ consulta
____ evaluación
____ tratamiento
NO FIRME DEBAJO SI QUIERE SERVICIOS EN ESTE MOMENTO
Firma
Nombre Impreso
Relación al Paciente
Page 3 of 14
Fecha
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
AUTORIZACION PARA DIBULGAR INFORMACION DE SALUD
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Yo,
aquí presente autorizo (liste nombre de la agencia y/o marque todos los que
aplican debajo)
o Doctor (nombre)
o Sistema Escolar (nombre)
o Administracion del Seguro Social
o Medicaid
o Miembro de Familia (por favor especifique:_______________________________________________),
o Adicional:_______________________________________________________________
o Cualquier información relacionada con HIV/AIDS_____________________________________________
Tiene mi permiso de revelar la siguiente información:
o Exámenes Psicológicos
o Registros de Terapia del habla
o Registros de Terapia Ocupacional
o Registros de Terapia Física
o Registros de Abuso de Sustancias/VIH/SIDA
o Registros Médicos
o Adicional:_______________________________________________________________
Para revelar cualquier información de salud relevante relacionada con los retrasos clientes / discapacidad / tratamientos,
incluido el VIH / SIDA / Abuso de Sustancias, para el niño por encima de los siguientes fines: evaluación / tratamiento /
consulta
**Yo entiendo que esta autorización terminara el año siguiente de la fecha que fue firmado a menos que se indique lo contrario.
__________________________ __________________________ ______________________________
Firma
Nombre impreso
Relación al Paciente
___________
Fecha
**Yo autorizo a Pediatric Boulevard, PLLC a que libere registros de progreso/notas, habilitación/planes de tratamiento,
evaluaciones, (cualquier información adicional) _________________________________________________ a las
institución/antes mencionadas:
_________________________________ ________________________ ______________________ ____________
Firma
Nombre impreso
Relación al Paciente
Fecha
El paciente o el representante del paciente pueden inspeccionar y/o copiar la información de salud a ser utilizada o revelada de
acuerdo con las políticas de la práctica. Usted puede negarse a firmar esta autorización o revocarla por escrito en una fecha posterior si
la información aún no ha sido revelada. No vamos a condicionar el tratamiento o en el pago de su prestación de esta autorización,
excepto en las circunstancias específicas permitidas por la Regla de Privacidad HIPAA. No podemos proteger contra la posibilidad de
que la información divulgada conforme a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación y ya no pueden ser protegidos
por la ley.
**Yo REVOCO (no quiero servicios) esta autorización:
(NO FIRME DEBAJO SI QUIERE QUE USEMOS ESTA AUTORIZACION EN ESTE MOMENTO)
_______________________________ ______________________________
______________________
_______
Firma
Relación al Paciente
Fecha
Nombre impreso
Page 4 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
POLITICA DE FINANCIAMENTO
Gracias por elegirnos como su proveedor de terapia. Estamos comprometidos a proporcionar servicios de calidad y accesibles
de la terapia. En este documento se describe nuestra política financiera. Favor de leerlo, consultarnos cualquier duda que tengan
y firmar en el espacio proporcionado. Recibirá una copia con previa solicitud.
•
Prueba de seguro: Pedimos que presente su tarjeta de seguro en la primera visita. Si recibe los servicios en el
hogar, proporcione una copia de su tarjeta para la terapeuta en su primera visita. También puede enviar una copia
por correo o fax a esta oficina. Por favor actualícenos cualquier momento que tenga un cambio en su seguro o
medicaid. Es su responsabilidad proporcionar cualquier información acerca de un cambio de dirección, números de
teléfono y el empleo.
• Acuerdos de pago: Su compañía de seguros nos obliga a recoger los co-pagos, co-seguro y deducibles.
Para los pacientes con un co-pago (es decir, $15, $20, etc. por visita) o para los pacientes cuyo co-seguro se basa en un
porcentaje de la carga o si tiene un deducible que no se han cumplido:
1. Servicios en clínica: requerimos pago al tiempo de servicio
2. Servicios de hogar: recibirá una factura mensual y el pago deberá hacerse al momento de recibir su
factura
Por favor comprenda que las cantidades citadas son una aproximación.
• Servicios no cubiertos: Tenga en cuenta que algunos o todos los servicios que recibe pueden no ser cubiertos o no
considerados necesarios por el asegurador. Usted debe pagar estos servicios en su totalidad.
• Métodos de pago: Tarjetas de crédito: Discover, Master Card, Visa. También aceptamos efectivo, cheques y giros
postales.
• Presentación de reclamaciones: Vamos a presentar sus reclamaciones y asistir a usted de la manera más
razonablemente posible para ayudar a que sus reclamaciones sean pagadas. Su compañía de seguros deberá
proporcionar cierta información directamente. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud.
• Interrupciones en el servicio: Disputas con las compañías de seguros sobre el pago pueden resultar en la
interrupción de los servicios.
• Cancelaciones/No asistencia: Si necesita cancelar una cita por favor llame a nuestra Oficina con 24 horas de
anticipación. Se espera que su hijo tenga un índice de asistencia del 75% por mes. El no cumplir con esta póliza
tendrá como resultado dar de alta de los servicios de terapia. Una nota del doctor de su hijo excusara una
cancelación.
• Tardanzas: Si su hijo esta tarde por más de 10 minutos a 2 visitas programadas, es equivalente a 1 cancelación.
Por favor vea arriba para la interrupción de servicios de terapia como resultado de cancelaciones múltiples.
• Cargos Por Cheques Devueltos: Todos los cheques devueltos (fondos insuficientes, cheques detenidos, etc.)
resultaran en una tarifa de $35.00. No se procesarán los cheques devueltos. Si esto ocurre, deben hacerse los pagos
adicionales en efectivo o giro postal.
• Colecciones: En el caso de que Pediatric Boulevard necesite consultar una agencia de cobros para cobrar un saldo
pendiente, al cliente se le cobrará una tasa adicional del 25% sobre el saldo pendiente de pago una vez que se
recupere el dinero.
Firma:
Nombre impreso:
Page 5 of 14
Fecha:
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
AUTORIZACIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO Y MENSAJE DE TEXTO
Entiendo que:
(1) Tengo el derecho legal para comunicarme sólo con el personal de Pediatric Boulevard, PLLC usando métodos que protegen
la privacidad de mi (o la de mi hijo) Información Protegida de la Salud.
(2) Entiendo que la comunicación por correo electrónico o mensaje de texto no es seguro. Es posible que las personas puedan
interceptar o leer mensajes de correo electrónico o mensajes de texto sin mi conocimiento o permiso. Correo electrónico y
mensajes de texto pueden ir a destinatarios no deseados. Ellos se pueden almacenar en archivos electrónicos. Pueden ser
utilizados como prueba en los tribunales.
(3) Si yo autorizo al personal de Pediatric Boulevard, PLLC comunicarse conmigo mediante correo electrónico o mensajes de
texto, reconozco que no tengo una expectativa de comunicaciones seguras y privadas según lo definido por la ley HIPAA y
otras leyes estatales y federales.
(4) La comunicación por correo electrónico o mensajes de texto es opcional. Entiendo que hay métodos alternativos de
comunicación con el personal de Pediatric Boulevard, PLLC que son más seguros. Solicito voluntariamente esta forma de
comunicación.
(5) Tengo el derecho de limitar el tipo de información personal que puede comunicarse mediante correo electrónico o mensajes
de texto.
(6) El personal tiene el derecho de limitar lo que van a comunicarse mediante mensajes de texto, o para negar mi solicitud.
(7) El personal no puede leer mensajes de correo electrónico o de texto rápidamente, por lo que debe llamar o ir a la oficina si
necesita hablar con alguien de inmediato.
(8) En caso de emergencia, debería llamar al 911 en lugar de enviar un correo electrónico o un mensaje de texto.
(9) Es mi responsabilidad eliminar correos electrónicos o mensajes de texto en mi teléfono u otro dispositivo para que otras
personas no puedan leerlos.
(10) Cuando me comunico con mi terapeuta mediante correo electrónico o mensajes de texto, mi terapeuta registrará la
comunicación en mi expediente médico o un gráfico, si no es en relación con el horario de citas.
(11) Mensaje de texto sólo se debe utilizar para la información no sensible. Si mi terapeuta me dice que tenemos que comunicar
en persona o hablar por teléfono, voy a cumplir con la solicitud.
(12) Puedo cancelar esta solicitud / autorización en cualquier momento notificando a mi terapeuta por escrito. Si revoco mi
consentimiento, sólo es efectiva a partir de la fecha de mi terapeuta recibe mi cancelación, y no con carácter retroactivo. Una
revocación de mi consentimiento no afectará mi capacidad para obtener futuros servicios.
(13) Tengo derecho a recibir una copia de cualquier solicitud que yo someta a Pediatric Boulevard, PLLC.
He elegido comunicarme con el personal de Pediatric Boulevard, PLLC por correo electrónico y / o mensajes de texto.
Comprendo el riesgo de comunicarse a través de estos métodos, en particular, los riesgos para la privacidad se explican en este
formulario. El personal no es responsables de los mensajes que se retrasan o no recibidos. Correo electrónico o mensajes de
texto no es un sustituto de la atención y se utiliza principalmente para la conveniencia. He leído y entendido este formulario.
___________________________________
Nombre impreso
____________________________________
Correo electronico
___________________________________
Firma
____________________________________
Número para mensajes de texto
___________________________________
Fecha
Page 6 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
ACUERDO DE ACEPTACIÓN DE RIESGO INDEMNIZACIÓN Y COMUNICADO
Uso de Piscina y del Equipo Clínico
Nombre del Participante: _______________________________________________________________________
Pediatric Boulevard, PLLC y sus administradores y empleados, instructores, voluntarios, agentes, patrocinadores, y los arrendadores
(acumulativamente, "Pediatric Boulevard”) ofrecen servicios y actividades en los alrededores, y el uso de equipo de la aptitud clínica y
una piscina (la " Actividad "). En consideración de Pediatric Boulevard permitirme a mí (y / o a mi hijo) participar en la actividad,
estoy de acuerdo con lo siguiente:
Asunción de riesgos: Entiendo que el ejercicio físico, la natación y otras actividades relacionadas con la piscina y el equipo clínico
pueden causar lesiones personales, incluyendo pero no limitado a, el estrés y la muerte cardiovascular, así como el daño a la propiedad
personal. Entiendo que la participación en la actividad implica un riesgo inherente, incluyendo los riesgos y los riesgos impuestos por
otros participantes previstos, y que la participación es totalmente voluntaria. Reconozco que soy el único responsable de la
determinación y la garantía de mi (y / o la de mi hijo) aptitud física, mental y emocional para participar en él. Yo (y en nombre de mi
hijo) asumo todos los riesgos y acepto la responsabilidad por cualquier daño a la propiedad y la pérdida, y por cualquier lesión
personal, enfermedad, discapacidad, angustia emocional, y la muerte que yo (y / o mi hijo) pueda sufrir como resultado de la
participación en la actividad, ya descrito anteriormente o no.
Renuncia y Liberación: Yo (y en nombre de mi hijo) de acuerdo en liberar para siempre y descargue Pediátrica desde y acepto no
demandar por cualquier y toda responsabilidad o reclamo que yo (y / o mi hijo) pueda tener para cualquier daño a la propiedad y la
pérdida, lesiones personales, el estrés emocional, enfermedad, discapacidad y muerte, relacionado con o que surja de mi (y / o la de mi
hijo) la participación en la actividad. Este comunicado es para cualquier tipo de reclamación, incluyendo incumplimiento de contrato,
fraude o cualquier otro tipo de juego, e incluye las pérdidas supuestamente causada por la negligencia de Pediatría en la máxima
medida permitida por la ley, pero no incluye las pérdidas que supuestamente ser causado por negligencia grave.
Indemnización: Yo ( y en nombre de mi hijo ) me comprometo a defender , indemnizar (lo que significa pagar o reembolsar cualquier
cantidad que debe pagarse, incluyendo honorarios de abogados) y mantener indemne a Pediatric Boulevard de todos los reclamos,
causas de acción, responsabilidad, pérdidas, o daños por cualquier daño a la propiedad, pérdida de propiedad o robo, lesiones,
discapacidad, muerte u otra pérdida presentada por o en nombre de mí, mi hijo, un miembro de la familia, mi (y / o la de mi hijo )
Residencia, otro participante o espectador, o cualquier otra persona, y que surja de o esté relacionada con mi (y / o la de mi hijo) la
participación en la actividad, incluidas las reclamaciones que Pediátrica fue negligente.
Disposiciones adicionales: Yo (y en nombre de mi hijo) están de acuerdo en que las leyes sustantivas de Carolina del Norte rigen el
presente acuerdo y cualquier disputa que yo (y / o mi hijo) pueda tener con Pediatric Boulevard. Doy mi consentimiento a la
jurisdicción exclusiva en Carolina del Norte, y acepto que cualquier mediación, demanda o procedimiento deben ser realizados o
suscitados sólo en Carolina del Norte. Cualquier porción de este acuerdo considerado ilegal o no ejecutable es separable y se verá
afectado sin efecto en las demás disposiciones.
He leído este acuerdo, entiendo su contenido y lo firmo voluntariamente. Me propongo en el presente acuerdo a asumir todos los
riesgos y peligros, renunciar a todos los derechos de demandar y liberar todas las responsabilidades y demandas, e indemnizar
Pediatric bulevar de cualquier reclamación que surja de mi (y / o la de mi hijo) la participación en la actividad. Entiendo que este
acuerdo no tiene fecha de vencimiento y permanece vigente en todo momento que soy (y / o mi hijo es) que participan en la actividad
y serán vinculantes para mí (y / o mi hijo), mi (y / o de mi hijo) miembros de la familia, herederos, cesionarios, albacea, representantes
y raíces.
Firma del Participante: ________________________________________________ Fecha: _______________________
Padre o Tutor Legal (Si el participante es menor de 18 años de edad)
Por la presente certifico que tengo la autoridad legal para actuar en nombre de mi hijo. Estoy de acuerdo con los términos y
condiciones para mí mismo y en nombre de mi hijo por encima. Estoy de acuerdo en indemnizar a Pediatric Boulevard a lo dispuesto
en la disposición sobre las indemnizaciones por encima de cualquiera y todas las reclamaciones presentadas por o en nombre del niño
para el que yo firme o por cualquier reclamo por cualquier otra persona relacionada con la participación del niño o la observación de
la actividad.
Nombre del Padre /Tutor Legal: ______________________________________ Número de teléfono: _______________________
Firma del Padre /Tutor Legal:___________________________________________ Fecha: _______________________
Page 7 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
POLIZA DE ENFERMEDAD
Fiebre
Las fiebres son comunes en los niños pequeños y son a menudo una señal de que algo anda mal. Si su hijo tiene fiebre de
101.0F o superior, por favor, manténgalo en el hogar. Si su hijo tiene fiebre de 101.0F o superior, mientras que en la clínica, se
le pedirá que lo lleve / su casa. Si la fiebre de su hijo es menor de 101.0 F, se le notificará y usted puede expresar sus deseos
para el personal en ese momento.
Nuestra política es que su hijo debe permanecer libre de fiebre por 24 horas antes de regresar a la clínica, y los pediatras de la
zona de acuerdo con esta política. Esto significa que si su niño va a su casa a las 3:00 de la tarde, pero todavía tiene una fiebre a
las 6:00 pm o más tarde, él / ella no puede regresar a la clínica al día siguiente. Las 24 horas comienza cuando la fiebre de su
hijo se ha roto y se mantiene en un rango normal.
Diarrea o Vomito
Debido a que esta enfermedad es muy contagiosa. Si su hijo tiene diarrea, por favor mantenerlo en casa. Si su niño tiene 3 o
más episodios de diarrea, o cualquier diarrea incontenible mientras que está en la clínica, se le pedirá llevar el niño a casa .
Nuestros proveedores de cuidado de usan guantes durante la limpieza de pañales sucios. Por favor entienda que los gérmenes de
la diarrea se pueden propagar a través de alfombras, juguetes, columpios y el contacto directo. Es muy difícil evitar la
propagación de estos gérmenes a otros niños.
Si el niño vomita mientras que está en la clínica, se le pedirá de inmediato que venga por el niño. Por favor, mantenga a su hijo
en casa hasta 24 horas después de que el vómito se ha detenido. Cuando los niños vuelven demasiado pronto, hay una tasa
mucho más alta de recurrencia y contagio.
La tos y los resfriados
Los resfriados son una ocurrencia común. Sin embargo, hay algunos síntomas que justifican el mantenimiento de un niño en
casa. Estos incluyen, pero no están limitados a: fuerte resfriado, tos persistente, secreción nasal de color verde o amarillo, tos
productiva con flema verde o amarilla de escupir. Estos síntomas pueden estar presentes con o sin fiebre.
Si su hijo tiene un resfriado, por favor notifique a su terapeuta. Recomendamos líquidos adicionales y lavarse bien las manos. Si
hay medicamentos para el resfriado que sabe hará que su niño esté más cómodo, por favor administrar antes de que el terapeuta
trabaja con su hijo. Si su hijo no puede participar en la rutina diaria ordinaria, probablemente está demasiado enfermo para estar
en la clínica.
Salpullido
Un salpullido puede ser un signo de muchas enfermedades, como el sarampión o la varicela. En los bebés, un salpullido cutáneo
externo puede ser una señal de que algo está pasando internamente. Por favor, no enviar a su hijo a la clínica con salpullido
hasta que el médico diga que está bien.
¡Muy bien del doctor
En algunos casos, se le pedirá que mantenga a su hijo en casa hasta que recibamos por escrito el permiso de su médico diciendo
que su hijo está suficientemente bien como para volver a la clínica. Por favor entiendan que esto es para el bienestar de su hijo,
junto con el bienestar de los niños sanos en la clínica y sus familias.
Traer niños enfermos
Si su hijo no está contagioso y su médico le ha dicho que puede regresar a la clínica, pero su hijo todavía no se siente 100 %,
por favor tenga en cuenta que tenemos todo para hacer que se sienta cómodo. Los artículos tales como ropa extra, almohadas,
mantas, medicamentos, etc. son muy útiles para su hijo.
Page 8 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
POLIZA DE ENFERMEDAD (CONTINUA)
Medicamentos
Si su niño va al pediatra y le recetan medicamento, por favor mantenga a su hijo en casa hasta que hayan completado 24 horas
de tratamiento antibiótico. Si su hijo está recibiendo antibióticos en la clínica, por favor traiga la botella con la etiqueta de la
farmacia y una jeringa u otro dispositivo de medición. Puede administrar los antibióticos y otros medicamentos para su hijo
antes del tratamiento.
Condiciones contagiosas tales como la conjuntivitis o piojos
Si su hijo parece tener una condición infecciosa o contagiosa, es decir, la conjuntivitis, piojos, etc., se le pedirá que lo lleve a su
casa o a un pediatra para que lo revisen. Por favor, no se ofenda si su hijo está demasiado enfermo para permanecer en la clínica
y se le pidió que la llevara a casa.
Si su hijo ha tenido una mala noche o el día anterior, favor de evaluarlos antes de llevarlos a la clínica. Si alguna vez tiene
alguna duda sobre si su hijo debe estar en la clínica, por favor no dude en llamar y preguntarnos. La clínica abre a las 8:00 am y
estaríamos más que dispuestos a ayudarle a tomar esa decisión antes de tener que llevar a su hijo para recibir tratamiento.
Entendemos y nos identificamos con los padres cuando sus hijos están enfermos. Puede ser una situación muy difícil, frustrante
y emocionalmente difícil cuando usted está dividido entre un niño enfermo y otras obligaciones. Nuestro personal también
experimenta estas emociones y situaciones en las que ellos o sus hijos están enfermos. Estas políticas están diseñadas para ser
justos con el niño enfermo y su familia, así como a nuestros niños sanos y sus familias. Entienda por favor que nos encanta
tener a sus hijos y proporcionar el mejor cuidado posible para ellos, pero no somos una clínica de enfermos. Estamos con la
esperanza de controlar la cantidad de enfermedades en la clínica y mantener a todos sanos y felices. Si alguna vez tiene alguna
pregunta o inquietud, por favor no dude en llamar y hablar con nosotros en cualquier momento.
Deseamos expresar nuestro sincero agradecimiento a todos los que guardan sus pequeños enfermos en casa y cumplir con
nuestras políticas. Le agradecemos su cortesía!
Atentamente,
Personal de Pediatric Boulevard
(Firma del Padre o Tutor Legal)
Fecha
(Nombre impreso del Padre o Tutor)
(Relación al Paciente)
Page 9 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
POLITICA PARA DAR DE ALTA
Pediatric Boulevard se reserva el derecho de aprobación de la gestión basados en la discreción de los terapeutas y personal
de pacientes. Esto podría ser el resultado de múltiples inasistencias y cancelaciones, no pagar por servicios a tiempo, la
falta de pago de servicios, no cumplir con las pólizas de la empresa, vandalismo, etc. Pedimos que trate nuestra clínica
como trataría a su hogar. Por favor, limpiar después de sus hijos al salir de las salas de terapia, baños y sala de espera.
Niños siempre deben ser supervisados en el sala de espera, pasillos y en los baños. Por favor, nunca deje a su hijo/a
desatendido/a.
Normalmente, seguimos una política de aprobación de la gestión "tres avisos" (ver más abajo), pero Pediatric
Bulevar o uno de sus terapeutas podrán despedir a un paciente en cualquier momento
En el caso de una violación:
1. Por primera vez recibirá una advertencia verbal.
2. El segundo tiempo, recibirá una notificación por escrito.
3. Una tercera violación dará lugar a darle de alta de los servicios.
Su fuente de referencia y el medico de su hijo serán notificados de la dada de alta.
Por favor firme abajo que usted entiende nuestra política de dar de alta. Gracias por cumplir con nuestras políticas.
Sinceramente,
Personal de Pediatric Boulevard
(Firma del Padre o Tutor Legal)
Fecha
(Nombre impreso del Padre o Tutor Legal)
(Relacion al Paciente)
Page 10 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
CONSENTIMIENTO PARA FOTOS/VIDEO CLIPS
Niño (a):_______________________ Fecha de nacimiento: __________________
Yo, __________________________________________doy mi consentimiento a Pediatric Boulevard, para tomar
Padre o nombre del tutor legal
Fotos/video clips de
_____________________________________ para verlas en nuestro lobby/clínica.
Nombre del niño (a)
Yo tengo derecho a recibir una copia de este consentimiento, bajo petición. Entiendo que no recibiré ninguna
compensación económica por la prestación de este consentimiento. Pediatric Boulevard, PLLC no condicionará el
tratamiento o en el pago de su prestación de este consentimiento. Reconozco que Pediatric Boulevard, PLLC no puede
proteger contra la posibilidad de divulgación de esta información y ya no puede ser protegida por la ley.
Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento
Iniciales: _________
Entiendo que este consentimiento no tiene fecha de vencimiento a menos
que se especifique por el padre/tutor.
Iniciales: __________
(Por favor especifique la fecha si quiere que el consentimiento se venza ___________Deje en blanco si no tiene fecha
***Yo he leído y entiendo esta autorización.
_________________________
Firma
__________________
Relación al paciente
_________
Fecha
O
Revoco el consentimiento para Pediatric Boulevard para tomar fotografías/vídeos de mi hijo:
(POR FAVOR FIRME ABAJO SI NO QUIERE IMÁGENES/VÍDEOS GRABADOS DE SU HIJO)
_________________________
Firma
__________________
Relación al Paciente
Page 11 of 14
_________
Fecha
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
DESARROLLO/ HISTORIA SENSORIAL
Esta información es muy útil para obtener un entendimiento claro de la historia de desarrollo de su niño. Por favor no deje
ninguna sección de este formulario en blanco. Nosotros apreciamos su tiempo.
Nombre del Niño:
Primer Nombre
Apellido
Sobre nombre
Fecha de Nacimiento:
Hermanos (edades):
Escuela a dónde va el niño y grado:
Referido por (nombre, profesión):
Medico (nombre, dirección, # teléfono):
Información Médica
Ha tenido su niño algo de lo siguiente? Si responde si, por favor descríbalo y escriba la fecha.
Enfermedades de la niñez:
Anormalidades Congénitas:
Cirugías:
Lesiones serias:
Yesos o Aparatos:
Infecciones de oído:
Tubos en los oídos:
Alergias:
Convulsiones:
Otros:
Esta su niño actualmente recibiendo a alguna medicación / frecuencia de la dosis:
Ha recibido su niño alguna medicación en el pasado por alguna de las condiciones mencionadas arriba____ Si ____ No
Si responde Si, Que y Cuando?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Hay algunas precauciones médicas que la terapeuta debería ser consciente para cuando trabaja con su niño:
____ Si _____ No
Tiene su niño algún dispositivo de ayuda (lentes, yesos o silla de ruedas):
Page 12 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
DESARROLLO/ HISTORIA SENSORIAL (CONTINUA)
Ha recibido su niño otras evaluaciones o tratamientos (Ocupacional, Física, Psicológica y Lenguaje, Neurología):
_____Sí
_____ No
Que tipo
Día de Evaluación
Nombre del profesional
Fecha de la Terapia
Diagnostico Medico (Si hay alguno):
Ha tenido su niño examen visual
_____Si
_____No
Cuando?
Ha tenido examen de audición? _____Si
_____No
Cuando? ___________________
Cuáles fueron los resultados de los exámenes visual y auditivo?
Salud de la Madre durante el embarazo?
Alguna infección/enfermedad/stress/ o medicaciones durante el embarazo?
_____Si
_____ No
Describa:
Alguna complicación durante el parto
_____Si
_____ No
Describa:
Historia Del Nacimiento
1. Termino completo:
_____Si
_____No
Peso al nacer:
2. Prematuro:
_____Si
_____No
Número de semanas:
3. Posición incorrecta al nacer (Pies primero):
_____Si
_____No
4. Necesito fórceps para el nacimiento: _____Si
_____No
5. Necesito succión para el nacimiento: _____Si
_____No
6. Hay alguna lesión del nacimiento:
_____Si
_____No
Describa:
7. Si conoce el puntaje del apgar:
Al minuto: ______________
a los cinco minutos:
8. Requirió Hospitalización, cuidado- intensivo: _____Si _____No
Cuanto tiempo:
9. Ictérico? ____ Si _____ No Duración del tratamiento
Infancia y niñez Temprana
Tuvo o tiene su niño:
1. Problemas para dormir:
_____Si
_____No Describe:
2. Problemas para la alimentación:
_____Si
_____No Describe:
3. Cólicos:
_____Si_____No Por cuanto tiempo:
4. Prefiere ciertas posiciones _____ Si
_____ No Describa:
5. Le disgusta acostarse en el estómago:
_____Si
_____No
6. Le disgusta acostarse en la espalda:
_____Si
_____No
7. Disfruta cuando es balanceado de arriba a abajo:
_____Si
_____No
8. Se calma cuando se monta en el carro o en columpios:
_____Si _____No
9. Le dan nauseas cuando monta en carro o columpio: _____Si _____No
10. Se encuentra en los “terribles dos años”:
_____Si _____No
Desarrollo
De aproximadamente las edades si recuerda, o comente algo inusual
Rolar (voltearse)
Caminar
Decir palabras
Sentarse solo
Masticar comida sólida
Decir oraciones
Tomar de un vaso
Gateo ________________________________
Fue la fase de gateo breve? _____ Sí ______ No
Uso su niño un caminador (andadera) _____Si _____No Con qué frecuencia
Experimenta titubeo o retraso en aprender a bajar las escaleras: _____Si _____No
Page 13 of 14
Pediatric Boulevard, PLLC
● Physical: 2814 Gray Fox Road, Indian Trail, NC 28079 ● Correspondence: 2814 Gray Fox Road, Monroe, NC 28110
● Business: 704-821-0568 ● Fax: 704-821-0570 ● Email: info@pediatricboulevard.com ● Website: www.pediatricboulevard.com
DESARROLLO/ HISTORIA SENSORIAL (CONTINUA)
Participación en el Parque:
_____ Evita
_____ Toma riesgos excesivos _____ Típico
Disfruta las fiestas de cumpleaños y los juegos de grupo: _____ Si_____ No
Describe:_________________________
Intestino y Vejiga
Tuvo o ha tenido su niño
1. Problema aprendiendo el control urinario? ____ Sí ____ No
2. Problema aprendiendo el control del intestino? _____ Sí ____ No
3. Accidentes continuos durante la noche hasta la edad de:
4. Parece tener dificultad para eliminar? ______Si
______No
Patrones de Sueño
Tuvo o tiene su niño
1. Patrones regulares de sueño?
_____Si
_____No
Describa:__________________________________________________________________________________________
2. Se despierta frecuentemente durante la noche?
_____Si
_____No
Describa: __________________________________________________________________________________________
3. Tiende a despertarse temprano? _____Si _____No
4. Tiene dificultad para dormirse? _____Si _____No
Habilidades de Juego
1. Cuáles son los juguetes favoritos del niño?
2. Que hace su niño con estos juguetes?
Con quien prefiere jugar su niño?
4. Cuáles son las actividades que menos disfruta su niño?
5. Hay algunas cosas a las cuales su niño le tenga miedo o las evite? ______ Si ______ No Si respondió
afirmativamente, descríbalas:
__________________________________________________________________________________________________
6. En qué actividades extra-curriculares participa su niño (como gimnasia, natación, scout, etc.)?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
*Que espera ganar de esta evaluación y/o tratamiento?
_______________________________ ______________________________
______________________
_______
Firma
Relación al Paciente
Fecha
Nombre impreso
Page 14 of 14