Download petición de examinar o de copiar phi

PETICIÓN DE EXAMINAR O DE COPIAR PHI
Esta forma es utilizada por el paciente para pedir una oportunidad de examinar o la información
contra reproducciones de la salud en la posesión del departamento de la salud del districto de
Van Buren/de Cass.
La información pidió
Describa por favor la información que usted quisiera examinar o copiar:
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¿Cómo desea recibir su información médica protegida? (Por favor círculo) Correo electrónico *
Correo electrónico del recogedor
Si el recogedor, ¿qué oficina prefiere? (Por favor círculo) Hartford
Mattawan
Dowagiac
Si por correo electrónico, debemos informarle que el correo electrónico no se considera segura.
Si desea recibir su PHI por correo, tiene que firmar aquí lo que indica que ya se ha informado de
la situación de inseguridad y de correo electrónico no será Van Buren/Cass Departamento de
Salud del Distrito responsable de ay violación que se pueden producir a través de este método.
Paciente Firma: ___________________________ Nombre impreso: ______________________
Auditoría
Su petición de examinar o de copiar su información protegida de la salud será repasada por el
oficial de la conformidad, que determinará si la información pedida se puede poner a disposición
usted. Podemos ser prohibidos legalmente de poner cierta información a disposición los
pacientes o los representantes pacientes. Tal información incluiría:
* Notas de la sicoterapia
* Relacionado con la información a los procesos jurídicos
* Información que federal o las leyes estatales evitan que divulguemos
* Información que se relaciona con la investigación médica en la cual usted ha
acordado participar
* Información cuyo acceso puede dar lugar a daño o a lesión a usted o a otra persona
* Información que fue obtenida bajo promesa del secreto
Dentro de las limitaciones de la ley, haremos todo lo posible para acomodar su petición.
Terminaremos nuestra revisión de su petición y para arreglar para que usted examine o copie sus
expedientes en el plazo de 30 días de su petición, o provea de usted una explicación escrita de
cualquier restricción en la información que podemos proporcionarle.
Si negamos su petición, entera o parcialmente, usted puede pedir que repasemos esa decisión.
Nombre del paciente (tipo/impresión)
Firma del paciente
Teléfono #
Fecha
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Firma del representante paciente (si fuera aplicable)
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Relación del representante paciente al paciente (si fuera aplicable)
I:\HIPAA\HIPAA Manual\PRIVACY FORMS\Request to inspect or copy of PHI form in Spanish.docCreated on3/9/2010. Rev 2/2015