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Infección de piel y partes blandas
Propuesta de guía clínica
Dr. Juan González del Castillo.
Servicio de Urgencias.
Hospital Clínico Universitario San Carlos.
Infecciones en el Servicio de Urgencias
Epidemiología de la infección
Infecciones
19,9
22,1
11
14,7
32,3
URI
RESP
ORL
IPPB
Otras
Martinez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
Infecciones en el Servicio de Urgencias
Infección de piel y partes blandas
3,7
11,8
No#necrosante#
81,5
Necrosante#
Pie#diabe/co#
Martinez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
Infecciones en el Servicio de Urgencias
Infección de piel y partes blandas
70
60
50
40
30
20
10
0
60,9
1,3
2,4
3,2
7,9
4,2
3,7
Martinez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
Infecciones en el Servicio de Urgencias
Tratamiento frente al SARM
80
60
40
20
0
Vanco
Line
Tige
Martinez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
Infecciones en el Servicio de Urgencias
Tratamiento antibiótico empírico en sepsis grave
ü  A total of 51 patients were included. The mean age was 69 (DE 19) years.
ü  Thirteen (25.5%) patients had 2 or more chronic diseases; 34 (66.7%) had one risk factor for multidrug-resistant organisms.
ü  Ten (19.6%) patients died by multi-resistant pathogens
à The initial approach with empirical antibiotic treatment :
ü  Communitary microorganism 32 (63%)
ü  Multidrug- resisteant microorganism 18 (35%)
ü  Specific microoganism 1 (2%)
ü  47 (94%) blood cultures were obtained in ED.
ü  The cases of isolation microorganisms were 32(62.7%); 6 (11.8%) were multidrug –
resistant organisms.
ü  The antiobiotic was change in 22 patients (51%) during the hospitalization.
à The reason to receive the empiric antibiotic in ED was the organic failure (p=0.032)
àWhen the analysis is performed depending on the reasons for the modification of the empirical AB en planta, we have found a trent statistics to the reason
for change was the presence of a positive culture (p=0.078)
à There was a trend toward statistical significance between death and multidrug-resistant organism (p=0.002) independently of organic dysfunction
Clasificación
Primarias no necrotizantes
Impétigo
Erisipela
Celulitis
Piomiositis
Primarias necrotizantes
Celulitis necrotizante
Fascitis necrotizante
Mionecrosis
Secundarias (a lesiones previas)
Mordeduras
Infección del sitio quirúrgico
Infección en el pie del diabético
Infección de la ulcera por presión
Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394
Definición de IPPB necrotizante
Son una serie de procesos de etiología compleja caracterizados por una
inflamación progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo,
fascia y ocasionalmente músculo.
Antibióticos orales
Infección pie diabético Infección
Leve
Levo / moxi vo
Clindamicina vo
Cotrimoxazol vo
Amox-clav vo
Moderadagrave
Muy grave
GUÍA CLÍNICA
INFECCIONES DE LA PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS.
Alternativa
1ª elección
Ertapenem iv
±
Line iv/vo o glucop iv
Piper – tazo o amox – clav iv
o
Cefa 3ª IV o FQ iv/vo
+
Metro iv/vo / clinda iv/vo
±
Linezolid iv/vo o glucop iv
Imipe o merope iv
o
Piper – tazo iv
+
Linez iv/vo o glucop iv
Tigeciclina iv
±
FQ iv/vo o amika iv
Antibióticos intravenosos
Postoperatorio
Fiebre
Cuadro sistémico grave
> 2 criterios de SIRS ó
sepsis grave ó
shock séptico ó
+
Dolor intenso y/o
Celulitis evidente
Crepitación y/o
Secreción
Exploración de herida
Eritema y/o
dolor a la palpación
Supuración
espontánea
PAAF*
±
Exploración quirúrgica
herida
-
Buscar
otro
foco
+
Criterios de ingreso en HAD
Criterios de ingreso
•  Presencia de necrosis
•  Afectación sistémica
Desbridar
•  Comorbilidad asociada
•  Fracaso al tratamiento oral
Grupo de Trabajo IPB
Servicio de Urgencias
Pus o
Gram +
Cirugía con prótesis
Afectación fascial
Evisceración
Inmunodepresión
+
No AB
Servicio de Microbiología
Desbridamiento
Servicio de HAD
+ Ttº
Servicio de Medicina Interna
antibiótico
Impétigo
Antibiótico
Erisipela
Celulitis
Servicio de Cirugía
Unidad de Pie Diabético
Infección Sitio Quirúrgico Cirugía limpia
Riesgo colonización por SARM
La infección compromete el resultado de la cirugía o la función del órgano
Infección grave con compromiso vital
Cloxacilina
Cefazolina
Clindamicina
-
+
Servicio de Cirugía Vascular
Cirugía contaminda
Linezolid
Vancomicina
Piperacilina-tazobactam
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Cefa 3ª o 4ª G + metronidazol
±
Linezolid / glucopéptido
Unidad de Ulceras
Piomiositis
Celulitis necrotizante
Fascitis necrosante
2007
Gangrena
Mordedura
Pie diabético
Definición
Piomiositis - Infección del músculo esquelético caracterizada por dolor, hinchazón e induración dolorosa
Algoritmo diagnóstico terapéutico
de los músculos afectos
•  Engloba todas aquellas infecciones que afectan a la piel, anejos cutáneos, tejido
celular subcutáneo, lascias y músculos esqueléticos
1ª Elección
Historia clínica
Explor. complementarias
±
Exploración quirúrgica
Clasificación
Primarias
Con necrosis
Mordedura
Celulitis necrosante
Fascitis necrosante
Mionecrosis
Necrosis
Afección sistémica
Comorbilidad
-
Aislamiento
Identificación
Sensibilidad
+
Pie diabético
Úlceras por presión
Ingreso y antibioticoterapia
empírica intravenosa
(> 2 semanas)
±
Tratamiento quirúrgico
Antibioticoterapia
empírica oral
Ambulatoria
(1-2 semanas)
Antibioticoterapia
específica
•  S.
aureus
•  S. pyogenes
•  Bacilos Gram (-)
•  Anaerobios
•  Muchas polimicrobianas
Impétigo - Vesículas subcorneales con halo inflamatorio y ampollas de paredes finas que se
Forma bullosa
Forma no bullosa
•  Hospitalización
Infec. Necrosantes 1aria - Procesos caracterizados por la inflamación progresiva con necrosis de la
piel, tejido celular subcutáneo, fascias y en ocasiones, músculo
Infección
1ª Elección
Celulitis necrosante
Grang no clostridiana
Gangr gaseosa
Vía admon
1ª Elección
Alternativa
Tópica
Cloxacilina
Amox-clav
Oral
Cefalexina
Clindamicina
Mupirocina
Ác. fusídico
1ª Elección
Alternativa
Clindamicina vo / iv
Celulitis – Inflamación de la piel que incluyen la grasa del tejido celular subcutáneo
SARM
Situación grave
Alternativa
Amox - clav
Amox – clav
Ertapenem
Moxiflox
Levo / cipro
+
Clinda / metro
¿Profilaxis? = tétanos; rabia; VIH
Alternativa
Clindamicina vo / iv
Cefalexina vo
Levofloxacino vo / iv
Cefazolina iv
Moxifloxacino vo
Vanco-teicoplanina iv
Linezolid vo / iv
Oral
Infección
Cloxacilina vo / iv
Riesgo colonización
Clindamicina
Úlcera por presión -
EBH grupos A, B, C o G
S. aureus
Normal
Peni + clinda
Cefa 3ª + metro
Amox-clav vo / iv
Signos de sospecha de necrosis
Aztreonam
Cipro o levo
Amikacina
+
Metronidazol
±
Line / glucopép1
o
Tigeciclina
1ª Elección
IV
Amoxicilina vo / iv
1ª Elección
Piper-tazo
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Cefa 3ª-4ª + metron
±
Line / glucopép1
Mordeduras Antibiótico
Penicilina vo / iv
Situación
Alternativa
(1) Riesgo colonización por SARM
edematosa e indurada en la cara o en las extremidades con un borde sobreclevado y bien delimitado
S. pyogenes
EBH grupos C o G
a) Sin necrosis. Sólo si existe afectación del estado general:
•  Hemograma, bioquímica, coagulación, PCR
•  Edema e induración más allá del área de eritema
•  Flictenas o bullas sobre todo si el contenido es hemorrágico
•  Crepitación o gas en la radiología
•  Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral
•  Signos tardíos: anestesia local, equimosis, necrosis cutánea
y alteraciones sistémicas
S. aureus
S. pyogenes
Erisipela - celulitis superficial con afectación linfática prominente, tumefacción roja brillante,
Petición de Pruebas Complementarias
b) Con necrosis:
•  Hemograma, bioquímica, coagulación, PCR, gasometría venosa
•  Hemocultivos si existe fiebre
•  Cultivos de la lesión
•  Radiografía (25 % se observa gas)
•  TAC/RM (la más útil)
Teicoplanina iv / im1
trasforman en pústulas que confluyen y producen erosiones cutáneas con formación de costras
Factores de riesgo para SAMR
prolongada reciente ( >14 días)
•  Tratamiento antimicrobiano previo
•  Procedimiento quirúrgico reciente
•  Presencia de úlceras por presión
•  Alto nivel de dependencia
•  UDVP
Vancomicina iv1
Linezolid vo / iv1
Fascitis necrosante
Etiología
Amox-clav vo / iv
Cefazolina iv
Gang sinergista Meleney
48-72 h
Alternativa
Cloxacilina vo / iv
Gram
Otras tinciones
Cultivo
(aerobio, anaerobio)
HEMOCULTIVOS
Herida quirúrgica
Impétigo
Erisipela
Celulitis
Hidrosadenitis supurada
Miositis
MUESTRA LOCAL
Secundarias
Sin necrosis
S. aureus
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Clindamicina iv
Cotrimoxazol iv
Comunitaria
Hospital
ó
Tratº previo
Etiología
S. aureus
Enterobact
Anaerobio
SARM
BGN con BLEE
P. aeruginosa
Enterococo
Anaerobios
Elección
Alternativa
Amox - clav
Ertapenem
Cefa 3ª G + metro
FQ
+
Metro / Clinda
Piper –tazo o
Carbapenem
±
Linezolid
o glucopéptido
FQ + metro
±
Linezolid
o glucopéptido
Consideraciones para la elección
del tratamiento antibiótico
Gravedad
Diagnóstico
Perfil
antibiótico
Perfil
bacteriano
Perfil del
paciente
Estratificación del riesgo
Diagnóstico
1.- Signos de sospecha de necrosis
1) Clínica:
- Dolor severo no explicable por la extensión
- Bullas, áreas equimóticas o necrosis cutánea.
- Crepitación o presencia radiológica de gas
- Edema a tensión sobrepasando la zona eritematosa
- Anestesia cutánea
- Progresión rápida de la lesión
- Sepsis grave o shock
2) Laboratorio: estratificación del riesgo (LRINEC)
Variable!
Puntos!
Proteína C Reactiva mg/L"
< 150"
≥ 150!
"
0"
4!
Leucocitos por mm3"
< 15.000"
15-25.000"
> 25.000!
"
0"
1"
2!
Hemoglobina g/dL"
13,5"
11-13,5"
< 11!
"
0"
1"
2!
Sodio mmol/L"
≥ 135"
< 135!
"
0"
2!
Creatinina mg/dL"
≤ 1,6"
> 1,6!
"
0"
2!
Glucosa mg/dL"
≤ 180"
> 180!
"
0"
1!
< 6 Riesgo bajo de fascitis necrotizante
6-7 Riesgo intermedio de fascitis necrotizante
≥ 8 Alta sospecha de fascitis necrotizante
Estratificación del riesgo
Gravedad
3.- Valorar estabilidad hemodinámica
Parámetros clínicos y analíticos estables (constantes vitales, estado general del
paciente, neutrofilia, PCR, procalcitonina).
Estratificación del riesgo
Perfil del
paciente
2.- Valoración comorbilidad
Comorbilidad!
Puntos!
Infarto de miocardio!
1!
Insuficiencia cardiaca congestiva!
1!
Enfermedad vascular periférica (incluye aneurisma de
aorta 6 cm)!
1!
Enfermedad cerebrovascular sin hemiplejia!
1!
Enfermedad cerebrovascular con hemiplejia!
2!
Demencia!
1!
EPOC!
1!
Enfermedad del tejido conectivo!
1!
Ulcus péptico!
1!
Hepatopatía leve (sin hipertensión portal, incluye hepatitis
crónica)!
1!
Enfermedad hepática moderada o severa!
3!
Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos
diana!
1!
Diabetes con afectación de órganos diana (retinopatía,
nefropatía, etc)!
2!
Enfermedad renal moderada-severa!
2!
Tumor sin metástasis (excluir si > 5 años desde el
diagnóstico)!
2!
Tumor sólido con metástasis!
6!
Linfoma!
2!
Leucemia (aguda o crónica)!
2!
SIDA con CD4 < 200!
6!
Perfil
bacteriano
¿Quién tiene Staphylococcus MR?
Factores de riesgo de SAMR
•  Moran GJ et al. Clin Infect Dis 2012; 54:1126
•  Francis JS, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:100
•  Hageman JC et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:894
•  CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:325
•  Kallen AJ, et al. Ann Emerg Med 2009; 53:358
•  Lobo LJ et al. Chest 2010; 138:130
•  Gillet Y, et al. Lancet 2002; 359:753
•  …..
Perfil
bacteriano
¿Quién tiene Staphylococcus MR?
Evolución del aislamiento y la prescripción antibiótica
50
40
*
30
SAMR
20
*
AB SAMR
10
0
2007
2008
2009
2010
González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Candel FJ, Picazo J. Rev Esp Quimioter 2013; 26:337-345
Perfil
bacteriano
¿Quién tiene Staphylococcus MR?
Factores asociados al aislamiento de SAMR en Urgencias
Variable OR IC 95% P Edad > 65 años 2,97 1,24-7,10 0,014 Dependencia funcional 2,41 1,02-5,69 0,045 EPOC 4,83 1,88-12,42 0,001 Antibiótico previo 4,94 2,27-10,76 < 0,001 Insuficiencia renal 2,34 0,96-5,68 0,061 Urinaria 5,98 1,65-21,69 0,007 Respiratoria 1,57 0,63-3,91 0,330 Dispositivos 0,27 0,48-1,52 0,138 Osteoarticulares 3,65 0,80-16,62 0,094 Otras 1,21 0,20-7,17 0,834 Referencia Partes blandas González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Candel FJ, Picazo J. Rev Esp Quimioter 2013; 26:337-345
Perfil
bacteriano
¿Quién tiene Staphylococcus MR?
Factores asociados al aislamiento de SAMR en Urgencias
González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Candel FJ, Picazo J. “MRSA infection in emergency departments”. EIMC. 2012; 30: 111-112.
Perfil
bacteriano
¿Quién tiene Staphylococcus MR?
Factores asociados a la prescripción de
antibiótico vs SAMR en Urgencias
Variable OR IC 95% P Antibiótico previo 3,88 1,76-8,57 <0,001 Portador de catéter 6,28 1,64-24,07 0,007 Urinaria 0,24 0,04-1,33 0,104 Respiratoria 0,50 0,18-1,36 0,173 Dispositivos 4,46 0,83-23,91 0,081 Osteoarticulares 2,04 0,48-8,55 0,331 Otras 0,84 0,19-3,75 0,815 Referencia Partes blandas Adecuación del tratamiento en 1 de cada 3 pacientes con SARM
González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Candel FJ, Picazo J. Rev Esp Quimioter 2013; 26:337-345
Perfil
bacteriano
Estratificación del riesgo
4.- Factores de riesgo para SAMR
•  Infección o colonización previa por SAMR
•  Hospitalización prolongada reciente ( >14 días)
•  Tratamiento antimicrobiano en los 3 meses previos
•  Procedente de centro sociosanitario en un área con
prevalencia >20% de SAMR
•  Ulceras de larga evolución o gran tamaño
• Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
•  Procedimiento quirúrgico reciente
4.- Factores de riesgo para BLEE
•  Edad > de 65 años
•  Diabetes mellitus
•  Hospitalización reciente
•  Tratamiento antibiótico en los 2 meses previos
•  Infección previa por una enterobacteria con BLEE
•  Infecciones urinarias de repetición
Estratificación del riesgo
1.- Signos de sospecha de necrosis
2.- Valoración comorbilidad
1) Clínica:
Comorbilidad!
- Dolor severo no explicable por la extensión
- Bullas, áreas equimóticas o necrosis cutánea.
- Crepitación o presencia radiológica de gas
- Edema a tensión sobrepasando la zona eritematosa
- Anestesia cutánea
- Progresión rápida de la lesión
- Sepsis grave o shock
2) Laboratorio: estratificación del riesgo (LRINEC)
Variable!
Puntos!
Puntos!
Infarto de miocardio!
1!
Insuficiencia cardiaca congestiva!
1!
Enfermedad vascular periférica (incluye aneurisma de
aorta 6 cm)!
1!
Enfermedad cerebrovascular sin hemiplejia!
1!
Enfermedad cerebrovascular con hemiplejia!
2!
Demencia!
1!
EPOC!
1!
Enfermedad del tejido conectivo!
1!
Ulcus péptico!
1!
Hepatopatía leve (sin hipertensión portal, incluye hepatitis
crónica)!
1!
Enfermedad hepática moderada o severa!
3!
Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos
diana!
1!
Diabetes con afectación de órganos diana (retinopatía,
nefropatía, etc)!
2!
Enfermedad renal moderada-severa!
2!
Proteína C Reactiva mg/L"
< 150"
≥ 150!
"
0"
4!
Leucocitos por mm3"
< 15.000"
15-25.000"
> 25.000!
"
0"
1"
2!
Hemoglobina g/dL"
13,5"
11-13,5"
< 11!
"
0"
1"
2!
Sodio mmol/L"
≥ 135"
< 135!
"
0"
2!
Creatinina mg/dL"
≤ 1,6"
> 1,6!
"
0"
2!
Tumor sin metástasis (excluir si > 5 años desde el
diagnóstico)!
2!
Glucosa mg/dL"
≤ 180"
> 180!
"
0"
1!
Tumor sólido con metástasis!
6!
Linfoma!
2!
Leucemia (aguda o crónica)!
2!
SIDA con CD4 < 200!
6!
< 6 Riesgo bajo de fascitis necrotizante
6-7 Riesgo intermedio de fascitis necrotizante
≥ 8 Alta sospecha de fascitis necrotizante
3.- Valorar estabilidad hemodinámica
Parámetros clínicos y analíticos estables (constantes vitales, estado
general del paciente, neutrofilia, PCR, procalcitonina).
4.- Factores de riesgo para SAMR
•  Infección o colonización previa por SAMR
•  Hospitalización prolongada reciente ( >14 días)
•  Tratamiento antimicrobiano en los 3 meses previos
•  Procedente de centro sociosanitario en un área con prevalencia >20%
de SAMR
•  Ulceras de larga evolución o gran tamaño
• Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
•  Procedimiento quirúrgico reciente
4.- Factores de riesgo para BLEE
•  Edad > de 65 años
•  Diabetes mellitus
•  Hospitalización reciente
•  Tratamiento antibiótico en los 2 meses previos
•  Infección previa por una enterobacteria con BLEE
•  Infecciones urinarias de repetición
CON NECROSIS
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o meropenem 1g/8 h iv + daptomicina 6-10 mg/kg/24 h
iv ± clindamicina 600 mg/6 h iv
O
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o meropenem 1g/8 h iv + linezolid 600 mg/12 h iv
O
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o meropenem 1g/8 h iv + vancomicina 15-20 mg/kg/8-12
h iv + clindamicina 600 mg/6 h iv
+
Soporte hemodinámico
+
Cirugía de desbridamento urgente
SIN NECROSIS
SIN COMORBILIDAD
(Charlson < 3)
Con factores riesgo
SAMR
Daptomicina 6-10 mg/kg/24h iv
(de elección si inestabilidad hemodinámica,
dispositivo intravascular o inmunodeprimido)
o
Linezolid 600mg cada 12h vo o iv
Sin factores riesgo
SAMR
Amoxicilina-clavulánico (2g/
125mg)/12h vo
o
Clindamicina 600mg cada 8h
vo
CON COMORBILIDAD
(Charlson ≥ 3)
Con factores riesgo
SAMR
Ceftriaxona 2 g/24 h iv*
o
cefotaxima 1 g/6-8 h iv*
+
Daptomicina 6-10 mg/kg/24h iv
(de elección si inestabilidad hemodinámica,
dispositivo intravascular o inmunodeprimido)
o
Linezolid 600 mg cada 12h iv
o
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv
* Ertapenem 1g/24h si hay factores de riesgo de BLEE
Sin factores riesgo
SAMR
Amoxicilina-clavulánico (2g/125mg)/12h vo*
o
Levofloxacino 500 mg/24 h iv/vo*
o
Moxifloxacino 400 mg/24 h iv/vo*
o
Cloxacilina 1 g cada 4-6 h iv*
±
Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h iv
(si inestabilidad hemodinámica, dispositivo
intravascular o inmunodeprimido)
12 h vo o iv
Linezolid 600 mg cada 12 h iv
o
Vancomicina 15-20 mg/kg/
8-12 h iv
*Ertapenem 1g/24h si hay 2 factores de riesgo de BLEE, 3 si incluye la edad
PIE DIABÉTICO/ÚLCERA POR PRESIÓN
±
Daptomicina
6-10 mg/kg/24 h iv
(si inestabilidad hemodinámica,
dispositivo intravascular o
inmunodeprimido)
o
Ceftarolina 600 mg/12 h iv
TRATAMIENTO
Severidad infección
Infección leve
(celulitis de menos de 2 cm de extensión
y las úlceras superficiales)
Infección moderada
(celulitis extensa y úlceras profundas.
Osteomielitis frecuente)
Infección grave
(amenazan la vida del paciente, celulitis
masiva, abscesos profundos, fascitis
necrosante y mionecrosis. Se asocian
a afección sistémica e
inestabilidad metabólica)
Primera elección
Alternativa
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg
cada 8 horas vo
Clindamicina 300 mg cada 8 horas vo
Levofloxacino 500 mg cada 12-24 h vo
Moxifloxacino 400 mg cada 24 h vo
Ertapenem 1g cada 24 h iv
+/- (1)
Daptomicina 6-10 mg/kg /24 h iv (2) o
Linezolid 600 mg cada 12 horas (iv o vo)
o glucopéptido
Amoxicilina-clavulánico (2 g/125 mg)/ 6-8 h iv o
cefalosporina 3ª generación iv + metronidazol iv o
fluoroquinolona iv + metronidazol iv o piper-tazo (4/0,5
g cada 6-8 h iv) (3) o Imipenem o Meropenem (3) +/(1) daptomicina 6-10 mg /Kg/24 h iv (2) o
Linezolid 600 mg cada 12 horas (iv) o glucopéptido iv
Meropenem 0,5-1 g cada 6-8 h iv o
Imipenem 0,5-1 g cada 6-8 h o
Pipertazobactam 4/0,5 g cada 6-8 h iv
+
Daptomicina 6-10mg /Kg/24 h iv (2) o
linezolid 600 mg cada 12 horas o
glucopéptido iv
Tigeciclina 50 mg cada 12 h iv (1° dosis 100 mg iv)
+
Fluoroquinolona iv o amikacina iv
(1) Si sospecha de SAMR; (2) De elección si inestabilidad hemodinámica, portador de dispositivo intravascular o inmunodeprimido;
(3) Si sospecha de pseudomonas spp (inestabilidad hemodinámica, úlceras de evolución crónica o tratamiento antibiótico previo)
González del Castillo J. Emergencias. 2012;24:211-218
Valent
Servici
J. Gon
Servici
F.J. C
Servici
Hospi
Muchas gracias