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viclen
EDICIÓN NO. 5 • ABRIL 2015 - JUNIO 2015 • ISSN: 2357-4054
VIDA CLÍNICA EN CINCO SENTIDOS
ABORDAJE EN URGENCIAS
DE LA CEFALEA TIPO
TRUENO
Página 5
PORFIRIA,
ENFERMEDAD HUÉRFANA
QUE NO PODEMOS
OLVIDAR.
Página 19
QUÉ ESPERAR
DE LA LEY
ESTATUTARIA
DE SALUD
Página 11
ORTODONCIA
BIOADAPTATIVA
TRANSVERSAL DE LOS
MAXILARES.
5
ISSN: 2357-4054
viclen
EDICIÓN NO. 5
Abril 2015 - Junio 2015
VIDA CLINICA EN CINCO SENTIDOS
DIRECTORA GENERAL
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CONSEJO EDITORIAL
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Blanca Castro
Carlos Jaramillo
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Felipe Giraldo
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Dr. Carlos Alberto Lindado
Pacheco
Dr. Carlos Alberto Lindado
Álvarez
Dr. Luis Felipe Reyes Henao
Dra. Rebeca Dounce Pereztagle
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Ministerio de Salud y Protección
Social
Instituto Nacional de Salud
COORDINADOR EDITORIAL
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COORDINADORA
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Viclen 5 están protegidos por derechos
de autor. Ninguna parte de esta
publicación puede ser reproducida por
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sin el permiso de la Dirección.
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EDITORIAL
Porfiria,
enfermedad huérfana que no podemos olvidar
Cefalea tipo trueno,
abordaje en urgencias
Ortodoncia bioadaptativa
transversal de los maxilares, un paso
adelante en la solución de los problemas en
los cervico-maxilares y las maloclusiones
Declaración de la OMS
sobre tasas de cesárea
Qué esperar
de la Ley Estatutaria de Salud
Datos globales
de donación y trasplantes en Colombia, 2014
Tecnología
Polímero inyectable detiene
hemorragias graves
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5 EDITORIAL
No.
Reciban un caluroso saludo de bienvenida a la quinta edición de la Revista
Viclen 5, la cual representa un nuevo esfuerzo en el objetivo de compartir
la experiencia y conocimientos de valor de los profesionales de la salud
con sus colegas.
Esta edición incluye artículos sobre: el abordaje integral de los pacientes
que consultan por cefalea para no dejar pasar etiologías específicas, que
ponen en riesgo su vida; la porfiria, enfermedad metabólica de poca
prevalencia en nuestro medio, pero relevante por sus complicaciones y
discapacidad; la alta incidencia de pacientes con molestias en la Articulación Temporo-Mandibular, que acuden primero, al médico general.
También presentamos la declaración de la OMS sobre tasas de cesárea,
que señala que debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a
todas las mujeres que lo necesiten, en lugar de intentar alcanzar una
tasa determinada. Compartimos los datos de donación y trasplantes
de órganos en Colombia, durante el 2014.
El Defensor Delegado para la Salud, la Seguridad Social y la Discapacidad,
el Doctor Norberto Acosta Rubio, compartió con la Revista Viclen 5 su
opinión sobre la nueva Ley Estatutaria de Salud.
Esperamos que disfruten esta nueva edición
de Viclen5 y, como siempre, nos dará mucho
gusto recibir sus comentarios y sugerencias,
así como sus artículos para publicarlos.
recuerden escribirnos al correo
revistaviclen5@gmail.com
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PORFIRIA, ENFERMEDAD
HUÉRFANA QUE NO
DEBEMOS OLVIDAR
DR. GABRIEL CAMILO BELTRÁN ROJAS. MD, UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA.
DRA. MARIA TERESA OSPINA. MD, INTENSIVISTA, UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO, CLÍNICA DEL OCCIDENTE.
DR. JUAN CARLOS HERNÁNDEZ. MD, INTENSIVISTA, UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO, CLÍNICA DEL OCCIDENTE.
Resumen
Se presenta el caso de una mujer joven
en segunda década de la vida, con cuadro
seguido de manifestaciones neurológicas,
hidroelectrolíticas, con deterioro progresivo.
Es tratada en la unidad de cuidado
intermedio de la Clínica del Occidente,
donde se realizó diagnóstico de enfermedad
metabólica de poca prevalencia en nuestro
medio, pero de gran relevancia por sus
complicaciones y discapacidad.
se destaca la
oxidasa),
(afectación
(afectación del
gen hidroximetilbilan sintasa). Esta última
es la más común en adultos y no presenta
síntomas cutáneos, característicos de
las dos primeras (3). Existen factores
precipitantes de ataques agudos de
El tratamiento se inicia conociendo los
fármacos seguros en estos pacientes(5),
y va dirigido hacia manejo sintomático
(soporte respiratorio en caso necesario,
analgesia con opiáceos), más el aumento
de aporte calórico y uso de heminaarginato, los cuales disminuyen la
actividad de la gama aminolevulinato
sintasa con consecuente disminución de
metabolitos intermediarios tóxicos(3).
Exposición de caso
Introducción
Dentro de las cientos de enfermedades
huérfanas descritas hasta el momento, la
a comprometer la vida del paciente. De ahí
la importancia de tener la sospecha clínica,
reconocer sus principales características y
dar tratamiento oportuno.
Según la resolución 0430 del 2013
del Ministerio de Salud y Protección
grupo de las llamadas enfermedades
huérfanas, dada su baja prevalencia en
la población general(1). Este grupo está
compuesto por varias entidades clínicas
de carácter adquirido o hereditario
(autosómico dominante la mayoría de
parciales sobre las enzimas
metabolismo del grupo HEM.
del
Producen acumulación de metabolitos
tóxicos
(gama
aminolevulinato,
porfobilinogeno), los cuales afectan
principalmente el sistema nervioso
central y periférico por aparente bloqueo
de ATPasa en dicho tejido, bloqueando
la conducción nerviosa, originando la
clínica característica(2).
defectos enzimáticos a saber: antibióticos,
anticonceptivos orales, consumo de
alcohol, baja ingesta calórica, estrés e
infecciones.
jóvenes, los síntomas neuroviscerales
predominan, el compromiso nervioso
convulsiones, psicosis, alucinaciones y
polineuropatía periférica motora. También
se presentan los síntomas viscerales, de los
cuales el más común es el dolor abdominal
agudo, que puede llegar a simular un
abdomen agudo quirúrgico por intermedio
del X par craneano(3).
Dentro de otro hallazgo está el asociado al
desequilibro electrolítico (hiponatremia),
que varía en severidad, secundario a
la secreción inadecuada de hormona
antidiurética y de difícil manejo. El
diagnóstico de esta enfermedad huérfana
en el ámbito hospitalario puede hacerse
de forma rápida por medio del test de
nivel urinario (4).
Se presenta el caso de mujer en segunda
década de la vida, quien acudió al servicio
de urgencias de la Clínica del Occidente
en el tercer trimestre del 2014, por
asociado a ausencia de deposiciones
de una semana de evolución, con
antecedente quirúrgico de laparoscopia
con
hallazgos
de
menstruación
retrograda; procedimiento realizado una
semana antes del ingreso.
La paciente es hospitalizada para
estudio de dolor abdominal por servicio
de cirugía general y se inicia manejo
sintomático. Presenta episodio convulsivo
presenciado yugulado primera ocasión,
se toman paraclínicos que demuestran
hiponatremia severa, leucocitosis severa
(ver cuadro), sin patología quirúrgica
abdominal ni lesión estructural en sistema
nervioso central. Es trasladada a la unidad
de cuidados intermedios para reposición
electrolítica, monitoria neurológica y
estudio de dolor abdominal.
Con evolución clínica tórpida persiste
desorden electrolítico, a pesar de
adecuada reposición y dolor abdominal
Comienza a
5
6
11 días después
del ingreso a la
UCIN
Finalizado el
tratamiento con
hemina-arginato
12910 U/l
8860 U/l
10450 U/l
11790 U/l
8570 U/l
4530 U/l
5260 U/l
Hemoglobina
16 gr/dl
14.3 gr/dl
12.9 gr/dl
11 gr/dl
Plaquetas
323000 U/l
224000 U/l
398000 U/l
290000 U/l
Sodio
106.43 mEq/l
128.64 mEq/l
127.21 mEq/l
140.32 mEq/l
Potasio
4.8 mEq/l
3.73 mEq/l
4.25 mEq/l
4.07 mEq/l
Glicemia
125 mg/dl
No tiene
No tiene
No tiene
Bhcg
Negativa
No indicado
No indicado
No indicado
Parcial orina
No patológico
No tomado
No tomado
No tomado
Tomografía
cerebral simple
No patológico
No tomado
No tomado
No tomado
Rx abdomen
simple
Material
contrastado en
colon
No tomado
No tomado
No tomado
Ecoabdominal
total
Límites normales
No tomado
No tomado
No tomado
Osmolaridad
sérica
219.7 mOsm/kg
No calculable
263 mOsm/kg
No calculable
Creatinina
0.62 mg/dl
0.66 mg/dl
0.36 mg/dl
0.55 mg/dl
Nitrógeno ureico
4.4 mg/dl
4.9 mg/dl
4.7 mg/dl
7.2 mg/dl
FENA
No toma
1.19%
4.39%
No toma
TSH
No toma
5.31 U/l
No toma
No toma
Porfobilinogeno en
orina de 24 horas
No toma
No reporte aun
21.80 mg/dl
No toma
Paraclínicos
Ingreso a
la Clínica
Ingreso a la
UCIN
Leucocitos
19550 U/l
Neutrófilos
presentar alteración del estado de conciencia dado por agitación
psicomotora con necesidad de manejo farmacológico. Con
estas características se considera descartar cuadro de porfiria
aguda intermitente. Se indica toma de estudios de metabolitos
intermediarios del metabolismo del grupo HEM en orina.
Durante espera de resultados paraclínicos la paciente debuta con
síntomas disautonómicos (taquicardia sinusal e hipertensión
arterial sistólica), la cual se manejó de forma satisfactoria con
betabloqueadores, descartando cualquier foco infeccioso.
Posteriormente se recibe resultado positivo de porfobilinogeno
en orina de 24 horas, por lo que se inicia manejo con heminaarginato según guías hasta recuperación del cuadro. La
paciente logra mejoría clínica y paraclínica y se traslada a pisos
y finalmente se da egreso a domicilio.
Discusión y conclusiones
El caso clínico presentado nos da una visión clínica típica de
un ataque agudo de porfiria, sin lesiones dermatológicas, que
corresponde a una porfiria aguda intermitente, prototipo de
estas enfermedades. Es la más común en población adulta. Visto
desde un punto de vista retrospectivo no parece complicado
su reconocimiento, pero desde su inicio puede tener varios
distractores clínicos, que nos harían pensar en varias patologías,
de ahí la importancia de conocer esta entidad.
Siendo el síntoma
más llamativo el dolor
abdominal, debe
considerarse un ataque
agudo de porfiria en todo
paciente con este síntoma,
en quien por demás
estudios no se tenga clara
la etiología y, más, si no
hay hallazgos positivos
en una intervención
quirúrgica.
Su diagnóstico y subsecuente tratamiento se basa en la
determinación cuantitativa a nivel urinario en 24 horas, del
aumento del porfobilinogeno. No obstante este examen puede o
no estar disponible en la institución o debe remitirse la muestra
a otra para su estudio, lo cual implica riesgo de empeoramiento
del paciente y retraso en el inicio del tratamiento. Sin embargo
no hay que olvidar que hay un test que puede realizarse con
facilidad en el ámbito hospitalario para una rápida identificación
del porfobilinogeno. Nos estamos refiriendo al test de Hoesch;
después de agregar el reactivo cambia de color la orina hacia un
color cereza.
Con estas bases puede brindarse un tratamiento adecuado (dieta
hipercalórica más uso de hemina-arginato), preferiblemente en
una unidad para monitoreo continuo hasta lograr la recuperación,
como la paciente del caso presentado. El paciente se debe manejar
de forma multidisciplinaria, además de informarlo y a su familia,
sobre la enfermedad, la cual no es curable pero sí tratable. Se les
deben dar a conocer los síntomas principales para reconsultar
e iniciar el tratamiento en las recaídas, sobre los factores
desencadenantes y sobre los medicamentos que son seguros.
Para finalizar se concluye que la porfiria hace parte de las
enfermedades huérfanas, pero por eso no debemos desconocer su
existencia. Tiene unas características clínicas con un compromiso
visceroneural y hay exámenes de rápida aplicación para iniciar un
manejo integral adecuado en cada caso y lograr que cada paciente
alcance la recuperación esperada.
La sospecha clínica debe aumentar si además hay compromiso
del sistema nervioso central-periférico, desequilibrio electrolítico,
este último marcado por hiponatremia que es refractaria al manejo
clásico, y antecedentes familiares.
Bibliografía
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2. Murray, R. Porfirinas y pigmento biliares. Bioquímica de harper. 15
ed. 2001; 34: 413-427.
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attacks of porphyria and their complications. Ann Clin Biochem 2013;
50: 217–223.
4. Natalia, R. Pruebas bioquímicas para la detección de metabolitos producidos en los errores innatos del metabolismo. IATREIA Vol 27(4): 417427, octubre-diciembre 2014
5. Reed, E. Clincal genetics disorders. Current medical diagnosis and
treatment. 2014; 40: 1664-1665
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ABORDAJE EN URGENCIAS
DE LA CEFALEA
TIPO TRUENO
CARLOS ALBERTO LINDADO PACHECO, MÉDICO GENERAL. PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA.
CARLOS ALBERTO LINDADO ÁLVAREZ, MÉDICO DE URGENCIAS. UNIVERSIDAD LIBRE DE COLOMBIA.
Resumen
El abordaje integral de los pacientes que consultan por cefalea es indispensable con el
fin de no dejar pasar etiologías específicas, que ponen en riesgo la vida del paciente.
Dentro de esta clasificación se encuentran las cefaleas tipo trueno. La revisión del
tema que se presenta a continuación, tiene como objetivo enumerar los aspectos más
relevantes de: la hemorragia subaracnoidea; trombosis de senos venosos; síndrome de
Call-Fleming; apoplejía hipofisaria; quiste coloide del tercer ventrículo; y disección de
las arterias vertebrales, como las principales causas que deben ser buscadas de forma
activa por parte del médico del servicio de urgencias, que se enfrente a una cefalea tipo
trueno.
Antecedentes
Dentro de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias con los que se enfrenta
el médico general, se encuentran las “cefaleas”1. Durante el transcurso de la historia
han tenido diferentes clasificaciones (Primarias, Secundarias) y dependiendo de la
naturaleza de la misma, se detecta la conducta a seguir.
Aproximadamente el 90% de las cefaleas se encuentra dentro del grupo de
cefaleas primarias, sin que en la mayoría de los casos represente riesgos para la vida
del paciente2. Sin embargo existe un tipo particular de cefalea denominado “cefalea
tipo trueno”, dada su instauración híper-aguda de severidad. Este grupo particular se
analizará dentro de la presente revisión del tema, debido a sus potencialmente fatales
etiologías que en caso de tratarse de forma oportuna, pueden cambiar el curso natural
de muchas enfermedades.
Problema
Se define como cefalea tipo trueno (CTT) a un cuadro de aparición aguda y severa,
que alcanza su máxima severidad en cuestión de minutos y que empieza a mejorar
después de una hora de evolución6. Este diagnóstico es una de las causas más
frecuentes de toma de exámenes imagenológicos complementarios para descartar
etiologías cerebrovasculares. En un porcentaje importante de los casos son normales, el
diagnóstico se realiza por exclusión de una CTT primaria3.
Dentro de las causas principales de CTT se encuentran las siguientes:
Etiologías CTT:
•Hemorragia subaracnoidea
•Hematoma retroclival
•Trombosis de senos venosos
•Apoplejía pituitaria
•Disección arterias cervicales
•Quiste coloide del tercer ventrículo
•Crisis hipertensiva aguda
•Infección intracraneana
•Hipotensión intracraneana
espontánea
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
SÍNDROME DE CALL-FLEMING
El 11-25% de los pacientes que consultan por una CTT, cursan con
una hemorragia subaracnoidea (HSA), “el peor dolor de cabeza
en la vida”5. Siendo una entidad de alta morbimortalidad, cuyo
retraso en el diagnóstico y tratamiento empeoran el pronóstico. El
85% de los cuadros de HSA se debe a una ruptura aneurismática,
10% son hemorragias perimesencefalicas no aneurismáticas. El
50% de las CTT aneurismáticas suelen ser precedidas por una
cefalea de menor intensidad, 6- 20 días previos y se denomina
cefalea centinela.4 Es usual la presencia de alteración del estado
de conciencia (30% casos) y signos de focalización neurológica.
Pero en un 50-70% el único síntoma es la cefalea. En un 6-9% hay
convulsiones, 16% delirium al examen físico, se pueden encontrar
alteraciones visuales (hemorragia vítrea, signo de Terson), rigidez
nucal, fotofobia y signos de focalización neurológica5.
El síndrome de Call-Fleming, también conocido como el
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible SVCR,
constituye una patología donde existe vasoconstricción
segmentaria, “aspecto de rosario” de los vasos cerebrales en
los estudios angiográficos5. El cuadro clínico puede debutar
con alteración de la cognición, déficit motor o sensitivo, crisis
convulsivas, alteraciones de la visión o del lenguaje4. Este cuadro
debe ser sospechado en pacientes con antecedente de migraña,
que cursen en el puerperio o usen medicamentos vasoactivos
(derivados de la ergotamina, inhibidores selectivos recaptación
serotonina, cocaína entre otros)5. Es importante el diagnóstico
diferencial con la angeítis primaria del sistema nervioso
central, la cual suele ser de instauración más progresiva, no
presenta CTT y requiere de tratamiento inmunosupresor3.
EL SVCR no dispone de ningún manejo especializado,
requiere la suspensión de medicamentos vasopresores y el
seguimiento clínico y angiográfico, con resolución completa
del vasoespasmo a las 12 semanas4.
La tomografía de cráneo (TAC) no contrastado, es el examen
de elección para la valoración inicial ante la sospecha de
HSA. Debe hacerse lo más pronto posible, debido a la
disminución de la sensibilidad del mismo por la distribución del
líquidocefalorraquídeo (LCR) (Sensibilidad 98% 12 horas y del
50% a la semana)5. Cuando el TAC resulte negativo pero exista una
alta sospecha, se debe realizar una punción lumbar para evaluar
las características del LCR, que incluyen: aspecto sanguinolento
que no aclara, presión de apertura elevada, elevación conteo
eritrocitario >100.000 por mm proteinorraquia levemente
aumentada, leucorraquia normal con presencia de xantocromía
(aspecto dado por la lisis celular y metabolismo de la bilirrubina)
cuya sensibilidad es del 100% a las 12 horas del 70% a las 3 semanas
y del 40% a las 4 semanas2. El pronóstico de la enfermedad es pobre
con una mortalidad del 10% y una tasa del 50% de dependencia,
posterior al cuadro. En cuanto al tratamiento existen el clipaje y
la embolización endovascular3. La selección del tratamiento está
dada por las características del paciente, aneurisma, localización y
disponibilidad de recursos.
APOPLEJÍA HIPOFISIARIA
Es la presencia de un infarto hemorrágico o isquémico de
la hipófisis, en los pacientes que cursan con adenomas
hipofisarios. Este cuadro se asocia al estado de embarazo
(Síndrome de Sheehan), anestesia general, radiación y terapia
con análogos dopaminergicos5. El cuadro clínico es variable
y potencialmente mortal en caso de instaurarse una crisis
adrenal. La presentación más frecuente es cefalea aguda,
alteración en la visión, nausea. En el abordaje diagnóstico el
TAC y la punción pueden ser normales, por lo cual es necesaria
la realización de una imagen por resonancia magnética (IRM)
y establecer la presencia de hipointensidades o interfaces
hídricas en la hipófisis7. El tratamiento constituye una urgencia
quirúrgica que requiere la valoración por parte de neurocirugía
para la descompresión del quiasma óptico y disminuir la
probabilidad de secuelas visuales6.
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS
Cerca del 10% de los pacientes con trombosis de senos venosos (TSV),
cursan con CTT como principal síntoma5. Sin embargo en la mayoría
de los casos la instauración suele ser subaguda y se incrementa
con las maniobras de valsalva. En el 30% de los casos se presenta
con cefalea aislada5. Es importante la sospecha de este cuadro en
pacientes gestantes o en puerperio, dado al trastorno transitorio en
la coagulación2. Así mismo la ingesta de anticonceptivos orales es
un factor de riesgo. El abordaje diagnóstico requiere de un TAC no
contrastado, el cual puede ser normal o demostrar hiperdensidad
senos ocluidos, edema cerebral o infartos venosos. La punción
lumbar se caracteriza por presión de apertura elevada, pleocitosis
elevada, proteínas elevadas y aumento conteo eritrocitario5. Sin
embargo estas ayudas imagenológicas suelen resultar deficientes y
es necesaria la toma de una venografía por resonancia magnética,
para establecer la permeabilidad de los senos durales con una
mayor certeza. En cuanto al manejo de esta entidad, es necesaria la
anticoagulación con heparinas y Warfarina, mientras desaparece el
factor predisponente4.
QUISTE COLOIDE DEL TERCER VENTRÍCULO
Esta neoplasia constituye el 0.5% de los tumores
intracerebrales5, suele diagnosticarse entre la tercera y quinta
década de la vida. Es más común en hombres que en mujeres.
El síntoma más frecuentemente reportado, por los pacientes,
fue cefalea 68-100%7. Esta puede ser una CTT que mejora con
el decúbito supino; se acompaña de nausea, emesis, alteración
de la conciencia (Síndrome de Bruns), convulsiones o incluso
la muerte4. El diagnóstico es imagenológico con la presencia
de una lesión homogénea, en la región anterosuperior del
tercer ventrículo en relación con el foramen interventricular
de Monroe. El tratamiento es quirúrgico, usualmente por
neuroendoscopia, con el fin de permeabilizar el flujo del LCR
y resecar la lesión.
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DISECCIÓN ARTERIAS
CERVICALES
La disección arterial (DA) puede
comprometer las arterias carótidas
o las arterias vertebrales. En el 20%
de los casos se presentan como CTT
con irradiación cervical ipsilateral al
vaso comprometido5. Las disecciones
vertebrales suelen comprometer la
región occipito-nucal y las carotideas, las
regiones fronto-temporo-mandibulares.
Los síntomas neurológicos asociados
no suelen ser de aparición inmediata
(4 días, disección carotidea y 14 horas
en la vertebral) y pueden ser amaurosis
fugaz, tinitus pulsátil, síndrome de
Horner, disgueusia, diplopía entre otros2.
Puede estar presente un antecedente de
trauma o de realización de movimientos
abruptos.4 Es importante indagarlo en
presencia de eventos cerebrovasculares de
causa no clara. Su tratamiento es médico
y difiere bastante en la literatura con uso
de antiagregantes (ASA – clopidrogel)
e incluso anticoagulación (heparinas,
Warfarina).
CONCLUSIONES
El abordaje de las cefaleas es un motivo frecuente de consulta para el médico general en
los servicios de urgencias.
Es importante detectar la cefalea tipo
trueno como un cuadro sindrómico, en
donde deben descartarse las patologías
vasculares de mayor mortalidad (HSA,
TSV, DA, SVCR) que pueden iniciar en
un porcentaje importante de los casos
sin signos de focalización neurológica
y así hacer pensar que se encuentra
frente a una cefalea primaria sin mayor
morbimortalidad.
Por lo tanto es importante la elaboración de una adecuada historia clínica, en donde se
determine si se han presentado episodios previos similares, trauma reciente, ingesta
de medicamentos o drogas ilícitas y un correcto examen físico en búsqueda de signos
sutiles como: la hemorragia vítrea, recortes campimétricos (hemianopsia temporal),
síndrome de Horner, entre otras alteraciones que no son detectadas a menos que se
realice un examen neurológico minucioso.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Dilli E. Thunderclap headache.CurrNeurolNeurosci Rep. 2014 Apr; 14(4):437.
2. Devenney E, Neale H, Forbes RB. A systematic review of causes of sudden andsevere
headache (Thunderclap Headache): should
lists be evidence based? JHeadache Pain.
2014 Aug 14; 15:49.
3. Dodick DW. Thunderclap headache. J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2002
Jan; 72(1):6-11. Review.
4. Dodick DW. Thunderclap headache. Curr
Pain Headache Rep. 2002 Jun; 6(3):226-32.
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5. Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW.
Thunderclap headache. Lancet Neurol.
2006Jul; 5(7):621-31. Review.
6. Matharu MS, Schwedt TJ, Dodick DW.
Thunderclap headache: an approach to aneurologic emergency. CurrNeurolNeurosci Rep.
2007 Mar; 7(2):101-9. Review.
7. Mortimer AM, Bradley MD, Stoodley NG,
Renowden SA. Thunderclap headache: diagnostic considerations and neuroimaging features. ClinRadiol. 2013
Mar; 68(3):e101-13.
ORTODONCIA BIOADAPTATIVA
TRANSVERSAL DE LOS MAXILARES, UN
PASO ADELANTE EN LA SOLUCIÓN DE LOS
PROBLEMAS EN LOS CERVICO-MAXILARES
Y LAS MALOCLUSIONES.
DR. LUIS FELIPE REYES HENAO, ODONTÓLOGO PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA, ORTODOCISTA UNITEC–PRÁCTICA PRIVADA CLÍNICA SEBASTIÁN DE BELALCAZAR.
DRA. REBECA DOUNCE PEREZTAGLE, ODONTÓLOGA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE
MÉXICO, ORTODONCISTA UNITEC - CLÍNICA SEBASTIÁN DE BELALCAZAR Y FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL CLUB NOEL.
Resumen
Hay una alta incidencia de pacientes con
molestias en la Articulación TemporoMandibular y estos acuden primero, al
médico general. El 90% de la población
tiene algún tipo de maloclusión dental,
asociada a la baja prevención odontológica
o mala práctica de la misma, lo cual
conlleva a altos índices de desórdenes
articulares. La odontología actual ofrece
a dichos problemas trabajos protésicos,
placas oclusales programadas y la
ortodoncia.
La filosofía terapéutica de la Ortodoncia
Bioadaptativa Transversal de los Maxilar
(BTM), es la alternativa más eficiente
en la solución de problemas graves de
maloclusión y desordenes articulares.
La adaptación biológica es concluyente
cuando se permite la inducción ósea y
muscular de una manera “gentil”, a la
respuesta celular misma, devolviendo
funcionalidad y salud a la situación
médico-odontológica.
radicular, ni cortical ósea; con evidencia
clínica basada en pre y post tomografías.
Introducción
El problema de las maoclusiones dentales
abarca una mirada menos simple que “un
problema de mordida”, ya que tiene una
connotación médica muy importante, y ha
sido una preocupación que ha llevado más
de un siglo como una especialidad dentro
del área de la salud odontológica. La
ortodoncia bioadaptativa permite obtener
resultados adaptativos neuromusculares
sorprendentemente rápidos, con visos de
‘‘mágicos’’, sin involucrar la integridad
Etiología
Es así como tenemos la manifestación
que va más allá de una molestia
dentaria y se expresa en todo el sistema
estomatognático, generando en muchos
casos la visita por parte de los pacientes
al médico general, y, posteriormente,
a un especialista, principalmente a
otorrinolaringólogos. Ellos encuentran
un oído medio en perfecto estado, pero
con una ATM (articulación temporo-
mandibular) comprometida. Es ahí
donde la ortodoncia cumple un papel
fundamental en el manejo de desórdenes
articulares e inclusive, en muchos
casos, solucionando problemas de
vértigo, tinitus u otras dolencias afines
al oído medio. Así mismo problemas
de bruxismo diurno y/o nocturno,
espasmos cervico-maxilares y del resto
de los músculos de la masticación, con
una implicación ortopédica general de
todo el sistema neuro-osteomuscular del
paciente, que redunda en su beneficio.
11
Epidemiología
Alrededor del 90% de la población
actual tiene algún grado de maloclusión
dental (producto del mezcla étnico, la
dieta procesada, y factores ambientales
generadores de alergias, que van a generar
atrofia en el desarrollo de los maxilares
en un paciente), y de estos el 40% puede
tener una implicación de disfunción de la
ATM.
Entonces tendremos tres alternativas a
seguir: mantener la malposición dentaria
y buscar la sanidad mediante trabajos
restaurativos y desgastes selectivos; borrar
la información de la oclusión (mordida)
con una placa oclusal programada (que
si el paciente no usa con frecuencia o la
extravía, deja su situación previa presente)
en pro de una ATM asintomática; y
tendremos como tercera vía la ortodoncia,
para colocar en buena posición nuestras
bases dentarias, en relación con las bases
óseas alveolares.
Desarrollo de la filosofía
terapéutica de la ortodoncia
bioadaptativa transversal de
los maxilares (BTM)
Si bien los aditamentos necesarios para
mover los dientes, en la ortodoncia
contemporánea, se componen de alambres
elásticos de goma y brackets (vínculo entre
el diente y el alambre) principalmente,
la ortodoncia ha evolucionado a unos
brackets que sostienen, ellos mismos, el
alambre y obvian los módulos elásticos
sobre el mismo, llevando a reducir el
componente friccional de este sistema
biomecánico. Y si a esto le sumamos
unos arcos termo-elásticos de baja y
constante fuerza aplicable, obtendremos
un sistema biológicamente seguro para
el paciente. Esto ha estado demostrado
clínica
y
topográficamente,
con
estudios durante el último decenio por
el Dr. Alan Rodriques de Brasil, y ha
llevado la ortodoncia a unos niveles de
bioadaptación nunca antes reportados
en la literatura, recreando un sistema con
su propio diseño de brackets estéticos
(Crystal 3D), que hoy en día son un
referente para una práctica de ortodoncia
de avanzada, alcanzando todos los
objetivos sin efectos secundarios sobre los
dientes y sus estructuras de soporte.
12
La fisiología del organismo no cambia, los mecanismos usados deben ser compatibles
con esta fisiología y no ser una invasión en el cuerpo, donde la sintomatología dolorosa
nos está advirtiendo de dicha invasión, como ocurre en la ortodoncia convencional,
especialmente cuando se realizan extracciones dentales para resolver “problemas de
espacios o discrepancias transversales o anteroposteriores”. En la filosofía BTM esto no
ocurre ya que es menos invasiva, y no utiliza aparatos adicionales; su mecánica es simple
y eficiente para cualquier tipo de maloclusión, sin importar la edad del paciente.
La ortodoncia convencional utiliza fuerzas elevadas sobre las estructuras de soporte,
generando una obliteración de los flujos sanguíneos. Como consecuencia detienen
la llegada de oxígeno a nivel celular, que luego cesa en un periodo significativo la
producción de ATP, encargada de la producción energética necesaria para la reparación
en el movimiento dentoalveolar y genera una apoptosis celular. Se ocasionan daños
irreversibles y un costo biológico, en algunas ocasiones importante, como puede ocurrir
con el ligamento periodontal (membrana entre la raíz dental y el hueso), fundamental
en el movimiento ortodóntico.
La filosofía BTM busca aproximar el sistema de fuerzas (brackets-arcos) a unos 20-26
grs/cm2, que ocurre en el proceso eruptivo dental (misma presión encontrada en los
capilares sanguíneos de los ligamentos periodontales). Así mismo la de los elásticos,
entre procesos alveolares maxilares y mandibulares, cuando se busca el asentamiento
de la oclusión. Estos serán elásticos leves en fuerza y de uso nocturno, que van desde el
inicio del tratamiento, aminorando el tiempo del mismo.
Así mismo los controles de las citas con el paciente se harán cada dos meses promedio,
para dejar que el sistema se exprese y permitir que la inducción ósea dentoalveolar
se dé para llevar al organismo a un estado natural de función, como debió ser desde
años precoces. Sin necesidad de generar procedimientos aceleratorios quirúrgicos de
ninguna índole.
Inicial
Final en 14 meses
Conclusión
La filosofía BTM permite obtener
resultados adaptativos en lo neuronal,
muscular, óseo y oclusal, acordes con la
necesidad de una odontología moderna
que se enfoca en las necesidades delt
paciente como son: la estética y menos
molestias durante todo el tratamiento,
a un menor tiempo sin sacrificar los
logros clínicos por parte del profesional
de buena praxis y criterio académico, el
cual se convierte en un complemento de
primera mano para el médico en general.
Evidencias clínicas y tomográficas
Bibliografía
• RODRIGUES, Alan y Cols, “As Evidências
Clínicas e Tomográficas nos tratamentos
com Aparelhos Autoligáveis”, AIR editors,
Brasil, 2014.
• GREGORIO, Fernando y Cols, “O Sistema
Autoligável- segredos clínicos” Napole~ao
editors Brasil, 2012.
• KRONKA, Marcia y col. Scanning electron
Microscopy of Angioarchitecture of palatine
gingiva in young rabbits, Department of
Anatomy, Institute of Biomedical Sciences,
University of Sao Pablo, Brasil- BDJ 2001.
Inicio
7 meses
13
DECLARACIÓN DE LA OMS SOBRE
TASAS DE CESÁREA
DEBE HACERSE TODO LO POSIBLE PARA REALIZAR CESÁREAS A TODAS LAS MUJERES QUE
LO NECESITEN, EN LUGAR DE INTENTAR ALCANZAR UNA TASA DETERMINADA.
Resumen ejecutivo
Desde 1985, los profesionales de la salud
de todo el mundo han considerado que
la tasa ideal de cesárea debe oscilar
entre el 10% y el 15%. También desde
entonces, las cesáreas son cada vez más
frecuentes tanto en países desarrollados
como en países en desarrollo. La cesárea,
cuando está justificada desde el punto
de vista médico, es eficaz para prevenir
la morbimortalidad materna y perinatal.
Sin embargo, no están demostrados los
beneficios del parto por cesárea para las
mujeres o los neonatos en quienes este
procedimiento resulta innecesario. Como
en cualquier otra cirugía, la cesárea está
asociada a riesgos a corto y a largo plazo
que pueden perdurar por muchos años
después de la intervención y afectar a
la salud de la mujer, y del neonato, así
como a cualquier embarazo futuro. Estos
riesgos son mayores en las mujeres con
escaso acceso a una atención obstétrica
integral.
En los últimos años, los gobiernos y los
profesionales de la salud han expresado
su preocupación respecto del incremento
en la cantidad de partos por cesárea y las
posibles consecuencias negativas para la
salud materno infantil. Asimismo, cada
vez más, la comunidad internacional
hace referencia a la necesidad de revisar
la tasa recomendada en 1985.
1. Las cesáreas son eficaces para salvar
la vida de las madres y los neonatos
solamente cuando son necesarias por
motivos médicos.
2. A nivel de población, las tasas de cesárea
superiores al 10% no están asociadas con
una reducción en las tasas de mortalidad
materna y neonatal.
3. Las cesáreas pueden provocar
complicaciones
y
discapacidades
significativas, a veces permanentes o
incluso la muerte, especialmente en los
lugares que carecen de instalaciones o de
capacidad para realizar cirugías de forma
segura, y para tratar las complicaciones
quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben
realizarse solo cuando son necesarias por
razones médicas.
4. Debe hacerse todo lo posible para
realizar cesáreas a todas las mujeres que
lo necesiten en lugar de intentar alcanzar
una tasa determinada.
5. No están claros los efectos que tienen
las tasas de cesárea sobre otros resultados
como la mortinatalidad, la morbilidad
materna y perinatal, los resultados
pediátricos y el bienestar psicológico
o social. Se necesitan investigaciones
adicionales para comprender los efectos
sanitarios de las cesáreas sobre algunos
resultados inmediatos y futuros.
Tasa de cesárea a nivel de
población
Tasa de cesárea a nivel
hospitalario y la necesidad de
un sistema de clasificación
universal
La OMS realizó dos estudios: una revisión
sistemática de los estudios disponibles en
los que se pretendía determinar la tasa ideal
de cesárea en un país o en una población
determinados y un análisis mundial
por países con los datos más recientes
disponibles. Sobre la base de estos datos con
métodos internacionalmente aceptados
y mediante las técnicas analíticas más
adecuadas, la OMS concluye lo siguiente:
En la actualidad, no existe un sistema
de clasificación de las cesáreas aceptado
internacionalmente
que
permita
hacer comparaciones significativas y
pertinentes de las tasas de cesárea entre
los distintos establecimientos sanitarios
y entre ciudades y regiones. De los
sistemas existentes que categorizan las
cesáreas, en muchos países se ha utilizado
ampliamente en los últimos años la
14
clasificación de diez grupos (también
conocida como la «clasificación de
Robson»). En 2014, la OMS realizó una
revisión sistemática sobre la experiencia
de los usuarios de la clasificación de
Robson con la intención de evaluar las
ventajas y desventajas de su adopción,
implementación e interpretación, e
identificar los obstáculos, los catalizadores
y las posibles adaptaciones.
La OMS propone utilizar el sistema de
clasificación de Robson como estándar
global para evaluar y comparar las tasas
de cesárea, y hacer un seguimiento al
respecto en los establecimientos sanitarios
a lo largo del tiempo y entre ellos. Para
facilitar la adopción de la clasificación de
Robson por parte de los establecimientos
sanitarios, la OMS desarrollará guías de
uso, implementación e interpretación, que
incluirán la estandarización de términos y
definiciones.
Introducción
Durante 30 años, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que
la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre el 10% y el 15%. Para ello se han basado en
la siguiente declaración hecha por un panel de expertos en salud reproductiva en una
reunión organizada por la OMS en 1985 en Fortaleza (Brasil): «No hay justificación
alguna para que ninguna región presente una tasa superior al 10-15%». El panel llegó
a esta conclusión a partir de la revisión de los pocos datos existentes en ese momento,
procedentes principalmente de países europeos donde, con esta tasa de cesárea, se
obtenían resultados maternos y perinatales adecuados.
Desde entonces y por diversos motivos, las cesáreas son cada vez más frecuentes, tanto
en países desarrollados como en países en desarrollo. La cesárea, cuando está justificada
desde el punto de vista médico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y
perinatal. Sin embargo, no están demostrados los beneficios del parto por cesárea para
las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario. Como
en cualquier otra cirugía, la cesárea está asociada a riesgos a corto y a largo plazo que
pueden perdurar por muchos años después de la intervención y afectar a la salud de la
mujer, y del neonato, así como cualquier embarazo futuro. Estos riesgos son mayores en
las mujeres con escaso acceso a una atención obstétrica integral.
La proporción de cesáreas a nivel de población es una medida del nivel de acceso a
esta intervención y de su uso. Puede funcionar como guía para que los gobiernos y los
responsables de la formulación de políticas evalúen los avances en la salud materno
infantil y controlen la atención obstétrica de emergencia y la utilización de los recursos.
En los últimos años, los gobiernos y los profesionales de la salud han expresado su
preocupación respecto del incremento en la cantidad de partos por cesárea y las posibles
consecuencias negativas para la salud materno infantil. El costo es también un factor
importante en el acceso equitativo a la atención materna y neonatal, ya que las cesáreas
representan un gasto significativo para los sistemas sanitarios ya de por sí sobrecargados
e incluso debilitados.
En las tres últimas décadas, a medida que se reúne más evidencia sobre los riesgos y los
beneficios de las cesáreas y se producen mejoras significativas en la atención obstétrica
clínica y en las metodologías para evaluar la evidencia y formular recomendaciones,
los profesionales de la salud, los científicos, los epidemiólogos y los responsables de
la formulación de políticas sanitarias han expresado, cada vez con mayor énfasis, la
necesidad de revisar la tasa recomendada en 1985. No obstante, determinar la tasa de
cesárea adecuada a nivel de población – es decir, la tasa mínima de cesárea requerida por
motivos médicos a la vez que se evitan las intervenciones médicamente innecesarias – se
presenta como un desafío. Para responder a esta pregunta, la OMS realizó dos estudios:
una revisión sistemática de los estudios disponibles en los que se pretendía determinar
esta tasa a nivel de los países y un análisis mundial con los datos más recientes disponibles.
El proceso y los resultados se describen en la primera parte de esta declaración.
Una de las causas principales de la dificultad que representa definir la tasa ideal de
cesárea a cualquier nivel es la falta de un sistema de clasificación internacionalmente
aceptado y fiable que genere datos estandarizados, permita realizar comparaciones entre
poblaciones y pueda ser una herramienta para investigar los factores que determinan la
tendencia ascendente en la cantidad de cesáreas.
Entre los sistemas existentes empleados para categorizar las cesáreas, en los últimos años,
en muchos países se ha utilizado la clasificación de diez grupos (también conocida como
la «clasificación de Robson»). Este sistema propuesto por el Dr. Michael Robson en 2001,
estratifica las mujeres según sus características obstétricas y, en consecuencia, permite
comparar las tasas de cesárea en cada grupo con menor número de factores de confusión.
La OMS llevó a cabo dos revisiones
sistemáticas a fin de estimar el valor, los
beneficios y las posibles desventajas de
esta clasificación para comprender mejor
las tasas y las tendencias de cesárea en todo
el mundo. El proceso y las conclusiones de
la investigación se describen en la segunda
parte de esta declaración.
1. Tasa de cesárea a nivel de
población
Los
estudios
ecológicos
implican
comparaciones y análisis de poblaciones
en lugar de individuos. A menudo las
poblaciones se definen por límites
geopolíticos y por lo tanto, es importante
diferenciar los estudios de poblaciones
geográficas de aquellos llevados a cabo en
pacientes en establecimientos sanitarios
específicos («estudios en hospitales»).
Las tasas de cesárea de los
establecimientos sanitarios
varían en gran medida
según las diferencias
en la casuística de las
poblaciones obstétricas
a las que estos brindan
atención, su capacidad y
recursos, y los protocolos
clínicos. En consecuencia,
debido a dichas diferencias,
la tasa de cesárea
recomendada a nivel de
población no se puede
extrapolar y utilizarse a
nivel hospitalario.
En 2014 la OMS realizó una revisión
sistemática de estudios ecológicos
disponibles en la bibliografía científica
con el objetivo de identificar, evaluar de
forma crítica y sintetizar las conclusiones
de estos estudios, en los que se analizaba
la asociación entre las tasas de cesárea
y los resultados maternos, perinatales y
neonatales. Al mismo tiempo, la OMS
emprendió un estudio ecológico mundial
para evaluar la misma asociación sobre la
base de los datos más recientes disponibles.
Un panel de expertos internacionales
analizó estos resultados en una consulta
convocada por la OMS en Ginebra (Suiza)
los días 8 y 9 de octubre de 2014.
15
A continuación se exponen las observaciones del panel:
1. A partir de la revisión sistemática de la OMS, a nivel de
población, a medida que las tasas de cesárea aumentan hasta
un 10%-15% se reduce la mortalidad materna y neonatal. Por
encima de este nivel, el aumento de la tasas de cesárea deja de
estar asociado a una reducción de la mortalidad. No obstante,
esta asociación entre la mayor tasa de cesárea y una menor
mortalidad se redujo o incluso desapareció en los estudios que
controlaron factores socioeconómicos. Dado que estos factores
probablemente expliquen gran parte de la asociación entre las
tasas de cesárea y la menor mortalidad en esta revisión, la OMS
llevó a cabo otro estudio para analizar este aspecto en mayor
profundidad.
2. En el estudio ecológico mundial de la OMS se halló que una
parte considerable de la asociación bruta entre la tasa de cesárea
y la mortalidad puede explicarse por factores socioeconómicos.
Sin embargo, hasta una tasa de cesárea de 10%, la mortalidad
materna y neonatal disminuyó conforme se incrementaron las
tasas de cesárea. A medida que las tasas de cesárea aumentaron
por encima del 10% hasta llegar al 30%, no se observó ningún
efecto sobre la mortalidad. Este análisis aplicó un enfoque
longitudinal con datos a nivel nacional y ajustes en función
del desarrollo socioeconómico. Este enfoque tal vez resuelva
algunas limitaciones de los estudios transversales observadas en
la revisión sistemática, pero cabe destacar que las asociaciones
ecológicas no implican causalidad.
3. Con los datos actuales no es posible evaluar la asociación
entre la mortalidad materna y neonatal, y las tasas de cesárea
superiores al 30%.
4. La calidad de la atención sanitaria, en especial por lo que se
refiere a la seguridad, es una consideración importante a la hora de
analizar las tasas de cesárea y la mortalidad. El riesgo de infección
y de complicaciones por la cirugía son peligros potenciales, en
particular en los lugares que carecen de instalaciones o de la
capacidad para realizar cirugía de forma segura.
5. No fue posible determinar la asociación entre la mortinatalidad
o la morbilidad y la tasa de cesárea debido a la falta de datos de
nivel nacional. Los estudios ecológicos disponibles analizaban
solamente indicadores de mortalidad, tal vez porque son de más
fácil acceso que los indicadores de morbilidad materna y neonatal
de nivel nacional. Del mismo modo, en la investigación tampoco
se consideraron los aspectos psicológicos y sociales relacionados
con la modalidad del parto. Dado que la mortalidad es un
resultado poco frecuente, especialmente en países desarrollados,
los estudios futuros deben evaluar la asociación entre la tasa
de cesárea y la morbilidad materna y perinatal a corto y a largo
plazo (por ejemplo, casos de fístula obstétrica y asfixia perinatal).
Estos incluyen implicaciones psicológicas respecto de la relación
madre-hijo, la salud psicológica de la madre, la capacidad de
las mujeres para iniciar la lactancia en forma satisfactoria y los
resultados pediátricos.
16
Conclusiones
Sobre la base de datos disponibles con métodos
internacionalmente aceptados y mediante las técnicas analíticas
más adecuadas, la OMS concluye lo siguiente:
1. Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los
neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos.
2. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10%
no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad
materna y neonatal.
3. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades
significativas, a veces permanentes o incluso la muerte,
especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de
capacidad para realizar cirugías de forma segura y para tratar
las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben
realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas.
4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las
mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa
determinada.
5. No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre
otros resultados como la mortinatalidad, la morbilidad materna
y perinatal, los resultados pediátricos y el bienestar psicológico o
social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender
los efectos sanitarios de las cesáreas sobre algunos resultados
inmediatos y futuros.
2. Tasa de cesárea a nivel hospitalario y la
necesidad de un sistema de clasificación
universal
En los establecimientos sanitarios es fundamental evaluar las
tasas de cesárea según las características determinadas de las
poblaciones a las que brindan atención (casuística obstétrica).
En la actualidad no existe un sistema de clasificación estándar
de cesáreas que permita hacer comparaciones de estas tasas
entre los distintos establecimientos y entre ciudades, países
o regiones de forma útil y orientada a la adopción de medidas.
En consecuencia, aún no es posible intercambiar información
de manera significativa, focalizada y transparente para evaluar
eficientemente los resultados maternos y perinatales.
En 2011 la OMS realizó una revisión sistemática de los sistemas
utilizados para clasificar las cesáreas y concluyó que la clasificación
de Robson es la más adecuada para atender las necesidades locales
e internacionales actuales. La OMS recomendó utilizarla como
base para desarrollar un sistema de clasificación de cesáreas
aplicable a nivel internacional.
El sistema clasifica cada mujer en una de diez categorías
mutuamente excluyentes que, en conjunto, son totalmente
incluyentes (véase el Cuadro 1). Las categorías surgen a partir
de cinco características obstétricas básicas que constan
regularmente en todas las maternidades:
•paridad (nulípara, multípara con y sin cesárea previa);
•comienzo del trabajo de parto (espontáneo, inducido o cesárea
antes del comienzo del trabajo de parto);
•edad gestacional (parto prematuro o a término);
•presentación fetal (cefálica o podálica) y situación transversa; y
•cantidad de fetos (único o múltiple).
La clasificación es sencilla, sólida, reproducible, clínicamente
adecuada y prospectiva. Esto significa que, sobre la base de estas
pocas características básicas, es posible clasificar a cada mujer en
el momento de su admisión para dar a luz, en uno de los diez
grupos. Esto permite comparar y analizar las tasas de cesáreas
dentro de los grupos y entre ellos.
17
En 2014, la OMS realizó una segunda
revisión sistemática de la experiencia que
tenían los usuarios de la clasificación de
Robson, con la intención de evaluar las
ventajas y desventajas de su adopción,
implementación
e
interpretación,
e identificar los obstáculos, los
catalizadores y las posibles adaptaciones.
La OMS convocó a un panel de expertos
los días 8 y 9 de octubre de 2014 en
Ginebra para revisar la evidencia. A fin
de establecer un punto de partida común
para comparar los datos maternos y
perinatales dentro de los establecimientos
a lo largo del tiempo y entre ellos, el panel
hizo varias recomendaciones:
1. Los establecimientos sanitarios deben
usar el sistema de clasificación de Robson
con las mujeres hospitalizadas para dar a
luz.
2. Siempre que se mantenga la estructura
original
necesaria
para
realizar
comparaciones
estandarizadas,
los
usuarios del sistema de clasificación
pueden subdividir los diez grupos
y analizar otras variables deseables
(por ejemplo, datos epidemiológicos,
costo, resultados o indicaciones de
cesárea) dentro de cada grupo según las
necesidades y los intereses locales.
3. Cuando sea posible, los resultados de la
clasificación deben ponerse a disposición
del público.
La OMS prevé que esta clasificación
ayude a los establecimientos sanitarios a:
• optimizar el uso de las cesáreas
mediante la identificación, el análisis
y la concentración de intervenciones
en grupos específicos particularmente
relevantes para cada establecimiento
sanitario;
• evaluar la eficacia de las estrategias
o las intervenciones dirigidas a
optimizar el uso de las cesáreas;
• evaluar la calidad de la atención, las
prácticas clínicas y los resultados para
cada grupo; y
• evaluar la calidad de los datos
reunidos y concienciar al personal
acerca de la importancia de los datos
y su uso.
18
Conclusión
La OMS propone utilizar el sistema de clasificación de Robson como estándar global
para evaluar y comparar la tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en
los establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. Para facilitar la
adopción de la clasificación de Robson por parte de los establecimientos sanitarios,
la OMS desarrollará guías de uso, implementación e interpretación, que incluirán la
estandarización de términos y definiciones.
QUÉ ESPERAR DE LA LEY
ESTATUTARIA DE SALUD
RECIENTEMENTE EL PRESIDENTE JUAN MANUEL SANTOS, SANCIONÓ LA LEY
ESTATUTARIA DE SALUD Y DIJO QUE SE PARTÍA EN DOS LA HISTORIA DE LA SALUD EN
COLOMBIA. SIN EMBARGO PARA LA GENTE AÚN NO ES CLARO QUÉ SE PUEDE ESPERAR
DE ESTA LEY. EL DEFENSOR DELEGADO PARA LA SALUD, LA SEGURIDAD SOCIAL Y LA
DISCAPACIDAD, EL DOCTOR NORBERTO ACOSTA RUBIO, COMPARTIÓ CON LA REVISTA
VICLEN 5 SU OPINIÓN SOBRE LA NUEVA LEY.
¿Qué puede esperarse de esta
Ley Estatutaria de la Salud?
La Ley Estatutaria que es la 1051 del 2015,
reglamentó la salud como un derecho
fundamental. Eso ya tiene un significado
importante porque antes se veía como
un servicio público. En Colombia los
derechos fundamentales son los únicos
susceptibles de tutelar. Quienes se sienten
atropellados porque les niegan un servicio
o medicamento, pueden acudir ante
cualquier juez para que se le garantice el
derecho fundamental de la salud.
¿Cómo garantizar que esta Ley
realmente cumpla con su propósito?
No es fácil decir que la Ley finalmente va a
sacar al sector de la salud del problema por
el que atraviesa. Seguramente van a quedar
muchas cosas dentro de la reglamentación
que finalmente no se van a dar. Garantizar
que el 100% de lo contenido en el articulado
se va a dar, es muy difícil. Eso es lo que se
ve venir como consecuencia de los debates
que se han dado en el Congreso.
¿Cuándo comenzarán a verse
los beneficios de esta Ley?
Hay algunos artículos que son de
inmediato cumplimiento con el solo
hecho de haberse sancionado la Ley, pero
hay otros temas que por su naturaleza se
van a demorar y son el resultado de cómo
se va dando la reglamentación, y creo que
pueden ser demorados.
¿Qué participación tuvo de la
Defensoría del Pueblo en la elaboración de esta Ley?
La Defensoría del Pueblo hizo aportes
importantes orientados a su fin
fundamental que es la protección de los
derechos humanos y a la salud como
derecho fundamental. Hizo observaciones
a los proyectos y estuvo presente en todos
los debates que se dieron, tanto en la
Cámara de Representantes como en el
Senado. Hemos comprobado que parte de
lo logrado fue gracias a los aportes de la
Defensoría del Pueblo.
A propósito quiero mencionar una de las
iniciativas que desarrollamos cada año en
la Defensoría. Se trata de un estudio del
comportamiento de las tutelas en salud.
Es un indicador que muestra si el sistema
está cumpliendo con sus obligaciones.
Un dato interesante es que en 2014
los colombianos presentaron 498.240
acciones para evitar vulneraciones
de cualquier derecho fundamental.
Esta es la cifra más alta, que se registra
en un año, desde que la Constitución de
1991 aprobó el mecanismo de la acción
de tutela. Adicionalmente 118.281 fueron
interpuestas para reclamar violaciones
al derecho fundamental a la salud y
representan el 24% de todas las tutelas
del 2014. Al mismo tiempo se observó un
incremento del 3% con respecto al estudio
de 2013, cuando se registraron 115.147.
¿Ustedes consideran que la Ley
Estatutaria puede contribuir a
la reducción de tutelas?
Sí. Nosotros esperamos que la Ley
Estatutaria nos lleve a ese escenario en
que el número de tutelas de salud sea
menor. Eso es lo que se busca. El tiempo
se encargará de decirlo, porque lo tque
está mostrando el comportamiento es que
todos los días están creciendo las acciones
de tutela para reclamar derechos a la salud.
Hay actores del sistema a los que les
preocupa que la nueva Ley abra los
servicios de forma ilimitada sin que esté
claro cómo se van financiar, cuando,
por ejemplo, las EPS todavía les deben a
clínicas y hospitales más de 5 billones de
pesos. ¿Qué opina?
¿Cuáles serán las fuentes, de dónde
saldrán los recursos, se incrementarán los
aportes que tiene que hacer el estado? Eso
no lo puedo decir, pero lo estudios que se
han hecho, en este caso el Ministerio de
Salud y otras autoridades, seguramente ya
lo habrán contemplado.
¿Qué debería significar esta
Ley para las IPS?
Las IPS están regidas por un reglamento
en cuanto se refiere al cubrimiento
y la prestación de los servicios de
salud. Nosotros observamos un punto
importante y es que la nueva Ley señala la
obligación de atender a cualquier persona
que llegue a requerir un servicio de
urgencias, sin que exista una autorización
previa.
¿Cuál es su mensaje para los
médicos respecto a la Ley?
Uno de los temas es la autonomía médica.
Se elimina la restricción a los médicos de
formular, únicamente, los medicamentos
incluidos en un listado. Ahora el médico
tendrá la autonomía de formularle al
paciente, el medicamento que requiere
para su tratamiento y no el que le ordene
el Estado.
19
DATOS GLOBALES DE DONACIÓN Y
TRASPLANTES EN COLOMBIA, 2014
DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD
La validación final de la información de donación y trasplantes del año 2014 se encuentra en proceso, por tal motivo la información
suministrada está sujeta a cambios, según los últimos ajustes que se puedan presentar en el proceso.
La información suministrada a continuación tiene como fuente el sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes,
cuya información es suministrada periódicamente por las IPS trasplantadoras del país.
NEGATIVA Y ACEPTACION FAMILIAR
Durante el año 2014, se realizaron 662 entrevistas con el fin de solicitar aceptación
familiar, se obtuvieron de estas 255 (38.5%) negativas, y 407 (61.5%) aceptaciones.
Negativa familiar a la Donación en el país durante el año 2014: 38.5%
Gráfico No. 1 Porcentaje de Aceptación y Negativa Familiar, por Coordinación
Regional de la Red de Donación y Trasplantes, Colombia 2014.
Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes
20
DONANTES REALES, COLOMBIA 2014
• Número de donantes reales 2014: 345, que equivale a una tasa de donación por millón
de población de 7.2 (DANE, población proyectada 2014: 47`661.787); en el año 2013 hubo
en Colombia 329 donantes reales, es decir se presentó un aumento del 5%, con un ligero
incremento en la tasa de donación por millón de población que para el 2013 fue de 7.0.
Tabla No. 1. Número de Donantes Reales por Coordinación Regional de la Red de Donación
Regional
Donantes
reales 2013
% del total
2013
Donantes
reales 2014
% del total
2014
Cambio
porcentual
anual
Regional 1
(Bogotá)
85
25,99%
108
31,3%
27,06%
Regional 2
(Medellín)
149
$5,57%
139
40,3%
-6,71%
Regional 3
(Cali)
61
18,50%
70
20,3%
14,75%
Regional 4
(B/manga)
19
5,81%
13
3,8%
-31,58%
Regional 5
(B/quilla)
1
0,31%
2
0,6%
100%
Regional 6
(Neiva)
14
4,28%
13
3,8%
-7,14%
Total
329
100%
345
100%
4,86%
Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes
y Trasplantes, Colombia 2013- 2014.
Gráfico No. 2 Tasa de Donación p.m.p, por Coordinación Regional de la Red de
Donación y Trasplantes, Colombia, 2014.
Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes
21
LISTAS DE ESPERA, COLOMBIA 2014
• Tabla No. 2. Número de Receptores en Lista de Espera para Trasplante de órganos,
con Corte a 31 Diciembre, Colombia, 2013 - 2014.
Componente
anatómico
Donantes
reales 2013
% del total
2013
Riñón
1604
1191
Hígado
103
118
Corazón
31
27
Pulmón
1
16
Riñón - Páncreas
16
14
Multivisceral
0
0
Intestino
1
1
Vías aéreas
0
0
Corazón-Riñón
3
2
Riñón-Hígado
8
10
Total
1767
2179
• De acuerdo al reporte de las IPS
con programa de trasplante en el
Registro Nacional de Información,
en el año 2014 fallecieron en lista
de espera 72 receptores, de estos,
10 se encontraban en lista de espera
para trasplante de corazón, 42
para trasplante de riñón y 20 para
trasplante de hígado. En lista de
espera para trasplante de córnea,
se encontraban con fecha de corte
31 de diciembre de 2014, 1866
pacientes.
Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes
TRASPLANTES, COLOMBIA 2014
• El total de trasplantes realizados en el país durante el año 2014, fueron 1046
procedimientos, lo que refleja una tasa de trasplante global del país en el año 2014 de
22 p.m.p, lo cual evidencio un incremento en relación a la tasa del año 2013 (20.4)
• Se evidencia en general un
aumento del 9% en el número de
trasplantes realizados en el país
durante el año 2014, en relación
con los procedimientos realizados
en el 2013.
Gráfico No. 3. Tasa de Trasplantes p.m.p, por Coordinación Regional, Colombia 2014
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
2014
2013
10,0
5,0
0,0
REGIONAL 1
REGIONAL 2
REGIONAL 3
REGIONAL 4
REGIONAL 5
REGIONAL 6
2014
23,0
37,0
26,5
11,3
1,5
22,8
2013
19,9
36,6
23,8
11,9
1,1
24,9
Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes
22
Órgano
2013
2014
Cambio
porcentual anual
Riñón
674
732
9%
Hígado
177
211
19%
Corazón
81
72
-11%
Pulmón
8
10
25%
Páncreas
1
0
-100%
Intestino
2
5
150%
Riñón-páncreas
3
3
0%
Riñón-Hígado
14
11
-21%
Corazón-Riñón
1
2
100%
Total
961
1046
9%
Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes
Tabla No. 3. Número de Trasplantes por Tipo de Órgano, Colombia 2013 – 2014
Tabla No. 4. Número de trasplantes de órganos por Coordinación Regional,
Colombia 2013- 2014
Regional
Número
Trasplantes
2013
% del total
2013
Número
Trasplantes
2014
% del total
2014
Cambio
porcentual
anual
Regional 1
(Bogotá)
306
31,48%
357
32,79%
16,7%
Regional 2
(Antioquia)
348
36,21%
356
38,78%
2,3%
Regional 3
(Valle)
216
22,48%
243
19,61%
12,5%
Regional 4
(Santander)
55
5,72%
53
5,66%
-3,6%
Regional 5
(Atlántico)
8
0,83%
11
0,44%
37,5%
Regional 6
(Huila)
28
2,91%
26
2,72%
-7,1%
Total
961
100%
1046
100%
9,00%
Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes
23
TRASPLANTES Y DISTRIBUCION DE TEJIDOS, COLOMBIA 2014
• Durante el año 2014 se realizaron 585 trasplantes de precursores hematopoyéticos.
• A continuación se describe la cantidad de tejido distribuido para el año 2014 por tipo
de tejido.
Tabla No. 5. Número de trasplantes de órganos por Coordinación Regional, Colombia
2013- 2014
Tipo de
tejido
Tejido ocular cornea
1773
Tejido ocular esclera
279
Membrana amniotica
520
Fascia lata
3
Válvula cardíaca pulmonar
54
Válvula cardíaca aortica
52
Válvula cardíaca mitral
7
Pericardio
22
Vaso Sanguíneo
10
Tejido óseo
24
Distribuido
12484
POLÍMERO INYECTABLE DETIENE
HEMORRAGIAS GRAVES
TECNOLOGÍA
Muchos de los militares heridos en combate
mueren antes de llegar a un hospital.
Potencialmente podrían sobrevivir pero
muchos no lo logran por una hemorragia
mal contralada debido, principalmente,
a la falta de los tratamientos coagulantes
necesarios en las bases militares. Por esta
razón, investigadores de la Universidad
de Washington han desarrollado un
nuevo polímero inyectable, que fortalece
la formación de coágulos sanguíneos,
llamados PolySTAT, y que puede ser
administrado de forma simple. Este nuevo
polímero podría ser muy útil en diversos
escenarios: heridas de guerra, accidentes
automovilísticos, o búsqueda y rescate de
desaparecidos.
“La mayoría de los pacientes que mueren
por hemorragias fallecen rápidamente.
Esto es algo que podría ponerse
potencialmente, dentro de una jeringa en
una mochila y reducir inmediatamente
la pérdida de sangre, manteniendo así
a la gente con vida el tiempo suficiente
para recibir la atención médica”, dijo a
EurekAlert! el Doctor Nathan White,
profesor de Medicina y co-autor del
estudio.
PolySAT ha sido probado en ratas, de las
cuales el 100% sobrevivió a una lesión letal
de la arteria femoral en comparación con
tan sólo 20% de los roedores sobrevivientes,
tratados con una proteína natural. Los investigadores aseguran que esta proteína podría estar disponible para su uso en seres humanos
en cinco años. El equipo de la Universidad de Washington fue inspirado por la proteína factor XIII, que se encuentra de forma natural
en el cuerpo y que ayuda a fortalecer la formación de coágulos sanguíneos.
Normalmente después de una lesión, las plaquetas en la sangre empiezan a congregarse en la herida formando una barrera inicial.
Posteriormente, una red de fibras especializadas (fibrina), comienza a tejerse en todo el coágulo como medio de reforzamiento. Si esta
estructura no puede soportar la presión de la sangre, el coágulo se rompe y el paciente se sigue desangrando. Tanto PolySTAT como el
factor XIII, fortalecen la formación de coágulos mediante la creación de fibrina y añaden “enlaces cruzados” que refuerzan esta venda
natural.
La diferencia es como torcer dos cuerdas o tejer una red. La red reticulada es mucho más fuerte”, dijo la co-autora, Suzie Pun. El
PolySTAT ofrece una protección mayor contra las enzimas naturales que disuelven los coágulos sanguíneos y que, aunque son parte del
proceso de sanación, también impiden el control de una hemorragia. Las enzimas cortan hebras de fibrina, sin embargo, no atacaban
25
a las proteínas sintéticas PolySTAT que
se adhieren al coágulo. Esto ayuda a
mantener los coágulos de sangre intactos
durante la etapa crítica de una lesión.
“Estuvimos probando la fuerza real de
los coágulos que se forman. Los animales
inyectados con PolySTAT sangraron
mucho menos, y el 100% de ellos están
con vida”, dijo Leslie Chan, autora
del estudio y estudiante del doctorado
de bioingeniería en la Universidad de
Washington.
Además, este polímero sintético ofrece
otras ventajas sobre los tratamientos
convencionales
hemorrágicos.
Por
ejemplo, los productos sanguíneos son
costosos y requieren un almacenamiento
cuidadoso, pueden almacenar bacterias
y ser portadores de enfermedades
infecciosas. Asimismo, los cientos de
proteínas introducidos en el cuerpo de
un paciente, durante una transfusión
sanguínea, pueden tener consecuencias
no deseadas. A esto hay que sumarle
el hecho de que después de una lesión
traumática, el cuerpo también comienza
a perder una proteína crítica en la
formación de fibrina. Una vez que los
niveles caen por debajo de un punto
específico, los tratamientos existentes
dejan de funcionar y las personas tienen
más posibilidades de morir.
No
obstante,
los
investigadores
encontraron que el PolySTAT fortalece
los coágulos, incluso cuando los niveles
de fibrina eran excesivamente bajos.
Igualmente, en el experimento se usó
Formación de una red de fibrina. En azul el PolySTAT.
Crédito: William Walker, Universidad de Washington
26
un péptido específico que sólo se une a la
fibrina en el sitio de se localiza la herida
y no se adhiere a la fibrina que circula
por todo el cuerpo. Así, el PolySTAT no
formaría coágulos peligrosos que pueden
conducir a tener un derrame cerebral o
una embolia
Aunque este polímero parece muy
prometedor, los investigadores deben
cerciorarse de que sea seguro, por lo
cual se llevarán a cabo experimentos con
animales más grandes e inspecciones
adicionales. También, se planea investigar
su potencial para el tratamiento de la
hemofilia (falta de coagulación de la
sangre) y su integración en vendajes.
Autor del texto: QUO
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