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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA CESÁREA ITERATIVA COMO FACTOR DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO EN PACIENTES DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, EN EL PERÍODO 2009 – 2014. Para obtener el Título de Médico Cirujano AUTORA: Marcia Irene Chayán Morante. ASESOR: Dr. Orlando Rodolfo Salazar Cruzado. Trujillo – Perú 2015 MIEMBROS DEL JURADO Dr. Walter Olórtegui Acosta PRESIDENTE Dr. Héctor Rodríguez Barboza SECRETARIO Dr. César Valderrama Díaz VOCAL DEDICATORIA . Dedico esta tesis a Dios y a la Virgen María, quienes in spiraron mi espíritu para la conclusión de esta tesis, en teología. A mis padres y hermanos, quienes me dieron vida, edu cación y apoyo para seguir mi meta. Y a todos aquellos que no creyeron en mí, y apostaro n a que me rendiría a medio camino. RESUMEN Objetivo: Demostrar que la cesárea iterativa es factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014. Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por 240 puérperas distribuidos en dos grupos: 80 con cesárea iterativa y 160 con cesárea primaria; según criterios de inclusión y exclusión establecidos. Ambos grupos fueron comparables. Resultados: La frecuencia de hemorragia postparto en las puérperas con cesárea iterativa y cesárea primaria fueron de 20% y 9% respectivamente. El odss ratio calculado de la relación de ambas variables fue de fue de 2.60 (p<0.05). Conclusiones: La cesárea iterativa es factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo en el período 2009 – 2014. Palabras Clave: Cesárea iterativa, factor de riesgo, hemorragia postparto. ABSTRACT Objetive: Demonstrate if iterative cesarean is a risk factor associated to postpartum hemorrhage in pregnants at Trujillo Belen Hospital 2009 – 2014. Material and Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases and controls investigation. The study population was conformed for 240 puerperal women divided into two groups: 80 with iterative cesarean section and 160 with primary cesarean; according to inclusion and exclusion criteries. Both groups were comparable. Results: The frequency of postpartum hemorrhage in the group with iterative caesarean section and primary cesarean were 20% and 9% respectively. The odds ratio calculated from the relationships between variables was 2.60 (p <0.05). Conclusions: Iterative cesarean section is a risk factor asociated to postpartum hemoorrhage in puerperal women at Trujillo Belen Hospital 2009 – 2014. Kewwords: Iterative cesarean, risk factor, postpartum hemorrhage. ÍNDICE PÁGINAS PRELIMINARES i DEDICATORIA iii RESUMEN iv ABSTRACT v INTRODUCCIÒN 7 MATERIAL Y MÉTODOS 14 RESULTADOS 22 DISCUSIÓN 26 CONCLUSIONES 30 SUGERENCIAS 31 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32 ANEXOS 34 I. INTRODUCCIÓN 1.1. Marco Teórico: La hemorragia postparto es aquella pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. Se hace necesario y recomendable añadir que la hemorragia postparto es además de un sangrado excesivo, aquella que repercute en la paciente y la hace presentar síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia. Según el momento de presentación esta puede ser temprana o tardía. La hemorragia postparto temprana es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto. La tardía es la que acontece después de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el mismo1. La hemorragia postparto es una de las primeras causas de mortalidad materna en el mundo, especialmente en los países subdesarrollados. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicadas en 2008 el 34% de las muertes maternas en África se deben a esta causa y el 31% en Asia. En los países occidentales la hemorragia postparto constituye la tercera causa de muerte materna. Cada año se producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo y al menos 128.000 de estas mujeres mueren dentro de las primeras 4 horas postparto debiéndose a complicaciones durante el alumbramiento. En Perú la hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea. La muerte en el mundo por hemorragia posparto en países en vías de desarrollo es 1 por 1 000 partos2,3. La mortalidad materna en nuestro país se encuentra en franco descenso llegando a 93 por cada 100 mil nacidos vivos. La mortalidad asociada a complicaciones obstétricas sigue siendo uno de los factores principalmente asociados dentro de ellos la hemorragia postparto, la cual ocupa un 64% de las causas de muerte, siendo la mayor incidencia en la región de la sierra con un 48%4. En relación a su etiología, la atonía uterina es la causa más frecuente (70%) y esta a su vez es consecuencia de múltiples condiciones subyacentes; otra causa importante es la retención de restos placentarios y/o coágulos, lo cual puede deberse a una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como se da en el caso del acretismo placentario; otra causa importante son las episiotomías y desgarros cervicales, perineales, vaginales que se producen en partos instrumentales. Como causas excepcionales pero de gravedad podemos nombrar a la rotura uterina y a la dehiscencia uterina4,5. El diagnóstico es clínico evidenciándose una pérdida hemática excesiva antes del alumbramiento de la placenta o después. Además de intentar cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la paciente valorando los siguientes signos: presión arterial sistólica indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según la cifra tensional respectivamente y síntomas: que indican hemorragia. Leve: debilidad, sudor, taquicardia., moderada: palidez, oliguria y grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan en el puerperio inmediato5,6. Los factores de riesgo más frecuentemente asociados son: edad avanzada, gran multiparidad, intervalo intergenésico corto, historia de atonía uterina, historia de varios legrados uterinos, primiparidad, obesidad materna, macrosomía fetal, embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado, hemorragia anteparto y anemia materna; la hemorragia postparto primaria ocurre frecuentemente de manera impredecible en mujeres de bajo riesgo por lo que los profesionales de la salud deben estar preparados para su manejo7. La cesárea es la intervención quirúrgica comúnmente realizada, que se utiliza para finalizar un embarazo o parto que ayudará a conservar la salud y la vida materno-fetal; siendo el objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina; ésta se realiza bajo indicaciones precisas sean estas de causa primaria de origen maternas, fetales u ovulares, las cuales a su vez se clasifican como criterios absolutos o relativos, que desaconsejan el parto vaginal. Sin embargo ninguna intervención quirúrgica está libre de riesgos y la cesárea no debe efectuarse sin razón plenamente justificada8. Según la OMS, en ninguna región del mundo se justifica una frecuencia de cesáreas mayor del 10-15%. Las estimaciones globales indican una tasa de cesárea a nivel mundial del 15%, con una variación del 3,5%. En las últimas décadas, las tasas de cesárea han aumentado en todo el mundo. En los países Europeos como Gran Bretaña se reporta una frecuencia de operación de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia 23%. En Latinoamérica las cifras son superiores, así lo demuestra la Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS, realizada entre el 2004 - 2005 en 24 regiones de ocho países, donde se obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en 120 instituciones seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por cesárea fue del 33% y, en hospitales privados se observaron tasas de hasta el 51%. Actualmente, en Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y México rebasa el 50%. En el Perú se reporta una frecuencia de operación de cesárea en los establecimientos del Ministerio de Salud del 21% hace varios años hasta el 20119,10. La operación cesárea implica mayor peligro de morbimortalidad materno fetal que el parto vaginal no complicado. En gestantes de alto riesgo, además del estado de alarma fisiológico por la cesárea, hay aumento de morbimortalidad de la madre y del niño en el período de recuperación, por complicaciones infecciosas, hemorrágicas y pulmonares. La paciente sometida a cesárea de urgencia corre el riesgo adicional de la complicación que motivó la intervención, la anestesia de urgencia y la reducida preparación preoperatorio9,11. Con técnica adecuada la cesárea significa menor peligro materno fetal que el parto vaginal. Sin embargo en comparación con el parto vaginal eutócico, la cesárea se acompaña de una incidencia elevada de morbimortalidad del binomio madre-niño. Se ha comprobado que la cesárea repetida es causa importante de nacimiento pretérmino iatrogénico y sus complicaciones. Además, genera mayor grado de asfixia perinatal, comparado con el nacido por vía vaginal, comprobados por la puntuación de APGAR, aumento de morbimortalidad, perinatal y materna7,10,12. 1.2. Antecedentes: Taylor L, et al (Norteamérica, 2009); llevo a cabo una investigación con el objeto de precisar el riesgo materno y perinatal asociado a la práctica de cesáreas iterativas por medio de una diseño seccional transversal retrospectivo en el que se incluyeron a 136 101 gestantes con gestación única observando que dentro de los desenlaces maternos adversos observados se registró una mayor frecuencia de hemorragia postparto en el grupo expuesto a cesárea iterativa ( OR 1.6; 1.4-1.7; P < 0.0001); además de otros desenlaces relacionados tales como ruptura uterina, histerectomía y retención de membranas; siendo el riesgo significativo para todas estas condiciones (p<0.05)13. Kennare R, et al (Australia,2010); llevaron a cabo una investigación con el objeto de precisar los riesgos asociados a la práctica de cesáreas a repetición en relación a la aparición de desenlaces maternos y neonatales por medio de un estudio de cohortes retrospectivo de gestaciones únicas las cuales fueron divididas en 2 grupos según la condición de cesárea iterativa o ausencia de la misma con 8725 individuos y 27 313 respectivamente encontrando como desenlaces maternos asociados a esta condición al acretismo placentario, placenta previa y hemorragia postparto (OR 1.23, 95% CI 1.081.41), siendo esta asociación significativa en todos los casos14. Rossen J, et al (Escandinavia, 2010); llevo a cabo un estudio con la finalidad de precisar factores de riesgo relacionados con intervenciones obstétricas asociadas a la aparición de hemorragia postparto temprana por medio de un diseño de casos y controles retrospectivo en el cual se incluyeron a 41365 gestantes observando que las intervenciones relacionadas con la aparición de esta complicación fueron el tipo de anestesia empleado para la intervención cesárea, las inducciones realizadas en los partos vaginales y la práctica de cesárea iterativa, de ésta última se observó una frecuencia de 9% de hemorragias postparto. y únicamente en el 5% de los controles que lo constituían las pacientes con cesáreas primarias (OR 3.7; p<0.05)siendo esta diferencia de significancia estadística15. Stock S, et al (Norteamérica, 2013); llevaron a cabo un estudio con la finalidad de comparar desenlaces maternos y neonatales asociados a la práctica de cesárea iterativa en un grupo de mujeres con edades gestacionales entre las 39 y 41 semanas por medio de un diseño de cohortes retrospectivas en el que se incluyeron a 46 176 gestantes de las cuales el 40% se había expuesto a cesárea iterativa, observando como desenlaces asociados la necesidad de ingreso del neonato a cuidados intensivos y en relación a desenlaces maternos la aparición de hemorragia postparto fue más frecuente en el grupo expuesto a cesárea iterativa (p<0.05); el mismo que fue significativo16. Kok N, et al (Holanda, 2014); llevó a cabo una investigación con la finalidad de comparar los desenlaces adversos maternos y neonatales entre 2 grupos de gestantes a término según su exposición a cesárea iterativa por medio de un estudio de cohortes prospectivas en el cual se incluyeron a 41 109 mujeres en las cuales la frecuencia de cesárea iterativa fue de 25%, y dentro de los desenlaces relacionados con esta condición se registraron el riesgo de ruptura uterina, de óbito fetal y de hemorragia postparto temprana (OR 1.1, 95% CI 1.0-1.2) siendo en todos los casos el riesgo significativo17. 1.3. Justificación: Tomando en cuenta que la cesárea es una intervención quirúrgica que se indica con una frecuencia cada vez mayor en nuestro medio; y existiendo evidencia reciente respecto a la asociación entre la cesárea iterativa y la aparición de ciertos desenlaces adversos tanto maternos como neonatales; resulta de interés particular el precisar la influencia de esta práctica en relación a una complicación frecuente como lo es la hemorragia postparto, la cual además es una causa directa de morbimortalidad materna; en éste sentido el interés de verificar esta asociación radica en que se reconoce además que la práctica de cesáreas iterativas es una circunstancia que muchas veces puede modificarse, por ser muchas de ellas intervenciones electivas cuyo vía de parto final podría ser la de parto vaginal; considerando por otro lado el escaso número de publicaciones en nuestro medio sobre un aspecto relevante en una patología de actualidad creciente es que nos planteamos la siguiente interrogante. 1.4 Formulación del problema científico: ¿Es la cesárea iterativa un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 - 2014? 1.5 Objetivos Objetivos generales: Demostrar que la cesárea iterativa es factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014. Objetivos específicos: Determinar la frecuencia de hemorragia postparto en puérperas con cesárea iterativa. Determinar la frecuencia de hemorragia postparto en puérperas con cesárea primaria. Comparar las frecuencias de hemorragia postparto entre las puérperas con cesárea iterativa y primaria. 1.7 Hipótesis Hipótesis alterna (Ha): La cesárea iterativa es un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014. Hipótesis nula (Ho): La cesárea iterativa no es un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014. II.- MATERIAL Y MÉTODOS: 2.1 Población Universo: Puérperas cesareadas que fueron atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014. 2.2 Población de Estudio: Puérperas cesareadas que fueron atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplan con los siguientes criterios de selección: Criterios de Inclusión Casos: o Puérperas con vía de parto por cesárea iterativa. o Puérperas con hemorragia postparto o Puérperas entre 20 a 35 años. o Puérperas en cuyas historias clínicas se puedan precisar los factores predictores en evaluación. Controles: o Puérperas con vía de parto por cesárea primaria. o Puérperas con hemorragia postparto o Puérperas entre 20 a 35 años. o Puérperas en cuyas historias clínicas se puedan precisar los factores predictores en evaluación. Criterios de Exclusión Cesareadas por embarazo gemelar. Cesareadas por labor de parto prolongada. Cesareadas por macrosomía fetal. Cesareadas por trastornos de coagulación. 2.3 Muestra: Unidad de Análisis Estará constituido por cada puérpera cesareada atendida en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplan con los criterios de selección. Unidad de Muestreo Estará constituido por la historia clínica de cada puérpera cesareada atendida en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplan con los criterios de selección. Tamaño muestral: Para la determinación del tamaño de muestra se utilizará la fórmula estadística para 2 grupos de estudio18. (Z α/2 + Z β) 2 P ( 1 – P ) ( r + 1 ) n= d2r Donde: p2 + r p1 P= = promedio ponderado de p1 y p2 1+r p1 = Proporción de casos que presentan el factor de riesgo. p2 = Proporción de controles que presentan el factor de riesgo. r = Razón de número de controles por caso n = Número de casos d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p1 – p2 Z α/2 = 1,96 para α = 0.05 Z β = 0,84 para β = 0.20 P1 = 0.0915 P2 = 0.0515 R= 2 Rossen J, et al en Escandinavia en el 2010 encontró que la frecuencia de hemorragia postparto en el grupo que presento cesárea iterativa fue de 9% mientras que en grupo de cesárea primaria la frecuencia fue de 5% Reemplazando se tiene: n = 80 CASOS: (Puérperas cesareadas con hemorragia postparto) = 80 pacientes CONTROLES: (Puérperas cesareadas sin hemorragia postparto) = 160 pacientes. 2.4.Diseño de Estudio Tipo de estudio: El estudio fue analítico, observacional, de casos y controles Diseño Específico: P G1 O1 G2 O1 NR P: Población NR: No randomización G1: Puérperas con cesárea iterativa G2: Puérperas con cesárea primaria O1: Hemorragia postparto. Tiempo Con HPP Casos: Puérperas con cesárea iterativa Sin HPP POBLACIÓN Con HPP Controles: Sin HPP Dirección Puérperas con cesárea primaria 2.5 Variables y escalas de medición: VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES ÍNDICES Cualitativa Nominal Antecedente de por Si lo menos 1 No Variación negativa Si del hematocrito No INDEPENDIENTE Cesárea iterativa DEPENDIENTE: Hemorragia postparto Cualitativa Nominal mayor a 10% INTERVINIENTES Edad materna Cuantitativa Discreta 20 a 35 años Años Grado de paridad Cualitativa Ordinal Primípara Si - No Multípara 2.6 Definiciones operacionales: - Cesárea iterativa: Cesárea es la intervención quirúrgica como alternativa de vía de parto; se considerara iterativa cuando se realice en una gestante que tenga por lo menos 1 cesárea anteriormente16. - Hemorragia postparto: pérdida hemática posterior al parto, que condicione una variación negativa del hematocrito mayor a 10% y que repercuta en la paciente presentándose síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia17. - Edad materna: Corresponde a la edad de la puérpera en años registrada en la historia clínica. Correspondiente al rango entre 20 a 35 años.2 - Paridad: Número de embarazos con un alumbramiento más allá de la semana 20 de gestación o con un neonato de peso mayor a 500 g. 2 2.7 Procedimientos: Ingresaron al estudio las puérperas cesareadas atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplieron con los criterios de selección; se solicitó la autorización en el departamento académico correspondiente desde donde se obtuvieron los números de historias clínicas para luego proceder a: 1. Realizar la captación de las historias clínicas de los pacientes según su pertenencia a uno u otro grupo de estudio por muestreo aleatorio simple. 2. Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las cuales se incorporaran en la hoja de recolección de datos (Anexo 1). 3. Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar los tamaños muestrales en ambos grupos de estudio. 4. Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el análisis respectivo. 2.8 Procesamiento y análisis de la información: El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V 22.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia. Estadística Descriptiva: Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas. Estadística Analítica: Se hizo uso de la prueba estadística chi cuadrado para las variables cualitativas; para verificar la significancia estadística de las asociaciones encontradas con los desenlaces en estudio; las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05). Estadígrafo propio del estudio: Se obtuvo el Odss ratio (RR) para el correspondiente factor de riesgo en cuanto a su asociación con la presencia de hemorragia postparto en puérperas cesareadas si este fue mayor de 1 se realizó el cálculo del intervalo de confianza al 95%. HEMORRAGIA POSTPARTO Cesárea Odss ratio: a x d / SI NO Iterativa a b Primaria c d c x b 2.9 Aspectos éticos: La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y Ética del Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Particular Antenor Orrego. Debido a que fue un estudio de casos y controles en donde solo se recogieron datos clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)19 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA)20. III. RESULTADOS Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio realizado en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014: Características Cesárea iterativa (n=80) Cesárea primaria (n=160) 26.7 (21-34) 27.6 (21– 34) 2.3 (1 - 4) 2.6 (1 - 4) Variables intervinientes Edad materna: - Promedio - Rango Paridad: - Promedio - Rango FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. Tabla N° 02: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea iterativa atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014: Hemorragia postparto Cesárea Iterativa Si No Total 16(20%) 64(80%) 80 (100%) FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. La frecuencia de hemorragia postparto en el grupo con cesárea iterativa fue de 20%. Gráfico N° 01: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea iterativa atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014: 90% 80% 70% 60% 50% CST iterativa 40% 30% 20% 10% 0% Con HPP Sin HPP Tabla N° 03: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea primaria atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014: Hemorragia postparto Cesárea Primaria Si No Total 14 (9%) 146 (91%) 160 (100%) FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. La frecuencia de hemorragia postparto en el grupo con cesárea primaria fue del 9% Gráfico N° 02: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea primaria atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014: 100% 90% 80% 70% 60% 50% CST Primaria 40% 30% 20% 10% 0% Con HPP Sin HPP Tabla N° 04: Comparación cesárea iterativa vs cesárea primaria como factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014: Cesárea Hemorragia postparto Si No Total Iterativa 16 64 80 Primaria 14 146 160 Total 30 210 240 FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. Gráfico N° 04: Comparación entre las frecuencias de cesárea iterativa vs cesárea primaria como factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014: 25% 20% 15% HPP 10% 5% 0% CST Iterativa CST primaria Chi cuadrado: 6.17 p<0.05. Odss ratio: 2.60 Intervalo de confianza al 95%: (1.16 – 4.88) En el análisis se observa que la cesárea iterativa expresa riesgo para hemorragia postparto a nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio>1; expresa este mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para hemorragia postparto en el contexto de este análisis. IV. DISCUSIÓN: En la presente investigación la totalidad de la muestra estudiada como correspondía a un estudio de casos y controles fue dividida en 2 grupos según lo siguiente: 80 puérperas con vía de parto por cesárea iterativa y 160 puérperas con cesárea primaria; para conseguir esto se realizó la verificación de la historia clínica correspondiente identificando tanto la condición de cesárea iterativa o primaria y el Diagnóstico de Hemorragia Postparto, tomando en cuenta la valoración clínica dada por el ginecólogo que atendió el parto, aunada a los registros de la complicación referida. En la tabla N° 1 Podemos observar algunos datos representativos de los grupos en comparación respecto a ciertas variables intervinientes como la edad materna respecto a ella encontramos que esta característica poblacional presentó una distribución uniforme en ambos grupos; lo que se pone de manifiesto al observar los promedios, con una diferencia de poco menos de un año siendo los rangos de valores idénticos; una situación similar se verifica en relación al grado de paridad de las gestantes observando que en ambos grupos fue bastante similar con una diferencia no significativa; esto caracteriza una condición de uniformidad entre los grupos y representa un contexto apropiado para efectuar las comparaciones y de esta manera minimizar la posibilidad de sesgos. En la tabla N° 2 observamos la distribución del grupo de puérperas con cesárea iterativa , de las cuales el 20% presentó hemorragia postparto. En la tabla N° 3 se describe la distribución de pacientes con cesárea primaria, encontrándose que la variable dependiente se presentó en el 9% de las pacientes incluídas en dicho grupo. Esta diferencia expresa una tendencia general en la muestra que nos da una idea de la presencia del factor en estudio en ambos grupos. En la tabla N° 4 se confrontan las distribuciones de los pacientes para cumplir con el objetivo principal, con el estadígrafo odss ratio de 2.60 ; traduce que aquellas pacientes sometidas a cesárea iterativa en la muestra tienen dos veces y medio más riesgo de presentar hemorragia postparto. Esta asociacion muestral fue verificada a través de la prueba chi cuadrado para extrapolar esta conclusión a la población; siendo el valor alcanzado suficiente para poder afirmar que la misma tiene significancia estadística (p<0.05) lo que implica que si desarrollamos un estudio similar en otra muestra de la misma población; existiría siempre la tendencia de riesgo por parte de cesárea iterativa en relación a hemorragia postparto. Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Kennare R, et al en Australia en el 2010 quienes precisaron los riesgos asociados a la práctica de cesáreas a repetición por medio de un estudio de cohortes retrospectivas de gestaciones únicas según la condición de cesárea iterativa o ausencia de la misma con 8725 individuos y 27 313 respectivamente encontrándose como desenlaces maternos asociados a la hemorragia post parto (OR 1.23, 95% CI 1.08-1.41), siendo esta asociación significativa en todos los casos14. En este caso el estudio de referencia se corresponde con una población muy distinta a la nuestra en cuento a la realidad sanitaria y a las características sociodemográficas; siendo una publicación reciente que emplea también un diseño similar al nuestro por ser retrospectivo; asimismo distingue a los grupos en función del factor de riego y no al desenlace patológico. En cuanto a la asociación de interés verificamos coincidencia al reconocer la influencia de la cesárea iterativa en la aparición de hemorragia postparto al igual que en nuestro análisis. Precisamos las conclusiones a las que llego Rossen J, et al en Escandinavia, en el 2010 quienes precisaron factores de riesgo relacionados con intervenciones obstétricas asociadas a la aparición de hemorragia postparto con un diseño de casos y controles retrospectivo en 41365 gestantes observando que las intervenciones relacionadas fueron la práctica de cesárea iterativa de ésta última se observó una frecuencia de 9% de hemorragias postparto a comparación del 5% de los controles que lo constituían las pacientes con cesáreas primarias (OR 3.7; p<0.05) siendo esta diferencia de significancia estadística15. En este caso el estudio de referencia se desarrolla en un contexto poblacional también diferente del nuestro, siendo una publicación contemporánea que emplea una estrategia de análisis común a la nuestra pero que sin embargo incluye a un número mucho mayor de individuos en la muestra; aun así observamos la tendencia común de reconocer significancia al riesgo que condiciona la cesárea iterativa; precisando que en este caso la cesárea iterativa fue definida como el antecedente de haberse practicado por lo menos 2 cesáreas previas a la actual lo que explicaría la diferencia entre los porcentajes respecto a nuestro estudio. Consideramos también las tendencias descritas por Stock S, et al en Norteamérica en el 2013 quienes compararon desenlaces maternos asociados a la práctica de cesárea iterativa por medio de un diseño de cohortes retrospectivas en 46 176 gestantes de las cuales el 40% se había expuesto a cesárea iterativa en relación a desenlaces maternos se encontró a la aparición de hemorragia postparto, la cual fue más frecuente en el grupo expuesto a cesárea iterativa (p<0.05); el mismo que fue significativo16. En este referente se aprecia que la población presenta considerable diferencias en relación a la nuestra si bien la publicación es más actualizada pero emplea un diseño diferente e incluyendo un número considerablemente mayor de individuos en el tamaño muestral, aún así en cuanto a la asociación de interés se verifica una tendencia común con nuestros hallazgos al identificar como significativo el riesgo de la cesárea iterativa respecto a la aparición de hemorragia postparto. Describimos también los hallazgos encontrados por Kok N, et al en Holanda, en el 2014 quienes compararon los desenlaces adversos maternos entre 2 grupos de gestantes a término según su exposición a cesárea iterativa por medio de un estudio de cohortes prospectivas en 41 109 mujeres con una frecuencia de cesárea iterativa de 25%, y dentro de los desenlaces relacionados con esta condición se registraron a la hemorragia postparto (OR 1.1, 95% CI 1.0-1.2) siendo este riesgo significativo17. En este caso el estudio en mención resulta de interés por ser el más reciente de los identificados en la búsqueda, aun cuando se aprecia diferencias notorias como la realidad poblacional en la que se desenvuelve el análisis así como el tamaño muestral muy superior al nuestro y la estrategia de análisis utilizada para verificar la asociación, al margen de ellas se puede verificar coincidencia al identificar a la cesárea iterativa como factor de riesgo para hemorragia postparto. V. CONCLUSIONES 1. La frecuencia de hemorragia postparto encontrada en el grupo de cesárea iterativa fué del 20%. 2. La frecuencia de hemorragia postparto encontrada en el grupo de cesárea primaria fué del 9%. 3. La cesárea iterativa condiciona un riesgo de 2.60 veces más para presentar hemorragia postparto. 4. La cesárea iterativa es factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo. VI. SUGERENCIAS 1. La asociación corroborada entre las variables de interés en ésta investigación debería ser tomada en cuenta como sustento para el énfasis en las estrategias educativas y preventivas en las gestantes de nuestro medio con miras a reducir esta complicación. 2. Considerando la práctica de cesárea cuando ésta es electiva, es una característica potencialmente modificable; es conveniente comprometer la participación directa del personal sanitario con la finalidad de reducir al mínimo necesario la práctica de esta alternativa de vía de parto. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.-Complicaciones Obstétricas. Hemorragias Obstétricas. En: Obstetricia de Williams 22ª ed. USA: McGraw-Hill Companies Inc, 2009: 837-857. 2.-Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. El parto patológico. En: Obstetricia. 6a ed. Bs As: El Ateneo, 2010: 629-644. 3.-Cabrera S. Hemorragia Posparto. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:23-31. 4.- Calle A, Barrera M, Guerrero A. Diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto. Rev Per Ginecol Obstet 2010; 54: 233-243. 5.-Ajenifuja KO, Adepiti CA, Ogunniyi SO. Postpartum haemorrhage in a teaching hospital in Nigeria: a 5-year experience. Afr Health Sci 2011; 10 (1): 71-74. 6.-Oyelese Y, Ananth CV. Postpartum hemorrhage: epidemiology, risk factors, and causes. Clin Obstet Gynecol 2011; 53 (1): 147-156. 7.-Martinez-Galiano JM. Prevención de la hemorragia posparto con el manejo activo del alumbramiento. Matronas prof 2009; 10 (4): 20-26. 8.-Tasas de Cesáreas: Análisis de los Estimados Regionales y Nacionales. Rev Panam Salud Publica 2011; 21(4): 251. 9.-Lee, I. Operación Cesárea: Estudio de Causas y Tendencias en un Hospital de Segundo Nivel. Rev. Med. del IMSS 2010; 42(3): 169-204 10.-Quispe A, Santivañez A, Leyton I. Cesáreas en siete hospitales públicos de lima: análisis de tendencia en el periodo 2001-2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 45-50. 11.-Nisenblat Victoria, Barak Shlomi, Barnett Griness Ofra, Deganí Simon, Ohel Gonen, Gonen Ron. Maternal Complications Associated with Multiple Cesarean Deliveries. Obstetrics and Gynecology 2011; 108 (1): 21-6. 12.-Silver Robert M., Landom Mark B., Rouse Dwight J., Leveno Kennet J., Spong Catherine Y., Thom Elizabeth A. Moawad Atef H., Caritis Steve N., and et al. Maternal Morbidity Associated with Multiple Repeat Cesarean Deliveries. Obstet. Gynecol 2010; 107 (6) : 1226-37. 13.-Taylor L, Simpson J, Roberts L, Risk of complications in a second pregnancy following caesarean section in the first pregnancy: a population-based study. 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New York: Springer-Verlag publishers; 2011.p78. 19.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2011. 20.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú: 20 de julio de 2009. ANEXOS ANEXO Nº 01 Cesárea iterativa como factor de riesgo para hemorragia postparto en el Hospital Belén de Trujillo. PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS Fecha……………………………………… I. DATOS GENERALES: 1.1. Edad: _______ años 1.2. Paridad: _____________________________________________ II.-VARIABLE INDEPENDIENTE: CESAREA ITERATIVA ( ) PRIMARIA ( ) III.-VARIABLE DEPENDIENTE: HEMORRAGIA POSTPARTO: SI ( ) NO ( )