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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CESÁREA ITERATIVA COMO FACTOR DE RIESGO PARA
HEMORRAGIA POSTPARTO EN PACIENTES DEL HOSPITAL
BELÉN DE TRUJILLO, EN EL PERÍODO 2009 – 2014.
Para obtener el Título de Médico Cirujano
AUTORA:
Marcia Irene Chayán Morante.
ASESOR:
Dr. Orlando Rodolfo Salazar Cruzado.
Trujillo – Perú
2015
MIEMBROS DEL JURADO
Dr. Walter Olórtegui Acosta
PRESIDENTE
Dr. Héctor Rodríguez Barboza
SECRETARIO
Dr. César Valderrama Díaz
VOCAL
DEDICATORIA
.
Dedico esta tesis a Dios y a la Virgen María, quienes in
spiraron mi espíritu para la conclusión de esta tesis, en
teología.
A mis padres y hermanos, quienes me dieron vida, edu
cación y apoyo para seguir mi meta.
Y a todos aquellos que no creyeron en mí, y apostaro
n a que me rendiría a medio camino.
RESUMEN
Objetivo: Demostrar que la cesárea iterativa es factor de riesgo para hemorragia
postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009
– 2014.
Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional,
retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por 240
puérperas distribuidos en dos grupos: 80 con cesárea iterativa y 160 con cesárea
primaria; según criterios de inclusión y exclusión establecidos. Ambos grupos fueron
comparables.
Resultados: La frecuencia de hemorragia postparto en las puérperas con cesárea
iterativa y cesárea primaria fueron de 20% y 9% respectivamente. El odss ratio
calculado de la relación de ambas variables fue de fue de 2.60 (p<0.05).
Conclusiones: La cesárea iterativa es factor de riesgo asociado a hemorragia postparto
en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo en el período 2009 – 2014.
Palabras Clave: Cesárea iterativa, factor de riesgo, hemorragia postparto.
ABSTRACT
Objetive: Demonstrate if iterative cesarean
is a risk factor associated to postpartum
hemorrhage in pregnants at Trujillo Belen Hospital 2009 – 2014.
Material and Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases
and controls investigation. The study population was conformed for 240 puerperal
women divided into two groups: 80 with iterative cesarean section and 160 with
primary cesarean; according to inclusion and exclusion criteries.
Both groups were comparable.
Results: The frequency of postpartum hemorrhage in the group with iterative caesarean
section and primary cesarean were 20% and 9% respectively. The odds ratio calculated
from the relationships between variables was 2.60 (p <0.05).
Conclusions: Iterative cesarean section is a risk factor asociated to postpartum
hemoorrhage in puerperal women at Trujillo Belen Hospital 2009 – 2014.
Kewwords: Iterative cesarean, risk factor, postpartum hemorrhage.
ÍNDICE
PÁGINAS PRELIMINARES
i
DEDICATORIA
iii
RESUMEN
iv
ABSTRACT
v
INTRODUCCIÒN
7
MATERIAL Y MÉTODOS
14
RESULTADOS
22
DISCUSIÓN
26
CONCLUSIONES
30
SUGERENCIAS
31
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
32
ANEXOS
34
I.
INTRODUCCIÓN
1.1. Marco Teórico:
La hemorragia postparto es aquella pérdida hemática superior a 500 ml tras un
parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. Se hace necesario y recomendable añadir
que la hemorragia postparto es además de un sangrado excesivo, aquella que repercute
en la paciente y la hace presentar síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia. Según
el momento de presentación esta puede ser temprana o tardía.
La hemorragia
postparto temprana es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto.
La tardía es la que acontece después de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el
mismo1.
La hemorragia postparto es una de las primeras causas de mortalidad materna en
el mundo, especialmente en los países subdesarrollados. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) publicadas en 2008 el 34% de las muertes maternas en
África se deben a esta causa y el 31% en Asia. En los países occidentales la hemorragia
postparto constituye la tercera causa de muerte materna. Cada año se producen cerca
de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo y al menos 128.000 de
estas mujeres mueren dentro de las primeras 4 horas postparto debiéndose a
complicaciones durante el alumbramiento. En Perú la hemorragia posparto ocurre en
aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea. La muerte
en el mundo por hemorragia posparto en países en vías de desarrollo es 1 por 1 000
partos2,3.
La mortalidad materna en nuestro país se encuentra en franco descenso llegando a
93 por cada 100 mil nacidos vivos. La mortalidad asociada a complicaciones
obstétricas sigue siendo uno de los factores principalmente asociados dentro de ellos la
hemorragia postparto, la cual ocupa un 64% de las causas de muerte, siendo la mayor
incidencia en la región de la sierra con un 48%4.
En relación a su etiología, la atonía uterina es la causa más frecuente (70%) y esta
a su vez es consecuencia de múltiples condiciones subyacentes; otra causa importante
es la retención de restos placentarios y/o coágulos, lo cual puede deberse a una placenta
adherente por una implantación anormal de la misma, como se da en el caso del
acretismo placentario;
otra causa
importante son las episiotomías y desgarros
cervicales, perineales, vaginales que se producen en partos instrumentales. Como
causas excepcionales pero de gravedad podemos nombrar a la rotura uterina y a la
dehiscencia uterina4,5.
El diagnóstico es clínico evidenciándose una pérdida hemática excesiva antes del
alumbramiento de la placenta o después. Además de intentar cuantificar la hemorragia
es necesario valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la
paciente valorando los siguientes signos: presión arterial sistólica indica afección
hemodinámica leve/moderada/ grave según la cifra tensional
respectivamente y
síntomas: que indican hemorragia. Leve: debilidad, sudor, taquicardia., moderada:
palidez, oliguria y grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan en
el puerperio inmediato5,6.
Los factores de riesgo más frecuentemente asociados son: edad avanzada, gran
multiparidad, intervalo intergenésico corto, historia de atonía uterina, historia de varios
legrados uterinos, primiparidad, obesidad materna, macrosomía fetal, embarazo
múltiple, trabajo de parto prolongado, hemorragia anteparto y anemia materna; la
hemorragia postparto primaria ocurre frecuentemente de manera impredecible en
mujeres de bajo riesgo por lo que los profesionales de la salud deben estar preparados
para su manejo7.
La cesárea es la intervención quirúrgica comúnmente realizada, que se utiliza para
finalizar un embarazo o parto que ayudará a conservar la salud y la vida materno-fetal;
siendo el objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través
de una laparotomía e incisión de la pared uterina; ésta se realiza bajo indicaciones
precisas sean estas de causa primaria de origen maternas, fetales u ovulares, las cuales
a su vez se clasifican como criterios absolutos o relativos, que desaconsejan el parto
vaginal. Sin embargo ninguna intervención quirúrgica está libre de riesgos y la cesárea
no debe efectuarse sin razón plenamente justificada8.
Según la OMS, en ninguna región del mundo se justifica una frecuencia de cesáreas
mayor del 10-15%. Las estimaciones globales indican una tasa de cesárea a nivel
mundial del 15%, con una variación del 3,5%. En las últimas décadas, las tasas de
cesárea han aumentado en todo el mundo. En los países Europeos como Gran Bretaña
se reporta una frecuencia de operación de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia
23%. En Latinoamérica las cifras son superiores, así lo demuestra la Encuesta Global
en Salud Materna y Perinatal de la OMS, realizada entre el 2004 - 2005 en 24 regiones
de ocho países, donde se obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en
120 instituciones seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por
cesárea fue del 33% y, en hospitales privados se observaron tasas de hasta el 51%.
Actualmente, en Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y México rebasa el 50%. En el Perú
se reporta una frecuencia de operación de cesárea en los establecimientos del Ministerio
de Salud del 21% hace varios años hasta el 20119,10.
La operación cesárea implica mayor peligro de morbimortalidad materno fetal que
el parto vaginal no complicado. En gestantes de alto riesgo, además del estado de
alarma fisiológico por la cesárea, hay aumento de morbimortalidad de la madre y del
niño en el período de recuperación, por complicaciones infecciosas, hemorrágicas y
pulmonares. La paciente sometida a cesárea de urgencia corre el riesgo adicional de la
complicación que motivó la intervención, la anestesia de urgencia y la reducida
preparación preoperatorio9,11.
Con técnica adecuada la cesárea significa menor peligro materno fetal que el parto
vaginal. Sin embargo en comparación con el parto vaginal eutócico, la cesárea se
acompaña de una incidencia elevada de morbimortalidad del binomio madre-niño. Se
ha comprobado que la cesárea repetida es causa importante de nacimiento pretérmino
iatrogénico y sus complicaciones. Además, genera mayor grado de asfixia perinatal,
comparado con el nacido por vía vaginal, comprobados por la puntuación de APGAR,
aumento de morbimortalidad, perinatal y materna7,10,12.
1.2. Antecedentes:
Taylor L, et al (Norteamérica, 2009); llevo a cabo una investigación con el objeto de
precisar el riesgo materno y perinatal asociado a la práctica de cesáreas iterativas por
medio de una diseño seccional transversal retrospectivo en el que se incluyeron a 136
101 gestantes con gestación única observando que dentro de los desenlaces maternos
adversos observados se registró una mayor frecuencia de hemorragia postparto en el
grupo expuesto a cesárea iterativa ( OR 1.6; 1.4-1.7; P < 0.0001); además de otros
desenlaces relacionados tales como ruptura uterina, histerectomía y retención de
membranas; siendo el riesgo significativo para todas estas condiciones (p<0.05)13.
Kennare R, et al (Australia,2010); llevaron a cabo una investigación con el objeto de
precisar los riesgos asociados a la práctica de cesáreas a repetición en relación a la
aparición de desenlaces maternos y neonatales por medio de un estudio de cohortes
retrospectivo de gestaciones únicas las cuales fueron divididas en 2 grupos según la
condición de cesárea iterativa o ausencia de la misma con 8725 individuos y 27 313
respectivamente encontrando como desenlaces maternos asociados a esta condición al
acretismo placentario, placenta previa y hemorragia postparto (OR 1.23, 95% CI 1.081.41), siendo esta asociación significativa en todos los casos14.
Rossen J, et al (Escandinavia, 2010); llevo a cabo un estudio con la finalidad de
precisar factores de riesgo relacionados con intervenciones obstétricas asociadas a la
aparición de hemorragia postparto temprana por medio de un diseño de casos y
controles retrospectivo en el cual se incluyeron a 41365 gestantes observando que las
intervenciones relacionadas con la aparición de esta complicación fueron el tipo de
anestesia empleado para la intervención cesárea, las inducciones realizadas en los
partos vaginales y la práctica de cesárea iterativa, de ésta última se observó una
frecuencia de 9% de hemorragias postparto. y únicamente en el 5% de los controles
que lo constituían las pacientes con cesáreas primarias (OR 3.7; p<0.05)siendo esta
diferencia de significancia estadística15.
Stock S, et al (Norteamérica, 2013); llevaron a cabo un estudio con la finalidad de
comparar desenlaces maternos y neonatales asociados a la práctica de cesárea iterativa
en un grupo de mujeres con edades gestacionales entre las 39 y 41 semanas por medio
de un diseño de cohortes retrospectivas en el que se incluyeron a 46 176 gestantes de
las cuales el 40% se había expuesto a cesárea iterativa, observando como desenlaces
asociados la necesidad de ingreso del neonato a cuidados intensivos y en relación a
desenlaces maternos la aparición de hemorragia postparto fue más frecuente en el grupo
expuesto a cesárea iterativa (p<0.05); el mismo que fue significativo16.
Kok N, et al (Holanda, 2014); llevó a cabo una investigación con la finalidad de
comparar los desenlaces adversos maternos y neonatales entre 2 grupos de gestantes a
término según su exposición a cesárea iterativa por medio de un estudio de cohortes
prospectivas en el cual se incluyeron a 41 109 mujeres en las cuales la frecuencia de
cesárea iterativa fue de 25%, y dentro de los desenlaces relacionados con esta condición
se registraron el riesgo de ruptura uterina, de óbito fetal y de hemorragia postparto
temprana (OR 1.1, 95% CI 1.0-1.2) siendo en todos los casos el riesgo significativo17.
1.3. Justificación:
Tomando en cuenta que la cesárea es una intervención quirúrgica que se indica
con una frecuencia cada vez mayor en nuestro medio; y existiendo evidencia reciente
respecto a la asociación entre la cesárea iterativa y la aparición de ciertos desenlaces
adversos tanto maternos como neonatales; resulta de interés particular el precisar la
influencia de esta práctica en relación a una complicación frecuente como lo es la
hemorragia postparto, la cual además es una causa directa de morbimortalidad materna;
en éste sentido el interés de verificar esta asociación radica en que se reconoce además
que la práctica de cesáreas iterativas es una circunstancia que muchas veces puede
modificarse, por ser muchas de ellas intervenciones electivas cuyo vía de parto final
podría ser la de parto vaginal; considerando por otro lado el escaso número de
publicaciones en nuestro medio sobre un aspecto relevante en una patología de
actualidad creciente es que nos planteamos la siguiente interrogante.
1.4 Formulación del problema científico:
¿Es la cesárea iterativa un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 - 2014?
1.5 Objetivos
Objetivos generales:
Demostrar que la cesárea iterativa es factor de riesgo para hemorragia postparto en
pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014.
Objetivos específicos:

Determinar la frecuencia de hemorragia postparto en puérperas con cesárea iterativa.

Determinar la frecuencia de hemorragia postparto en puérperas con cesárea primaria.

Comparar las frecuencias de hemorragia postparto entre las puérperas con cesárea
iterativa y primaria.
1.7 Hipótesis
Hipótesis alterna (Ha):
La cesárea iterativa es un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014.
Hipótesis nula (Ho):
La cesárea iterativa no es un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014.
II.- MATERIAL Y MÉTODOS:
2.1 Población Universo:
Puérperas cesareadas que fueron atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante
el período 2009 – 2014.
2.2 Población de Estudio:
Puérperas cesareadas que fueron atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante
el período 2009 – 2014 y que cumplan con los siguientes criterios de selección:
 Criterios de Inclusión
Casos:
o Puérperas con vía de parto por cesárea iterativa.
o Puérperas con hemorragia postparto
o Puérperas entre 20 a 35 años.
o Puérperas en cuyas historias clínicas se puedan
precisar los factores
predictores en evaluación.
Controles:
o Puérperas con vía de parto por cesárea primaria.
o Puérperas con hemorragia postparto
o Puérperas entre 20 a 35 años.
o Puérperas en cuyas historias clínicas se puedan precisar los factores
predictores en evaluación.
 Criterios de Exclusión

Cesareadas por embarazo gemelar.

Cesareadas por labor de parto prolongada.

Cesareadas por macrosomía fetal.

Cesareadas por trastornos de coagulación.
2.3 Muestra:
Unidad de Análisis
Estará constituido por cada puérpera cesareada atendida en el Hospital Belén de
Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplan con los criterios de selección.
Unidad de Muestreo
Estará constituido por la historia clínica de cada puérpera cesareada atendida en el
Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplan con los
criterios de selección.
Tamaño muestral:
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizará la fórmula estadística para 2
grupos de estudio18.
(Z α/2 + Z β) 2 P ( 1 – P ) ( r + 1 )
n=
d2r
Donde:
p2 + r p1
P=
= promedio ponderado de p1 y p2
1+r
p1 = Proporción de casos que presentan el factor de riesgo.
p2 = Proporción de controles que presentan el factor de riesgo.
r = Razón de número de controles por caso
n = Número de casos
d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p1 – p2
Z α/2 = 1,96 para α = 0.05
Z β = 0,84 para β = 0.20
P1 = 0.0915
P2 = 0.0515
R= 2
Rossen J, et al en Escandinavia en el 2010 encontró que la frecuencia de
hemorragia postparto en el grupo que presento cesárea iterativa fue de 9% mientras
que en grupo de cesárea primaria la frecuencia fue de 5%
Reemplazando se tiene:
n = 80
CASOS: (Puérperas cesareadas con hemorragia postparto) = 80 pacientes
CONTROLES: (Puérperas cesareadas sin hemorragia postparto) = 160 pacientes.
2.4.Diseño de Estudio
Tipo de estudio:
El estudio fue analítico, observacional, de casos y controles
Diseño Específico:
P
G1
O1
G2
O1
NR
P:
Población
NR:
No randomización
G1:
Puérperas con cesárea iterativa
G2:
Puérperas con cesárea primaria
O1:
Hemorragia postparto.
Tiempo
Con HPP
Casos:
Puérperas con
cesárea iterativa
Sin HPP
POBLACIÓN
Con HPP
Controles:
Sin HPP
Dirección
Puérperas con
cesárea primaria
2.5 Variables y escalas de medición:
VARIABLE
TIPO
ESCALA
INDICADORES
ÍNDICES
Cualitativa
Nominal
Antecedente de por
Si
lo menos 1
No
Variación negativa
Si
del hematocrito
No
INDEPENDIENTE
Cesárea iterativa
DEPENDIENTE:
Hemorragia postparto
Cualitativa
Nominal
mayor a 10%
INTERVINIENTES
Edad materna
Cuantitativa
Discreta
20 a 35 años
Años
Grado de paridad
Cualitativa
Ordinal
Primípara
Si - No
Multípara
2.6 Definiciones operacionales:
-
Cesárea iterativa: Cesárea es la intervención quirúrgica como alternativa de
vía de parto; se considerara iterativa cuando se realice en una gestante que tenga
por lo menos 1 cesárea anteriormente16.
-
Hemorragia postparto: pérdida hemática posterior al parto, que condicione
una variación negativa del hematocrito mayor a 10% y que repercuta en la
paciente presentándose síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia17.
-
Edad materna: Corresponde a la edad de la puérpera en años registrada en la
historia clínica. Correspondiente al rango entre 20 a 35 años.2
-
Paridad: Número de embarazos con un alumbramiento más allá de la semana
20 de gestación o con un neonato de peso mayor a 500 g. 2
2.7 Procedimientos:
Ingresaron al estudio las puérperas cesareadas atendidas en el Hospital Belén de
Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplieron con los criterios de
selección; se solicitó la autorización en el departamento académico correspondiente
desde donde se obtuvieron los números de historias clínicas para luego proceder a:
1.
Realizar la captación de las historias clínicas de los pacientes según su
pertenencia a uno u otro grupo de estudio por muestreo aleatorio simple.
2.
Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las
cuales se incorporaran en la hoja de recolección de datos (Anexo 1).
3.
Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar los
tamaños muestrales en ambos grupos de estudio.
4.
Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la
finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el
análisis respectivo.
2.8 Procesamiento y análisis de la información:
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de
recolección fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V 22.0, los que
luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de
relevancia.
Estadística Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas.
Estadística Analítica:
Se hizo uso de la prueba estadística chi cuadrado para las variables cualitativas; para
verificar la significancia estadística de las asociaciones encontradas con los
desenlaces en estudio; las asociaciones fueron consideradas significativas si la
posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
Estadígrafo propio del estudio:
Se obtuvo el Odss ratio (RR) para el correspondiente factor de riesgo en cuanto a
su asociación con la presencia de hemorragia postparto en puérperas cesareadas si
este fue mayor de 1 se realizó el cálculo del intervalo de confianza al 95%.
HEMORRAGIA
POSTPARTO
Cesárea
Odss ratio:
a x
d
/
SI
NO
Iterativa
a
b
Primaria
c
d
c
x
b
2.9 Aspectos éticos:
La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y Ética
del Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Particular Antenor Orrego. Debido
a que fue un estudio de casos y controles en donde solo se recogieron datos clínicos
de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II
(Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)19 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y
D.S. 006-2007-SA)20.
III. RESULTADOS
Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio realizado en el
Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Características
Cesárea iterativa
(n=80)
Cesárea primaria (n=160)
26.7
(21-34)
27.6
(21– 34)
2.3
(1 - 4)
2.6
(1 - 4)
Variables intervinientes
Edad materna:
- Promedio
- Rango
Paridad:
- Promedio
- Rango
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.
Tabla N° 02: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea iterativa
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Hemorragia postparto
Cesárea Iterativa
Si
No
Total
16(20%)
64(80%)
80 (100%)
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.
La frecuencia de hemorragia postparto en el grupo con cesárea iterativa fue de 20%.
Gráfico N° 01: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea iterativa
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
90%
80%
70%
60%
50%
CST iterativa
40%
30%
20%
10%
0%
Con HPP
Sin HPP
Tabla N° 03: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea primaria
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Hemorragia postparto
Cesárea Primaria
Si
No
Total
14 (9%)
146 (91%)
160 (100%)
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.
La frecuencia de hemorragia postparto en el grupo con cesárea primaria fue del 9%
Gráfico N° 02: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea primaria
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
100%
90%
80%
70%
60%
50%
CST Primaria
40%
30%
20%
10%
0%
Con HPP
Sin HPP
Tabla N° 04: Comparación cesárea iterativa vs cesárea primaria como factor de riesgo
asociado a hemorragia postparto en el Hospital Belén de Trujillo durante el período
2009 – 2014:
Cesárea
Hemorragia postparto
Si
No
Total
Iterativa
16
64
80
Primaria
14
146
160
Total
30
210
240
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.
Gráfico N° 04: Comparación entre las frecuencias de cesárea iterativa vs cesárea
primaria como factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en el Hospital Belén
de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
25%
20%
15%
HPP
10%
5%
0%
CST Iterativa
CST primaria

Chi cuadrado: 6.17

p<0.05.

Odss ratio: 2.60

Intervalo de confianza al 95%: (1.16 – 4.88)
En el análisis se observa que la cesárea iterativa expresa riesgo para hemorragia postparto a
nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio>1; expresa este mismo riesgo a nivel
poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa
significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es
inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo
para hemorragia postparto en el contexto de este análisis.
IV. DISCUSIÓN:
En la presente investigación la totalidad de la muestra estudiada como correspondía
a un estudio de casos y controles fue dividida en 2 grupos según lo siguiente: 80 puérperas
con vía de parto por cesárea iterativa y 160 puérperas con cesárea primaria; para conseguir
esto se realizó la verificación de la historia clínica correspondiente identificando tanto la
condición de cesárea iterativa o primaria y el Diagnóstico de Hemorragia Postparto, tomando
en cuenta la valoración clínica dada por el ginecólogo que atendió el parto, aunada a los
registros de la complicación referida.
En la tabla N° 1 Podemos observar algunos datos representativos de los grupos en
comparación respecto a ciertas variables intervinientes como la edad materna respecto a ella
encontramos que esta característica poblacional presentó una distribución uniforme en ambos
grupos; lo que se pone de manifiesto al observar los promedios, con una diferencia de poco
menos de un año siendo los rangos de valores idénticos; una situación similar se verifica en
relación al grado de paridad de las gestantes observando que en ambos grupos fue bastante
similar con una diferencia no significativa; esto caracteriza una condición de uniformidad
entre los grupos y representa un contexto apropiado para efectuar las comparaciones y de
esta manera minimizar la posibilidad de sesgos.
En la tabla N° 2 observamos la distribución del grupo de puérperas con cesárea iterativa
, de las cuales el 20% presentó hemorragia postparto.
En la tabla N° 3 se describe la distribución de pacientes con cesárea primaria,
encontrándose que la variable dependiente se presentó en el 9% de las pacientes incluídas
en dicho grupo.
Esta diferencia expresa una tendencia general en la muestra que nos da una idea de la
presencia del factor en estudio en ambos grupos.
En la tabla N° 4 se confrontan las distribuciones de los pacientes para cumplir con el
objetivo principal, con el estadígrafo odss ratio de 2.60 ; traduce que aquellas pacientes
sometidas a cesárea iterativa en la muestra tienen dos veces y medio más riesgo de presentar
hemorragia postparto. Esta asociacion muestral fue verificada a través de la prueba chi
cuadrado para extrapolar esta conclusión a la población; siendo el valor alcanzado suficiente
para poder afirmar que la misma tiene significancia estadística (p<0.05) lo que implica que
si desarrollamos un estudio similar en otra muestra de la misma población; existiría siempre
la tendencia de riesgo por parte de cesárea iterativa en relación a hemorragia postparto.
Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Kennare R, et al en
Australia en el 2010 quienes precisaron los riesgos asociados a la práctica de cesáreas a
repetición por medio de un estudio de cohortes retrospectivas de gestaciones únicas según la
condición de cesárea iterativa o ausencia de la misma con 8725 individuos y 27 313
respectivamente encontrándose como desenlaces maternos asociados a la hemorragia post
parto (OR 1.23, 95% CI 1.08-1.41), siendo esta asociación significativa en todos los casos14.
En este caso el estudio de referencia se corresponde con una población muy distinta a
la nuestra en cuento a la realidad sanitaria y a las características sociodemográficas; siendo
una publicación reciente que emplea también un diseño similar al nuestro por ser
retrospectivo; asimismo distingue a los grupos en función del factor de riego y no al desenlace
patológico. En cuanto a la asociación de interés verificamos coincidencia al reconocer la
influencia de la cesárea iterativa en la aparición de hemorragia postparto al igual que en
nuestro análisis.
Precisamos las conclusiones a las que llego Rossen J, et al en Escandinavia, en el
2010 quienes precisaron factores de riesgo relacionados con intervenciones obstétricas
asociadas a la aparición de hemorragia postparto con un diseño de casos y
controles retrospectivo en 41365 gestantes observando que las intervenciones relacionadas
fueron la práctica de cesárea iterativa de ésta última se observó una frecuencia de 9% de
hemorragias postparto a comparación del 5% de los controles que lo constituían las pacientes
con cesáreas primarias (OR 3.7; p<0.05) siendo esta diferencia de significancia estadística15.
En este caso el estudio de referencia se desarrolla en un contexto poblacional también
diferente del nuestro, siendo una publicación contemporánea que emplea una estrategia de
análisis común a la nuestra pero que sin embargo incluye a un número mucho mayor de
individuos en la muestra; aun así observamos la tendencia común de reconocer significancia
al riesgo que condiciona la cesárea iterativa; precisando que en este caso la cesárea iterativa
fue definida como el antecedente de haberse practicado por lo menos 2 cesáreas previas a la
actual lo que explicaría la diferencia entre los porcentajes respecto a nuestro estudio.
Consideramos también las tendencias descritas por Stock S, et al en Norteamérica en
el 2013 quienes compararon desenlaces maternos asociados a la práctica de cesárea iterativa
por medio de un diseño de cohortes retrospectivas en 46 176 gestantes de las cuales el 40%
se había expuesto a cesárea iterativa en relación a desenlaces maternos se encontró a la
aparición de hemorragia postparto, la cual fue más frecuente en el grupo expuesto a cesárea
iterativa (p<0.05); el mismo que fue significativo16.
En este referente se aprecia que la población presenta considerable diferencias en
relación a la nuestra si bien la publicación es más actualizada pero emplea un diseño diferente
e incluyendo un número considerablemente mayor de individuos en el tamaño muestral, aún
así en cuanto a la asociación de interés se verifica una tendencia común con nuestros
hallazgos al identificar como significativo el riesgo de la cesárea iterativa respecto a la
aparición de hemorragia postparto.
Describimos también los hallazgos encontrados por Kok N, et al en Holanda, en el
2014 quienes compararon los desenlaces adversos maternos entre 2 grupos de gestantes a
término según su exposición a cesárea iterativa por medio de un estudio de cohortes
prospectivas en 41 109 mujeres con una frecuencia de cesárea iterativa de 25%, y dentro de
los desenlaces relacionados con esta condición se registraron a la hemorragia postparto (OR
1.1, 95% CI 1.0-1.2) siendo este riesgo significativo17.
En este caso el estudio en mención resulta de interés por ser el más reciente de los
identificados en la búsqueda, aun cuando se aprecia diferencias notorias como la realidad
poblacional en la que se desenvuelve el análisis así como el tamaño muestral muy superior
al nuestro y la estrategia de análisis utilizada para verificar la asociación, al margen de ellas
se puede verificar coincidencia al identificar a la cesárea iterativa como factor de riesgo para
hemorragia postparto.
V. CONCLUSIONES
1. La frecuencia de hemorragia postparto encontrada en el grupo de cesárea iterativa fué
del 20%.
2. La frecuencia de hemorragia postparto encontrada en el grupo de cesárea primaria
fué del 9%.
3. La cesárea iterativa condiciona un riesgo de 2.60 veces más para presentar hemorragia
postparto.
4. La cesárea iterativa es factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en pacientes
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo.
VI. SUGERENCIAS
1. La asociación corroborada entre las variables de interés en ésta investigación debería
ser tomada en cuenta como sustento para el énfasis en las estrategias educativas y
preventivas en las gestantes de nuestro medio con miras a reducir esta complicación.
2. Considerando la práctica de cesárea cuando ésta es electiva, es una característica
potencialmente modificable; es conveniente comprometer la participación directa del
personal sanitario con la finalidad de reducir al mínimo necesario la práctica de esta
alternativa de vía de parto.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29
Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica
Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong
Kong, septiembre de 2011.
20.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú: 20 de
julio de 2009.
ANEXOS
ANEXO Nº 01
Cesárea iterativa como factor de riesgo para hemorragia postparto en el Hospital Belén de
Trujillo.
PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
Fecha………………………………………
I.
DATOS GENERALES:
1.1. Edad: _______ años
1.2. Paridad: _____________________________________________
II.-VARIABLE INDEPENDIENTE:
CESAREA
ITERATIVA (
)
PRIMARIA (
)
III.-VARIABLE DEPENDIENTE:
HEMORRAGIA POSTPARTO:
SI (
)
NO (
)