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Hospital Regional de II Nivel Nuestra
Señora de las Mercedes de Corozal
(Sucre), E.S.E.
“Sucre progresa en paz con mejor gestión en salud”
Plan de Gestión 2016-2019
HOSPITAL REGIONAL II NIVEL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
COROZAL – SUCRE
NIT: 890.480.113-1
CALLE 32 No. 31-65 FAX: (952) 841 495 TEL: 2840 011 -2840 002
Entidad bajo vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud
PLAN DE GESTION
2016 - 2019
Dra. EUGENIA BEATRIZ DIAZ HERNANDEZ
Gerente
HOSPITAL REGIONAL DE II NIVEL NUESTRA
SEÑORA DE LAS MERCEDES DE COROZAL
(SUCRE), E.S.E.
COROZAL – SUCRE
ABRIL 26 DE 2016
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PRESENTACION
Entrego a la Honorable Junta Directiva del Hospital Regional de II Nivel
Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal (Sucre), E.S.E., el Plan de
Gestión Gerencial 2016-2019 relacionando los indicadores y metas que
se utilizarán en la evaluación del mismo conforme con la normatividad
legal vigente, de tal forma que permita ser el instrumento idóneo y
exigible a la gerencia para ser aprobado y evaluado por la Junta
Directiva reflejando los aspectos estratégicos, tácticos y operativos
inherentes a la planificación como función a cargo de esta gerencia.
El presente documento recoge los lineamientos técnicos del Plan de
Gestión Gerencial que debe presentarse en virtud de la Ley 1122 de
2007, Ley 1438 de 2011, la Resolución 710 de 2012 y Resolución 743
de 2013 partiendo de la línea de base tomada con corte a 31 de
diciembre de 2015.
EUGENIA BEATRIZ DIAZ HERNANDEZ
Gerente
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TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACION
1. MARCO NORMATIVO
2. MARCO CONCEPTUAL
2.1 PLAN DE GESTION
2.2 AREAS DE GESTION
2.3 METAS DE GESTION
3. DESARROLLO DEL PLAN DE GESTION
3.1 OBJETO DEL PLAN DE GESTION
3.2 PROPOSITOS DEL PLAN DE GESTION
4. DESCRIPCION DEL PLAN DE GESTION
4.1 DIRECCION Y GERENCIA
4.2 FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA
4.3 CLINICA O ASISTENCIAL
5. METODOLOGIA PARA LA EVALUACION DEL PLAN DE GESTION
ANEXOS
INDICADORES Y ESTANDARES DE GESTION
LINEA DE BASE Y METAS
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1. MARCO NORMATIVO
Ley 1122 de 2007, reforma al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, Artículo 27. Regulación de las Empresas Sociales del Estado,
Artículo 28. De los Gerentes de las Empresas Sociales del Estado
Sentencia C-953 de 2007, declara parcialmente inexequible el artículo
28 de la Ley 1122 de 2007 impidiendo su efecto retroactivo
Ley 1438 de 2011, reforma el Sistema General de Seguridad Social en
salud, artículos 72, 73 y 74
Ley 1753 de 2015, Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018
Resolución 710 de 2012, por la cual se adoptan las condiciones y
metodología para la elaboración y presentación del plan de gestión por
parte de los gerentes o directores de las ESEs del orden territorial, su
evaluación por parte de la Junta Directiva y se dictan otras disposiciones
Resolución 743 de 2013, por la cual se modifica la Resolución 710 de
2012 y se dictan otras disposiciones
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2. MARCO CONCEPTUAL
2.1
PLAN DE GESTION
Es el documento en el cual se plasman las metas de gestión que se
desarrollarán durante el período gerencial y los resultados relacionados
con la producción y el mejoramiento de la calidad y eficiencia en la
prestación de los servicios, la sostenibilidad financiera y la eficiencia en
el uso de los recursos, en las áreas de Dirección y Gerencia, Financiera y
Administrativa y Clínica o Asistencial. Su cumplimiento se debe medir a
través de indicadores establecidos en la Resolución 743 de 2013.
En el Plan de Gestión se deben determinar las actividades a ser
realizadas y las metas que deberán ser evaluadas anualmente y ser
coherentes con los planes estratégicos, operativos, de desarrollo, de
acción o de cualquier otra forma de planeación que exista en la ESE.
Para la formulación de la línea de base se tuvo en cuenta lo referido en
los lineamientos de la Resolución 743 de 2013, la cual se aplica sobre la
situación de la ESE a 31 de diciembre de la vigencia anterior a la fecha
de la presentación del Plan de Gestión, esto es, de la vigencia 2015.
2.2
AREAS DE GESTION
El Plan de Gestión contiene tres áreas de gestión:
 Dirección y Gerencia: Comprende el cumplimiento de logros
estratégicos tales como la autoevaluación del desarrollo del Ciclo de
Preparación para la acreditación, la efectividad en la auditoría para el
mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud y la
gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional.
 Financiera y Administrativa: Comprende la adopción del Programa de
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Saneamiento Fiscal y Financiero de aquellas entidades categorizadas
en riesgo alto o medio por parte del Ministerio de Salud y Protección
Social, la evolución del gasto por unidad de valor relativo producida,
la proporción de las adquisiciones de medicamentos y material
médicoquirúrgico mediante mecanismos de compras conjuntas a
través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado y/o de
mecanismos electrónicos, el cumplimiento de las obligaciones de
salario del personal de planta y contratado, la utilización del Registro
Individual de Prestaciones – RIPS para el informe del análisis de la
prestación de servicios de la ESE a la Junta Directiva, el resultado del
equilibrio presupuestal con recaudo, la oportunidad en la entrega de
reporte de información en cumplimiento de la Circular Unica expedida
por la Superintendencia Nacional de Salud y del Decreto 2193 de
2004 al Ministerio de Salud y Protección Social.
 Clínica o asistencial: Comprende la evaluación de la aplicación de
guía de manejo específica: Hemorragias del III trimestre y trastornos
hipertensivos en la gestación, evaluación de la aplicación de guía de
manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad
atendida, oportunidad en la realización de apendicectomía, número
de pacientes pediátricos con neumonías broncoaspirativas de origen
intrahospitalario y variación interanual, oportunidad en la atención
específica de pacientes con diagnóstico al egreso de Infarto Agudo
del Miocardio (IAM), análisis de mortalidad intrahospitalaria,
oportunidad en la atención de consulta de pediatría, oportunidad en
la atención ginecobstétrica, oportunidad en la atención de medicina
interna.
2.3
METAS DE GESTION
Se definen teniendo en cuenta los estándares específicos para el
indicador que medirá cada área de gestión. Ver Anexo.
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3.
3.1
DESARROLLO DEL PLAN DE GESTION
OBJETO DEL PLAN DE GESTION
Permitir el planteamiento de objetivos, estrategias y metas posibles y
factibles de alcanzar, encaminados a lograr un desarrollo institucional
integral, armónico, adecuado y sostenible del Hospital Regional de II
Nivel Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal (Sucre), E.S.E., de
modo que se garantice la prestación de unos servicios de salud a la
población usuaria en forma oportuna, segura y eficaz, e impulse la
consecución de los objetivos misionales y de la visión estratégica.
3.2
PROPOSITOS DEL PLAN DE GESTION
Para dar cumplimiento a las directrices definidas por la Resolución 743
de 2013 y sus anexos técnicos, son propósitos del Plan de Gestión
Gerencial los siguientes:
a) Retroinformación: Busca proporcionar información y elementos de
medición para reformular los planes e introducir ajustes en la
programación y ejecución de las acciones institucionales.
b) Evolución y tendencia: Busca facilitar la observación del
comportamiento histórico de las variables de desempeño.
c) Divulgación: Busca mejorar los niveles de comunicación mediante la
divulgación de los resultados de la gestión.
d) Eficiencia: Busca establecer la eficiencia alcanzada en la
administración de los recursos humanos, financieros y físicos.
e) Eficacia: Busca medir la capacidad gerencial para satisfacer las
necesidades y expectativas de los usuarios y de la entidad.
f) Impacto: Busca expresar la magnitud del impacto logrado en la
solución de la problemática relacionada con el plan.
g) Coherencia: Busca establecer si las acciones realizadas son
coherentes con la misión, las políticas y las estrategias definidas para
la Empresa Social del Estado.
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4.
DESCRIPCION DEL PLAN DE GESTION
Para cada ítem se describe el indicador y las actividades a desarrollar
para alcanzar las metas propuestas descritas en el anexo al presente
documento.
4.1
DIRECCION Y GERENCIA
La Resolución 743 de 2013 establece para el indicador 1 del área de
dirección y gerencia una subdivisión en 3 grupos para aplicar según la
entidad se encuentre acreditada en calidad, no acreditada con
autoevaluación en la vigencia anterior y no acreditada sin
autoevaluación en la vigencia anterior. Así, lo aplicable para el Hospital
Regional de II Nivel Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal (Sucre),
E.S.E. corresponde el no acreditado con autoevaluación en la vigencia
anterior.
INDICADOR. Mejoramiento continuo de calidad aplicable a
entidades no acreditadas con autoevaluación en la vigencia
anterior.
Acciones:
-
Desarrollar las competencias en el equipo interdisciplinario para el
continuo despliegue e implementación paulatina de los estándares de
acreditación en salud
Verificar la operación del equipo interdisciplinario de calidad
encargado de realizar las autoevaluaciones del cumplimiento de los
estándares de acreditación
Realizar acciones tendientes a establecer cronogramas de trabajo
para autoevaluación del cumplimiento de estándares de acreditación
Obtener el promedio de la calificación de autoevaluación al final de
cada vigencia
Documentar el proceso
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INDICADOR. Efectividad en la auditoría para el mejoramiento
continuo de la calidad de la atención en salud.
Acciones:
-
Revisión continua del documento PAMEC de la IPS en conjunto con el
equipo interdisciplinario de calidad
Socialización de las acciones de mejora planteadas con base en las
evidencias o logros alcanzados y las metas propuestas
Cuantificar el número de acciones de mejoras ejecutadas
Formular cronogramas de trabajo
Documentar el proceso
INDICADOR.
Institucional
Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo
Acciones:
-
Realizar el Plan de Desarrollo Institucional para el período 2016-2019
Realizar Planes Operativos Anuales de tal forma que las acciones se
complementen con el Plan de Desarrollo Institucional 2016-2019 y
con el presente Plan de Gestión Gerencial
Establecer un cronograma que permita evaluar en forma periódica el
número de metas alcanzadas de los Planes Operativos Anuales
Formular Planes Operativos Anuales el cual se hará entre los meses
diciembre-enero de cada anualidad
Documentar el proceso
4.2
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA
INDICADOR. Riesgo fiscal y financiero
Acciones:
-
Propender porque la categorización del riesgo fiscal y financiero de la
ESE se mantenga en las categorías sin riesgo o riesgo bajo
Si en el evento dado por factores externos a la ESE, la entidad
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quedase en riesgo medio o alto, se realizará el Programa de
Saneamiento Fiscal y Financiero conforme con la normatividad legal
vigente y dentro de los términos establecidos en la ley
INDICADOR.
producida
Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo
Acciones:
-
Realizar gestiones para fortalecer e incrementar la producción de la
ESE
Contener racionalmente el gasto de funcionamiento y operación
comercial y prestación de servicios de la ESE
Evaluar en forma trimestral el indicador
Realizar acciones tendientes a que la ESE mantenga el indicador por
debajo de la meta propuesta (<0,90)
INDICADOR. Proporción de medicamentos y material médicoquirúrgico adquiridos mediante mecanismos de compras
conjuntas a través de cooperativas de Empresas Sociales del
Estado y/o de mecanismos electrónicos
Acciones:
-
-
-
Evaluar en conjunto con la Dirección Territorial Departamental de
Salud el estado financiero y organizacional de las demás Empresas
Sociales del Estado localizadas en el Departamento de Sucre que
estén en capacidad y tengan la intención de asociarse para conformar
cooperativas cuya finalidad sea la transformación de sus mecanismos
de compras de adquisición de medicamentos y material médicoquirúrgico
Realizar acciones de mercado para identificar las empresas que
ofrezcan la venta de medicamentos y material médico-quirúrgico a
través de mecanismos electrónicos con una operatividad segura
durante todo el proceso
Identificar los medicamentos y el material médico-quirúrgico de
consumo de la ESE que puedan ser adquiridos mediante compras de
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-
mecanismos electrónicos
Implementar el proceso de darse la viablidad del mismo con base en
las acciones anteriores
INDICADOR. Monto de la deuda superior a 30 días por concepto
de salarios del personal de planta y por concepto de contratación
de servicios y variación del monto frente a la vigencia anterior
Acciones:
-
Realizar acciones tendientes a asegurar la periodicidad de los
ingresos de la ESE mejorando sus procesos internos
Cancelar en forma oportuna las obligaciones laborales
Mantener en cero (0) el valor de la deuda superior a 30 días por
concepto de salarios del personal de planta o externalización de
servicios con corte a 31 de diciembre de cada vigencia
INDICADOR. Utilización de información de Registro Individual
de Prestaciones - RIPS
Acciones:
-
-
Realizar un cronograma de trabajo para ejecutar revisiones a los
RIPS generados por la ESE de tal manera que se refleje la
caracterización de la población usuaria, su perfil epidemiológico y las
frecuencias de uso de los servicios
Presentar informes situacionales y de gestión ante la Junta Directiva
de la ESE basados en la información generada por los Registros
Individuales de Prestaciones – RIPS
Presentar informes de gestión de prestación de servicios basados en
RIPS a la Junta Directiva con una periodicidad trimestral
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INDICADOR. Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo
Acciones:
-
Realizar acciones tendientes a asegurar la periodicidad de los
ingresos de la ESE mejorando sus procesos internos
Contener racionalmente el gasto de operación y funcionamiento de la
ESE
Evaluar en forma trimestral el indicador
Realizar acciones tendientes a que la ESE mantenga un equilibrio
presupuestal con base en el recaudo
INDICADOR.
Oportunidad en el reporte de información en
cumplimiento
de
la
Circular
Unica
expedida
por
la
Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya
Acciones:
-
Verificar que la información requerida en la Circular Unica expedida
por la Superintendencia Nacional de Salud se recopile y se envié
dentro de los plazos establecidos fortaleciendo el Sistema de
Información para la Calidad
INDICADOR.
Oportunidad en el reporte de información en
cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la norma que lo
sustituya
Acciones:
-
Verificar que la información requerida en Decreto 2193 de 2004
expedido por el Ministerio de Protección Social, hoy Ministerio de
Salud y Protección Social se recopile y se envié dentro de los plazos
establecidos
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4.3
CLINICA O ASISTENCIAL
INDICADOR. Evaluación de la aplicación de la guía de manejo
específica: Hemorragias del III trimestre y trastornos
hipertensivos en la gestación
Acciones:
-
-
Revisar periódicamente la formalización de la implementación de la
guía de manejo específica para hemorragias del III trimestre y
trastornos hipertensivos en la gestación
Verificar que dentro de las actividades trazadas por el Comité de
Historias Clínicas se encuentre formalizada y efectuada la evaluación
periódica de la aplicación de la guía de manejo específica para
hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la
gestación mediante la adopción de un cronograma
Verificar la periodicidad de la realización de las reuniones del Comité
de Historias Clínicas de tal forma que quede agendada la revisión de
este proceso
Socialización de los resultados con los equipos de salud pertinentes
incluyendo administrativos y asistenciales, en especial, del grupo de
ginecobstetras
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
INDICADOR. Evaluación de la aplicación de guía de manejo de la
primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida
Acciones:
-
Revisar periódicamente la formalización de la implementación de la
guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de
morbilidad atendida
Verificar que dentro de las actividades trazadas por el Comité de
Historias Clínicas se encuentre formalizada y efectuada la evaluación
periódica de la aplicación de la guía de manejo específica de la
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-
primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida
mediante la adopción de un cronograma
Verificar la periodicidad de la realización de las reuniones del Comité
de Historias Clínicas de tal forma que quede agendada la revisión de
este proceso
Socialización de los resultados con los equipos de salud pertinentes
incluyendo administrativos y asistenciales
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
INDICADOR. Oportunidad en la realización de apendicectomía
Acciones:
-
-
Verificar por el cumplimiento de la recopilación y análisis de la
información del tiempo de realización de la apendicectomía después
de realizar el diagnóstico de apendicitis a los usuarios de la ESE
Obtener el informe de subgerencia científica del presente indicador
Socialización periódica de los resultados con los equipos de salud
pertinentes incluyendo administrativos y asistenciales que estén
incidiendo en la prolongación del tiempo de realización de la
apendicectomía después de realizar el diagnóstico de apendicitis a los
usuarios de la ESE
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
INDICADOR. Número de pacientes pediátricos con neumonías
broncoaspirativas de origen intrahospitalario y variación
inteanual
Acciones:
-
-
Verificar que dentro de las actividades trazadas por el Comité de
Calidad se encuentre formalizada y efectuada la recopilación y
análisis de la información del número de pacientes pediátricos con
neumonías broncoaspirativas de origen intrahospitalario
Socialización de los resultados con los equipos de salud pertinentes
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-
incluyendo administrativos y asistenciales
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
INDICADOR. Oportunidad en la atención específica de pacientes
con diagnóstico al egreso de Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
Acciones:
-
-
Verificar que dentro de las actividades trazadas por el Comité de
Calidad se encuentre formalizada y efectuada la recopilación y
análisis de la información del tiempo de inicio de la terapia específica
para IAM dentro de la primera hora posterior a la realización del
diagnóstico a los usuarios de la ESE
Socialización de los resultados con los equipos de salud pertinentes
incluyendo administrativos y asistenciales
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
INDICADOR. Análisis de mortalidad intrahospitalaria
Acciones:
-
-
Verificar que dentro de las actividades trazadas por el Comité de
Mortalidad Intrahospitalaria se encuentre formalizada y efectuada la
recopilación y análisis de la información de los casos de mortalidad
intrahospitalaria mayor de 48 horas de la ESE
Socialización de los resultados con los equipos de salud pertinentes
incluyendo administrativos y asistenciales
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
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INDICADOR.
pediatría
Oportunidad
en la
atención de
consulta
de
Acciones:
-
-
Revisar periódicamente el proceso de captura de la información para
la sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha
en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser
atendido en la consulta médica pediátrica y la fecha para la cual es
asignada la cita
Realizar acciones específicas tendientes a mantener la oportunidad
promedio en la atención de consulta médica pediátrica en rango igual
o por debajo de 5 días
Socialización de los resultados con los equipos de salud pertinentes
incluyendo administrativos y asistenciales
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
INDICADOR.
ginecobstétrica
Oportunidad
en
la
atención
de
consulta
Acciones:
-
-
Revisar el proceso de captura de la información para la sumatoria
total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el
paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la
consulta médica ginecobstétrica y la fecha para la cual es asignada la
cita
Realizar acciones específicas tendientes a mantener la oportunidad
promedio en la atención de consulta médica ginecobstétrica en rango
igual o por debajo de 8 días
Socialización de los resultados con los equipos de salud pertinentes
incluyendo administrativos y asistenciales
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
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INDICADOR. Oportunidad promedio en la atención de consulta
de medicina interna
Acciones:
-
-
Revisar el proceso de captura de la información para la sumatoria
total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el
paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la
consulta de medicina interna y la fecha para la cual es asignada la
cita
Realizar acciones específicas tendientes a mantener la oportunidad
promedio en la atención de consulta de medicina interna en rango
igual o por debajo de 15 días
Socialización de los resultados con los equipos de salud pertinentes
incluyendo administrativos y asistenciales
Verificar la implementación y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento que surjan dentro de este proceso
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5.
METODOLOGIA PARA LA EVALUACION DEL PLAN DE
GESTION
La metodología para la evaluación del Plan de Gestión Gerencial 20162019 debe ser basada exclusivamente en los lineamientos establecidos
en la Resolución 743 de 2013 y sus Anexos Técnicos en cuanto a la
formulación para evaluar cada indicador, la unidad de medición y el
estándar propuesto, así como el Anexo Técnico 5 de la Resolución 710
de 2012.
La gerencia de la ESE hará una autoevaluación previa de la Matriz de
Calificación del período a evaluar según las fechas establecidas para
cada informe de cumplimiento del plan de gestión conforme con la
normatividad de la Ley 1438 de 2011, artículo 74, esto es, a más tardar
el 1° de abril de cada año con corte al 31 de diciembre del año
inmediatamente anterior, la cual será presentada y socializada con la
Junta Directiva adjuntando los soportes respectivos que certifican cada
resultado obtenido, quien la analizará y decidirá sobre ella dentro de los
términos definidos por las normas.
Una vez aprobado el Plan de Gestión y cada uno de los informes anuales
de cumplimiento, la Junta Directiva lo formalizará expidiendo el acuerdo
respectivo.
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ANEXO
INDICADORES Y ESTANDARES DE GESTION
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No.
1
2
Estándar
para cada
año
Tipo de
ESE
Indicador
Nivel I, II y
III
Mejoramiento
continuo de calidad
aplicable a entidades
acreditadas
Indicador nominal
¬Mantener la
acreditación ¬ Certificación de
¬Autoevaluaci
acreditación
ón en la
¬ Documento de
vigencia
autoevaluación
evaluada >3,5
Nivel I, II y
III
Mejoramiento
continuo de calidad
aplicable a entidades
no acreditadas con
autoevaluación en la
vigencia anterior
Promedio de la
calificación de
autoevaluación en la
vigencia evaluada /
Promedio de la
calificación de
autoevaluación en la
vigencia anterior
¬>1,20
¬Acreditación
¬ Documento de
en la vigencia
autoevaluación
evaluada
¬ Certificación de
¬Postulación
acreditación
para la
¬ Contrato de
acreditación,
postulación
formalizada
con contrato
Nivel I, II y
III
Mejoramiento
continuo de calidad
para entidades no
acreditadas sin
autoevaluación en la
vigencia anterior
Indicador nominal
¬Acreditación
en la vigencia
evaluada
¬ Certificación de
¬Postulación
acreditación
para la
¬ Contrato de
acreditación,
postulación
formalizada
con contrato
Nivel I, II y
III
Fórmula del indicador
Número de acciones de
mejora ejecutadas
derivadas de las
Efectividad en la
auditorías realizadas /
Auditoría para el
Total de acciones de
Mejoramiento
mejoramiento
Continuo de la
programadas para la
Calidad de la atención
vigencia derivadas de los
en salud
planes de mejora del
componente de auditoría
registrados en el PAMEC
>0,90
Fuente de
información
Certificación de
la Oficina de
Calidad u Oficina
de Control
Interno sobre el
cumplimiento de
los planes de
mejoramiento
continuo
implementados
con enfoque en
acreditación
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Entidad bajo vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud
No.
Tipo de
ESE
3
Nivel I, II y
III
4
Nivel I, II y
III con
categorizaci
ón de
riesgo alto
o medio
5
Nivel I, II y
III
Indicador
Fórmula del indicador
Número de metas del
Gestión de ejecución Plan Operativo Anual
del Plan de Desarrollo cumplidas / Número de
Institucional
metas del Plan Operativo
Anual programadas
Riesgo fiscal y
financiero
Adopción del Programa
de Saneamiento Fiscal y
Financiero
[(Gasto de
funcionamiento y
operación comercial y
prestación de servicios
comprometido en el año
objeto de la
evaluación/Número de
UVR producidas en la
Evolución del Gasto vigencia)/(Gasto de
por Unidad de Valor funcionamiento y
Relativo producida (1) operación comercial y
prestación de servicios
comprometido en la
vigencia anterior - en
valores constantes del
año objeto de
evaluación/Número UVR
producidas en la vigencia
anterior)]
Estándar
para cada
año
Fuente de
información
Informe del
responsable de
planeación de la
>0,90
ESE. De lo
contrario, informe
de control interno
de la entidad
Acto
administrativo
mediante el cual
se adoptó el
Adopción del
Programa de
Programa de
Saneamiento
Saneamiento
Fiscal y
Fiscal y
Financiero para
Financiero
las ESEs
categorizadas
con riesgo medio
o alto
<0,90
Ficha técnica de
la página Web
del SIHO del
Ministerio de
Salud y
Protección Social
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No.
Tipo de
ESE
6
Nivel I, II y
III
7
Nivel I, II y
III
Indicador
Fórmula del indicador
Valor total de
adquisiciones de
medicamentos y material
médico-quirúrgico
realizadas mediante uno
o más de los siguientes
mecanismos (a) compas
conjuntas (b) compras a
través de cooperativas
de Empresas Sociales
del Estado (c) compras a
través de mecanismos
electrónicos/Valor total
de adquisiciones de la
ESE por medicamentos y
material médicoquirúrgico
A. Valor de la deuda
superior a 30 días por
concepto de salarios del
personal de planta o
externalización de
servicios, con corte a 31
de diciembre de la
vigencia objeto de
evaluación
Monto de la deuda
B. [(Valor de la deuda
superior a 30 días por superior a 30 días por
concepto de salarios concepto de salarios del
del personal de planta personal de planta y por
y por concepto de
concepto de contratación
contratación de
de servicios, con corte a
servicios, y variación 31 de diciembre de la
del monto frente a la vigencia objeto de
vigencia anterior
evaluación) - (Valor de la
deuda superior a 30 días
por concepto de salarios
de personal de planta y
por concepto de
contratación de servicios,
con corte a 31 de
diciembre de la vigencia
anterior, en valores
constantes)]
Proporción de
medicamentos y
material médicoquirúrgico adquiridos
mediante los
siguientes
mecanismos:
1. Compras
conjuntas,
2. Compras a través
de cooperativas de
Empresas Sociales
del Estado
3. Compras a través
de mecanismos
electrónicos
Estándar
para cada
año
Fuente de
información
>0,70
Informe del
responsable del
área de compras
firmado por el
Revisor Fiscal
Cero (0) o
variación
negativa
Certificación de
revisoría fiscal
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No.
8
9
Tipo de
ESE
Indicador
Fórmula del indicador
Nivel I, II y
III
Número de informes del
Utilización de
análisis de la preparación
información de
de servicios de la ESE a
Registro Individual de la Junta Directiva con
Prestaciones - RIPS base en RIPS en la
vigencia.
Nivel I, II y
III
Valor de la ejecución de
ingresos totales
recaudados en la
vigencia (incluye recaudo
de CxC de vigencias
anteriores) / Valor de la
ejecución de gastos
comprometidos
incluyendo CxP de
vigencias anteriores
10
Nivel I, II y
III
11
Nivel I, II y
III
Resultado Equilibrio
Presupuestal con
Recaudo
Oportunidad en la
entrega del reporte de
información en
cumplimiento de la
Circular Unica
expedida por la
Superintendencia
Nacional de Salud o
la norma que la
sustituya
Oportunidad en el
reporte de
información en
cumplimiento del
Decreto 2193 de 2004
o la norma que la
sustituya
Estándar
para cada
año
Fuente de
información
4
¬ Informe del
responsable de
Planeación de la
ESE o quien
haga sus veces
¬ Actas de Junta
Directiva
>1,00
Ficha técnica de
la página Web
del SIHO del
Ministerio de
Salud y
Protección Social
Cumplimiento oportuno
de los informes, en
términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento
Superintendencia
dentro de los
Nacional de
términos
Salud
previstos
Cumplimiento oportuno
de los informes, en
términos de la
normatividad vigente
Cumplimiento
Ministerio de
dentro de los
Salud y
términos
Protección Social
previstos
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No.
12
13
Tipo de
ESE
Indicador
Nivel II y III
Evaluación de
aplicación de guía de
manejo específica:
Hemorragias del III
trimestre y trastornos
hipertensivos en la
gestación
Nivel II y III
Evaluación de
aplicación de guía de
manejo de la primera
causa de egreso
hospitalario o de
morbilidad atendida
Fórmula del indicador
Número de Historias
Clínicas auditadas que
hacen parte de la
muestra representativa
con aplicación estricta de
la Guía de manejo para
hemorragias del III
trimestre y trastornos
hipertensivos en la
gestación / Total
Historias Clínicas
auditadas de la muestra
representativa de
pacientes con edad
gestacional mayor de 27
semanas atendidas en la
ESE con diagnóstico de
hemorragia del III
trimestre y trastornos
hipertensivos de la
gestación
Número de Historias
Clínicas que hacen parte
de la muestra
representativa con
aplicación estricta de la
guía de manejo adoptada
por la ESE para el
Diagnóstico de la primera
causa de egreso
hospitalario o de
morbilidad atendida en la
vigencia / Total Historias
Clínicas auditadas de la
muestra representativa
de pacientes con el
diagnóstico de la primera
causa de egreso
hospitalario o de
morbilidad atendida en la
entidad en la vigencia
Estándar
para cada
año
Fuente de
información
>0,80
Informe del
comité de
historias clínicas
de la ESE
>0,80
Informe del
comité de
historias clínicas
de la ESE
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No.
Tipo de
ESE
14
Nivel II y III
15
Nivel II y III
16
Nivel II y III
Indicador
Fórmula del indicador
Número de pacientes
con diagnóstico de
apendicitis al egreso a
quienes se realizó la
Apendicectomía dentro
Oportunidad en la
de las seis horas de
realización de
confirmado el diagnóstico
Apendicectomía
/ Total de pacientes con
diagnóstico de
apendicitis al egreso en
la vigencia objeto de
evaluación
A. Número de pacientes
pediátricos con
neumonías broncoaspirativas de origen
intrahospitalario en la
vigencia objeto de
Número de pacientes evaluación
pediátricos con
B. Número de pacientes
neumonías
pediátricos con
broncoaspirativas de neumonías broncoorigen
aspirativas de origen
intrahospitalario y
intrahospitalario en la
variación interanual vigencia objeto de
evaluación / Número de
pacientes pediátricos con
neumonías
broncoaspirativas de
origen intrahospitalario
en la vigencia anterior
Número de pacientes
con diagnóstico de
egreso de Infarto Agudo
del Miocardio a quienes
Oportunidad en la
se inició la terapia
atención específica
específica dentro de la
de pacientes con
primera hora posterior a
diagnóstico al egreso
la realización del
de Infarto Agudo del
diagnóstico / Total de
Miocardio (IAM)
pacientes con
diagnóstico de egreso de
Infarto Agudo del
Miocardio en la vigencia
Estándar
para cada
año
Fuente de
información
>0,90
Informe de
Subgerencia
Científica de la
ESE o quien
haga sus veces
Cero (0) o
variación
negativa
Comité de
calidad o quien
haga sus veces
>0,90
Comité de
calidad o quien
haga sus veces
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No.
Tipo de
ESE
17
Nivel II y III
18
Nivel II y III
19
Nivel II y III
Indicador
Fórmula del indicador
Número de casos de
mortalidad
intrahospitalaria mayor
de 48 horas revisada en
Análisis de Mortalidad
el comité respectivo /
Intrahospitalaria
Total de defunciones
intrahospitalarias
mayores de 48 horas en
el período
Sumatoria total de los
días calendario
transcurridos entre la
fecha en la cual el
paciente solicita cita, por
Oportunidad en la
cualquier medio, para ser
atención de consulta
atendido en la consulta
de pediatría
médica pediátrica y la
fecha para la cual es
asignada la cita / Número
total de consultas
médicas pediátricas
Sumatoria total de los
días calendario
transcurridos entre la
fecha en la cual el
paciente solicita cita, por
cualquier medio, para ser
Oportunidad en la
atendido en la consulta
atención ginecomédica ginecobstétrica y
obstétrica
la fecha para la cual es
asignada la cita / Número
total de consultas
médicas ginecobstétricas
asignadas en la
institución
Estándar
para cada
año
Fuente de
información
>0,90
Comité de
mortalidad
hospitalaria o
quien haga sus
veces
<5
Superintendencia
Nacional de
Salud
<8
Superintendencia
Nacional de
Salud
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No.
Tipo de
ESE
Indicador
Fórmula del indicador
Estándar
para cada
año
Fuente de
información
Sumatoria total de los
días calendario
transcurridos entre la
fecha en la cual el
paciente solicita cita, por
cualquier medio, para ser
Oportunidad en la
Superintendencia
atendido en la consulta
20 Nivel II y III atención de medicina
<15
Nacional de
de medicina interna y la
interna
Salud
fecha para la cual es
asignada la cita / Número
total de consultas de
medicina interna
asignadas en la
institución
(1) La cuantificación de las Unidades de Valor Relativo (UVR) se realizará de acuerdo con la
metodología definida por el Ministerio de Salud y Protección Social
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ANEXO
LINEA DE BASE Y METAS
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DIRECCION Y GERENCIA (20%)
ÁREA DE
No.
GESTION
1
2
FINANCIERA Y
ADMINISTRATIVA (40%)
3
4
5
Tipo de
ESE
Indicador
LÍNEA DE
BASE
Mejoramiento
continuo de calidad
aplicable a
NA
entidades
acreditadas
Mejoramiento
continuo de calidad
aplicable a
Nivel I, II
entidades no
1.30
y III
acreditadas con
autoevaluación en la
vigencia anterior
Mejoramiento
continuo de calidad
para entidades no
NA
acreditadas sin
autoevaluación en la
vigencia anterior
Efectividad en la
Auditoría para el
Nivel I, II
Mejoramiento
0.94
y III
Continuo de la
Calidad de la
atención en salud
Gestión de
Nivel I, II ejecución del Plan
0.86
y III
de Desarrollo
Institucional
Nivel I, II
y III con
RIESGO
categori
BAJO
zación
Riesgo fiscal y
(Resolución
de
financiero
1893 del 29
riesgo
de mayo de
alto o
2015)
medio
Evolución del Gasto
Nivel I, II por Unidad de Valor
1.02
y III
Relativo producida
(1)
ESTANDAR
Meta
año
2016
Meta
año
2017
Meta
año
2018
Meta
año
2019
NA
NA
NA
NA
NA
>1,20
>1,20
>1,20
>1,20
>1,20
NA
NA
NA
NA
NA
>0,90
0.90
0.90
0.90
0.90
>0,90
0.90
0.90
0.90
0.90
SIN RIESGO
(SR) O
RIESGO
BAJO (RB)
SR O
RB
SR O
RB
SR O
RB
SR O
RB
<0,90
0.89
0.89
0.89
0.89
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Entidad bajo vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud
ÁREA DE
No.
GESTION
6
7
8
9
Tipo de
ESE
Indicador
Proporción de
medicamentos y
material médicoquirúrgico
adquiridos mediante
los siguientes
mecanismos:
Nivel I, II 1. Compras
y III
conjuntas
2. Compras a través
de cooperativas de
Empresas Sociales
del Estado
3. Compras a través
de mecanismos
electrónicos
Monto de la deuda
superior a 30 días
por concepto de
salarios del personal
de planta y por
Nivel I, II
concepto de
y III
contratación de
servicios, y
variación del monto
frente a la vigencia
anterior
Utilización de
información de
Nivel I, II
Registro Individual
y III
de Prestaciones RIPS
Nivel I, II
y III
Resultado Equilibrio
Presupuestal con
Recaudo
LÍNEA DE
BASE
ESTANDAR
Meta
año
2016
Meta
año
2017
Meta
año
2018
Meta
año
2019
0.00
>0,70
0.10
0.30
0.50
0.50
A. 0
B. 0
Cero (0) o
variación
negativa
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
0.97
>1,00
>1.00
>1.00
>1.00
>1.00
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CLINICA O ASISTENCIAL (40%)
ÁREA DE
No.
GESTION
Tipo de
ESE
10
Nivel I, II
y III
11
Nivel I, II
y III
12
Nivel I, II
y III
13
Nivel I, II
y III
14
Nivel I, II
y III
Indicador
Oportunidad en la
entrega del reporte
de información en
cumplimiento de la
Circular Unica
expedida por la
Superintendencia
Nacional de Salud o
la norma que la
sustituya
Oportunidad en el
reporte de
información en
cumplimiento del
Decreto 2193 de
2004 o la norma que
la sustituya
Evaluación de
aplicación de guía
de manejo
específica:
Hemorragias del III
trimestre y
trastornos
hipertensivos en la
gestación
Evaluación de
aplicación de guía
de manejo de la
primera causa de
egreso hospitalario
o de morbilidad
atendida
Oportunidad en la
realización de
Apendicectomía
LÍNEA DE
BASE
ESTANDAR
Meta
año
2016
Meta
año
2017
Meta
año
2018
Meta
año
2019
Cumple
Cumplimiento
dentro de los
términos
previstos (C)
C
C
C
C
Cumple
Cumplimiento
dentro de los
términos
previstos (C)
C
C
C
C
1.00
>0,80
>0.80
>0.80
>0.80
>0.80
1.00
>0,80
>0.80
>0.80
>0.80
>0.80
0.96
>0,90
>0.90
>0.90
>0.90
>0.90
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Entidad bajo vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud
ÁREA DE
No.
GESTION
15
16
Tipo de
ESE
Indicador
Número de
pacientes
pediátricos con
Nivel I, II
neumonías
y III
broncoaspirativas
de origen
intrahospitalario y
variación interanual
Oportunidad en la
atención específica
de pacientes con
Nivel I, II
diagnóstico al
y III
egreso de Infarto
Agudo del Miocardio
(IAM)
Análisis de
Mortalidad
Intrahospitalaria
LÍNEA DE
BASE
ESTANDAR
Meta
año
2016
Meta
año
2017
Meta
año
2018
Meta
año
2019
A. 0
B. 0
Cero (0) o
variación
negativa
A. 0
B. 0
A. 0
B. 0
A. 0
B. 0
A. 0
B. 0
1.00
>0,90
>0.90
>0.90
>0.90
>0.90
1.00
>0,90
>0.90
>0.90
>0.90
>0.90
3.9
<5
<5.0
<5.0
<5.0
<5.0
17
Nivel I, II
y III
18
Oportunidad en la
Nivel I, II
atención de consulta
y III
de pediatría
19
Nivel I, II
y III
Oportunidad en la
atención ginecoobstétrica
3.3
<8
<8.0
<8.0
<8.0
<8.0
20
Nivel I, II
y III
Oportunidad en la
atención de
medicina interna
11.6
<15
<15.0
<15.0
<15.0
<15.0
(1) La cuantificación de las Unidades de Valor Relativo (UVR) se realizará de acuerdo con la
metodología definida por el Ministerio de Salud y Protección Social