Download SUMINISTRO DE HOJA DE PEDIDO Fax: (888) 565

SUMINISTRO DE HOJA DE PEDIDO
Fax: (888) 565-4411 | Tele: (800) 565-6167
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento: Dirección del Paciente:
Género: m M m F
Ciudad, Estado, Código Postal:
Paciente Teléfono Móvil:
Teléfono de la Casa:
Nobre del Contacto Autorizado:
Correo Electrónico Autorizado:
Teléfono del Contacto Autorizado: ¿Está este paciente actualmente siendo visto por una hogar de agencia de salud (HHA)? m Sí m No
Fecha de la descarga:
¿Es este paciente actualmente en hospicio? m Sí m No
SEGURO DE PACIENTE INFORMACIÓN
Seguro Primario:
Póliza #:
Grupo #:
Seguro Secundario:
Póliza #:
Grupo #:
Otro Seguro:
Póliza #:
Grupo #:
INFORMACIÓN DEL DOCTOR
Nombre del Médico:
NPI # del Médico:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
El nombre del contacto principal:
Teléfono #: Fax #: INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE REFIERE
Referido por:
Teléfono del Referido:
Refiriéndose Organización:
Correo Electrónico del Referido:
REPRESENTANTE HCD INFORMACIÓN
El nombre del representante HCD:
SUMINISTROS NECESARIOS (Complete todos los que apliquen)
SUMINISTROS DE UROLOGÍA
SUMINISTROS DE CUIDADO DE HERIDAS
m Catéter Intermitente
m Gasa
m Catéter Externo Masculino
m ABD Almohadillas m Cinta Adhesiva
# del producto
m Catéter Foley
m Otros:
# del producto
m Gasa Enrollada
SUMINISTROS DE OSTOMÍA
# del producto
# de otros
m Sistemas de Recolección urinarios
SUMINISTROS ADICIONALES/NOTAS
SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS*
SUMINISTROS PARA LA INCONTINENCIA
El paciente necesita un medidor: m Sí m No
Frecuencia de las pruebas de glucosa en sangre:
Toalla de Incontinencia
Pañal
m Pediátrico m Grande
Calzoncillos de Protección
m Pediátrico m Grande
m Moderado
m Pequeño m Extra Grande
m Pequeño
m Ligero
m Grueso
m Mediano m XX-Grande
m Barrera Crema
m Guantes
m Mediano
m Otros
m Extra Grande
m XX-Grande
veces/día
Se utiliza la insulina? m Sí m No
Número de inyecciones por día:
Jeringas: m 3/10 cc
veces/día
m 1/2 cc
m 1 cc
* HCD ya no proporciona suministros para la diabetes a los clientes
que tienen Medicare como su seguro primario (planes de Medicare
Advantage y la mayoría los otros seguros son aceptables).
El paciente ha sido informado de que Home Care Delivered pondrá en contacto con ellos con respecto a los suministros médicos.
Firma
Fecha de Hoy
MM
DD
YY
Médico, enfermera o miembro del personal autorizado a firmar en nombre del médico de referencia.
***ESTAMPILLADAS FECHAS Y FIRMAS NO ACEPTADAS***
HCD6110