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Home Care Delivered™ A Medical Supply Company Nombre del Paciente: FORMULARIO MÉDICO PEDIDO / FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN AL CLIENTE Fax: (888) 565-4411 o llame al: (800) 565-6167 Dirección del Paciente: Fecha de Nacimiento: Paciente Teléfono Móvil: Género: M / F Ciudad: Estado: Teléfono de la Casa: Nombre del Contacto Autorizado: Código Postal: Otro Teléfono: Teléfono del Contacto Autorizado: Correo Electrónico del Paciente: Número de Seguro Social del Paciente: Medicare # del Paciente: Medicaid # del Paciente: Otro nombre y número de seguro: Idioma del Paciente: m Español m English (On reverse side) m Otro: Organización: Número de Teléfono del Referente: Paciente Referido Por: Correo Electronico del Referente: ¿Está este paciente actualmente siendo visto por una hogar de agencia de salud (HHA)? m Sí m No Fecha de la descarga? ¿Es este paciente actualmente en hospicio?: m Sí m No Representante de HCD: Suministros Necesarios SUMINISTROS DE UROLOGÍA SUMINISTROS DE CUIDADO DE HERIDAS m Catéter Intermitente m Gasa m Catéter Externo Masculino m ABD Almohadillas m Cinta Adhesiva # del producto m Catéter Foley m Otros: # del producto m Gasa Enrollada m Urinary Collection Systems (Completar todos los que aplican) SUMINISTROS DE OSTOMÍA SUMINISTROS ADICIONALES/NOTAS # del producto # de otros SUMINISTROS PARA LA INCONTINENCIA SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS* El paciente necesita un medidor: m Sí m No Calzoncillos de Protección Pañal Toalla de Incontinencia Frecuencia de las pruebas de glucosa en sangre: Se utiliza la insulina? m Sí m No m Pediátrico m Grande m Pediátrico m Grande m Moderado m Pequeño m Extra Grande m Pequeño m Extra Grande Número de inyecciones por día: m Grueso m Mediano m XX-Grande m Mediano m XX-Grande Jeringas: m Ligero m Barrera Crema m Guantes m Otros veces/día m 3/10 cc veces/día m 1/2 cc m 1 cc * HCD ya no proporciona suministros para la diabetes a los clientes que tienen Medicare como su seguro primario (planes de Medicare Advantage y todos los otros seguros son aceptables). El paciente ha sido informado de que Home Care Delivered pondrá en contacto con ellos con respecto a los suministros médicos. Firma Fecha de Hoy MM DD AA Physician Information: Nombre del Médico: Dirección: Dirección: Ciudad, Estado, Cremallera: Médico, enfermera o miembro del personal autorizado a firmar en nombre del médico de referencia. ***DE ESTAMPADAS FECHAS Y FIRMAS SON NO ACEPTADA*** Phone #: Fax #: NPI #: Al firmar por encima, puedo confirmar que el paciente tiene la enfermedad médica(s) enumerado y está siendo tratado por mí. Toda la información contenida en la Orden de este médico refleja con precisión el estado del paciente médico (s) y el régimen de tratamiento que he prescrito. Los registros médicos de este paciente justificar plan de tratamiento prescrito. El paciente / cuidador es capaz de utilizar el producto (s) prescrita enumerados anteriormente. Para Medicare, Medicaid u otros requisitos de seguro, voy a mantener este documento original firmado en el archivo de la historia clínica del paciente con fines de revisión / auditoría posteriores al pago. HCD6103