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EmployeeElect Premier PPO
Copago de $25
Todas las sumas indicadas son responsabilidad del miembro, a menos que se indique lo contrario.
Este folleto contiene una descripción general de la cobertura. Consulte el Formulario de Descripción del Plan
de Beneficios Médicos de Colorado y el Certificado de Cobertura para obtener una descripción completa de
los beneficios, de las limitaciones y de las exclusiones de este plan.
Características principales
Suma deducible anual1
Cargos máximos cubiertos de por vida
Dentro de la red y fuera de ésta combinados
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas lo ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Sin deducible
Individual: $500 por miembro
Familiar: $1,000 por grupo
$6,000,000 para la mayoría de los servicios cubiertos
Individual: $3,000 por miembro;
excluye la suma deducible y los copagos
Individual: $5,000 por miembro;
excluye la suma deducible
Familiar: $6,000 por grupo; excluye
la suma deducible y los copagos
Familiar: $10,000 por grupo;
excluye la suma deducible
Copago de $25 por visita
40% después de la suma deducible
20% después de la suma deducible
40% después de la suma deducible
Servicios hospitalarios para pacientes internos
20% después de copago
de $150 por admisión
40% después de copago
de $450 por admisión*
Servicios quirúrgicos ambulatorios/para pacientes externos
20% después de copago
de $150 por admisión
40% después de copago
de $450 por admisión*
Nivel 1: copago de $15
Nivel 2: copago de $30
Nivel 3: copago de $50
Nivel 4: copago del 30%
hasta un máximo de $250
Las sumas indicadas corresponden
a un suministro de hasta 30 días.
Sin cobertura
Copago de $25 por embarazo; Anthem paga el 100%
por todos los otros servicios que se realizan y se
facturan en el consultorio del médico (por ejemplo,
servicios de laboratorio y radiografías)
40% después de la suma deducible
20% después de copago
de $150 por admisión
40% después de copago
de $450 por admisión*
Gasto máximo anual de bolsillo
Un miembro de la familia no puede aportar más que el gasto máximo de
bolsillo individual para el gasto máximo de bolsillo familiar
Visitas al consultorio
Los beneficios dentro de la red no están sujetos a la suma deducible anual.
Los copagos incluyen cargos por servicios de diagnóstico, laboratorio
y radiografías de rutina si se realizan y se facturan en el consultorio
del médico2
Otros servicios profesionales
Medicamentos de venta bajo receta al por menor
Nivel 1: puede incluir medicamentos de bajo costo o preferidos
Nivel 2: puede incluir medicamentos preferidos de costo moderado
Nivel 3: p uede incluir medicamentos no preferidos que, en general,
tienen costos más altos
Nivel 4: p uede incluir medicamentos que, en general, tienen costos
más altos
Para consultar nuestra lista de medicamentos, visite anthem.com o
comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al 877-833-5734.
El servicio de farmacia de venta por correo de NextRx lo puede ayudar a
ahorrar dinero. Llame al 1-888-613-6091 para obtener más información.
Maternidad
Atención prenatal (no incluye cargos hospitalarios)
Parto y atención preventiva de bebés sanos como pacientes internos3
Un miembro de la familia no puede aportar una suma mayor que la correspondiente a la suma deducible individual para alcanzar la suma deducible familiar. Cuando un miembro de la familia
alcanza la mitad de la suma deducible familiar, dicho miembro es elegible para obtener beneficios. Los demás miembros de la familia inscritos son elegibles para obtener beneficios cuando alcanzan
individualmente la suma deducible o alcanzan colectivamente el saldo de la suma deducible familiar. Cuando ningún miembro de la familia alcanza la mitad de la suma deducible familiar, pero los
miembros de la familia alcanzan colectivamente la suma deducible familiar completa, todos ellos son elegibles para obtener beneficios.
2
Los beneficios de servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías de rutina no incluyen resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones, angiografías
por resonancia magnética, medicina nuclear ni otros servicios de alta tecnología.
3
La atención preventiva de bebés sanos incluye una visita pediátrica de recién nacido en el hospital y un examen de audición de recién nacido. La suma de coaseguro del hospital se aplica a la madre
y al bebé sano en conjunto; no existen sumas de coaseguro separadas.
1 Características adicionales
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas
lo ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
20% después de copago de $100 por visita
(sin copago si el paciente es admitido)
20% después de copago de $100
por visita (sin copago si el paciente
es admitido)*
Copago de $200 por viaje
20%
Copago de $200 por viaje
20% (sin deducible)
20% después de copago
de $150 por admisión
40% después de copago
de $450 por admisión*
Atención domiciliaria de la salud
Limitado a 100 visitas por año calendario
Copago de $25 por visita
Sin cobertura
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla para pacientes externos
Limitado a 20 visitas por año calendario para cada uno de los servicios (fisioterapia, terapia ocupacional y del
habla); beneficios dentro y fuera de la red combinados
Copago de $25 por visita
40% después de la suma deducible
La cobertura es igual a la que
se brinda para cualquier
otra enfermedad física
La cobertura es igual a la que
se brinda para cualquier
otra enfermedad física
20% después de copago
de $150 por admisión5
40% después de copago
de $450 por admisión5*
Copago de hasta $25 por visita al consultorio5
40% después de la suma deducible5
20% después de copago
de $150 por admisión5
40% después de copago
de $450 por admisión5*
Copago de hasta $25 por visita al consultorio5
40% después de la suma deducible5
Atención de emergencia
Ambulancia
Terrestre
Aérea
Centro de enfermería especializada
Limitado a 100 días por año calendario; beneficios dentro y fuera de la red combinados
Enfermedad mental de origen biológico4
Otro tipo de atención de la salud mental
Atención a pacientes internos
Atención a pacientes externos
Abuso de alcohol y sustancias
Atención a pacientes internos
Atención a pacientes externos
Las enfermedades mentales graves incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno afectivo bipolar, trastorno depresivo grave, trastorno obsesivo-compulsivo específico y trastorno de pánico.
Sujeto a los costos compartidos máximos impuestos por ley.
Tenga en cuenta: Los beneficios enumerados se basan en la asignación máxima para beneficios (MBA). Los proveedores no participantes pueden cobrar más que la MBA. Los proveedores dentro de la red y los
proveedores participantes fuera de la red aceptan la MBA de Anthem Blue Cross and Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Para la mayoría de los beneficios fuera de la red, cuando un miembro
recibe servicios de un proveedor no participante, debe pagar la diferencia entre la MBA y los cargos facturados por el proveedor, además de todos los copagos, las sumas deducibles y los coaseguros aplicables.
4
5
*Los servicios cubiertos que están sujetos a copagos y a coaseguros no están sujetos a la suma deducible.
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Shield Association. ® ANTHEM y 360° Health son marcas comerciales registradas de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross and
Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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