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MEDICAL
CLEARANCE:
(MC)
CHEQUEO MÉDICO DE PACIENTES
PSIQUIATRICOS
EVALUACION MÉDICA DE PACIENTES
PSIQUIATRICOS PARA SU TRANSFERENCIA
A UNA UNIDAD PSIQUIATRICA DE UN
HOSPITAL GENERAL
Dr. José Andrés Bogado
2009
MEDICAL CLEARANCE
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Dr. José Andrés Bogado
MEDICAL CLEARANCE:
MC
CHEQUEO MÉDICO DE PACIENTES
PSIQUIATRICOS
EVALUACION MÉDICA DE PACIENTES
PSIQUIATRICOS PARA SU TRANSFERENCIA A
UNA UNIDAD PSIQUIATRICA DE UN HOSPITAL
GENERAL
Dr. José Andrés Bogado
Jefe de Sala de Cátedra de Psiquiatría
Jefe de Admisión y Guardia del Hospital Psiquiátrico
Jefe de Sala de Corta Estancia del Hospital Psiquiátrico
Dr. José Andrés Bogado 2009
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Dr. José Andrés Bogado
MEDICAL CLEARANCE:
EVALUACION MÉDICA DE PACIENTES PSIQUIATRICOS PARA SU
TRANSFERENCIA A UNA UNIDAD PSIQUIATRICA DE UN HOSPITAL GENERAL
Dr. José Andrés Bogado
Jefe de Sala de Cátedra de Psiquiatría
Jefe de Admisión y Guardia del Hospital Psiquiátrico
Jefe de Sala de Corta Estancia del Hospital Psiquiátrico
El abordaje en general de la atención de los pacientes en el departamento de emergencia con
síntomas psiquiátricos debe ser el mismo que en los pacientes que se presentan con síntomas
médicos.
INTRODUCCIÓN
El Medical Clearance se refiere a la evaluación medica para personas consideradas para
admisión psiquiátrica para poder evaluar problemas médicos generales, los cuales requieren de
una admisión medica o los cuales son responsables para los problemas psiquiátricos y requieren
de un tratamiento medico en lugar de un tratamiento psiquiátrico.
El Medical Clearance es indicado para la mayoría, pero no todos los pacientes siendo
considerados para admisión psiquiátrica.
Los pacientes con síntomas psiquiátricos deben tener una buena anamnesis (abarcando tanto los
componentes psiquiátricos y los componentes médicos) y un examen físico. Los hallazgos de la
historia clínica y del examen físico deberían guiar las pruebas laboratoriales subsecuentes. Los
resultados combinados de la historia, del examen físico y las pruebas laboratoriales constituyen
el “medical clearance” del paciente.
Generalmente es el personal del departamento de Emergencia quienes son responsables por el
clearance medico de cualquier paciente psiquiátrico visto en el departamento de emergencia
para determinar la admisión a otro servicio hospitalario, generalmente determina la posibilidad
de admisión a una Unidad Psiquiátrica de un Hospital general o a un Hospital psiquiátrico.
Ciertos casos no pueden ser admitidos en un hospital psiquiátrico (ver tabla 1) como ejemplos
tenemos los pacientes que necesitan de terapia de oxigeno o vía IV; así como pacientes que
requieren de telemetría o cuya agudeza es alta debida a los extremos síntomas de
descodificación.
Tabla 1. Ejemplos de condiciones médicas los cuales no pueden ser tratados en una unidad
psiquiátrica incluyen pero no se encuentran limitados a:
Condiciones médicas que requieren de
transfusión
Lesión Craneana carente de una exanimación
o de estudios diagnósticos.
ACV
Infarto de Miocardio reciente que requiere de
telemonitoreo
Angina inestable o Infarto de Miocardio
Crisis Hipertensiva No controlada
Intoxicación de drogas agudo
Sobredosis de drogas o fármacos reciente
resultando en inestabilidad medica
Fractura aguda requiriendo reparación
quirúrgica
Fiebre No explicada
Cetoacidosis Diabetica
Condición que requiere de utilización de
ventilador
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Leucocitosis no explicado
Deshidratación severa
Encefalopatía hepática
Insuficiencia Cardiaca Clase III o IV NYHA
Insuficiencia Renal Aguda
Signos Vitales Inestables no relacionados a
una historia de una condición crónica
Infección aguda en pacientes inmunecomprimidos.
Delirium Tremens.
Nivel de Alcoholemia > 300
Condición post-operativa aguda
Crisis de células falciformes
Infección de varicela aguda contagiosa
Sangrado GI franco
Niños con inicio de DM juvenil no estable
Enfermedad Hepática de estadio final
Embarazo de tercer trimestre
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Todos los pacientes psiquiátricos deberán ser evaluados para descartar enfermedades de
notificación, para descartar una condición médica aguda que sea la causa primaria de los
síntomas psiquiátricos., así como para descartar condiciones médicas crónicas o agudas
descompensadas, y para determinar urgencias quirúrgicas.
El MEDICAL CLEARANCE para todos los pacientes incluirá triada apropiada, signos vitales,
la revisión de sistemas y el examen físico enfocado por el personal del Departamento de
emergencia, y cualquiera de las pruebas o de tratamientos que sean indicados
El medical clearance refleja estabilidad médica a corto plazo y básicamente significa lo
siguiente:
No hay causa médica urgente aguda como causa subyacente de los síntomas
psiquiátricos.
El paciente no esta experimentando una urgencia quirúrgica o medica.
El paciente esta medicamente estable para una transferencia.
La localidad ha confirmado la disponibilidad de recursos apropiados para monitorizar y
trata los que se ha diagnosticado actualmente.
Acá abajo citamos ciertos Principios de Medical Clearance
Principios de Exanimación de Medical Clearance
1. Medical Clearance refleja estabilidad médica a corto plazo pero no necesariamente a largo
plazo dentro del contexto de una transferencia a una localización con recursos apropiados
para monitorizar y tratar lo que se ha diagnosticado en la actualidad.
2. Cualquier paciente con quejas psiquiátricas quien es examinado por un medico de
emergencia (o atención primaria) debe ser evaluado para las causas medicas contribuyentes
a estas quejas. El medical clearance de estos pacientes con síntomas psiquiátricos en un
localidad de emergencia debe indicar que:
Dentro de una razonable certeza medica, no hay causa medica contribuyente para los
síntomas psiquiátricos presentes del paciente que requiera una intervención aguda
dentro de un ambiente medico.
Dentro de una certeza medica razonable, no hay una emergencia médica.
Dentro de una certeza medica razonable, el paciente esta medicamente estable lo
suficiente para una transferencia a un ambiente con la intención dispuesta (ej. un
hospital general, un hospital psiquiátrico, un ambiente ambulatorio o sin tratamiento de
seguimiento);
El medico de emergencia quien ha indicado la medical clearance deberá, basado en su
exanimación del paciente en cualquier punto en el tiempo, indicar en la ficha medica del
paciente las necesidades de supervisión medica y de tratamiento. Esta información será utilizada
para el medico que realiza la transferencia quien realizara la eventual disposición del paciente.
3. Medical Clearance NO Indica la ausencia de temas médicos continuos los cuales pueden
requerir de mayor diagnostico, monitorización y de tratamiento. Tampoco garantiza que no
hay condiciones médicas subyacentes aun no diagnosticadas.
4. Definición de Evaluación medica y examen de estabilización: Por cuya definición, requiere
que el paciente se encuentre medicamente estable para la transferencia o que los beneficios
de la transferencia estén encima de los riesgos.
5. No hay consenso en la literatura de un abordaje estandarizado para la evaluación y manejo
de los pacientes psiquiátricos requiriendo de una evaluación en el departamento de
emergencia. Si hay acuerdo en base a la experiencia de establecer Criterios para Pacientes
con Bajo riesgo Medico.
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6. Los criterios para Pacientes con Bajo Riesgo Medico recomendados incluyen:
Edad entre 15 y 55 años.
No hay quejas o síntomas médicos agudos.
No hay nuevos síntomas psiquiátricos o físicos.
No hay evidencia de un patrón de abuso de sustancia (alcohol o fármaco)
Examen físico normal que incluye por lo mínimo:
a. Signos vitales normales (con saturación de oxigeno si disponible).
b. Evaluación Normal (apropiado a la edad) de la marcha, la fuerza y de la
fluidez del habla.
c. Evaluación Normal (apropiado a la edad) de la memoria y de la
concentración.
7. Un examen físico típico en el departamento de emergencia es focal, dirigido por la historia,
las quejas principales y la disposición, y no es un remplazo para un examen físico general
multi-sistemas. La extensión del examen físico llevado a cabo en un paciente psiquiátrico
por el medico de emergencia debe ser documentado en la ficha clínica del paciente.
8. Se recomienda que el screening diagnostico rutinario y la aplicación de la tecnología medica
para el paciente que reúne los criterios de bajo riesgo medico es de muy baja efectividad y
por lo tanto no es recomendado.
9. Los pacientes que no reúnen los criterios de Bajo Riesgo Medico no se encuentran
automáticamente con riesgo alto. Para los pacientes que no reúnen los criterios de bajo
medico, pruebas diagnosticas selectivas y la aplicación de la tecnología medica debe ser
guiada por la presentación clínica del paciente y por los hallazgos del examen físico.
10. Una vez que el paciente ha sido “medicamente cleared” y aceptado por la localidad que lo
recibe, las localidades que reciben pueden requerir que el departamento de emergencia
inicie la pruebas laboratoriales (niveles de drogas, función renal, etc.) solo si es que esas
prueba facilitarían la atención inmediata del paciente en la localidad que lo recibe. Sin
embargo, esperar los resultados de estas pruebas labotoriales no debería retrasar el proceso
de transferencia.
11. Durante la evaluación medica del paciente psiquiátrico, la decisión de cuando empezar la
evaluación psiquiátrica del paciente es asunto de la pericia clínica. El componente
psiquiátrico de la evaluación de un paciente de un departamento de emergencia no debe ser
retrasado solamente debido a la ausencia de anormalidad de datos laboratoriales.
12. Cuando el tratamiento recomendado es la internación psiquiátrica para un paciente que ha
sido “CLEARED” por un medico de emergencia, el medico que realiza la transferencia
debería considerar:
a. Las necesidades anticipadas del paciente para la supervisión medica y el tratamiento
como son delineadas por la ficha clínica realizada por el medico de emergencia.
b. Los recursos médicos disponibles en la localidad psiquiátrica que tiene la intención de
recibir al paciente. Los recursos médicos de la localidad que recibirá al paciente deben
ser representados con exactitud al medico que realiza la transferencia por un profesional
cualificado de la localidad que lo recibe.
13. Para elegir el local a transferir el medico debería familiarizarse con la disponibilidad de la
atención medica, la cobertura nocturna y de fines de semana, dispositivos de seguridad, y
tratamiento de abuso de sustancia.
14. En la eventualidad de que se recomiende la transferencia a una localidad psiquiátrica, es
deseable de que haya una comunicación directa entre el medico que realiza la transferencia
y el psiquiatra que acepta la transferencia a su localidad.
a. Antes de aceptar a un paciente medicamente CLEARED para la transferencia, el
requisito de mayores pruebas diagnosticas adicionales por parte de la localidad con
potencial de recibir al paciente, debe ser guiado por la presentación clínica individual y
por los hallazgos físicos y no bebe ser basado en el protocolo de evaluación y tamizaje
de la localidad que recibirá al paciente.
b. Luego de aceptar un paciente medicamente CLEARED para la transferencia, un
localidad receptora puede requerir que el departamento de emergencia inicia pruebas
laboratoriales (niveles de drogas, función renal, etc.) solo si tales pruebas pueden
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facilitar la atención inmediata en la localidad receptora. Esperando estos resultados de
estas pruebas laboratoriales no debería retrasar el proceso de transferencia.
15. Comunicación Directa de Medico a Medico fue requerido para resolver preocupaciones que
surgan entre el medico que realiza la transferencia y la localidad que lo recibe sobre los
siguientes puntos:
a. La necesidad de hospitalización psiquiátrica
b. Lo Apropiado o no de una localidad versus la otra
c. El requerimiento de ciertas pruebas diagnosticas
d. Cualquier desacuerdo general clínico
e. Temas Médicos significativos continuos o recomendaciones de tratamiento.
16. En vista de la naturaleza focal de la evaluación medica del medico de emergencia y
CLEARANCE, se recomienda que todos los pacientes psiquiátricos transferidos a un
localidad de internación, se considere una evaluación medica a tiempo y exhaustiva durante
el curso de su hospitalización.
Tabla 2. Pacientes Clasificados de acuerdo al riesgo
Pacientes con bajo riesgo de Condiciones
Médicas como Causa de sus Síntomas
Psiquiátricos
Enfermedad Psiquiátrica Establecida
Edad entre 15 y 55 años
No quejas medicas agudas
No hay nuevos sintomas psiquiátricos o
físicos
No hay evidencia de un patrón de abuso
de sustancia
Anamnesis y Examen físico Normal para
la queja que presentan (incluyendo
específicamente signos vitales normales,
examen neurológico normal, y
concentración y atención normal).
Pacientes con Alto riesgo Para Condiciones
Médicas como Causa de sus Síntomas
Psiquiátricos
Edad Mayor 40 años para el inicio de un
síntoma comportamental nuevo
No hay historia anterior de Enfermedad
Psiquiátrica
Inicio Repentino de la alteración
comportamental
Alucinaciones visuales sin historia anterior de
las mismas
Enfermedad Sistémica conocida con
alteraciones comportamentales de inicio
reciente
Medicación nueva
Comportamiento alterado relacionado
temporalmente con una convulsión
Desorientación
Nebulación de la conciencia
Delirium (Conciencia Fluctuante/Cognición)
o Inducido por fármacos (incluyendo
ilícito, iatrogénico, alcohólico,
delirium tremens)
o Alteraciones metabólicas
o Anormalidades Estructurales (ACV)
o Infección (Sepsis, meningitis).
o Otros
Pacientes con bajo riesgo de Condiciones Médicas como Causa de sus Síntomas
Psiquiátricos
Una valoración diagnostica rutinario para pacientes de bajo riesgo para condiciones medicas
graves causando sus síntomas psiquiátricos no es necesario.
Los pacientes con bajo riesgo de condiciones medicas graves causando sus síntomas
psiquiátricos deben tener pruebas diagnosticas solo como es indicado por su Historia Clínica y
Examen Físico y la situación Clínica.
Pacientes de Alto Riesgo
Pacientes con Alto riesgo Para Condiciones Médicas como Causa de sus Síntomas
Psiquiátricos (Ver Tabla 2 y tabla 3,4).
Los pacientes que no cualifican como de Bajo riesgo para Condiciones Medicas serias como
causantes de sus síntomas psiquiátricos requieren de una evaluación adicional más allá de su
Historia Clínica y sus hallazgos laboratoriales. Hallazgos sugerentes de una base medica
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subyacente como causa de sus síntomas psiquiátricos así como hallazgos en el examen físico
ver Tabla 3, 4 y 5.
Consideraciones Especiales para Pacientes Geriátricos y Pacientes sin Historia
Psiquiátrica Previa
Los pacientes Ancianos con cambios comportamentales agudos se encuentran en un riesgo alto
para resultados adversos. Se debe prestar atención especial a sus medicamentos debido a que un
20 % de pacientes ancianos con emergencias comportamentales están sufriendo de una reacción
adversa al fármaco.
Tabla 3: Hallazgos sugerentes de una Causa Subyacente Medica para los Síntomas Psiquiátricos
Edad tardía (mayor a 40 años) del inicio de los síntomas comportamentales nuevos
Ningún Antecedente previo de Enfermedad Psiquiátrica
Inicio repentino de la alteración de la conducta
Presencia de un Síndrome Toxico
Alucinaciones visuales
Enfermedad Sistémica conocida con un nuevo cambio comportamentla.
Nueva medicación
Comportamiento alterado temporalmente relacionado con una convulsión
Signos Vitales anormales
Desorientación
Conciencia obnubilado
Tabla 4 Claves que Sugieren Trastorno Orgánico
I. Edad de Inicio de los síntomas psiquiátricos luego de los 40 anos.
II. Síntomas Psiquiátricos empiezan durante
A. Durante una enfermedad física
B. Mientras consume drogas conocidas como causa de síntomas mentales.
C. Repentinamente en un paciente sin historia psiquiátrica o estresores
conocidos.
III. Antecedentes
A. Abuso de drogas o alcohol
B. Enfermedad Medica con deterioro de función orgánica primaria
C. Toma de fármacos múltiples prescriptos o sin prescripción medica.
D. Respuesta disminuida a tratamiento psiquiátrico aparentemente adecuado.
IV.
Historia Familiar
A. Enfermedad Cerebral Hereditaria o Degenerativa
B. Enfermedad Metabólica (Diabetes, Anemia Perniciosa).
V.
Signos Mentales incluyen
A. Nivel alterado de la conciencia.
B. Estado mental fluctuante
C. Déficits Cognoscitivos
D. Curso cíclico recurrente o episódico.
E. Alucinaciones visuales, táctiles, olfatorias.
VI.
Signos Físicos incluyen
A. Signos de disfunción orgánica que pueden afectar el cerebro.
B. Déficits neurológicos focales.
C. Disfunción subcortical difusa (lenguaje enlentecido, ataxia, incoordinación,
temblor, corea, aterexis, disartria).
D. Disfunción Cortical (disfasia, apraxia, agnosia, déficits visuoespaciales,
sensación cortical difusa).
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Los pacientes geriátricos y los pacientes sin historia psiquiátrica previa o los pacientes que
presentan con nuevos síntomas psiquiátricos se debe presumir que tienen una causa médica para
sus síntomas psiquiátricos hasta que se compruebe lo contrario.
Los pacientes con hallazgos sugerentes de una condición médica subyacente como causa de sus
síntomas psiquiátricos requieren de lo siguiente:
Hemograma
TSH
Calcio
CPK
Tamizaje de drogas y alcohol
INR, si esta con warfarina/coumadina
TAC (indicaciones incluyen cefalea, examen neurológico focal, y pacientes con riesgo
de hematoma subdural).
Punción Lumbar (indicaciones incluyen cambios en el estado mental agudo en pacientes
febriles, con signos meníngeos, y estado inmunocompromido).
Orina Simple
Tamizaje para Toxicidad medica/Niveles de fármacos como son indicados.
Interconsulta con Medicina Interna
Si febril, Cultivos de orina y sangre y considerar esputo.
En la figura 1 y figura 2 se observan algoritmos de decisión para evaluación así como pruebas
diagnosticas para pacientes con emergencias conductuales. En la tabla 7 se puede ver casos de
indicación de estudio neuroimagen.
Diferentes Pacientes tienen diferentes Necesidades
El nivel de Medical Clearance requerido depende de la situación clínica. Se pueden distinguir
cinco grupos de pacientes con diferentes necesidades. En la tabla 6 se cita el manejo con ciertos
tipos de pacientes.
1. Nuevos pacientes con historia desconocida o sin historia previa de enfermedad
psiquiátrica o de enfermedad medica. Requieren de una evaluación médica exhaustiva.
Hasta un 60 % pueden tener causas médicas o toxicas para su presentación.
2. Pacientes Psiquiátricos Conocidos con Problemas Médicos Conocidos. Sus problemas
médicos necesitan de una evaluación médica apropiada a su condición médica.
3. Pacientes Psiquiátricos Conocidos presentándose con una queja médica o confusión.
Su queja médica necesita de una evaluación médica apropiada a su condición médica.
4. Pacientes Intoxicados y confusos, ya sean nuevos o bien conocidos. Necesitan de una
evaluación medica apropiada a su condiciona medica actual. (ver tabla 6).
5. Pacientes Psiquiátricos Conocidos con una historia de admisiones repetidas,
incluyendo una admisión reciente, sin historia de problemas médicos principales y
ninguna queja médica. Estos pacientes requieren de una evaluación médica mínima.
Servicios de Rescindir
Medical Clearance puede ser rescindido de acuerdo a la discreción del psiquiatra que admite al
paciente para pacientes psiquiátricos bien conocidos sin una historia médica significativa.
El rescindir de un Medical Clearance es la prerrogativa del psiquiatra que admite y no de la
fuente que refiere. Pero lo ideal es en circunstancias excepcionales el de rescindir del servicio de
medical clearance para pacientes psiquiátricos.
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CONCLUSIONES
El medical clearance es un protocolo necesario para descartar enfermedades medicas agudas
así como urgencias medicas o quirúrgicas que requieren de procedimientos y una intensa
monitorización así como manejo por personal especializado, recursos que normalmente no hay
en Unidades psiquiátricas de un hospital general y menos dentro de un hospital psiquiátrico,
también sirve asegurar la estabilidad a corto plazo, es decir dictaminar que esta en condiciones
de ser admitido en un unidad psiquiátrica.
Este protocolo sirve para mejorar el enlace entre emergentologos o especialistas y psiquiátricas
así como para asegurar la calidad de servicio y sobre todo la ejecución de un plan de salud en
red. Disminuye el estigma y asegura la mejor atención a los pacientes psiquiátricos y que
tengan igual calidad de atención que pacientes no psiquiátricos evitando incidentes y
asegurando una transferencia que no ponga en riesgo la vida del paciente solo por portar el
estigma de paciente psiquiátrico.
Este protocolo, (ver modelo en el apéndice) ha obtenido buenos resultados en Chicago, donde se
origino, en Massachusetts.
Tabla 5: HALLAZGOS FISICOS QUE SUGIEREN CAUSAS MEDICAS
Presión Arterial
Hipertensión Significativa: Encefalopatía hipertensiva, incremento de presión intracraneana, tirotoxicosis,
hemorragia intracraneana, embarazo inducido por hipertensión, toxicológico (ej. simpatomimeticos,
síndrome de serotonina).
Hipotensión Significativa: Shock Séptico, Shock Carcinogénico, Shock Neurogenico, Reacción a
medicación, Infarto de Miocardio.
Pulso
Bradicardia: Toxicológico (ej., beta-bloqueantes, bloqueantes de canales de calcio), Presión intracraneal
incrementada, hipotiroidismo.
Taquicardia: Toxicológico (ej. antidepresivos cíclicos, simpatomimeticos, anticolinergicos), sepsis,
tirotoxicosis, disminución del gasto cardiaca, síndromes de abstinencia, hipoxia, hipoglicemia.
Respiración
Hipoventilación: Toxicológico (ej. opiodes, barbitúricos), ACV, Presión intracraneal incrementadas, EPOC;
retención de CO2.
Hiperventilación: Tirotoxicosis, sobredosis de ASA, acidosis, sepsis, ICC, EPOC.
Temperatura
Fiebre/Hiperexia: Infección del SNC, Infección Urinaria, infección de piel/sepsis, síndrome neuroléptico
maligna, síndrome de serotonina, toxicológico (ej. anticolinergicos, salicilatos, simpatomimeticos), ACV,
Heat stroke.
Hipotermia: Sepsis, Toxicológico (ej. alcohol, barbitúricos), hipotiroidismo, hipoglicemia.
Apariencia General
Señales de Trauma Craneoencefálico o Hematoma oculto: Hemorragia Intracraneal (puede incluir signos
ocultos como hemotimpano, hemorragia retina, rinorrea LCR).
Hallazgos Neurológicos (motores/sensoriales)
Déficit Motor o Sensorial Focal: ACV, lesión ocupante del espacio, hipoglicemia, Parálisis de Todd
(postictal), Encefalopatía de Wernicke.
Asterixis: Insuficiencia Hepática, uremia, otras alteraciones metabólicas.
Rigidez: Síndrome Neuroléptico maligno
Nueva asimetría de pupilas fijas: ACV, lesiones ocupantes del espacio.
Pupilas punta Bilaterales: Etiología toxica (opiodes, clonidina, organofosforados), ACV pontina.
Pupilas Dilatadas Bilaterales: Etiología Toxica (simpaticomiméticos, anticolinergicos, alucinógenos)
Respiración: Acetona – Cetoacidosis, ingestión toxica; Fedor Hepático –encefalopatía hepática, etanol –
etanol o otra intoxicación volátil.
Examen del Fondo de Ojo
Papilidema o hemorragia retinal: Lesión ocupante de espacio, encefalopatía hipertensiva, hemorragia
subaracnoidea.
Cuello:
Rigidez nucal u otros signos meníngeos con o sin fiebre: Infección del SNC, hemorragia subaracnoidea.
Abdominal
Ascitis/hepatomegalia: Encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontanea, HIV, hepatitis.
Piel:
Marcas de aguja: Abuso de sustancias por vía parenteral, infección del SNC.
Petequia/Purpura: Hemorragia intracraneal, Infección de SNC, Sepsis.
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Tabla 6: Manejo de Pacientes distintos.
Si Abuso de
Alcohol es
conocido o
sospechado:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Si abuso de
sustancia es
conocido o
sospechado, o
el paciente
tuvo
sobredosis:
Si el pacientes
se conoce o se
sospecha de
Delirium:
Si el paciente
es conocido o
se sospecha de
un trastorno
alimentario:
Screening Completo Inicial, con una atención a las condiciones relacionadas con
el alcoholismo crónico: Sangrado GI, pancreatitis, cirrosis, encefalopatía de
Wernicke.
Obtener niveles de alcoholemia con laboratorio rutinario para pacientes que se
presentan para detoxificación.
Determinar el grado de tolerancia de alcohol al evaluar los niveles de
alcoholemia y los signos neuropsiquiatricos de intoxicación.
Obtener una evaluación psiquiátrica cuando las condiciones médicas agudas son
evaluadas y hay mínimos signos neuropsiquiatricos de intoxicación.
Obtener un seguimiento de los niveles de alcohol para cualquier paciente:
1. Con historia de abuso severo o un Nivel de alcoholemia inicial > 100.
2. Demuestra tanto síntomas psiquiátricos (ej. suicidalidad, homicidalidad, etc)
y signos de intoxicación.
3. Con síntomas de abstinencia severos y medicamente complicados.
Cualquier paciente con niveles de alcoholemia > 100 en el departamento de
emergencia monitorizar para síntomas severos de abstinencia requiriendo de
tratamiento.
a. Evaluar el tipo, la extensión y la duración del abuso a opiodes, la
cocaína, las benzodiacepinas, los barbitúricos, el alcohol.
b. Evaluar el paciente para las condiciones relacionadas con abuso de
sustancia crónico (ej. coagulopatias, inmunosupresión, enfermedades de
notificación).
c. Determinar si es que el paciente esta experimentando abstinencia aguda
de opiodes, la cocaína, las benzodiacepinas al evaluar los signos vitales
y por los hallazgos del examen físico.
d. Obtener una toxicología por orina para confirmar el reporte del paciente
y para la pre certificación de la admisión. La consulta psiquiátrica puede
ser requerida antes de obtener los resultados.
e. Obtener una evaluación psiquiátrica cuando no hay problemas médicos
activos que requieran atención inmediata y el paciente puede conversar
coherentemente.
f. Pacientes con diagnostico dual quienes califican para admisión a una
Unidad psiquiátrica pueden ser admitidos cuando hay signos mínimos
de intoxicación (ver guías especificas para diagnostico dual).
Descartar/Estabilizar condiciones medicas agudas (ej. intoxicación de
drogas, abstinencia de drogas, tumor cerebral primario, trauma
craneoencefálico, ACV, infección, anormalidades metabólicas) antes de la
consulta psiquiátrica.
Si el paciente permanece confundido/desorientado y las condiciones
médicas agudas han sido descartados, la evaluación psiquiátrica puede ser
pedido si se considera la posibilidad de un trastorno de pensamiento severo
y un proceso psicótico primario.
Completar una evaluación inicial, con atención las condiciones relacionadas
con trastorno alimentarios: coagulopatia, hiponatremia, la hipocalemia,
diabetes insipidus:
Obtener una evaluación laboratorial: Hemograma, electrolitos, glucosa, Ca,
Mg, PO4, amilasa, prueba de función hepática, albumina, la proteína total.
Obtener una evaluación psiquiátrica mientras se espera los resultados
laboratoriales.
Admitir a la Unidad Psiquiátrica luego de la estabilización/ Resolución de
los problemas médicos.
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Figura 1
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Figura 2
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Tabla 7 Neuroimagen: Indicaciones en Psiquiatría
Confusión o Demencia de origen desconocido.
Primer episodio de Psicosis
Trastorno de Movimiento de origen desconocido
Catatonia
Cambio de personalidad repentino o cambio de síntomas psiquiátricos, incluso en el
paciente con enfermedad psiquiátrica conocida.
Antes de la punción lumbar si se sospecha de PIC Incrementada.
Anorexia Nervosa o Bulimia, especialmente una presentación atípica.
Presencia de hallazgos neurológicos no explicados.
Antes del primer curso de TEC
Antes de la neurocirugía para propósitos psiquiátricos.
Enfermedad psiquiátrica grave con fracaso en la respuesta a tratamientos convencionales.
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BIBLIOGRAFIA
1.
Henneman, Mendoza, Lewis. Prospective evaluation of ED medical clearance.
Ann Emerg Med 1995; 25(6): 672-677.
2.
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3.
Karas S. Behavioral emergencies: Differentiating medical from psychiatric
disease. Emergency Medicine Practice 2002; 4(3).
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Korn CS, Currier GW, Henderson SO. “Medical clearance of psychiatric
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Med. 2000 Feb;18(2):173-6.
5.
Lukens Thomas W Clinical Policy: Critical Issues in the Diagnosis and
Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency
Department From the American College of Emergency Physicians Clinical
Policies Subcommittee (Writing Committee) on Critical Issues in the Diagnosis
and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency
Department: Volume 47, no. 1 : January 2006 Annals of Emergency Medicine.
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APENDICES.
1. Modelo de Hoja de llenado por el medico para el
medical Clearance de pacientes.
2. Protocolo de Medical Clearance para Paramédicos.
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Lista de Chequeo para el Medical Clearance Psiquiátrico
 Si  No
1.
Tiene el paciente una nueva condición psiquiátrica?
2.
Alguna historia de enfermedad medica activa que requiere de una evaluación?
 Si  No
Algún signo anormal anterior a la transferencia
 Si  No
Temperatura > vital 37.5 C
Pulso fuera del rango entre 50 a 120 latidos/minuto
Presión Arterial Sistólica < 90 o > 200; diastólica > 120+
Frecuencia Respiratoria > 24 Respiraciones/minuto
(Para un paciente pediátrico, índice de signos vitales fuera del rango normal para su edad y
sexo).
4. Cualquier hallazgo anormal en el examen físico (desvestido)
 Si  No
a. Ausencia de una parte significativa del cuerpo, ej. el miembro
b. Trauma crónico y agudo (incluyendo signos de victimización/abuso)
c. Murmullo vesicular Anormal
d. Soplos Cardiacos, disritmias cardiacas
e. Signos vasculares y de la piel: diaforesis, palidez, cianosis, edema.
f. Distensión abdominal, sonidos abdominales.
g. Examen neurológico con un enfoque particular en:
i.
ataxia ii. pupilas simétricas, tamaño
iii. nistagmos
iv. Parálisis v. signos meníngeos
vi.reflejos
5. Cualquier anormalidad en el estado mental indicando la presencia de una enfermedad medica tales
como letargia, estupor, coma, estado mental espontáneamente fluctuante?  Si  No
TODOS LOS PACIENTES HAN DE TENER HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, PRUEBA DE
EMBARAZO Y SCREENING TOXICOLOGICO.
Si la respuesta es no a todas las preguntas anteriores, no es necesaria mayor evaluación médica. Ir
a la pregunta 9. Si la respuesta es si a cualquiera de las preguntas anteriores ir a la pregunta 6,
pruebas adicionales pueden ser indicadas.
6. Se llegaron a hacer pruebas de laboratorio adicionales?  Si  No
3.
7.
Que pruebas de laboratorio fueron llevados a cabo? _______________________________________
Cuales fueron los resultados?__________________________________________________
Posibilidad de Embarazo?
8.
 Si  No
Cuales fueron los resultados?______________
Se llegaron a realizar radiografías?  Si  No ¿Que clase de radiografías se realizaron?
____________________ ¿Cuales fueron los resultados?__________________
9.
Hubo algún tratamiento medico necesario para el paciente antes de su MEDICAL CLEARANCE?
 Si  No Que tratamiento?______________________________
10. Ha sido el paciente Medicamente CLEARED en el departamento de Emergencia?
 Si  No
11. Cualquier condición médica aguda que fue adecuadamente tratado en el departamento de
emergencia permite su transferencia a una localidad psiquiátrica?
 Si  No
¿Cual fue el tratamiento?_______________________________________________
12. Medicamento actuales y últimos en administrarse?_________________________________
_____________________________________________________________________________
13.Diagnosticos:
Psiquiátrico_________________________________________________
Medico____________________________________________________
Abuso de Sustancia__________________________________________
14. Seguimiento Medico o tratamiento requerido en el piso psiquiátrico o en la Unidad o la Localidad
Psiquiátrica:________________________________________________
15. He tenido el tiempo adecuado para evaluar al paciente y la condición medica del paciente esta lo
suficientemente estable para la transferencia a Unidad Psiquiátrica o Hospital Psiquiátrico no posee
riesgo significativo de deterioro.
Firma del Medico Tratante: _______________________________________________
Dr. José Andrés Bogado 2009
Página 16
MEDICAL CLEARANCE
[Escribir texto]
Dr. José Andrés Bogado
Cualquier Usuario/a enviado a UNIDAD PSIQUIATRICA debe reunir los siguientes criterios
Criterio Esencial: El paciente debe estar alerta y con Signos Vitales Normales y No debe haber signos
y síntomas de una enfermedad medica aguda o lesión aguda.
OPERACIONALIZACIÓN
1. Signos Vitales
PA Diastólica < 110 > 60
PA Sistólica < 165 > 90
Temperatura < 100 F
Pulso < 110 >60
Saturación de O2 > 90
Glucosa sanguínea (70-200).
Si los signos vitales normalizan el paciente puede ser enviado a una Unidad Psiquiátrica.
2.
Estado Psíquico o Mental
A. No debe haber evidencia de delirium (Síndrome Confusional) (Estado Mental alterado). Se debe
evaluar al paciente si hay inseguridad de que el estado mental anormal del/de la usuario/a es
debido a una enfermedad mental versus orgánica.
1. No Letargia, disminución de arousal, deterioro o alteración de la conciencia.
2. No distraibilidad al punto que el paciente esta confundido y no puede intentar
responder a las preguntas.
B. Debe estar orientado en persona, lugar y razonablemente en tiempo (conocer los años y el mes,
y un día cercano al día correspondiente a la fecha).
Laboratorio no es suficiente; la evaluación de triada no es una evaluación suficiente para un paciente
con delirium debido a que la condición lleva consigo mismo una alta mortalidad y morbilidad y el sine
que non es alteración del estado mental fluctuante (waxing and waning). Estos pacientes deben ser
llevados a un centro de emergencia.
2.
Debe haber una alta índice de sospecha de condición medica subyacente que explica los
síntomas psiquiátricos en las siguientes situaciones (y por lo tanto la triada para ser llevado a un
Centro de Emergencias para una evaluación es recomendado):
A. Pacientes ancianos > 65 años.
B. Pacientes mayores 40 años de edad con inicio de síntomas psiquiátricos por primera
vez.
C. Pacientes con alucinaciones olfatorias o táctiles.
D. Ingestión de drogas o alcohol reciente (dentro de las 12 horas).
3.
Pacientes detenidos por Policía por emergencia deben ser llevados primero a un centro de
emergencia local para evaluación de triada.
4.
Todos los usuarios/as NO deben presentar una CONDICION MEDICA
URGENTE/EMERGENTE, esta siendo definida por la guía oficial de triada de emergencia medica
(Canada, Australia, España, Manchester). Esto incluye estados post-ictales, el/la usuario/a halla
presentado una convulsión dentro de las 24 horas anteriores, deberán acudir al centro de emergencia
primero.
5.
NO debe haber evidencia alguna de Trauma significativo, ya sea auto-infligida o de otra forma
(estos pacientes deben ser primero evaluados y tratados en el centro de emergencia medica mas cercano).
6.
El paciente no debe estar bajo la influencia de drogas o alcohol, y no debe haber sospecha de
sobredosis. Consumo de Sustancia (Adicción) debe ser evaluado por un experto en adicciones en la
triada, y si presenta ideación suicida, homicida, psicosis o depresión severa puede ser triado a una
Unidad Psiquiátrica para mayor evaluación si es que:
1. No hay evidencia de abstinencia activa, signos de delirium de abstinencia, sangrado
activo, signos neurológicos focales, o un síndrome de abstinencia con convulsiones
dentro de las 24 horas anteriores.
2. Los signos vitales del usuario reúnen los parámetros citados en el parámetro anterior.
El paciente puede tolerar VO (no precisa de Fluidos Intravenosos, no presenta historia de vómitos o
diarrea severa).
Dr. José Andrés Bogado 2009
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