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SALUD CON HEALTH NET – INDIVIDUALES Y FAMILIARES
SALUD CON HEALTH NET
RESUMEN DE BENEFICIOS
salud sin fronteras
Entra en vigencia a partir del 1 de julio de 2008
SALUD CON HEALTH NET ES UNA FAMILIA DE
PRODUCTOS QUE OFRECE ACCESO A LA ATENCIÓN
MÉDICA TANTO EN CALIFORNIA COMO EN MÉXICO.
PLANES INDIVIDUALES Y FAMILIARES
SALUD CON HEALTH NET
Salud con Health Net es una línea innovadora de
productos de cobertura de la salud que aborda las
necesidades de la población Latina de California.
Health Net es pionera en este esfuerzo y se enorgullece
en ser la primera compañía de atención de la salud
dirigida que ofrece una cobertura real entre fronteras.
CLARAS VENTAJAS DEL PLAN
Notables beneficios que se pueden encontrar en cada
plan Salud incluyen beneficios HMO y PPO a ambos
lados de la frontera de California y México para los
afiliados que viven en California y que viajan a México
o que tienen familiares en dicho país. En California, una
red de médicos y personal de consultorio seleccionado
que habla inglés y español; mientras que en México,
tiene acceso a una atención a través de una asociación
con Sistemas Médicos Nacionales, S.A. de C.V
(SIMNSA), una red de proveedores de México.1 No es
necesario seleccionar un médico de atención primaria
para los afiliados que solicitan atención en México,
¡incluso en los planes Salud HMO!
RED HMO
La red Salud HMO cuenta con más de 2,000
profesionales de atención de la salud y 21 hospitales
en California. En México, la red SIMNSA cuenta con
más de 180 profesionales de atención de la salud,
15 hospitales y 30 farmacias.
RED PPO
Las redes Salud PPO y SIMNSA en conjunto cuentan
con más de 1,100 profesionales de atención de la salud
y 37 hospitales.
Á R E A D E S E RV I C I O
Las áreas de servicio para los planes de Salud HMO
incluyen códigos postales seleccionados de los condados
de Riverside y San Bernardino, Los Angeles y Orange
(los subscriptores deben vivir en los códigos postales
seleccionados de los condados de Riverside y San
Bernardino, Condado de Los Angeles o en el Condado
de Orange para ser elegibles. Los dependientes elegibles
en México deben vivir en el área aprobada en México).2
El área de servicio del plan Salud PPO es el condado
de Los Angeles, Orange y Ventura (los afiliados deben
vivir en el condado de Los Angeles, Orange o Ventura
para ser elegibles. Los dependientes elegibles en México
deben vivir en el área aprobada de México).2
1Los
dependientes inscritos en México no pueden recibir beneficios del plan
cuando visiten proveedores de California, salvo en casos de emergencia
o atención que se necesite con urgencia.
2Los
afiliados y los dependientes deben vivir dentro de un radio de 50 millas
de la frontera de California y México. Para obtener más detalles,
consulte el Resumen de beneficios del plan individual y familiar de Salud
con Health Net.
ESTE BENEFICIO ES SÓLO UN RESUMEN Y NO TIENE COMO PROPÓSITO FORMAR PARTE DEL PROCESO
DE INSCRIPCIÓN. PARA OBTENER DETALLES DE BENEFICIOS, CONSULTE EL RESUMEN DE BENEFICIOS
DEL PLAN INDIVIDUAL Y FAMILIAR DE SALUD.
salud hmo y más 10
benefit1
salud hmo y más 25
SIMNSA (MEXICO)
SALUD (CA)
SIMNSA (MEXICO)
SALUD (CA)
Ilimitado
N/C
N/C
Ilimitado
N/C
$1,500 individual
$3,000 familiar
Ilimitado
N/C
N/C
Ilimitado
N/C
$3,500 individual
$7,000 familiar
$5
$10
$5
$25
Totalmente cubierto
Totalmente cubierto
Totalmente cubierto
Totalmente cubierto
$5
$10
$5
$25
$5
$10
$5
$25
$5
$10
$5
$25
Totalmente cubierto
$250 por cada
admisión
Totalmente cubierto
$1,500 por cada
admisión
$10
$50
$10
$100
$10
$10
$10
$25
Totalmente cubierto
$250
Totalmente cubierto
$500
Totalmente cubierto
Totalmente cubierto
Totalmente cubierto
30%
Totalmente cubierto
$250 por cada
admisión
Totalmente cubierto
$1,500 por cada
admisión
Totalmente cubierto
Totalmente cubierto
Totalmente cubierto
Totalmente cubierto
$54
$5 en el Nivel I
(principalmente
genéricos)
$35 en el Nivel II
(principalmente
medicamentos
de marca)
$50 en el Nivel III
(o medicamentos
que no se encuentran
en la lista de
medicamentos
recomendados)4,5,6,7
$54
BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS
N/C
N/C
BENEFICIOS OFTALMOLÓGICOS
N/C
Opcional-incluido con
la adquisición de
Salud HMO y más
10 Plus8,10
Opcional-incluido con
la adquisición de
Salud HMO y más
10 Plus9,10
$5 en el Nivel I
(principalmente
genéricos) $150 por
medicamento de
marca
$35 en el Nivel II
(principalmente
medicamentos
de marca)
$50 en el Nivel III
(o medicamentos
que no se encuentran
en la lista de
medicamentos
recomendados)4,5,6,7
Opcional-incluido con
la adquisición de
Salud HMO y más
25 Plus8,10
Opcional-incluido con
la adquisición de
Salud HMO y más
25 Plus9,10
MÁXIMO DE POR VIDA
DEDUCIBLE ANUAL
DESEMBOLSO MÁXIMO ANUAL2
SERVICIOS PROFESIONALES
Consulta al médico (incluye consultas
con un especialista)
Rayos X Totalmente cubierto
y laboratorio
ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
Examen obstétrico / ginecológico3 anual
(examen pélvico y de senos, examen de
Papanicolaou y mamografías) / Examen y
evaluación anual para la detección del
cáncer de próstata
Atención preventiva infantil (recién nacidos
hasta los 18 años) Controles, inmunizaciones,
exámenes auditivos y de la vista
MATERNIDAD Y EMBARAZO
Visitas prenatales y post natales
al consultorio
Atención de maternidad en un hospital o
en un centro de enfermería especializada
ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y
DE URGENCIA
Sala de emergencias (gastos del
profesional y del centro)
Atención de urgencia (gastos del
profesional y del centro)
SERVICIOS PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Cirugía para pacientes ambulatorios (gastos
de hospital o centro de cirugía para pacientes
ambulatorios solamente)
Servicios en centros para pacientes
ambulatorios (que no sea cirugía)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Habitaciones semiprivadas en hospitales
o unidades de cuidados intensivos con
servicios auxiliares (ilimitado, salvo en el
caso de tratamientos de salud mental o de
dependencia de sustancias químicas que
no sean de gravedad)
Cirujano o asistente del cirujano y servicios
de anestesia (entorno hospitalario para
pacientes internados)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS
QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA
Medicamentos que requieren receta
médica surtidos en una farmacia
participante, hasta un suministro para
30 días (Los medicamentos que requieren
receta médica surtidos a través del
programa de comprapor correo, hasta un
suministro para 30 días, están disponibles
sólo en California y requieren dos veces
el nivel de co-pago)
N/C
NOTAS AL PIE DE PÁGINA SOBRE HMO:
1 Para
obtener una descripción detallada de los beneficios y limitaciones, consulte la Evidencia de cobertura /Póliza correspondientes.
2Los
co-pagos que usted o sus familiares paguen por los servicios cubiertos se acumulan para enterar el desembolso máximo (OOPM, por sus siglas en inglés)
individual o familiar. Después de que usted o sus familiares enteren el OOPM individual o familiar, usted no pagará ningún monto adicional por servicios
cubiertos durante el resto del año calendario, salvo que se indique lo contrario. Una vez que un afiliado individual de una familia entere el OOPM individual,
el resto de los familiares inscritos deben continuar pagando los co-pagos hasta que (a) el total de dichos co-pagos y deducibles pagados por la familia alcance el
OOPM familiar o (b) cada familiar inscrito entere de manera individual el OOPM individual. Usted es responsable por todos los gastos relacionados con
servicios no cubiertos por el plan de salud. Los montos que se pagan por ciertos servicios cubiertos, no se aplican al OOPM del afiliado, según lo indicado en
el cuadro. Los pagos por servicios no cubiertos por este plan no serán aplicados a este OOPM anual. Para que se aplique el OOPM familiar, usted y su familia
deben estar inscritos como un grupo familiar.
3 Las
mujeres pueden obtener servicios médicos de obstetricia / ginecología dentro del Grupo médico del Médico de atención primaria, para la atención obstétrica/
ginecológica preventiva, el embarazo y los problemas ginecológicos, sin tener que comunicarse primero con su Médico de atención primaria. Las mamografías
están cubiertas en los siguientes intervalos: una para las edades de 35 a 39 años, una cada 24 meses para las edades de 40 a 49 años y una por año para las
personas de 50 años de edad o mayores.
4 No
se aplica al desembolso máximo, salvo cuando se usen co-pagos para medidores de flujo de aire máximo, espaciadores de inhaladores que se usan para el
tratamiento del asma o suministros para diabéticos.
5 La
Lista de medicamentos recomendados de Health Net es la lista aprobada de medicamentos cubiertos para enfermedades y padecimientos. La misma es
preparada por Health Net y distribuida a los médicos contratados por Health Net y a las farmacias participantes. La Lista de medicamentos recomendados
de Health Net se aplica a los medicamentos (1) recetados para afiliados que viven en California y (2) comprados en farmacias participantes de Health Net.
Algunos de los medicamentos en la Lista pueden requerir autorización previa de Health Net. Los medicamentos que no se encuentran en la Lista (antes
conocidos como medicamentos fuera del Formulario) no están excluidos de la cobertura, pero requieren autorización previa de Health Net. Los pedidos
urgentes de los Médicos son manejados de manera oportuna, para que no excedan las 72 horas, según sean apropiados y Médicamente necesarios para la
naturaleza de la condición del Afiliado, después de la recepción por parte de Health Net de la información razonablemente necesaria y solicitada por
Health Net para tomar la determinación. Los pedidos de rutina de los Médicos son procesados de manera oportuna, para que no excedan los 5 días, según
sean apropiados y Médicamente necesarios para la naturaleza de la condición del Afiliado, después de la recepción por parte de Health Net de la información
razonablemente necesaria y solicitada por Health Net para tomar la determinación. Si desea una copia de la Lista de medicamentos recomendados, llame al
Centro de comunicación con el cliente al número que aparece en su tarjeta de identificación o visite nuestro sitio
Web en www.healthnet.com.
6Si
los cargos totales son inferiores al co-pago aplicable, usted pagará el total del cargo.
7 Los
gastos cubiertos de medicamentos recetados son los más bajos de la tasa de farmacias contratadas por Health Net o de los cargos totales para los
medicamentos recetados cubiertos.
8Beneficios
odontológicos brindados por Health Net of California, Inc. y administrados por SafeGuard Health Plans, Inc.
9Beneficios
oftalmológicos brindados por Health Net of California, Inc. y administrados por EyeMed Vision Care, LLC.
10El
plan “Salud HMO y Más Plus” o el plan “Salud PPO Plus”, de Health Net, es un plan de Health Net que incluye la cobertura Odontológica y
Oftalmológica de Health Net. La palabra “Plus” indica el agregado de la cobertura opcional. Beneficios odontológicos y oftalmológicos son disponibles
solamente en California para los afiliados que residan o trabajen dentro el área de servicio de Salud Health Net en California.
2
ESTE BENEFICIO ES SÓLO UN RESUMEN Y NO TIENE COMO PROPÓSITO FORMAR PARTE DEL PROCESO
DE INSCRIPCIÓN. PARA OBTENER DETALLES DE BENEFICIOS, CONSULTE EL RESUMEN DE BENEFICIOS
DEL PLAN INDIVIDUAL Y FAMILIAR DE SALUD.
salud ppo 15
benefit1
SIMNSA (MEXICO)
MÁXIMO DE POR VIDA
DEDUCIBLE ANUAL
DESEMBOLSO MÁXIMO ANUAL3
SERVICIOS PROFESIONALES
Consulta al médico (incluye consultas
con un especialista)
Rayos X y laboratorio
ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
Examen obstétrico / ginecológico3 anual
(examen pélvico y de senos, examen de
Papanicolaou y mamografías) / Examen y
evaluación anual para la detección del
cáncer de próstata
Atención preventiva infantil (recién nacidos
hasta los 18 años) Controles, inmunizaciones
exámenes auditivos y de la vista
MATERNIDAD Y EMBARAZO
Visitas prenatales y post natales
al consultorio
Atención de maternidad en un hospital
o en un centro de enfermería especializada
ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y
DE URGENCIA
Sala de emergencias (gastos del
profesional y del centro)
DENTRO DE LA RED2
FUERA DE LA RED3
$6,000,000 combinado
$1,500 individual /
2 por familia
El afiliado debe cumplir
solamente con el deducible
por año calendario /
2 por familia
$3,000 individual /
2 por familia
El afiliado debe cumplir
solamente con el deducible
por año calendario /
2 por familia
$5
$15 (no se exige deducible)
50%
10%
Totalmente cubierto después
50%4
de que se alcance el deducible4
$5
$15 (no se exige deducible)
No cubierto
$5
$15 (no se exige deducible)
No cubierto
10%
Totalmente cubierto después
50%
de que se alcance el deducible
Totalmente cubierto después
50%6
de que se alcance el deducible
N/C
$1,000 individual /
$2,000 familiar
10%
10% + un deducible de
$25 si no se admite como
paciente internado
10% + un deducible de
$25 si no se admite como
paciente internado
Totalmente cubierto
después de que se alcance
el deducible
Totalmente cubierto
después de que se alcance
el deducible
10%
Totalmente cubierto después
50%4,6
de que se alcance el deducible4
10%
Totalmente cubierto después
50%4,6
de que se alcance el deducible4
10%
Totalmente cubierto después
50%4,6
de que se alcance el deducible4
10%
Totalmente cubierto después
50%
de que se alcance el deducible
$5
$5 en el Nivel I (genéricos)
No cubierto
Deducible de $150 por
medicamento de marca
$35 en el Nivel II (principalmente
medicamentos de marca)
$50 en el Nivel III (o
medicamentos que no se
encuentran en la lista de
medicamentos recomendados)7
BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS
N/C
BENEFICIOS OFTALMOLÓGICOS
N/C
Opcional-incluido con la
adquisición de Salud PPO 15
Plus8,10
Opcional-incluido con la
adquisición de Salud PPO 15
Plus9,10
Atención de urgencia (gastos del
profesional y del centro)
SERVICIOS PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Cirugía para pacientes ambulatorios
(gastos de hospital o centro de cirugía
para pacientes ambulatorios solamente)
Servicios en centros para pacientes
ambulatorios (que no sea cirugía)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Habitaciones semiprivadas en hospitales
o unidades de cuidados intensivos con
servicios auxiliares (ilimitado, salvo en el
caso de tratamientos de salud mental
o de dependencia de sustancias
químicas que no sean de gravedad)
Cirujano o asistente del cirujano y
servicios de anestesia (entorno
hospitalario para pacientes internados)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS
QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA
Medicamentos que requieren receta médica
surtidos en una farmacia participante,
hasta un suministro para 30 días (Los
medicamentos que requieren receta
médica surtidos a través del programa de
comprapor hasta un suministro para 30 días,
30 días, están disponibles sólo en California
y requieren dos veces el nivel de co-pago)
Totalmente cubierto
después de que se alcance
el deducible
Totalmente cubierto
después de que se alcance
el deducible
N/C
N/C
ESTE BENEFICIO ES SÓLO UN RESUMEN Y NO TIENE COMO PROPÓSITO FORMAR PARTE DEL PROCESO
DE INSCRIPCIÓN. PARA OBTENER DETALLES DE BENEFICIOS, CONSULTE EL RESUMEN DE BENEFICIOS
DEL PLAN INDIVIDUAL Y FAMILIAR DE SALUD.
salud ppo 25
benefit1
DENTRO DE LA RED2
FUERA DE LA RED3
$5,000 individual /
2 por familia
El afiliado debe cumplir
solamente con el deducible
por año calendario /
2 por familia
$6,000,000 combinado
$2,500 individual /
2 por familia
El afiliado debe cumplir
solamente con el deducible
por año calendario /
2 por familia
$5
$25 (no se exige deducible)
50%
10%
Totalmente cubierto después
50%4
de que se alcance el deducible4
$5
$25 (no se exige deducible)
No cubierto
$5
$25 (no se exige deducible)
No cubierto
10%
Totalmente cubierto después
50%
de que se alcance el deducible
Totalmente cubierto después
50%6
de que se alcance el deducible
SIMNSA (MEXICO)
MÁXIMO DE POR VIDA
DEDUCIBLE ANUAL
DESEMBOLSO MÁXIMO ANUAL3
SERVICIOS PROFESIONALES
Consulta al médico (incluye consultas
con un especialista)
Rayos X y laboratorio
ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
Examen obstétrico / ginecológico5 anual
(examen pélvico y de senos, examen de
Papanicolaou y mamografías) / Examen y
evaluación anual para la detección del
cáncer de próstata
Atención preventiva infantil (recién nacidos
hasta los 18 años) Controles, inmunizaciones
exámenes auditivos y de la vista
MATERNIDAD Y EMBARAZO
Visitas prenatales y post natales
al consultorio
Atención de maternidad en un hospital
o en un centro de enfermería especializada
ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y
DE URGENCIA
Sala de emergencias (gastos del
profesional y del centro)
N/C
$1,000 individual /
$2,000 familiar
10%
10% + un deducible de $25
si no se admite como
paciente internado
10% + un deducible de
$25 si no se admite como
paciente internado
Totalmente cubierto
después de que se alcance
el deducible
Totalmente cubierto
después de que se alcance
el deducible
10%
Totalmente cubierto después
50%4,6
de que se alcance el deducible4
10%
Totalmente cubierto después
50%4,6
de que se alcance el deducible4
10%
Totalmente cubierto después
50%4,6
de que se alcance el deducible4
10%
Totalmente cubierto después
de que se alcance el deducible
50%
$5
$5 en el Nivel I (genéricos)
Deducible de $150 por
medicamento de marca
$35 en el Nivel II (principalmente
medicamentos de marca)
$50 en el Nivel III (o
medicamentos que no se
encuentran en la lista de
medicamentos recomendados)7
No cubierto
BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS
N/C
N/C
BENEFICIOS OFTALMOLÓGICOS
N/C
Opcional-incluido con la
adquisición de Salud PPO 25
Plus8,10
Opcional-incluido con la
adquisición de Salud PPO 25
Plus9,10
Atención de urgencia (gastos del
profesional y del centro)
SERVICIOS PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Cirugía para pacientes ambulatorios
(gastos de hospital o centro de cirugía
para pacientes ambulatorios solamente)
Servicios en centros para pacientes
ambulatorios (que no sea cirugía)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Habitaciones semiprivadas en hospitales
o unidades de cuidados intensivos con
servicios auxiliares (ilimitado, salvo en el
caso de tratamientos de salud mental
o de dependencia de sustancias
químicas que no sean de gravedad)
Cirujano o asistente del cirujano y
servicios de anestesia (entorno
hospitalario para pacientes internados)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS
QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA
Medicamentos que requieren receta médica
surtidos en una farmacia participante,
hasta un suministro para 30 días (Los
medicamentos que requieren receta
médica surtidos a través del programa de
comprapor hasta un suministro para 30 días,
30 días, están disponibles sólo en California
y requieren dos veces el nivel de co-pago)
Totalmente cubierto
después de que se alcance
el deducible
Totalmente cubierto
después de que se alcance
el deducible
N/C
ESTE BENEFICIO ES SÓLO UN RESUMEN Y NO TIENE COMO PROPÓSITO FORMAR PARTE DEL PROCESO
DE INSCRIPCIÓN. PARA OBTENER DETALLES DE BENEFICIOS, CONSULTE EL RESUMEN DE BENEFICIOS
DEL PLAN INDIVIDUAL Y FAMILIAR DE SALUD.
salud ppo 15/25% (“Mexi-Plan”)
benefit1
SIMNSA (MEXICO)
MÁXIMO DE POR VIDA
FUERA DE LA RED3
$6,000,000 combinado
DEDUCIBLE ANUAL
N/C
DESEMBOLSO MÁXIMO ANUAL3
$1,000 individual /
$2,000 familiar
SERVICIOS PROFESIONALES
Consulta al médico (incluye consultas
con un especialista)
DENTRO DE LA RED2
10%
$15 / $40 consulta con un
especialista (no se exige
(no se exige deducible)
25%4
50%4
$5
$15 (no se exige deducible)
No cubierto
$5
$15 (no se exige deducible)
No cubierto
10%
25%
50%
10%
25%
50%6
10% + un deducible de
$25 si no se admite como
paciente internado
25%
25%
10% + un deducible de
$25 si no se admite como
paciente internado
25%
25%
10%
25%4
50%4,6
10%
25%4
50%4,6
10%
25%4
50%4,6
10%
25%
50%
$5
$5 en el Nivel I (genéricos)
No cubierto
Deducible de $150 por
medicamento de marca
$35 en el Nivel II (principalmente
medicamentos de marca)
$50 en el Nivel III (o
medicamentos que no se
encuentran en la lista de
medicamentos recomendados)7
BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS
N/C
BENEFICIOS OFTALMOLÓGICOS
N/C
Opcional-incluido con la
adquisición de Salud PPO
15/25% Plus8,10
Opcional-incluido con la
adquisición de Salud PPO
15/25% Plus9,10
Rayos X y laboratorio
ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
Examen obstétrico / ginecológico5 anual
(examen pélvico y de senos, examen de
Papanicolaou y mamografías) / Examen y
evaluación anual para la detección del
cáncer de próstata
Atención preventiva infantil (recién nacidos
hasta los 18 años) Controles, inmunizaciones
exámenes auditivos y de la vista
MATERNIDAD Y EMBARAZO
Visitas prenatales y post natales
al consultorio
Atención de maternidad en un hospital
o en un centro de enfermería especializada
ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y
DE URGENCIA
Sala de emergencias (gastos del
profesional y del centro)
Atención de urgencia (gastos del
profesional y del centro)
SERVICIOS PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Cirugía para pacientes ambulatorios
(gastos de hospital o centro de cirugía
para pacientes ambulatorios solamente)
Servicios en centros para pacientes
ambulatorios (que no sea cirugía)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Habitaciones semiprivadas en hospitales
o unidades de cuidados intensivos con
servicios auxiliares (ilimitado, salvo en el
caso de tratamientos de salud mental
o de dependencia de sustancias
químicas que no sean de gravedad)
Cirujano o asistente del cirujano y
servicios de anestesia (entorno
hospitalario para pacientes internados)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS
QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA
Medicamentos que requieren receta médica
surtidos en una farmacia participante,
hasta un suministro para 30 días (Los
medicamentos que requieren receta
médica surtidos a través del programa de
comprapor hasta un suministro para 30 días,
30 días, están disponibles sólo en California
y requieren dos veces el nivel de co-pago)
$5
$2,500 individual /
$5,000 individual /
2 por familia
2 por familia
$5,000 individual / 2 por familia, proveedores preferidos
$10,000 individual / 2 por familia, proveedores que no
son preferidos
50%
N/C
N/C
NOTAS AL PIE DE PÁGINA SOBRE PPO:
1Para
2El
obtener una descripción detallada de los beneficios y limitaciones, consulte la Evidencia de cobertura / Póliza correspondientes.
afiliado paga la tarifa negociada, es decir, la tarifa que el Proveedor participante o preferido ha acordado aceptar para prestar un servicio cubierto.
3El
porcentaje es una parte del gasto cubierto, basado en la cantidad razonable y acostumbrada. Usted es responsable por cualquier gasto que exceda los gastos
cubiertos.
4Algunos
servicios requieren la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, el beneficio se reduce en un 50%.
5Las
mamografías están cubiertas en los siguientes intervalos: una para las personas de 35 a 39 años, una cada 24 meses para las personas de 40 a 49 años y una
por año para las personas de 50 años de edad o mayores.
6Los
gastos máximos permitidos son de $600 por día.
7Se
debe pagar el deducible por año calendario para medicamentos que requieren receta médica de marca (por afiliado) para los servicios cubiertos por
medicamentos que requieren receta médica antes de que Health Net comience a pagar. El deducible farmacéutico por medicamento de marca es por afiliado
y es aparte del deducible médico por año calendario. Los gastos cubiertos de medicamentos recetados son los más bajos de la tasa de farmacias contratadas
por Health Net o de los gastos habituales para los medicamentos recetados cubiertos. Los gastos por medicamentos recetados no se aplican a su límite de
desembolso máximo. La Lista de medicamentos recomendados es una lista de medicamentos recetados que están cubiertos por este plan. La misma es
preparada por Health Net y proporcionada a los médicos afiliados y a las farmacias participantes. Algunos medicamentos requieren aprobación previa de
Health Net. Además, si su condición requiere el uso de un medicamento que no se encuentra en la Lista de medicamentos recomendados, su médico puede
solicitar dicho medicamento a través del proceso de autorización previa. Las solicitudes urgentes de autorización previa se manejan dentro de las 72 horas. Si
desea una copia de la Lista de medicamentos recomendados, llame al Centro de atención al cliente de Health Net, al número que aparece en su tarjeta de
identificación o visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com.
8Beneficios
odontológicos suscritos por Health Net Life Insurance Company y administrados por SafeGuard Health Plans, Inc.
9Beneficios
oftalmológicos suscritos por Health Net Life Insurance Company y administrados por EyeMed Vision Care, LLC.
10El
plan “Salud HMO y Más Plus” o el plan “Salud PPO Plus”, de Health Net es un plan de Health Net que incluye la cobertura Odontológica y
Oftalmológica de Health Net. La palabra “Plus” indica el agregado de la cobertura opcional. Beneficios odontológicos y oftalmológicos son disponibles
solamente en California para los afiliados que residan o trabajen dentro el área de servicio de Salud Health Net en California.
6017319 (7/08) AGENTES DE VENTA/EMPLEADORES
Salud PPO 15, 25, 15/25% (Formulario de la póliza N˚ P30601 CA 7/05) están garantizados por Health Net Life Insurance Company. Salud HMO y más 10 y 25 están
garantizados por Health Net of California, Inc. Health Net Life Insurance Company y Health Net of California, Inc. son subsidiarias de Health Net, Inc. Health Net® es
una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.
6