Download Formulario de inFormación para pacientes nuevos de cranial

Formulario de información para pacientes nuevos de Cranial Technologies
Información del Paciente:
Sexo:
Nombre legal del niño:
Nombre preferido:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento:
Información del Padre/la Madre/el Tutor Legal 1
Número de Seguro Social:
Nombre:
Vínculo con el paciente:
Fecha de nacimiento:
Ciudad:
Dirección:
Estado:
Número de teléfono en el hogar:
Número de teléfono celular:
Número de teléfono en el trabajo:
Empleador:
Código postal:
Dirección de correo electrónico:
Información del Padre/la Madre/el Tutor Legal 2
Número de Seguro Social:
Nombre:
Usar dirección mencionada más arriba
Vínculo con el paciente:
Fecha de nacimiento:
Ciudad:
Dirección:
Estado:
Número de teléfono en el hogar:
Número de teléfono celular:
Número de teléfono en el trabajo:
Empleador:
Código postal:
Dirección de correo electrónico:
Información del Seguro Principal
Nombre de la compañía de seguros:
Número de grupo:
Nombre del titular de la póliza:
Número de póliza:
¿El paciente tiene cobertura de Medicaid o AHCCCS?
Número de teléfono:
Sí
No
Información del Seguro Secundario
Nombre del titular de la póliza:
Nombre de la compañía de seguros:
Número de grupo:
F060S Rev 03 ECO 12-100 Effective Date: 09/06/2012
Número de póliza:
Número de teléfono:
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Atención Médica de su Hijo
Pediatra:
Número de teléfono:
Ciudad:
Dirección:
Estado:
Código postal:
Número de teléfono:
Fisioterapeuta:
Ciudad:
Dirección:
Estado:
Código postal:
Número de teléfono:
Especialista:
Ciudad:
Dirección:
Estado:
Código postal:
¿Cuál de los siguientes proveedores médicos remitió a su hijo a Cranial Technologies?
Pediatra
Fisioterapeuta
Especialista
Otro:
Comunicación Principal
Para que nuestra oficina pueda compartir información con usted más fácilmente, seleccione un medio de contacto
principal para los siguientes propósitos:
Autorizo a Cranial Technologies a comunicarse conmigo por correo electrónico (documentación del paciente,
fotos de salida, encuesta del paciente, etc.) en la dirección de correo electrónico indicada para (seleccione una
opción):
Padre/madre/tutor legal 1
Padre/madre/tutor legal 2
Autorizo a Cranial Technologies a comunicarse conmigo por teléfono para dejar mensajes (programación de
cambios, comunicación del seguro, cierres debido al clima, etc.) al número de teléfono indicado para
(seleccione todas las opciones que correspondan):
Padre/madre/tutor legal 1
Padre/madre/tutor legal 2
En el hogar
En el hogar
Celular
Celular
En el trabajo
En el trabajo
Cesión y Divulgación
Por el presente, cedo mis beneficios de seguro, que se le pagarán, directamente, a Cranial Technologies.
Comprendo que soy financieramente responsable por cualquier servicio no cubierto, cargos de agencias de cobro
y/u honorarios de abogados. También autorizo al proveedor a divulgar cualquier información necesaria para
procesar esta reclamación.
Firma del padre/la madre/el tutor legal:
Fecha:
Nombre en letra de imprenta:
F060S Rev 03 ECO 12-100 Effective Date: 09/06/2012
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Consentimiento Informado de DOC Band®
INSTRUCCIONES
Este es un documento de consentimiento informado que ha sido confeccionado por Cranial Technologies, Inc. con el fin
de informarle los riesgos que conlleva el uso de la DOC Band® para modificar la forma del cráneo.
INTRODUCCIÓN
La DOC Band es un dispositivo termoplástico patentado de una estructura exterior semirrígida termosellada a un
revestimiento interior de espuma. Se desarrolló en 1988 como tratamiento conservador para una forma asimétrica de la
cabeza, de origen no sinostótico, la cual se define como plagiocefalia posicional. La DOC Band es dinámica y no depende
únicamente del crecimiento pasivo. Tiene mayor eficacia cuando se utiliza en los primeros 12 meses de vida, momento en
que el cerebro crece con rapidez. Sin embargo, descubrimos que la DOC Band corrige la deformación posicional del
cráneo hasta los 18 meses de edad.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Una alternativa es no recibir ningún tratamiento; sin embargo, las consecuencias de la plagiocefalia sin tratar resultan
poco claras en este momento. En casos leves, es posible que se recomiende el reposicionamiento del niño lejos del
occipucio aplanado, pero esta opción pierde eficacia una vez que el bebé puede reposicionarse por sí mismo (por lo
general, después de los 3 a 4 meses de edad). Se puede considerar la posibilidad de la cirugía para bebés con más meses
de vida, pero generalmente se reserva solo para los casos más graves y únicamente después de haber agotado todas las
demás formas de intervención conservadora.
RIESGOS QUE CONLLEVA LA MODIFICACIÓN DE LA FORMA DEL CRÁNEO CON DOC BAND
Existen algunos riesgos que conlleva el uso de la DOC Band para modificar la forma del cráneo. Sin embargo, el éxito del
tratamiento y la posibilidad de evitar complicaciones están directamente relacionados con el cumplimiento estricto de las
instrucciones que se suministran al momento de la colocación.

Presión Dinámica: Como la DOC Band aplica presión dinámica con el fin de limitar el crecimiento de las áreas
prominentes del cráneo y estimula el crecimiento de las áreas aplanadas, se deben realizar ajustes periódicos para
que se adapte al crecimiento del cerebro. Debido al entorno cerrado de la DOC Band, si no se cumplen con las
visitas periódicas, la piel puede sufrir erosión y el cráneo puede experimentar un crecimiento asimétrico y/o
vertical.

Erosión de la Piel: El estricto cumplimiento de las instrucciones por escrito que brinda Cranial Technologies
puede permitir que la piel se mantenga en buenas condiciones. Sin embargo, no cumplirlas puede provocar que la
piel sufra irritación, áreas de presión, heridas abiertas y/o infección.

Transpiración/Sarpullido Por Calor: Es común que el niño experimente mayor transpiración los primeros tres
días de uso, mientras se acostumbra a la DOC Band. En algunos casos, el niño puede presentar un sarpullido por
calor en el lugar en el que se acumula la transpiración.

Cuidado de la DOC Band: La limpieza y la manipulación correctas de la DOC Band se explican en forma clara
en un manual escrito que se suministra al momento de la colocación. Sin embargo, el cumplimiento es crucial
para evitar problemas.
1. Si se aplica cualquier otra solución que no sea alcohol isopropílico al revestimiento interior, la piel puede
sufrir irritación, quemaduras, erosión y/o infección.
2. Si no se mantiene la limpieza de la cabeza del niño y de la DOC Band según las instrucciones, es posible
que se presenten acumulación de bacterias, erosión o infección de la piel.

Uso de la DOC Band: Se ha demostrado que el estricto cumplimiento de utilizar la banda durante 23 horas al día,
según las indicaciones, produce una corrección significativa de la plagiocefalia posicional. La corrección es
distinta en cada niño y los resultados pueden variar. El incumplimiento puede provocar resultados no deseados,
una corrección impedida o inexistente, y el crecimiento en puntos de sujeción que causan erosión de la piel y/o
destrucción de las fuerzas dinámicas que van incorporadas a la banda.
F061S, Rev 04, ECO 11-001 Effective: 3/18/2011
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El costo de la DOC Band incluye DSi®, PhotoStudies™, la fabricación y la colocación de la banda, y todas las citas de
seguimiento y de ajustes. Aproximadamente el 20% de nuestros pacientes reciben tratamiento con una segunda banda para
lograr la corrección deseada. A fin de evaluar la necesidad de una banda adicional, se debe tener en cuenta una serie de
factores, incluida la gravedad y la complejidad de la forma de la cabeza, así como la edad y el crecimiento del bebé. Si es
necesaria una segunda banda, se volverá a cobrar el costo completo del tratamiento.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
Los documentos de consentimiento informado se utilizan para comunicar información sobre el tratamiento propuesto de
una afección junto con la divulgación de los riesgos y las formas alternativas de tratamiento. El proceso de consentimiento
informado pretende definir los principios de divulgación de riesgos que generalmente deben cumplir con las necesidades
de la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias.
Sin embargo, los documentos de consentimiento informado no deben considerarse exhaustivos al definir otros métodos de
cuidado y riesgos detectados. El médico remitente puede brindarle información adicional o diferente que se basa en todos
los hechos de su caso en particular y el estado del conocimiento médico.
Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir el estándar de atención médica ni cumplir tal función.
Los resultados de la DOC Band pueden variar en cada caso, independientemente del cumplimiento, y es posible que no
siempre produzcan una corrección completa para lograr una simetría perfecta. Los estándares de atención médica se
determinan en función de todos los hechos implicados en un caso individual y están sujetos a modificación a medida que
avanzan los conocimientos científicos y la tecnología y que evolucionan los patrones de práctica.
Para tener en cuenta: Es importante que lea atentamente la información presentada anteriormente y que reciba
respuestas para todas sus preguntas antes de firmar el consentimiento.
Declaración de derechos del paciente







Ser tratado con dignidad, respeto y consideración
Lograr que se mantenga la confidencialidad de todos sus registros médicos
Lograr que cada consideración de privacidad se relacione con su atención médica
Negarse a participar en cualquier investigación
Negarse a recibir tratamiento
Recibir la información que necesita para tomar una decisión informada sobre la salud de su hijo
Recibir información en los términos y el idioma que usted comprenda
Utilice los siguientes datos en caso de tener inquietudes o quejas:
Patient Relations Coordinator
1395 W. Auto Drive
Tempe, AZ 85284
866-DOC-BAND
He leído este documento y me han brindado la oportunidad de hacer preguntas sobre el tratamiento con la DOC Band y
comprendo los riesgos que conlleva el uso de la DOC Band.
_________________________________
_____________________
____________________
Padre/madre o tutor legal
Nombre del paciente
Fecha
F061S, Rev 04, ECO 11-001 Effective: 3/18/2011
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CRANIAL TECHNOLOGIES, INC.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE
ACCEDER A ELLA. POR FAVOR LÉALO CON ATENCIÓN.
Uso y divulgación de información médica protegida
Tratamiento: Los miembros del personal de Cranial Technologies, Inc. pueden usar su información médica o divulgarla a
otros profesionales de la salud con el fin de evaluar su salud, diagnosticar enfermedades o brindar tratamiento. Por
ejemplo, los resultados de los exámenes y procedimientos de laboratorio estarán disponibles en su registro médico para
todos los profesionales de la salud que puedan proporcionar tratamiento o para quienes puedan ser consultados por los
miembros del personal.
Pago: Se puede usar su información médica para obtener el pago de su plan de salud o de las compañías de tarjetas de
crédito que usted pudiera haber usado para pagar los servicios. Por ejemplo, su plan de salud puede solicitar y recibir
información sobre las fechas del servicio, los servicios prestados y la afección que se está tratando.
Operaciones de atención médica: Se puede usar su información médica como apoyo necesario para las actividades y
administración diarias de Cranial Technologies, Inc. Por ejemplo, la información sobre los servicios que reciba se puede
usar para respaldar los presupuestos y los informes financieros, además de las actividades para evaluar y fomentar la
calidad.
Personas que participan en la atención o en el pago de ella: Podemos usar y divulgar su información médica en
algunas situaciones en las que usted tenga la oportunidad de aceptar u objetar ciertos usos y divulgaciones. Por ejemplo,
podemos divulgar su información médica a un familiar, amigo u otra persona hasta el punto en que sirva de ayuda para su
atención médica.
Agencias policiales y judiciales: Se puede divulgar su información médica a agencias policiales y judiciales a fin de
apoyar las auditorías e inspecciones gubernamentales, facilitar las investigaciones policiales y cumplir con los informes
ordenados por el gobierno.
Informes de salud pública: Se puede divulgar su información médica a las agencias de salud pública, según lo exige la
ley. Por ejemplo, se nos exige informar al departamento de salud pública del estado sobre ciertas enfermedades
transmisibles.
Otros usos y divulgaciones que exigen su autorización: La divulgación de su información médica o su uso para otros
propósitos que no sean aquellos mencionados anteriormente exigen su autorización escrita. Si cambia de parecer luego
de autorizar el uso o la divulgación de su información, puede enviar una revocación escrita de la autorización. Sin
embargo, su decisión de revocar la autorización no afectará ni anulará el uso ni la divulgación de información que ya se
haya realizado antes de habernos informado de su decisión.
Usos adicionales de la información: Podemos comunicarnos con usted para recordarle sus citas médicas o para
proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que
puedan ser de su interés.
Derechos individuales
Usted tiene ciertos derechos en conformidad con las normas federales de privacidad. Éstos incluyen:
F3.2S
Version 001
♦
Derecho a solicitar restricciones respecto del uso y divulgación de su información médica protegida.
♦
Derecho a recibir comunicaciones confidenciales relacionadas con su afección y tratamiento.
♦
Derecho a revisar y obtener una copia de su información médica protegida.
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CRANIAL TECHNOLOGIES, INC.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Derechos individuales (continuación)
♦
Derecho a enmendar su información médica protegida o a enviar correcciones de ella.
♦
Derecho a recibir un informe sobre cómo y a quién se divulgó su información médica protegida.
♦
Derecho a recibir una copia impresa de este aviso.
Deberes de Cranial Technologies, Inc.: La ley nos exige resguardar la privacidad de la información médica protegida y
entregarle este Aviso de prácticas de privacidad. También se nos exige cumplir las políticas y prácticas de privacidad
descritas en este aviso.
Derecho a modificar las prácticas de privacidad: Según lo permita la ley, nos reservamos el derecho de enmendar o
modificar nuestras políticas y prácticas de privacidad. Estas modificaciones de nuestras políticas y prácticas pueden ser
consecuencia de los cambios en las leyes y reglamentos federales o estatales. Si lo solicita, le proporcionaremos, en
cualquiera de sus visitas a la consulta, el aviso con las modificaciones más recientes. Las políticas y prácticas modificadas
se aplicarán a toda la información médica protegida que se encuentre en nuestro poder.
Solicitudes de revisar información médica protegida: Por lo general, usted puede revisar o copiar la información
médica protegida en nuestro poder. Según lo permitan los reglamentos federales, pedimos que las solicitudes de revisar o
copiar información médica protegida se envíen por escrito. Si desea obtener un formulario para solicitar el acceso a sus
registros, puede hacerlo comunicándose con el coordinador de pacientes de Cranial Technologies. Su solicitud será
considerada y, generalmente, se autorizará, a menos que existan razones legales o médicas para rechazarla.
Reclamos: Si desea formular comentarios o quejas acerca de las prácticas de privacidad, puede enviar una carta a:
HIPAA Privacy Official
Cranial Technologies, Inc.
1395 West Auto Drive
Tempe, AZ 85284-1026
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, debe informarnos del asunto enviando una carta en la que
describa la causa de su problema a la misma dirección anterior. No se verá perjudicado ni se tomarán represalias contra
usted por presentar un reclamo.
Contacto:
El nombre y la dirección de la persona con la que se puede comunicar para obtener mayor información relacionada con
nuestras prácticas de privacidad es:
HIPAA Privacy Official
Cranial Technologies, Inc.
1395 West Auto Drive
Tempe, AZ 85284-1026
480-505-1840 ex 230
Fecha de entrada en vigencia:
Este aviso entra en vigencia el 14 de abril de 2003 o después.
Recibí de Cranial Technologies, Inc. el Aviso de Prácticas de Privacidad.
______________________________________________________________________
Firma del paciente y/o de su representante
Fecha
F3.2S
Version 001
2
Autorización para el uso o divulgación
con fines de marketing y publicaciones
Nombre de la empresa: Cranial Technologies, Inc.
Dirección: 1395 West Auto Drive Tempe AZ 85284
Funcionario de privacidad: Tammy Jones
Teléfono: 866-362-2263
Nombre del paciente: __________________________________________
[letra de imprenta o escrita a máquina]
Por el presente documento, autorizo el uso y la divulgación de la información médica identificable individualmente relacionada con el
paciente antes mencionado, según se describe a continuación:
Descripción específica de la información que se usará o divulgará:
Fotografías y detalles del tratamiento
La información anterior recibirá el nombre de "Información autorizada" en lo que queda de este formulario.
Las personas o clase de personas autorizadas para hacer uso de la información autorizada o para divulgarla: Cranial Technologies,
Inc.
Comprendo que distintas revistas pueden publicar tales fotografías mediante cualquier medio impreso, visual o electrónico,
incluyendo específicamente, entre otros, revistas y textos médicos, con el propósito de informar a la profesión médica o al
público en general sobre la plagiocefalia. Ni yo ni ningún otro miembro de mi familia será identificado por su nombre en
alguna publicación. Comprendo que, en algunas circunstancias, la fotografía puede exhibir características que pueden hacer
reconocible la identidad del paciente.
Comprendo que tales fotografías se pueden usar en el sitio Web de Cranial Technologies, Inc.
Comprendo que, en cualquier momento, puedo revocar esta autorización informando por escrito a Cranial Technologies, Inc.
Sin embargo, si elijo hacerlo, comprendo que esto no afectará las medidas que haya tomado Cranial Technologies, Inc. antes de
recibir mi revocación.
Comprendo que me puedo rehusar a firmar esta autorización y que esto no afectará mi tratamiento, el pago ni mi derecho a
recibir los beneficios.
Comprendo que Cranial Technologies, Inc. me puede pedir firmar una autorización antes de recibir tratamiento relacionado con
una investigación o tratamiento cuyo único fin sea el de crear información médica para un tercero. Asimismo, Cranial
Technologies, Inc. no proporcionará tal tratamiento a menos que yo entregue esta autorización.
Comprendo que la persona o entidad a la cual autorizo a usar y/o divulgar la información autorizada para propósitos de
marketing puede recibir remuneración, ya sea directa o indirecta, por hacerlo.
Comprendo que la información divulgada, o parte de ella, puede estar protegida por la ley estatal y/o por HIPAA (Ley de
Responsabilidad y Transferibilidad del Seguro Médico, por sus siglas en inglés) También comprendo que, dado que la entidad
que recibe la información no es un proveedor de servicios de salud ni un plan cubierto por HIPAA, ésta puede volver a
divulgarla. Eximo y libero a Cranial Technologies, Inc., y a todo tercero que actúe bajo su licencia, de cualquier reclamo que
pueda tener relacionado con tal uso en publicaciones, incluyendo toda reclamación de pago relacionada con la distribución o
publicación de las fotografías.
Firma del paciente o de su representante personal: _____________________________________________
Fecha: _____________________________________________
F1.8AS
Version 001