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Aetna Choice® POS II
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 01/01/2013 - 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
ROMAN CATHOLIC DIOCESE OF DALLAS
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en
www.HealthReformPlanSBC.com o llamando al 1-888-982-3862.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible
general?
¿Hay otros deducibles
para servicios específicos?
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
¿Cuáles son los gastos
que no cuentan para el
límite de gastos de
bolsillo?
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
Respuestas
Para cada año calendario, dentro de la red:
Individuo $750/Familia $2,250
Fuera de la red: Individuo $3,000/Familia
$9,000 No se aplica a consultas médicas,
cuidado preventivo y cuidado de
emergencia dentro de la red.
No.
Sí. Dentro de la red: Individuo
$4,500/Familia $9,000; Fuera de la red:
Individuo $11,250/Familia $22,500
Primas, deducibles, copagos, cargos del
saldo de facturación, sanciones por no
obtener la autorización previa para los
servicios y atención médica no cubiertos
por este plan.
¿Por qué es importante?
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan
comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los documentos del
plan o póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo
general, pero no siempre, el 1.° de enero). Consulte el cuadro que comienza en la
página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después
de haber pagado el deducible.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar
el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios
cubiertos por el plan.
El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su
parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo
general un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
Si bien usted paga estos costos, no se tendrán en cuenta para el límite de gastos
de bolsillo.
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para
servicios cubiertos específicos, como los límites al número de consultas médicas.
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de proveedores,
consulte www.aetna.com o llame
al 1- 888-982-3862.
Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará
algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico
u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para
algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido
o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el
cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus
distintos proveedores.
¿Necesito una remisión
para ver un especialista?
No.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Consulte los
documentos del plan o póliza para averiguar cuáles son los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-888-982-3862 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por
ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta
cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y
la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
• El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Eventos
médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o el
consultorio del
proveedor médico
Si tiene que
hacerse un
examen
Sus costos si usted
usa proveedores de
la red
20 % de coseguro, deducible
exonerado
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
40 % de coseguro después
del deducible
20 % de coseguro, deducible
exonerado
40 % de coseguro después
del deducible
---------------- Ninguna ----------------
Consulta con otro
proveedor de la salud
20 % de coseguro
40 % de coseguro después
del deducible
La cobertura se limita a 20 consultas por año
calendario para cuidado quiropráctico.
Servicios
preventivos/evaluaciones/
vacunas
Sin cargo, deducible
exonerado.
40 % de coseguro después
del deducible
Se pueden aplicar límites de edad y
frecuencia.
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
20 % de coseguro después
del deducible
40 % de coseguro después
del deducible
---------------- Ninguna ----------------
Imágenes (tomografía
computarizada, tomografía
por emisión de positrones,
resonancia magnética)
20 % de coseguro después
del deducible
40 % de coseguro después
del deducible
---------------- Ninguna ----------------
Los servicios que
podría necesitar
Consulta de atención
primaria para tratar una
enfermedad o lesión
Consulta con un especialista
Preguntas: Llame al 1-888-982-3862 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
---------------- Ninguna ----------------
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Sus costos si usted
usa proveedores de
la red
Medicamentos genéricos
$10 de copago/medicamento
recetado (al por menor), $25 de
Si necesita un
copago/medicamento recetado
medicamento para
(pedido por correo)
el tratamiento de
Medicamentos de marca
$30 de copago/medicamento
una enfermedad o preferidos
recetado (al por menor), $75 de
afección
copago/medicamento recetado
(pedido por correo)
Puede encontrar
Medicamentos de marca no
$50 de copago/medicamento
más información
preferidos
recetado (al por menor), $125
sobre la cobertura de
de copago/medicamento
medicamentos
recetado (pedido por correo)
recetados en
Medicamentos de especialidad $10 de copago/medicamento
www.aetna.com/
genérico, $30 de
pharmacy-insurance
copago/medicamento de marca
/individuals-families
preferido, $50 de
copago/medicamento de marca
no preferido (al por menor)
Arancel del centro (p. ej.,
20 % de coseguro después
centro
quirúrgico
ambulatorio)
del deducible
Si le hacen una
cirugía ambulatoria Tarifa del médico/cirujano
20 % de coseguro después del
deducible
Servicios de la sala de
20 % coseguro después de un
emergencias
copago de $100 por consulta,
después del deducible
Si necesita atención Traslado médico de emergencia 20 % de coseguro después
del deducible
médica inmediata
Cuidado urgente
20 % coseguro después de un
copago de $35 por consulta,
después del deducible
20 % de coseguro después
Si lo admiten en un Arancel del hospital (p. ej.,
Los servicios que
podría necesitar
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
Limitaciones y excepciones
de la red
Sin cobertura
Cubre hasta un suministro de 30 días
(medicamentos recetados al por menor);
suministro de 31-90 días (medicamentos
recetados pedidos por correo). No incluye
pastillas y dispositivos anticonceptivos
Sin cobertura
disponibles en las farmacias.
Sin cobertura
Sin cobertura
La primera receta de Aetna Specialty CareRxSM
debe surtirse en una farmacia participante o en
Aetna Specialty Pharmacy®. Las demás recetas
se deben surtir en Aetna Specialty Pharmacy®.
40 % de coseguro después
del deducible
------------------- Ninguna ----------------
40 % de coseguro después del ------------------- Ninguna ---------------deducible
20 % coseguro después de un Cubre el 60 % del coseguro para servicios que
copago de $100 por consulta, no son de emergencia.
después del deducible
------------------- Ninguna ---------------40 % de coseguro después
del deducible
No hay cobertura para cuidados que no son de
40 % de coseguro después
urgencia.
del deducible
40 % de coseguro después
Preguntas: Llame al 1-888-982-3862 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Se requiere autorización previa para el cuidado
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
hospital
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
Limitaciones y excepciones
de la red
del deducible
habitación)
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
$400 si no se obtiene la autorización previa.
Tarifa del médico/cirujano
---------------- Ninguna ---------------20 % de coseguro después del 40 % de coseguro después
deducible
del deducible
------------------ Ninguna ---------------Servicios ambulatorios de salud 20 % de coseguro después
40 % de coseguro después
mental/de la conducta
del deducible
del deducible
Servicios de salud mental/de la 20 % de coseguro después
40 % de coseguro después
Se requiere autorización previa para el cuidado
del deducible
del deducible
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
Si tiene problemas conducta para pacientes
internados
$400 si no se obtiene la autorización previa.
psiquiátricos, de
conducta o de abuso Tratamiento ambulatorio para 20 % de coseguro después del 40 % de coseguro después del ------------------ Ninguna ---------------de sustancias
el abuso de sustancias
deducible
deducible
Si está embarazada
Los servicios que
podría necesitar
Sus costos si usted
usa proveedores de
la red
del deducible
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes
internados
Cuidados prenatales
y posparto
20 % de coseguro después
del deducible
40 % de coseguro después
del deducible
Sin cargo
20 % de coseguro después
del deducible
Parto y todos los servicios de
internación
Cuidado de la salud
en el hogar
20 % de coseguro después
del deducible
40 % de coseguro después
del deducible
------------------ Ninguna ----------------
20 % de coseguro después
del deducible
20 % de coseguro después
del deducible
La cobertura se limita a 120 consultas. Se
requiere autorización previa para el cuidado
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
$400 si no se obtiene la autorización previa.
20 % de coseguro después
del deducible
40 % de coseguro después
del deducible
Sin cobertura
Sin cobertura
La cobertura se limita a 60 consultas
combinadas por año calendario para terapia
física, ocupacional y del habla.
Sin cobertura
20 % de coseguro después
del deducible
40 % de coseguro después
del deducible
Si necesita servicios
Servicios de rehabilitación
de recuperación o
tiene otras
necesidades
Servicios de recuperación de
especiales
las habilidades
Cuidado de enfermería
especializado
Preguntas: Llame al 1-888-982-3862 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Se requiere autorización previa para el cuidado
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
$400 si no se obtiene la autorización previa.
------------------ Ninguna ----------------
La cobertura se limita a 100 días por año
calendario. Se requiere autorización previa
para el cuidado fuera de la red. Los beneficios
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Sus costos si usted
usa proveedores de
la red
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Limitaciones y excepciones
se reducirán a $400 si no se obtiene la
autorización previa.
Si su hijo necesita
servicios dentales
o de la vista
Equipo médico duradero
20 % de coseguro después
del deducible
40 % de coseguro después
del deducible
La cobertura se limita a un máximo de $10,000
por año calendario.
Cuidado de hospicio
20 % de coseguro después
del deducible
40 % de coseguro después
del deducible
Se requiere autorización previa para el cuidado
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
$400 si no se obtiene la autorización previa.
Examen de la vista
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Anteojos
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Consulta dental
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o póliza para obtener información sobre otros
servicios excluidos).
• Acupuntura.
• Cirugía plástica.
• Tratamiento dental (adultos).
• Tratamiento dental (niños).
• Servicios de recuperación de las habilidades
• Tratamiento para la infertilidad.
• Cuidado a largo plazo.
• Cuidados que no son de emergencia para viajes
fuera de EE. UU.
• Cuidados que no son de urgencia.
• Tratamiento de rutina para la vista (adultos).
• Cuidado de rutina para los pies.
• Programas para la pérdida de peso.
* Pastillas y dispositivos anticonceptivos
• Anteojos (niños)
Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o póliza para otros servicios cubiertos y sus precios).
• Cirugía bariátrica.
• Prótesis auditiva (La cobertura se limita a un
máximo de $500 por año calendario).
• Cuidado de enfermería particular (El límite de
cobertura se combina con el cuidado de la salud en
el hogar, hasta 70 turnos de 8 horas).
• Cuidado quiropráctico (la cobertura se limita a 20
consultas por año calendario).
Preguntas: Llame al 1-888-982-3862 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
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Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Sus derechos para continuar la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura
médica. Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga
conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame al 1-888-982-3862. También puede comunicarse con el departamento de
seguro estatal, la Administración de seguridad de beneficios para empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272, visitar
www.dol.gov/ebsa, comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
• Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con Aetna al 1-888-982-3862, la Administración de seguridad de beneficios para empleados del Departamento
de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform.
• Además, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Contacto: Connecticut Office of the Healthcare Advocate P.O. Box
1543 Hartford, CT 06144 (866) 466-4446 http://www.ct.gov/ohahealthcare.advocate@ct.gov
Servicios de idiomas:
------------------------ Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. ------
Preguntas: Llame al 1-888-982-3862 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas.
Úselos para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Esta no es
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario
de la enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■
■
■
El proveedor cobra: $7,540
El plan paga: $5,310
El paciente paga: $2,230
■
■
■
Ejemplos de los costos:
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
$2,700
Medicamentos recetados
$2,900
Atención de rutina del obstetra
$2,100
Equipo médico e insumos
$1,300
El costo del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
de cálculo
Medicamentos recetados
$200
de costos
Radiología
$200
una
herramienta
Vacunas y otros servicios preventivos
No use estos ejemplos para calcular los
costos reales de su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y los precios
pueden ser distintos de los
mencionados en estos ejemplos.
Para obtener información
importante sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
El proveedor cobra: $5,400
El plan paga: $3,880
El paciente paga: $1,520
Total
$40
$7,540
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
Preguntas: Llame al 1-888-982-3862 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
$700
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas y otros servicios preventivos
$100
Total
$300
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
$750
$750
Copagos
$360
$20
Coseguro
$330
El paciente paga:
Deducibles
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
$1,310
$150
$2,230
Límites o exclusiones
$80
$1,520
Total
Nota: Su plan puede incluir copagos y coseguro
para los servicios cubiertos. En ese caso, estos
ejemplos solo usan copagos. Sus costos pueden
ser más altos.
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Ejemplos de cobertura
Duración de la póliza: 01/01/2013 - 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se
presuponen de estos
ejemplos?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los ejemplos de costos están basados
en los promedios nacionales
provenientes del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. y no son específicos para una
zona geográfica o un plan.
• La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para
ningún miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del
problema mencionado en el ejemplo.
• El paciente recibió todos los servicios
de proveedores de la red. Si el paciente
hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo, usted verá cómo suman los deducibles,
copagos y coseguro. También lo ayudan a ver cuáles son los
gastos que tendrá que pagar usted porque los servicios o
tratamientos no están cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis propias
necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El
tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez
sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la
gravedad de su caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis gastos
futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de
costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del
cuidado de su afección. El ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el
plan.
Preguntas: Llame al 1-888-982-3862 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted consulte el resumen de
beneficios y cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
consulte el casillero titulado “El paciente
paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida por
el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima, mayores serán sus gastos de bolsillo,
como los copagos, deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que
lo ayudan con los gastos de bolsillo.
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