Download Pre-Anesthesia Form - Spanish P

FORMULARIO PREVIO A ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA
(Pre-Anesthesia Form - Spanish) Page 1 of 2
Llene este formulario y remítalo a: Surgical Admitting Area (Área de Admisiones para Cirugía), Howard County General Hospital,
5755 Cedar Lane, Columbia, MD 21044. Si necesita asistencia para llenar el formulario, por favor llame al 410-740-7795. La
información solicitada servirá para poder planificar mejor la atención que se le brinde.
Nombre _______________________________ Edad _____ Talla _____ Peso _____ Fecha de operación ___________
Lista de sus operaciones anteriores:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Medicamentos que usa (incluyendo
medicinas por prescripción médica,
medicinas de libre venta, píldoras para
dietas, preparados de hierbas, vitaminas,
medicinas inhaladas):
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
¿Tiene ahora o ha tenido alguna de las siguientes
enfermedades/ afecciones?
Enfermedades cardiovasculares
Dolor/ tensión/ presión en el pecho - Ataque al corazón……….
Ritmo cardiaco irregular………………………………………..
Marcapaso/ Desfibrilador……………………………………….
Problemas de circulación……………………………………….
Coágulos en las piernas o pulmones……………………………
Otro________________________________________
Presión arterial alta
Enfermedades respiratorias
Si fuma cigarillos: ___paquetes/día; Dejó de fumar: _____
Asma……………………………………………………………
Enfisema/ Bronquitis……………………………………………
Respiración entrecortada en reposo………………………….
Infección reciente de las vías respiratorias (2 semanas o
menos)
Trastornos neurológicos
Embolia o mini-embolia (ataque isquémico/T.I.A.)………
Convulsiones……………………………………………………
Problemas de la espalda o el cuello…………………………
Restricciones/ limitaciones físicas….…..…………………
Olvidos, pérdida de la memoria, confusión…………………
Otro ___________________________________________
Encierre Sí o No
Para uso exclusivo del personal
Observaciones
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
NPO _______________________
PA (BP)_____________________
P______ T ______ R _________
Sat O2 ______________________
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Diabetes
No
Sí
Problemas de la tiroides
Trastornos de riñones/ vejiga/ próstata
Si contesta que sí, especifique______________________
Incapacidad de orinar después de la administración de
anestesia
No
Sí
No
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedad del hígado (ictericia, hepatitis)
Hernia hiatal/ reflujo/ acidez
Otro ___________________________________________
Alergias y/o reacciones a ciertos alimentos o
medicamentos:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Medicinas tomadas hoy
(Meds taken today):
____________________________
____________________________
____________________________
Hematócrito (Hct) ____________
Plaquetas (Plts) ______________
Radiografía tórax
(CXR)_______________________
Ecocardiograma
(EKG) ______________________
Otros laboratorios
(Other Labs):
FORMULARIO PREVIO A ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA
(Pre-Anesthesia Form - Spanish)
Page 2of 2
¿Tiene ahora o ha tenido alguna de las siguientes
enfermedades/ afecciones?
Encierre Sí o No
Enfermedades de la sangre
Tendencia a sangramiento anormal…………………………
Sicklemia (drepanocitemia)…………………..………………..
Antecedentes de transfusiones de sangre…………………
Objeción religiosa u otra a la transfusión de sangre……..
Prueba positiva para el VIH/SIDA..……………………
Problemas oculares/ Glaucoma/ Desprendimiento de retina
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Problemas auditivos/ Zumbido en los oídos/ Pérdida de la
audición
No
Sí
Cáncer/ quimoterapia/ radiación
Si contesta que sí, especifique _______________________
No
Sí
Trastorno psiquiátrico
Si contesta que sí, especifique _______________________
No
Sí
Otras enfermedades o problemas de salud
No
Sí
Para pacientes mujeres:
¿Hay alguna posibilidad de que esté embarazada?…………….
Fecha de su última menstruación………………………………
Tuvo la menopausia/ histerectomía………………………
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
No
Sí
No
No
Sí
Sí
No
Sí
No
Sí
Información referida a la anestesia
Recibió anestesia dentro del último año………………………..
Objeciones a la anestesia general………………………………
Objeciones a la anestesia espinal/ epidural…………………….
Tiene reacción adversa a la anestesia…..………………………
Algún familiar tiene reacción adversa a la anestesia/ hipertermia
maligna…………………………………………….
Tiene náuseas/ vómitos después de las operaciones/ la anestesia
¿Está consciente de los riesgos que implica comer o beber el
mismo día en que se le administrará la anestesia?
Dado que es posible que haya interacción adversa entre la
anestesia y ciertos medicamentos, por favor indique lo
siguiente:
Ha consumido alcohol dentro de las 24 horas previas a la
operación……………………………………………………….
Ha tomado esteroides/ cortisona durante el último año………..
Ha consumido "drogas de la calle" dentro de los 30 días previos a
la operación…….…………………………………….
Dientes o muelas sueltos, con coronas, o dentadura postiza
Para uso exclusivo del personal
Firma del paciente _____________________________________________________ Fecha ______________________
PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE ANESTESIA
Se han discutido las ventajas y desventajas de anestesia general, regional y
Eval. Entubación (Intubation Assessment):
local/Sedación (The risks, benefits, and alternatives of GA, Reg. and Loc/Sed I ______ II ______ III ______ IV ______
have been discussed). H&P Reviewed:  Yes  No
Pulmones: claros (Lungs: clear to auscultation)
Firma del médico
Fecha
OR
(MD Signature) ______________________________ (Date)_____________

Interpreter Signature:
Date_____________
Corazón: ritmo regular/sin soplos
(Heart: regular rhythm/no murmurs)
OR
ASA
1
2
3
4
5
E
JOHNS HOPKINS INSTITUTIONS
The Center for Ambulatory Services
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
(ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES)
Acuso la recepción de una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Johns Hopkins.
Nombre del paciente: ______________________________________________________________
Firma:___________________________________________ Fecha_________________________
No. de expediente médico:__________________________________________________________
No. del? Seguro Social:_______________________
Fecha de nacimiento: _________________
Para el agente de atención de la salud/tutor/sustituto legal/padre, yo_________________________
declaro que
(marque con un círculo una de las opciones anteriores)
soy el representante del paciente según lo marcado con un círculo anteriormente.
Firma del representante: ___________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________ Teléfono:__________________
Si es el tutor o el agente de atención de la salud, adjunte una prueba de su autoridad para actuar en
nombre del paciente.
HIPAA-01N (8/1/05)
538-1 6/17/09
ORIGINAL - MEDICAL RECORDS
COPY TO PATIENT
5755 Cedar Lane, Columbia, MD 21044
Autorización para hacer entrega de la
Información Médica a la Administración de
Seguros de Maryland (MIA)
Authorization for the Release of Medical Information to the Maryland Insurance Administration (MIA)
Al firmar este formulario, Yo deseo presentar una queja o Yo autorizo al proveedor de cuidados de salud a presentar una
queja en mi nombre con la Administración de Seguros de Maryland (MIA).
Yo autorizo a la MIA para que se contacte con mis proveedores de cuidado de salud, con mi compañía de seguros, con
la organización para mantenimiento de salud (HMO), y con otras agencias gubernamentales estatales o federales para
la obtención de cualquier historial medico, historial de salud mental, historial de abuso de substancias, y/o información
del seguro relacionada a la queja presentada por mi o en mi nombre.
Yo autorizo a la MIA para que entregue mi historial médico y cualquier otra información relacionada a mi queja a mis
proveedores de salud, a mi compañía de seguros, a la organización de mantenimiento de salud (HMO) y a otras agencias
gubernamentales estatales o federales que puedan asistir en la solución de mi queja. Yo autorizo a la MIA para que me
asista en presentar una queja con otras agencias gubernamentales estatales o federales que puedan ayudar en la
solución de mi queja.
Si mi queja es referida o presentada a la Unidad de Educación de Salud y Apoyo (HEAU) por la MIA, Yo autorizo a la
HEAU que entregue mi historial médico a los proveedores de salud, a mi compañía de seguros, a la organización de
mantenimiento de la salud, a las organizaciones independientes de revisión, expertos médicos y otras agencias
gubernamentales o contratistas que puedan asistir en la solución de mi queja.
Existe la posibilidad de que la información dada sea sometida a una revisión durante el proceso de investigación de la
queja y también, que se tomen acciones como resultado de la investigación de la queja.
Yo entiendo que la información acerca de mi caso, puede ser utilizada para desarrollar información estadística en el
mercado de cuidado de salud en Maryland, o para examinar la calidad del servicio de una HMO, pero la confidencialidad
de mi identidad y de mi historial medico estarán protegidos según la ley Federal y la ley de Maryland.
Esta autorización es válida por un año y será revocada automáticamente una vez que la queja haya sido resuelta.
Yo entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a la Administración de
Seguros de Maryland, la cual me proveerá un formulario para firmar confirmando mi revocación.
__________________________________________
Firma (Signature)
_____________________________
Fecha (Date)
__________________________________________
Parentesco. Si la persona que está firmando este formulario no es el paciente, por favor especifique el
parentesco con el paciente.
__________________________________________
Nombre del paciente
_____________________________
Fecha de nacimiento del paciente
__________________________________________
Número de Seguro Médico del paciente
POR FAVOR TOMAR EN CUENTA: Todos los pacientes de 18 años o más deben firmar este consentimiento por si
mismos, a menos que ellos estén incapacitados, tengan un tutor legal ó un representante personal. En estos casos, la
persona que está firmando debe adjuntar a éste formulario de consentimiento una prueba escrita de tutoría,
representación o incapacidad. Uno de los padres o el tutor deben firmar en nombre del menor de edad, excepto en
ciertas circunstancias, donde la Ley de Maryland permite que una persona menor de 18 años dé su consentimiento para
cuidado médico, sin el consentimiento de uno de los padres o el tutor, solamente se requiere la firma del paciente.
23029-1 5/8/09