Download Welcome Packet - Spanish.xlsx - Best Smiles Family Dental QC

PATIENT INFORMATION
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Cumpleaños _________________________
Nombre ________________________________________________________
Dirección __________________________________________________________________________________
Ciudad __________________________________________ Estado _____________ Código Postal _____________
Inicio teléfono ___________________________________
Teléfono celular ________________________________
Otros ___________________________________________
Dirección de Correo Electrónico _____________________________________________________________________
(Please Circle One)
Género
M
Estado civil
F
Menor
Solo
Se casó con Separado
Divorciado
Viudo
Empleador/Escuela
Empleador / escuela # _________________________
Empleador/Esuela dirección
Ciudad _____________________________________________Estado _____________ Código Postal ____________
Nombre de los padres o cónyuge
Cumpleaños_______________________
¿Quien podemos agradecemos le refiriéndose a nuestra Oficina?
Persona de contacto en caso de una emergencia
Teléfono _____________________________
INFORMACIÓN DE PARTIDO RESPONSIBLE
Nombre del asegurado de esta paciente ______________________________________________________________
Relación con el paciente _____________________________________________________
Dirección ________________________________________________________________________________________
Ciudad _____________________________________________Estado _____________ Código Postal _______________
Número de Seguro Social __________________________
N º de licencia de conducir ________________________
Empleador _________________________________
Teléfono del empleador __________________________
Sí
No
¿Es la parte responable en la actualidad un paciente de esta Oficina? (círculo)
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Nombre del asegurado de esta paciente ______________________________________________________________
Relación con el paciente _____________________________________________________
Asegurado Número de Seg__________________________________
Asegurado Cumpleaños ___________________________
Empleador _________________________________
Employer Number _______________________________
Empleador dirección ______________________________________________________________________________
Ciudad _____________________________________________Estado _____________ Código Postal _____________
Compañía de seguros ______________________________ Número de grupo ____________________
Dirección _________________________________________________________________________________
Ciudad _____________________________________________Estado _____________ Código Postal ____________
Dirección ____________________________________________
~MÁS~
*Dentists licensed in general dentistry
INFORMACIÓN DE SERGURO ADICIONAL
Nombre del asegurado de
_____________________________________________
esta paciente
Relación con el paciente _________________________________________________
Asegurado Cumpleaños ___________________________
Employer _________________________________
Empleador dirección _________________________________________
City _____________________________________________
Insurance Company ______________________________
Compañía de seguros ____________________________________________________________________
City _____________________________________________
Número de teléfono de la compañía de seguros _________________________________________________
AUTORIZACIÓN Y LIBERACIÓN
A lo mejor de mi conocimiento, la información es correcta y completa. En virtud de que es mi responsabilidad
informar a mi médico si yo o mi hijo menor, nunca tiene un cambio en salud.
Certifico que y/o mis dependientes, tienen cobertura de seguro con ____________________________________________
y asignar directamente al Dr. Robert L. Wheeler y III asociados todas las prestaciones del seguro, si cualquier, por pagar
a mí por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos o no pagado
por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las presentaciones de seguros.
El dentista mencionadas puede utilizar mi información médica y podrá revelar dicha información a las mencionadas
Razón seguros y sus agentes con el fin de obtener el pago de servicios y determinar beneficios de seguros o los beneficios
por pagar por servicios conexos. Este consentimiento se acabará cuando el plan de tratamiento completado o
un año desde la fecha firmada por debajo.
_________________________________________________________
_____________________________________
Firma del paciente, tutor o Representante Personal
Fecha
_________________________________________________
______________________________________
Imprima el nombre del paciente, tutor o Representante Personal
Relación con el paciente
Pago es debido en pleno en el momento del tratamiento, a menos que hayan sido aprobados acuerdos anteriores.
DENTAL HISTORY
Nombre del paciente _________________________________________________________
Birthday _____________________
Fecha del último examen dental _____ / _____ / _____
Fecha de más reciente radiografías _____ / _____ / _____
Fecha del último tratamiento (excepto limpieza) _____ / _____ / _____
¿Cómo calificaría la condición de su boca? (círculo)
Excelentes buenas pobres justos
Habitualmente veo mi dentista cada: (círculo)
3 meses 4 meses 6 meses 12 meses no rutinariamente
¿CUÁL ES TU PREOCUPACIÓN INMEDIATA? ________________________________________________________
POR FAVOR RESPUESTA SÍ O NO A LO SIGUIENTE:
HISTORIA PERSONAL
Nun
SI
NO
1 ¿Tienen miedo de tratamiento dental? ¿Cómo temeroso, en una escala de 1 (menor a 10 (la mayoría)
2 ¿Han tenido una experiencia dental desfavorable?
3 ¿Ha tenido complicaciones de último tratamineto dental?
4 ¿Ha nunca tuvo problemas para conseguir entumecidas o tenido reacciones a la anestesia local?
5 ¿Nunca has llaves, tratamiento de ortodoncia o había ajustado su mordedura?
6 ¿Has tenido cualquier dientes eliminados?
CARACTERÍSTICAS SONRISA
7 ¿Hay algo sobre la aparición de los dientes que le gustaría cambiar?
8 ¿Han ustedes nunca blanqueado (blanqueadas) los dientes?
9 ¿Se han sentido incómodo o auto consciente sobre la aparición de los dientes?
10 ¿Han decepcionado con la aprición de trabajos dentales anteriores?
PICADURA Y MANDÍBULA CONJUNTA
11 ¿Tienes problemas con la articulación de su mandíbula? (dolor, sonidos, limitadas apertura, bloque, apareciendo)
12 ¿Te/Tendría cualquier goma de mascar de problemas?
13 ¿Te/Tendría problemas de masticación bagels, baguettes, barras de proteína o otros alimentos duros?
14
¿Tengo los dientes cambió en los últimos 5 años, convertido en el más corto, más corto, más corto, más delgado o desgastado?
15 ¿Son los dientes hacinamiento o desarrollar espacios?
16 ¿Tienes más de un bocado y apretar para hacer que sus dientes encajan entre sí?
17 ¿Masticar hielo, muerden las uñas, usar los dientes para contener los objetos o tener cualquier otros hábitos orales?
18 ¿Agacha los dientes en el día?¿ Hacerlos adolorido?
19 ¿Tienes algún problema con la suspensión o reactivación con una conciencia de los dientes?
20 ¿Usas o nunca usado un dispositivo de mordida?
ESTRUCTURA DENTAL
21 ¿Han tenido cualquier caries en los últimos 3 años?
22 ¿La cantidad de saliva en tu boca parece demasiado poco o tienes dificultad para tragar los alimentos?
23 ¿Sentir o notar cualquier ag (es decir, picaduras, cráteres) sobre la superficie mordaz de los dientes?
24 ¿Son cualquier dientes sensibles al calor, frío, morder, dulces o evitar el cepillado de cualquier parte de tu boca?
25 ¿Tienes estrías o muescas en los dientes cerca de la línea de goma?
26 ¿Tiene dientes que nunca rotos, asillas de dientes, o tenía un dolor de muelas o agrietado llenado?
27 ¿Conseguir alimentos atrapados entre los dientes?
ENCÍA Y EL HUESO
28 Sus encías sangrado al cepillado o flossing?
29 Has alguna vez ha tratado de enfermedad de las encías o han dicho han perdido hueso alrededor de los dientes?
30 Se ha notado un desagradable sabor u olor en tu boca?
31 Hay alquien con antecedentes de enfermedad periodontal en tu familia?
32 Alguana vez ha experimentado recesión de encías?
33 Ha tenido alguna dientes sueltos por cuenta propia (sin lesión) a ser?
34 ¿Han experimentado una sensación ardiente en la boca?
________________
____________________________________
_____________________________
Fecha
Firma de persona completando la historia Dental
Firma del médico
*Dentists licensed in general dentistry
HISTORIAL MÉDICO
Nombre del paciente: ______________________________________________________Cumpleaños _____________________________
Nombre del médico / y su especialidad______________________________________________________________________________
Examen físico más reciente ___________________________
Propósito __________________________________________
¿Cuál es su estimación de su salud dengeral? (marque uno) Excelente
Buena
DO YOU HAVE or HAVE YOU EVER HAD:
Regular
Mala
YES NO
1 hospitalización por enfermedad o lesión
2 una reacción alérgica a
aspirina, ibuprofeno, paracetamol, codeína
penicilina
eritromicina
tetracycline
sulfa
anestesia local
fluoride
metales (níquel, oro, plata, _____________)
látex
Otro _____________________________
3 problemas del corazón
4 historia de endocarditis infecciosa
5 válvula de corazón artificial, reparado escuchar desertar (PFO)
6 Pace maker o desfibrilador implantable
7 prótesis artificiales (válvula cardíaca o en las articulaciones)
8 fiebre reumática o escarlata
9 alta presión arterial baja
10 un trazo (tomando diluyentes de la sangre)
11 anemia or other blood disorder
12 prolongado sangrado debido a un corte leve (INR > 3.5)
13 emphysema, sarcoidosis
14 tuberculosis
15 asma
16 problemas de respiración o de sueño (es decir, roncar, sinus)
17 enfermedad renal
18 enfermedad hepática
19 ictericia
20 tiroides, paratiroides enfermedad o deficiencia de calcio
21 deficiencia de la hormona
22 colesterol alto o tomar estatinas medicamentos
23 diabetes
24 estómago o úlcera duodenal
25 trastornos digestivos (es decir, el reflujo gástrico)
YES NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
osteoporosis/osteopenia
artritis
glaucoma
lentes de contacto
lesiones de cabeza o cuello
epilepsy, convulsions (seizures)
neurologic problems (A.D.D.)
las infecciones virales y úlceras bucales
cualquier hinchazón en la boca o terrones
ronchas, erupción cutánea, fiebre del heno
enfermedad venérea
hepatitis (type ____)
HIV/AIDS
el crecimiento del tumor, anormal
fisica radiación
quimioterapia
emotional problems
psiquiátrico tratamiento
medicamentos antidepresivos
de alcohol / drogas de dependencia
ARE YOU:
46 Actualmente se trata de cualquier otra enfermedad
47 consciente del cambio en su salud en general
48 tomando medicación para control de peso
49 tomar suplementos dietéticos
50 a menudo agotado o fatigues
51 sujeta a frecuentes dolores de cabeza
52 un fumador o fumado previamente
53 a menudo infeliz o deprimido
54 MUJER toma píldoras anticonceptivas
55 MUJERES-embarazada
56 MUJERES-la lactancia materna
57 HOMBRES-trastornos de la próstata
Describir cualquier tratamiento médico actual, cirugía inminente u otro tratamiento que posiblemente puede afectar su tratamiento dental.
_________________________________________________________________________________________________
Lista de todos los medicamentos, suplementos y vitaminas tomadas en los últimos dos años
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
POR FAVOR ASESORARNOS EN EL FUTURO DE CUALQUIER CAMBIO EN SU HISTORIAL MÉDICO O ALGÚN MEDICAMENTO QUE PUEDE TOMAR.
Firma del paciente______________________________________________________
Fecha ____________________
Firma del médico______________________________________________________
Fecha ____________________
*Dentists licensed in general dentistry
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO DENTAL
Por favor lea y inicial del siguiente. Si tienes alguna pregunta, por favor consulte a su médico antes de la esquina.
1. Preliminar consentimiento para tratamiento
Entiendo que estoy teniendo de cualquiera o de todos tras hecho hoy: exámenes, radiografías "Rayos X" y la limpieza
"Prophylaxis"
Initials ____________
2. Medicamentos, sustancias y condiciones médicas
Entiendo que antibióticos, analgésicos "dolor medicamentos", anestésicos, látex y otras sustancias pueden causar
reacciones alérgicas, resultando en enrojecimiento y hinchazón de los tejidos, picazón, dolor, vómito y más grave
reacciones alérgicas. He informado al dentista de alergias conocidas y/o condiciones médicas, incluyendo
possible pregnancy.
Initials ____________
3. Cambiar a Plan de tratamiento
Tengo entendido que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar o agregar procedimiento debido a las condiciones
encontrado durante el tratamiento que no fueron evidentes durante el examen inicial. Algunos de estos cambios son, pero
no se limitan a la terapia de Endodoncia que es necesaria tras la colocación de "profundas rellenos" o coronas
recomendado después de la colocación de "grandes rellenos." Autorizo a mi dentista para que realice cualquier cambios o
adiciones mi tratamiento plan según sea necesario.
Initials ____________
4. Dental Benefits
Entiendo que el tratamiento que mi dentista recomienda se basa en lo que determina es mejor para mi
salud dental y no necesariamente se basa en un plan de seguro lo pagará. Por lo tanto, entiendo que mi seguro (si existe)
no puede cubrir todos los aspectos de mi plan de tratamiento y será financieramente responsable por cualquiera
tratamiento no cubierto por el plan de seguro. Entiendo que el plan de tratamiento propuesto para mí es una estimación de
estimación de prestaciones del seguro y mi cobertura actual pueden diferir debido a limitaciones de frecuencia, cobertura de
grupo, incompleta información proporcionada por mi compañía de seguros, etc.. También reconozco que soy responsable de
cualquier saldo restante en caso de que mi cobertura de seguro se termina por cualquier razón.
Initials ____________
Entender en el tratamiento dental tiene consecuencias y riesgos potenciales. Asimismo, también lo hace la negativa o la
negación de tratamiento dental. Condiciones no tratadas pueden provocar dolor, hinchazón, infección, pérdida de dientes y
otros graves consecuencias. Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que los resultados exactos no pueden
estar seguro o garantizado. He tenido la oportunidad de tener todas mis preguntas respondidas por mi dentista.
________________________________________________________________
__________________________
Firma del paciente, tutor Legal o Representante Personal
Fecha
________________________________________________________________
__________________________
Imprima el nombre del paciente, padre, tutor Legal o Representante Personal
Relationship to Patient
*Dentists licensed in general dentistry
Fecha de vigencia del aviso: 01/02/2012
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Mejor Smiles Dental Familiar
Dr. Robert L. Wheeler, DDS III y Asociados
th
106 19 Avenue, Suite 90, Moline, Illinois 61265
(309) 277-6567
Contact@BestSmilesDental.net
ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE.
Respetamos nuestra obligación legal de mantener la información de salud que lo identifica. Estamos obligados por ley a darle aviso de nuestras prácticas de
privacidad. Esta Notificación describe cómo protegemos su información de salud y qué derechos tiene usted sobre ello.
TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE ASISTENCIA SANITARIA
La razón más común por lo que usar o divulgar su información de salud es para tratamiento, pago o atención médica. Ejemplos de cómo podemos usar o
divulgar información para fines de tratamiento: la creación de una cita para usted, el examen de los dientes, la prescripción de medicamentos y fax a ser
llenado, derivarlo a otro médico o clínica para otros servicios de salud, o para obtener copias de su información de salud de otro profesional que usted pudo
haber visto antes que nosotros. Ejemplos de cómo podemos usar o revelar su información de salud para fines de pago: preguntarle sobre su estado de salud o
planes de atención dental, o de otras fuentes de pago; preparar y enviar facturas o reclamaciones, y cobrar los montos no pagados (ya sea a nosotros mismos
oa través de una agencia de cobros o un abogado). "Las operaciones de asistencia sanitaria" significan las funciones administrativas y de gestión que tenemos
que hacer para dirigir nuestra oficina. Ejemplos de cómo podemos usar o revelar su información de salud para operaciones de atención médica son: auditorías
financieras o de facturación, garantía de calidad interna, las decisiones de personal, la participación en planes de atención administrada, la defensa de asuntos
legales, la planificación de negocios, y de almacenamiento fuera de nuestros registros. Nosotros usamos su información de salud dentro de nuestro
consultorio para estos fines sin ningún permiso especial.
USO Y DIVULGACIÓN POR OTRAS RAZONES SIN PERMISO
En algunas situaciones limitadas, la ley nos permite o exige usar o divulgar su información médica sin su permiso. No todas estas situaciones se aplican a
nosotros, y algunos no pueden llegar a nuestras oficinas en todo.
Divulgación de este tipo son:
•
Cuando en los mandatos de la ley estatal o federal que cierta información de salud se reportó para fines específicos;
•
Para fines de salud pública, tales como informes contagiosa enfermedad, investigación o vigilancia, y las comunicaciones y de la Administración
federal de Drogas y Alimentos en relación con medicamentos o dispositivos médicos;
•
Divulgación de información a las autoridades gubernamentales sobre las víctimas de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica;
•
Usos y divulgaciones para actividades de supervisión de la salud, tales como la concesión de licencias de los médicos, para las auditorías de Medicare
o Medicaid, o para la investigación de posibles violaciónes de las leyes de cuidado de la salud;
•
Divulgaciones para fines de aplicación de la ley, tales como proporcionar información sobre alguien que es o se sospecha que es víctima de un delito,
para proporcionar información sobre un crimen en nuestra oficina, o para reportar un crimen que ocurrió en otro lugar;
•
La divulgación a un médico forense para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de la muerte, o bien a directores de funerarias
para ayudar en el entierro, o para organizaciones que manejan la donación de órganos tejidos;
•
Usos o revelaciones de la investigación relacionada con la salud;
•
Usos de las divulgaciones para prevenir una amenaza grave para la salud o la seguridad;
•
Usos o divulgaciones para funciones gubernamentales especializadas, tales como la protección del presidente o de funcionarios gubernamentales de
alto rango, para actividades lícitas de inteligencia nacional, con fines militares, o para la evaluación y la salud de los miembros del servicio exterior;
•
Divulgaciones de información identificada;
•
Divulgaciones relacionadas con los programas de compensación al trabajador;
•
Revelaciones de un "conjunto de datos limitado" para la investigación, la salud pública u operaciones de cuidado de la salud;
•
Divulgaciones adicionales que son un subproducto inevitable de los usos o divulgaciones permitidos;
•
Divulgaciones a "asociados empresariales" que realizan operaciones de atención de salud para nosotros y que se comprometen a respetar la
privacidad de su información de salud;
A menos que usted se oponga, también compartiremos la información relevante sobre su cuidado con su familia o amigos que le ayuden con su
cuidado dental.
RECORDATORIOS DE CITAS
Podremos llamarle o escribirle para recordarle las citas programadas, o que es el momento para hacer una cita de rutina. También puede llamar o escribir
para que le notifique de otros tratamientos o servicios disponibles en nuestra oficina que le pueden ayudar. A menos que usted nos indique lo contrario, le
enviaremos por correo un aviso de cita en una tarjeta postal, y / o la deja en un mensaje recordatorio en su contestador o con alguien que conteste el teléfono
si no está en casa.
OTROS USOS Y REVELACIONES
No vamos a hacer cualquier otro uso o divulgación de su información de salud a menos que firme un escrito "formulario de autorización." El contenido de un
"formulario de autorización" está determinado por la ley federal. A veces, podemos iniciar el proceso de autorización si el uso o divulgación no es nuestra
idea. A veces, usted puede iniciar el proceso si es su idea para que podamos enviar su información a otra persona. Normalmente, en esta situación en la que
nos dará un formulario de autorización debidamente completado o puede usar el nuestro.
Si nosotros iniciamos el proceso y le pedirá que firme un formulario de autorización, no tiene que firmarlo. Si usted no firma la autorización, no podemos
hacer uso o divulgación. Si usted no firma una, usted puede revocar en cualquier momento a menos que ya hayamos actuado basándonos en ella.
Revocaciones debe ser por escrito. Enviar a la dirección de la oficina enumerados al principio de este aviso o al oficial de contacto que aparece en la última
página de este aviso.
SUS DERECHOS SOBRE LA INFORMACIÓN DE SALUD
La ley le da muchos derechos con respecto a su información de salud. Usted puede:
•
Pedirnos que restrinjamos nuestros usos y divulgaciones para fines de tratamiento (excepto tratamiento de emergencia), pago u operaciones de
atención médica. No tenemos que aceptar esto, pero si estamos de acuerdo, tenemos que aceptar las restricciones que desee. Para solicitar
restricción, envíe una solicitud por escrito a la oficina a la dirección o correo electrónico que aparece al principio de este aviso.
•
Pedir que nos comuniquemos con usted de una manera confidencial, como por teléfono al trabajo y no a su casa, por correo la información de salud
a una dirección diferente, o mediante correo electrónico a la dirección personal de correo electrónico. Daremos cabida a estas peticiones si son
razonables, y si usted paga por cualquier costo adicional. Si desea solicitar comunicaciones confidenciales, envíe una solicitud por escrito a la oficina
a la dirección o correo electronico mostrada al principio o al final de este aviso.
•
Pedir ver u obtener fotocopias de su información de salud. Por ley, hay ciertas situaciones limitadas en las que puede negarse a permitir el acceso o
la copia. En su mayor parte, sin embargo, usted podrá examinar o tener una copia de su información de salud dentro de los 30 días de pedírnoslo (o
sesenta días si la información se almacena fuera de sitio.) Usted puede tener que pagar las fotocopias con anticipación . Si rechazamos su solicitud,
le enviaremos una explicación por escrito, y las instrucciones acerca de cómo obtener una revisión imparcial de nuestra denegación si está
legalmente disponible. Por ley, podemos tener una prórroga de 30 días el tiempo para que nosotros le brindemos acceso o fotocopias si le enviamos
una notificación por escrito de la prórroga. Si desea examinar u obtener fotocopias de su información médica, envíe una solicitud por escrito a la
oficina a la dirección o correo electronico mostrada al principio de este aviso.
•
Puede pedirnos que enmendemos su información de salud si usted piensa que es incorrecta o incompleta. Si estamos de acuerdo, vamos a
modificar la información dentro de los 60 días a partir de cuando usted nos pida. Le enviaremos la información corregida a las personas que
sabemos que recibieron la información incorrecta, y otros que usted especifique. Si no estamos de acuerdo, usted puede escribir una declaración de
su posición, y lo vamos a incluir en su información de salud a lo largo de toda declaración de refutación que se puede escribir. Una vez que su estado
de cuenta de las posiciones y / o nuestra refutación se incluye en su información de salud. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días de
tiempo para considerar una solicitud de enmienda si le notificamos por escrito de la prórroga. Si desea pedirnos que corrijamos su información
médica, envíe una solicitud por escrito, incluyendo las razones por la enmienda, a la oficina a la dirección o correo electronico mostrada al principio y
al final de este aviso.
•
Obtenga una lista de la revelación que hemos hecho de su información de salud en los últimos seis años (o un período más corto si lo desea). Por
ley, la lista no incluirá: divulgaciones para fines de operaciones de tratamiento, pago o atención médica, divulgaciones con su autorización;
divulgaciones incidentales, divulgaciones requeridas por la ley, y algunas otras divulgaciones limitadas. Usted tiene derecho a una sola lista por año
sin cargo. Si usted quiere listas mas frecuentes, usted tendrá que pagar por adelantado. Por lo general, responderá a su solicitud dentro de 60 días
de haberla recibido, pero por ley podemos tener una extensión de 30 días de tiempo si le notificamos de la extensión por escrito. Si desea una lista,
envíe una solicitud por escrito a la oficina a la dirección o correo electronico mostrada al principio y al final de este aviso.
•
Obtener copias adicionales de este Aviso de prácticas de privacidad a petición. No importa si usted tiene uno electrónicamente o en forma de
papel. Si desea copias impresas adicionales, envíe una solicitud por escrito a la oficina a la dirección o correo electronico mostrada al principio y al
final de este aviso.
NUESTRO AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Por ley, tenemos que cumplir con los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad hasta que optemos por el cambio. Nos reservamos el derecho de
cambiar este aviso en cualquier momento, según lo permitido por la ley. Si cambiamos esta Notificación, la nuevas prácticas de privacidad se aplicarán a su
información de salud que ya tenemos, así como a la información de tal manera que podemos generar en el futuro. Si cambiamos nuestra Notificación de
Prácticas de Privacidad, publicaremos el nuevo aviso en nuestra oficina, tendremos copias disponibles en nuestra oficina, y que lo ponga en nuestro sitio web.
QUEJAS
Si desea obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, por favor póngase en contacto con nosotros.
Si usted está preocupado de que hemos violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con las decisiones que tomamos sobre el acceso a su
información de salud o en respuesta a una solicitud que hizo para enmendar o restringir el uso o la divulgación de su información de salud o que nos
comunicaremos con usted por medios alternativos o en otra ubicación, usted puede quejarse con nosotros usando la información de contacto que aparece al
final de este aviso. También puede presentar una queja por escrito con los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nosotros le
proporcionaremos la dirección para presentar su queja con los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos bajo petición.
Nosotros apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna manera si usted decide presentar una queja
con nosotros o con los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Comunicarse con el Oficial: Mitch Rivera
Teléfono: (309) 277-6567 Fax: (309) 764-1402
E Mail: Contact@BestSmilesDental.net
Best Smiles Family Dental
Dr. Robert L. Wheeler, III DDS and Associates
ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
Según los requisitos de las regulaciones de la aislamiento, reconozco que he leído y entiendo por este medio AVISO de
esta práctica el “DE LAS PRÁCTICAS de PRIVAVY.”
La gente siguiente enumerada abajo puede tener acceso a los expedientes del paciente:
_______________________________________________
Personas que pueden tener informaćion
___________________________________________
Relación al paciente
_______________________________________________
Personas que pueden tener informaćion
___________________________________________
Relación al paciente
_______________________________________________
Personas que pueden tener informaćion
___________________________________________
Relación al paciente
La mejor familia de las sonrisas dental y el Dr. Roberto L. El rodador, III DDS y los asociados tiene mi permiso de
entrarme en contacto con de las maneras siguientes:
______ Llamada telefónica del (confirmación)
______ Mensaje de la licencia del en la máquina
______ Correo del (tarjeta de memoria)
______ E Mail _______________________________________
Nombre de los pacientes: (Por favor IMPRESIÓN)
_____________________________________________
DOB ____________________________
_____________________________________________
DOB ____________________________
_____________________________________________
DOB ____________________________
_____________________________________________
DOB ____________________________
Quién tiene custodia de los pacientes enumerados arriba:
_____________________________________________
__________________________________
Firma del paciente, del guarda legal, o del representante personal
Fecha
_________________________________________________
El nombre de la IMPRESIÓN enumeró por favor arriba
_____________________________________
Relación a los pacientes