Download Polipildora en prevención cardiovascular

“Concepto de la Polipildora
en la Prevencion
Cardiovascular”
Dr. Enrique Gómez Álvarez
División de Cardiocirugía
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Causas de mortalidad general
en México (2010)
Causa
Número
de muertes
% de todas las
muertes(%)
Diabetes
82,964
14.0
Cardiopatía isquémica
70,888
11.9
EVC
32,306
5.4
Cirrosis
28,369
4.7
Homicidios
25,757
4.3
EPOC
23,797
4.0
Hipertensión arterial
sistémica
17,695
2.9
Infecciones respiratorias
bajas
17,131
2.8
Accidentes vehiculares
17,098
2.8
Muertes perinatales
14,376
2.4
Millones de muertes de origen CV 30
Países desarrollados Países en desarrollo Estimados >25 millones personas
25
6M
20
~14 millones personas
15
5M
19 M
10
5
9M
0
1990
2020
KS Reddy. NEJM 2004; 350:243
El consumo de fármacos en prevención
secundaria es insuficiente a nivel global
51,5% NO
48,5% SI
El 51,5% de pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria NO reciben ningún tratamiento1 Solo el 10% de pacientes con
antecedente de enfermedad
cardiovascular o con riesgo elevado
reciben tratamiento adecuado
1.Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al. PURE Study: a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011
Oct 1;378(9798):1231-43
La ADHERENCIA: Uno de los principales
problemas
El 20% de pacientes crónicos no inician
el tratamiento prescrito
El
50% de pacientes crónicos lo
discontinúa
a los 6 meses
La ADHERENCIA al fármaco es
FUNDAMENTAL
1.Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial
infarction. Circulation. 2008;117:1028 –1036
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
•  El 80% de eventos coronarios suceden en países en
desarrollo
•  La población de bajos recursos, presenta mayor
mortalidad, y menor accesibilidad a medicamentos
•  Sólo 20% de los
servicios de salud tienen
medicamentos completos
•  Un trabajador invierte 50% de su salario en
tratamiento para un mes
•  Disminución de la eficacia en el tratamiento postIM depende de:
- Pobre adherencia
- Elevado costo
- Inadecuada prescripción
Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61
Estrategias de Prevención Cardiovascular
Estrategia
Clásica
Estrategia con polipildora
ESTRATEGIA DE SUSTITUCIÓN
Prevención Secundaria
Estilos de vida saludables
Medicación
Prevención Primaria
Análisis del Riesgo
Estilo de vida saludable
Medicación
Población General
Educación
Legislación
CVD Población de alto riesgo Bajo Riesgo/ población normal del tratamiento habitual en prevención
Disminuye costos, mejora adherencia
y reduce ECV (2006)
2ª:
Polipíldora en prevención
primaria Riesgo moderado, no
está clara la indicación
Polipíldora como
ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN
En todos los individuos > 55 años
En prevención 1ª
2003 Wald y Law (2003)
Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61
? ?
Impacto del uso de la Polipildora
en la Prevención Cardiovascular
• 
2001: WHO, discutió el desarrollo de un “Compuesto en Dosis Fija” para
prevención secundaria
• 
2003: Wald y Law, proponen una iniciativa publica para el uso de la
polipildora en dos poblaciones:
1) Prevención primaria: Adultos > 55 años
ASA + Estatina + IECA + Tiazida
2) Prevencion secundaria en pacientes con IM previo
ASA + Estatina + IECA + BB
•  2004-2006: Dr. Fuster viaja a Rusia: Los pacientes post IAM no reciben
estatina por su elevado precio
–  Una Polypill para prevención secundaria:
• Mejoraría la accesibilidad
• Mejoraría la adherencia
• Incluyendo los fármacos que el paciente DEBE tomar
Am Heart J, 2011;161:719-725
El tratamiento farmacológico más efectivo
para la prevención secundaria (cardioprotección) consiste en:
AAS
ESTATINA
IECA
BB
BB
A todos los pacientes tolerantes de por vida (AAS +
clopidogrel durante los primeros 12 M de IM no STEMI, sin
contraindicaciones o intolerancia o riesgo hemorragia)
Es mandatorio alcanzar un objetivo de ↓ col LDL agresivo
< 70 mg/dl (o < 100mg/dl)
Si IC/Dilatación Sistólica VI FE ≤ 40 % (de por vida) , diabético
IM prévio Dilatación Sistólica VI FE ≤ 40 % (de por vida)
IM prévio, SIN contraindicación (IC)
European Association for Cardiovascular Prevention et al. 2011
BENEFICIO DE LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
EN PREVENCIÓN 2ª CV: DISMINUCION MORTALIDAD CV
Estos cuatro medicamentos constituyen la base de la prevención 2ª CV post IM
Riesgo relativo (IC) Aspirina IECA Estatinas BB 0,6
0,8
1
Reducción del riesgo relativo de la mortalidad CV (RRR):
ASA -34 %; los IECAs - 20 %; las estatinas -29 % y los BB -27 %
En un periodo de 10 años, un tratamiento con estos 4 fármacos
podría prevenir 17,9 mill de muertes por ECV, de las que un 56%
ocurrirían en < de 70 años
Lim S.S. et al, Lancet 2007
BENEFICIO SOBRE MORTALIDAD TOTAL DEL
TRATAMIENTO COMBINADO EN PREVENCION 2ª CV
13,029 pacientes con CI, en 23 distintos del RU
(mortalidad 52/1000 pacientes/año)
OR ajustado según mortalidad (RRR)
Sólo Estatinas
0.53 ( -­‐ 47 %)
Sólo IECAs
0.80 ( -­‐ 20 %)
Sólo AAS
0.59 ( -­‐ 41 %)
AAS + IECA + Estatina
0.29 ( -­‐ 71 %)
0.5
1
J Hippisley-­‐Cox, C Coupland; BMJ 2005 -­‐ Dagenais et al, Lancet 2006
J Hippisley-Cox, C Coupland; BMJ 2005 - Dagenais et al, Lancet 2006
FACTORES RELACIONADOS CON LA
PREVENCIÓN INADECUADA
↓  En el control de factores de riesgo (solo 1:6 pacientes reciben
control adecuado para evitar un segundo episodio coronario).)
↓ 
Adherencia y/o conocimiento de las Guías de tratamiento
(solo el 40-50% de los médicos siguen recomendaciones).
↓  Accesibilidad a los medicamentos
↓ 
Adherencia al estilo de vida saludable y a los tratamientos
- Inadecuada prescripción
- Abandono del tratamiento
PRESENAP STUDY. Tranche I.,et.al. Med Clin (Barc),2006;127(20):765-9
EUROASPIRE III. K. Kotseva et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121–137
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA:
¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?
1. Inadecuada prescripción
WHO-PREMISE, Prevention of Recurrences of Myocardial
Infarction and Stroke
•  n= 10.000 pacientes de países en desarrollo con cardiopatía coronaria (85,2%) y
enfermedad cerebrovascular (14,8%). Edad media fue de 59,2 años
81% (66-96)
ASA
48% (9-72)
BB
IECAs
40% (11-70)
Estatinas
0
20% (4-31)
20
40
60
Paul Muntner, Am Heart J, 2011;161:719-725
80
100%
Mendis et al.2005, 2007
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA:
¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?
2. Número de Medicamentos
% de pacientes que toman de 0 a 3-4 medicaciones en prevención 2ª CV
(Aspirina, estatinas, IECAs, ARAII, b-blockers)
100
Sin fármacos
Un fármaco
75
Dos fármacos
3-4 fármacos
50
25
0
Total
PURE study, N= 153996; 17 countries; IHD= 5650
Yusuf et al, Lancet 2011
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA:
¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?
3. Baja Adherencia al tratamiento
Chapman Arch Inter Med 2005 Jansa, Sanz et al, Pat Educ Couns. 2010 ADHERENCIA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES
n=1,978,919: 135, 627 eventos CV y 94,126 mortalidad general
Chowdhury R et al. EHJ 2013:34 (38):2940-8
IMPACTO DE LA ADHERENCIA A LARGO PLAZO
SOBRE LA INCIDENCIA DE EVENTOS
CARDIOVASCULARES EN PACIENTES POST-IM
P= 0.002 Adherencia < 40 % Adherencia 40-­‐79 % Adherencia > 80 % Bansilal S, Castellanos JM, Wei HG, et al. ESC 2014, registry hotline Agosto 31,2014
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR
LA ADHERENCIA
CONCEPTO DE POLIPILDORA
EN PREVENCION SECUNDARIA
•  Compuesto de dosis fijas (CDF) que contenga tres o más
principios dirigidos al control de varios factores de riesgo;
que se requiere para prevenir un evento clínico, en pacientes
con enfermedad previa (IM), en quienes los fármacos ya están
indicados
•  Estrategia de “Sustitución” : una sola cápsula sustituye a
varios fármacos con el fin de facilitar el tratamiento y
mejorar la adherencia
Polipíldora -
ASA… 100 mg
- IECA… Ramipril 5 ó 10 mg
- ESTATINA… Simvastatina 40 mg
Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61
INCREMENTO DE LA ADHERENCIA CON EL TRATAMIENTO
CON UNA COMBINACION EN DOSIS FIJA (POLIPILDORA)
ESTUDIO UMPIRE
2004 pacientes con ECV establecida de 3 países de Europa e India
AAS 75 mg + simvastatina 40 mg + lisinopril 10 mg + atenolol 50 mg vs tratamiento estándar
Seguimiento: 12-24 meses= sin diferencia en eventos adversos y cardiovasculares
JAMA 2013 Sep 4;310(9):918-29.
POST-HOC ANÁLISIS DEL REGISTRO ACOS
USO DE LA TRIPLE PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
Adhesión a las recomendaciones en prevención secundaria
efectividad del tratamiento combinado con AAS+estatinas
+IECA, sobre la mortalidad a 1 año, en 9,998 pacientes
tratados con BB, tras IM*,
vs 2 fármacos y vs 0-1 fármaco (155 hospitales alemanes)
(Junio 2000-Diciembre 2002)
Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):1563-70
REGISTRO ACOS: RESULTADOS PRINCIPALES
Una intervención múltiple en combinación en dosis fija es útil en la práctica clínica
Incrementa adherencia y cumplimiento del tratamiento farmacológico en pacientes
post IM
Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):1563-70
IMPACTO DEL USO POLIPILDORA:
DESARROLLO EVENTOS CARDIOVASCULARES
Combinación
a Dosis
Fija (CDF):
Disminución 32% Una estrategia para reducir la
incidencia de enfermedad
cardiovascular en > 80 %
(88% EAC y 80% EVC).
Disminución 30% P. Munter,V.Fuster, M. Woodward et al. Am Heart J 2011;161:719 FOCUS: Fixed Dose Combination Drug
For Secundary CVD Prevention
Posterior a los 2 años de un IM, cerca de la mitad de los pacientes
pierden la adherencia al tratamiento, condicionando la recurrencia
de nuevos eventos cardiovascular
64 centros de investigación: España, Italia, Argentina, Brazil, Paraguay
(clínicas ambulatorias y hospitales)
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
FOCUS: Diseño
Fase 1
2128
Fase 2
695
Fase 1: Observacional
•  Determinar la proporción de
• 
R
• 
Tx.convencional
3 fármacos por
separado
CDF:
ASA 100 mg
Ramipril 2,5,10 mg
Simvastatina 40 mg
Fase 2:
control
• 
Ramndomizado-prospectivo-
Comparar la efectividad del
tratamiento con CDF vs.
convencional, sobre la
9 meses
3  Adherencia-Visitas (3)
4  MG + numero de pildoras
pacientes post-IM que reciben un
apropiado tratamiento
farmacológico para prevención
secundaria
Estimar el nivel de adherencia,
medido por el cuestionario de
“Morisky-Green Adherence
Questionaire” (MAQ)
Identificar los factores que
contribuyen a la pobre adherencia
• 
• 
adherencia del paciente medida por:
cumplimiento de la 3ª visita y MAQ
+ conteo de píldoras
Efecto del tratamiento con CDF
sobre TA y c-LDL
Seguridad y tolerabilidad del tx.
con CDF
FOCUS: FASE 1
Variable
N (%)
Sexo masculino
1700 (80.26)
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
•  Pacientes > 40 años
•  Historia de IM en los últimos 2
años
Edad promedio
64.01
Edad en el IM
60.45
CRITERIOS DE EXCLUSION
•  Contraindicación a alguno de los
componentes de la formula con
CDF
•  Residentes en casa de asistencia
•  Enfermedad mental que limite
su capacidad de autocuidado
ADHERENCIA: CUESTIONARIO DE MORISKYGREEN:
1.  Se olvida alguna vez de tomar el medicamento?
2.  Toma el medicamento a la hora indicada?
3.  Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de
tomar el medicamento?
4.  Si alguna vez se siente mal, ¿deja de tomar el
medicamento?
HTA
602 (28.42)
IMC promedio
27.51 (4.57)
Tabaquismo
319 (15.09)
Tabaquismo suspendido
855 (40.37)
Sedentarismo
905 (42.73)
MAQ Score 5-9
661 (31.21)
MAQ Score 10-14
936 (44.19)
MAQ Score 15-19
693 (32.72)
MAQ Score >20- severo
435 (20.54)
Medico cardiólogo
1663 (78.52)
Médico general
354 (2.85)
Número de fármacos /
día (DS)
7.25 (2.85)
Tratamiento completo
208 (9.82)
FOCUS: Tratamiento adecuado post-IM
(% de pacientes) (N= 2118)
ASA
Estatinas
BB
IECA
ARA
Argentina
Brasil
Paraguay
Global
Italia
España
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
FOCUS: Adherencia al tratamiento con CDF
(N= 2118)
Brasil
Paraguay
Argentina
América
España
Italia
Europa
Global
% de adherencia ( Escala Morisky-Green=20)
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
FOCUS: FACTORES DETERMINANTES EN LA
ADHERENCIA
Grado de Seguridad social
% Cobertura social
Complejidad del tx.
Severidad de la depresión
Edad < 50 años
ADHERENCIA
No ADHERENCIA
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
FOCUS- FASE 2
Efectos sobre la adherencia: Combinación en dosis
fija vs. control
% Polipil Control JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
FOCUS- FASE 2
Efectos sobre TA, c-LDL, Eventos adversos
CDF (polipildora) CONTROL p TAS (mmHg) 129.6 128.6 0.32 C-­‐ LDL (mg/dl) 89.9 91.7 0.34 23 (6.6%) 21 (6%) 0.30 1.02 1.02 0.30 Eventos adversos Muerte JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
OBJETIVO DEL TRATMIENTO CON COMBINACION
EN DOSIS FIJA ES …
OBJETIVO:
•  Disponer de una intervención
en salud pública que mejore la
adherencia
facilitando
la
cumplimentación de las guías en
prevención secundaria
•  Conseguir que un mayor
número de pacientes este
tratado adecuadamente con 3
fármacos a largo plazo
ASA Estatina IECA PILARES ESTRATÉGICOS EN PREVENCION SECUNDARIA
DEL PACIENTE ISQUEMICO
TRATAMIENTO CON COMBINACIÓN EN DOSIS FIJAS
I)- ADHERENCIA INTRÍNSECA:
•  Simplicidad posológica
•  Comodidad en la administración
•  Compatibilidad entre principios
activos
III)- REDUCCION DEL NUMERO DE EVENTOS
CARDIOVASCULARES
CONCLUSIONES
•  La polipildora, es útil en la prevención cardiovascular en
pacientes de alto riesgo (DM o con multiple factores de riesgo),
o con enfermedad cardiovascular previa (IM-EVC): Estrategia
de Sustitución en Prevención Secundaria
•  Esta estrategia de prevención, reduce el costo del
tratamiento (-50%), mejora la adherencia y sobrevida del
paciente
•  Debe ser considerada como una estrategia de salud
pública, aunada al control de factores de riesgo y un estilo
de vida saludable
•  Existe actualmente desarrollo de futuras combinaciones con
otros fármacos (atorvastatina, BB)
•  Su eficacia en prevención primaria NO esta demostrada
Dr. Enrique Gómez Álvarez
División de Cardiocirugía
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”