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Rejuvenecimiento
facial combinado
tridimensional
SID MIRRAFATI, MD
MELVIN A. SHIFFMAN, MD
2)
Resumen
Es posible que el estiramiento facial no genere por sí solo
un aspecto juvenil en personas con problemas producidos
por el envejecimiento, como daño actínico de la piel, atrofia grasa y flojedad de ligamentos y músculos. Se ha observado que la combinación de lipoaspiración de las quijadas
y el cuello, el rejuvenecimiento de la piel facial con láser,
la exfoliación química del cuello, el estiramiento facial
modificado y la transferencia de grasa autóloga resuelve
todos los problemas del envejecimiento en un solo acto quirúrgico. La combinación de procedimientos que operan en
las tres dimensiones logra un rejuvenecimiento excelente.
Introducción
Para la mayoría de los cirujanos estéticos, la expresión “rejuvenecimiento facial” significa estiramiento o exfoliación facial
con láser. La palabra “estiramiento” implica sólo levantar lo que
se ha caído o tensar lo que se ha aflojado. Si el estiramiento
facial implica sólo eso, su resultado será un aspecto estirado
(tensado) antinatural. Esto no es estéticamente agradable y no
brinda un aspecto juvenil.
En los últimos 20 años, las técnicas empleadas consistieron
principalmente en estirar el sistema músculo-aponeurótico
superficial (SMAS), el estiramiento facial combinado profundo
plano de Hamra1 o el más reciente estiramiento facial modificado de Saylan (S-lift).2,3 El rostro es tridimensional, mientras
que el estiramiento únicamente en las direcciones vertical y
horizontal es bidimensional y, por tanto, genera un aspecto
chato, estirado y estéticamente antinatural.4,5
El rostro envejecido
Cuando un rostro envejece, se deben resolver varios problemas.
1) Deflación volumétrica de la almohadilla de grasa facial
(atrofia grasa) y su reubicación. Esto también involucra
3)
resorción ósea, incluso de los huesos craneales y alveolares.
El problema es particularmente notable en la zona bucal y
lleva a un reposicionamiento del labio superior.
La caída por simple gravedad y la flojedad de los ligamentos faciales, que producen un colgamiento de la quijada y
una profundización de los surcos nasolabiales.
El daño actínico de la piel del rostro en sí.
El rejuvenecimiento facial combinado resuelve todos estos problemas salvo la resorción ósea, que no se rectifica fácilmente.
Logra un aspecto natural y juvenil. Y lo más importante, es
seguro y la recuperación posoperatoria es rápida.
Métodos
Este estudio incluyó a 25 pacientes, cinco varones y 20 mujeres.
El promedio de edad fue de 49 años. El seguimiento más prolongado fue de 4,5 años en una mujer y de 3,5 años en un varón.
Ningún paciente tenía antecedentes médicos significativos. Tres
eran fumadores que no dejaron de fumar durante el período de
recuperación; los restantes no eran fumadores o dejaron de
fumar desde un mes antes de la cirugía hasta un mes después.
La serie de estudios de laboratorio prequirúrgico incluyó
hemograma completo, monograma y pruebas metabólicas
completas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, pruebas para VIH, prueba de embarazo para las mujeres y electrocardiograma para los mayores de 55 años. Todos los
pacientes recibieron 1000 mg de vitamina C antes de la cirugía, y se les indicó que suspendieran la aspirina, la vitamina E,
el ajo y cualquier tipo de hierba 10 días antes de la operación.
Se les administró cefalexina 500 mg 2 veces/día el día anterior
a la cirugía y durante 9 días. Los pacientes que se someterían a
exfoliación química o con láser recibieron valaciclovir 500 mg
1 vez/día desde tres días antes de la cirugía hasta 9 días después.
Se efectuó a todos los pacientes estiramiento facial, lipoaspiración del cuello y la quijada y transferencia de grasa a las mejillas,
el surco yugular nasal, los surcos nasolabiales y las comisuras
bucales descendidas. Se les ofreció la opción de exfoliación con
láser para el rostro y química para el cuello. Se conversó con
cada uno para explicarles los procedimientos de rejuvenecimiento facial y los posibles riesgos y complicaciones.
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A
A
B
B
Figura 1.
Figura 2.
A) Mujer de 54 años antes de la cirugía.
A) Mujer de 42 años antes de la cirugía.
B) Una semana después de la operación. Se efectuó exfoliación del
B) Dos semanas después de la operación. Se efectuó exfoliación del
rostro con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración de la
rostro con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración del
quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (5 cm3 de cada
cuello y la quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (3 cada
lado), los surcos nasolabiales (1,5 cm3 de cada lado) y los labios supe-
una), los surcos nasolabiales (1,5 cm3 de cada lado) y las comisuras
rior e inferior (1,5 cm3 cada uno).
bucales descendidas (1,0 cm3 de cada lado).
Se indicó a los pacientes que no comieran a partir de la
medianoche previa a la cirugía. El día de la operación, se les
tomaron fotografías preoperatorias y se realizaron las marcas en
la piel. Todos los pacientes recibieron anestesia general. La
intervención se realizó en un servicio de cirugía ambulatoria.
Cinco permanecieron en un servicio ambulatorio durante 24
horas para observación, exclusivamente por su decisión.
Para la exfoliación facial con láser del rostro se usó láser
Coherent CO2 Ultrapulse (Palo Alto, California, EE.UU.). Se
aplican tres pasadas del láser sobre la frente y el rostro hasta la línea
cigomática lateral. Más allá de esa zona, que se levantará después
como un colgajo, se efectúan dos pasadas. El láser se configura a
300 mj, 60 W de potencia y una densidad de 5, en general, y a
250 mj, 50 W de potencia y una densidad de 4 para los ojos.
El cuello y la quijada se lipoaspiran con una cánula Giorgio
Fisher de 3 mm con 15 mm de vacío.
Cuando se observan bandas en el músculo cutáneo del cuello,
se practica una pequeña incisión en el pliegue submentoniano
y se levanta el colgajo sobre el músculo cutáneo del cuello hasta
el hioides. La banda se pliega con nailon 5-0 y la banda debajo del hioides se secciona en forma horizontal. La piel se cierra
con sutura corrida con nylon 5-0.
Se extraen aproximadamente 50 cm3 de grasa del abdomen
inferior o de la cara lateral del muslo. Se realiza una incisión a
Procedimiento
Después de administrar la anestesia general, se prepara el cuello con tres pasadas de acetona. A continuación se aplican tres
pasadas de solución de Jessner seguidas por tres de ácido tricloro acético al 20%. El objetivo es lograr el congelamiento
generalizado del cuello hasta la línea de la quijada. Se induce la
tumefacción del cuello y el rostro con una solución tumescente (1 litro de solución de Ringer lactato, 50 cm3 de lidocaína al
1% y 2 cm3 de epinefrina 1:1000).
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A
A
B
B
Figura 3.
Figura 4.
A) Mujer de 51 años antes de la cirugía.
A) Varón de 43 años antes de la cirugía.
B) Seis meses después de la operación. Se efectuó exfoliación del
B) Un año después de la operación. Se efectuó exfoliación del rostro
rostro con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración del
con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración del cuello y la
cuello y la quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (6 cm3
quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (6 cm3 cada una),
cada uno), los surcos nasolabiales (2 cm3 cada uno) y las comisuras
los surcos nasolabiales (2 cm3 cada una) y las comisuras bucales des-
bucales descendidas (1,0 cm3 cada una).
cendidas (1,0 cm3 cada una).
lo largo de la marca preoperatoria por detrás del cartílago tragal en las mujeres y por delante en los varones. El colgajo se
levanta sobre el SMAS hasta la línea cigomática lateral. El
SMAS se eleva según las técnicas S-lift con sutura pursestring 2-0
en U y O Ethibond, salvo que la U se empieza desde la fascia
mastoidea. Se extrae grasa bucal cuando la zona bucal tiene un
exceso de adiposidad, poniendo cuidado en extraer sólo la grasa
que protruye, no la localizada más interiormente, lo cual generaría una zona socavada. Se levanta la piel, se resecan 2 cm y
después se cierra con sutura crómica 2-0 para el tejido subcutáneo y nailon 5-0 para la piel.
Tras lavar la grasa con solución fisiológica y dejarla decantar,
se la transfiere al rostro con una aguja roma calibre 16, a través
de una apertura en la piel hecha con una aguja inobturable calibre 16. Se transfieren en promedio 5-6 cm3 de grasa a cada
mejilla y cada surco nasolabial, 1-2 cm3 a la porción medial de
los surcos nasolabiales y 1-2 cm3 en las comisuras bucales descendidas. La grasa se transfiere de manera retrógrada en diferentes planos, sobre el hueso, dentro del músculo y dentro de
los tejidos subcutáneos.6
El rostro se venda con Silon TSR, se aplica compresión con
espuma en el cuello y red tubular para sostener todo en su lugar,
y se envuelve el cuello con venda triangular para ejercer presión.
Cuando el paciente se ha recuperado de la anestesia, se lo envía
a su casa o, para quienes lo soliciten, a una sala de observación
durante 24 horas. Se vuelve a ver al paciente al día siguiente de la
operación para ajustar el Silon, se quitan las vendas triangulares del
cuello y en su lugar se aplica una banda por 3 días. El Silon permanece colocado durante 3 días más. Transcurrido ese lapso, el
paciente se aplica un ungüento de petrolato y se lava el rostro con
un limpiador suave, como la loción Cetaphil, tres veces diarias
hasta el quinto día del posoperatorio y, posteriormente, dos veces
A
Referencias bibliográficas
B
1. Hamra ST. Composite rhytidectomy. Finesse and refinements in technique. Clin Plast Surg. 1997;24(2):337346
2. Saylan Z. The S-lift for facial rejuvenation. Int J Cosm Surg
1999;7:18-23
3. Fulton JE, Saylan Z, Helton P, Rahimi AD, Golshani M.
The S-lift facelift featuring the U-suture and O-suture
combined with skin resurfacing. Dermatol Surg
2001;27(1):18-22
4. Brackup AB. Combined cervicofacial rhytidectomy and
laser skin resurfacing. Ophthal Plast Reconstr Surg
2002;18(1):24-39
5. Fulton JE. Simultaneous face lifting and skin resurfacing.
Plast Reconstr Surg 1998;102(7):2480-2489
6. Shiffman MA. Autologous Fat Transplantation. Nueva York,
Marcel Dekker; 2001
Figura 5.
A) Mujer de 46 años antes de la cirugía.
B) Dos años después de la operación. Se efectuó exfoliación del rostro con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración del cuello
y la quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (3 cm3 cada
una), los surcos nasolabiales (1,5 cm3 cada uno) y las comisuras bucales descendidas (1 cm3 cada una).
al día. Las suturas se sacan cinco días después de la operación. A
partir del décimo día del posoperatorio, el paciente se aplica diariamente pantalla solar con humidificador. Los pacientes de piel
más oscura se aplican una loción blanqueadora entre los días 15 y
20 del posoperatorio, antes de que la piel se oscurezca.
Conclusiones
El rejuvenecimiento facial combinado tridimensional logra un
rostro más natural y más joven (Figs. 1-5). El rostro joven no
es estirado, sino más lleno. El rostro es una estructura tridimensional que necesita un levantamiento tridimensional, con
estiramiento horizontal (sutura O) y vertical (sutura U), rejuvenecimiento de la piel y contorneado mediante lipoaspiración
y relleno (con grasa) de surcos.
Dirigir correspondencia a:
SID MIRRAFATI, MD
1101 Bryan Avenue, Suite G
Tustin, CA 92780, EE.UU.
Tel: (714) 544-1768 - Fax: (714) 544-6118
E-mail: drmirrafati@youngerlook.com
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