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El enfermo crítico
9. Patología infecciosa - Sepsis
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): se define como la infección del
tracto respiratorio inferior caracterizada por opacidades radiológicas observadas en
la radiografía de tórax compatibles con neumonía, signos clínicos y síntomas de
infección respiratoria (fiebre, tos, dolor pleurítico, leucocitosis o leucopenia y
presencia o no de secreciones respiratorias purulentas) y adquisición de la infección
fuera del hospital y del contexto de la asistencia sanitaria Health care-associated
pneumonia
Insuficiencia respiratoria aguda: es la aparición de novo de PaO2 < 60 mm Hg
(respirando aire ambiente), PaCO2 > 45 mm Hg y/o frecuencia respiratoria > 30
respiraciones por minuto.
Agentes causales más frecuentes de neumonía típica: S. pneumoniae (gram
positivo), S. aureus (gram positivo), Haemophilis influenzae (gram negativo),
Moraxella catarrhalis (gram negativo).
Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa: pacientes en tratamiento con
corticoterapia crónica, presencia de bronquiectasias, más de cuatro cursos de
tratamiento antibiótico ese año (sobre todo si el paciente sufre EPOC, fibrosis quística
o bronquiectasias), presencia de fibrosis quística, SIDA avanzado (CD 4<50/mm3),
neutropenia, inmunodepresión o malnutrición y pacientes que hayan recibido
antibióticos sistémicos de amplio espectro durante más de siete días en el último
mes.
Microorganismos causales de NAC atípica: Mycoplasma pneumoniae, Legionella
spp, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Virus.
Factores de riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina:
edad avanzada, niños menores de 2 años, alcoholismo, inmunodepresión,
comorbilidad múltiple (diabetes mellitus, cirrosis, enfermedad cardiovascular,
neoplasia, VIH+, diálisis), hospitalización en los últimos 6 meses, tratamiento previo
con B- lactámicos y contacto con niños de guarderías.
ESCALAS PRONÓSTICAS Y DE GRAVEDAD
Una vez establecido el diagnóstico de un paciente con NAC debemos realizar una
valoración pronóstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio o en
el hospital) y para ello utilizaremos una serie de escalas pronósticas. Nunca debemos
olvidar que las escalas y criterios pronósticos sirven para ayudar, pero nunca para
sustituir, la valoración clínica del médico que debe decidir individualmente el manejo
más adecuado para cada caso (Hoare Z, 2006).
27. Principales infecciones graves comunitarias
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Pneumonia Severity Index (PSI- escala de Fine)
Puntuación
Edad hombres
Años
Edad mujeres
Años - 10
Asilo o residencia
+ 10
Neoplasia (*)
+ 30
Hepatopatía (**)
+ 20
ICC (***)
+ 10
Enfermedad cerebrovascular
+ 10
Enfermedad renal
+ 10
Alteración de consciencia (****)
+ 20
FR  
+ 20
TAS < 90 mm Hg
+ 20
Temperatura < 35 ó > 40º C
+ 15
FC 
+ 10
pH arterial < 7.35
+ 30
Urea  
+ 20
Na < 130 mEq/L
+ 20
Glucosa > 250 mg/dL
+ 10
Hematocrito < 30%
+ 10
pO2 < 60 mm Hg
+ 10
Derrame pleural
+ 10
27. Principales infecciones graves comunitarias
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(*) Cualquier cáncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del
diagnóstico de la neumonía o diagnosticado el año anterior; (**) cirrosis u otras
hepatopatías crónicas; (***) Insuficiencia Cardíaca Congestiva: disfunción ventricular
documentada por hallazgos clínicos, radiológicos, ecocardiográficos o ventriculografía;
(****) desorientación temporoespacial no crónica; FR: frecuencia respiratoria; TAS: presión
arterial sistólica; FC: frecuencia cardíaca.
Clase
Descripción
Riesgo
mortalidad
I
50 años sin comorbilidades y
ausencia de: alteración
consciencia, FC 125 lpm, FR 30
rpm y TAS <90 mm Hg
Bajo
II
Puntuación < 70
Bajo
III
Puntuación 70-90
Medio
IV
Puntuación 91-130
Alto
V
Puntuación > 130
Alto
FC: frecuencia cardíaca; TAM: presión arterial media. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al... A
predictive rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J
Med 1997; 336: 243-250
El cálculo de este índice se encuentra a nuestra disposición en internet (Pneumonia
Severity Index Calculator).
Esta valoración se puede realizar en función de los criterios propuestos por Fine et al
que clasificaron a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad Los
grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de
forma ambulatoria, mientras que en los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%)
se deben tratar a nivel hospitalario. En el grupo III (2.8% de mortalidad) el
tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión
individualizada.
Escala de CURB-65
Es una escala pronóstica simplificación de la anterior. En ella la mortalidad es
proporcional a la calificación obtenida y orienta a los médicos al momento de decidir
si es conveniente hospitalizar a un paciente o no. Sólo tiene en cuenta parámetros
clínicos siendo por ello de fácil aplicación en Atención Primaria.
Valora la existencia de:
Confusión: calificación menor a 8 en el AMT (abbreviated mental test)
Urea mayor de 55 mg/dl, mayor de 7 mmol/l o BUN mayor a 19 mgr/dl
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Respiración (Respiration rate): frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por
minuto
Presión sanguínea (Blood pressure): tensión arterial sistólica menor a 90 mmHg o
diastólica menor a 60 mmHg
Edad igual ó mayor de 65 años.
Si no valora la urea se denomina CRB-65
Se asigna a cada uno de estos parámetros 1 punto. Puntuación mínima 0 y máxima
5 puntos. Los pacientes cuya puntuación sea 0 o 1 tienen muy bajo riesgo de muerte
(0.6-2.7%) y mayoritariamente pueden ser manejados de forma ambulatoria. En los
pacientes con puntuación de 2 (mortalidad aproximada del 6.8%), se puede
considerar una breve hospitalización ó un tratamiento ambulatorio estrechamente
supervisado. Si la puntuación es mayor o igual a 3 (mortalidad del 14%) los pacientes
deben ser ingresados. En caso de presentar 4 ó 5 puntos el riesgo de muerte es
elevado (27%) por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente y valorar el
ingreso en una UCI.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UCI
Criterios de ingreso hospitalario (neumonía moderada-grave):
a. Según las escalas de gravedad (se debe cumplir uno de estos criterios):
pacientes con clases de riesgo IV o V en la escala pronóstica de Fine y/o
puntuación mayor o igual a dos en la escala de gravedad de Curb65.
b. Otros criterios de ingreso (en pacientes previamente sanos): mayor de 65
años, FR>30 rpm/ PO2 art <60mmHg (respirando aire ambiente), criterios de
sepsis grave, afectación mayor de un lóbulo en la radiografía de tórax,
presencia de derrame o cavitación, aspiración, abandono social, mala
evolución a pesar del tratamiento.
Criterios de ingreso en UCI (ATS/IDSA) (presencia de un criterio mayor o al
menos tres criterios menores):
a. Criterios mayores: shock séptico y/o insuficiencia respiratoria grave
(necesidad de ventilación mecánica).
b. Criterios menores: hipotensión que requiere resucitación agresiva,
frecuencia respiratoria mayor o igual de 30 rpm o necesidad de ventilación
mecánica no invasiva, PaO2/FiO2 menor de 250 mmHg (menor de 200 si
EPOC) o necesidad de ventilación mecánica no invasiva, afectación multilobar,
confusión mental/desorientación, nitrógeno ureico mayor de 20 mgr/dl (Urea
> 55 mg/dl), leucocitos menor o igual de 4000/mm3, plaquetas menor o igual
de 100000/mm3, Tª central menor de 36ºC.
c. Existen otros criterios de gravedad (valorar su inclusión como criterios
menores) como son la hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), el
alcoholismo agudo/síndrome de abstinencia, hiponatremia, acidosis
metabólica de causa no aclarada/elevación de los niveles de lactato, cirrosis
hepática, esplenectomizado, sepsis grave (hipotensión, shock, disfunción
orgánica),
aumento
PCO2
con
acidosis
respiratoria/disinergia
toracoabdominal, progresión significativa de los infiltrados radiológicos tras
24-48 horas de tratamiento.
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
ANTIBIOTERAPIA DOMICILIARIA:
Levofloxacino 500 mgr/12- 24h vo
Moxifloxacino 400 mgr/24h vo
Amoxicilina 1 gr/8h vo
Azitromicina 500 mgr/d vo
Cefditorén 400 mgr/12h vo
NEUMONÍA MODERADA/GRAVE y NEUMONÍA QUE PRECISA INGRESO EN UCI:
Levofloxacino 500 mgr/12-24h iv ó vo
Moxifloxacino 400 mgr/d vo
Cefotaxima 2 gr/6- 8h iv
Ceftriaxona 1gr/12-24h im o iv
Amoxicilina-clavulánico 2gr/6- 8h iv
Ertapenem 1gr/12-24h iv
Azitromicina 500mgr/24h vo
Claritromicina 500 mgr/12h vo o iv
Eritromicina 500 mgr/6h iv
Levofloxacino 500 mgr/12-24h iv
Moxifloxacino 400 mgr/24h vo
Tigeciclina: Dosis de carga de 100 mgr iv, dosis de mantenimiento 50 mgr/12h iv
Clindamicina 600-900 mgr/8h iv
Aztreonam 2gr/8h iv
Tobramicina 5-7 mgr/kg/d iv
Antibioterapia domiciliaria: está indicada en pacientes sanos y sin factores de
riesgo para la infección por S. pneumoniae resistente a penicilina. La duración
recomendada es de 5 a10 días. Podemos utilizar cualquiera de los siguientes
fármacos:




Levofloxacino
Moxifloxacino
Amoxicilina +Azitromicina
Cefditorén + Azitromicina
Paciente alérgico a la Penicilina


Levofloxacino
Moxifloxacino
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Neumonía moderada/grave (precisa ingreso hospitalario)
Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los
siguientes fármacos o asociaciones):





Levofloxacino
Moxifloxacino
Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)
Amoxicilina-clavulánico + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)
Ertapenem + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)
Paciente alérgico a la Penicilina


Levofloxacino
Moxifloxacino
Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los
siguientes fármacos o asociaciones):


Meropenem,
Doripenem,
Imipenem
o
Levofloxacino, Ciprofloxacino o Amikacina
Cefepime + Levofloxacino
Piperacilina-tazobactam
+
Paciente alérgico a la Penicilina



Levofloxacino
Moxifloxacino
Tigeciclina
Neumonía con sospecha de broncoaspiración (cualquiera de los siguientes fármacos
o asociaciones):


Amoxicilina- clavulánico
Ertapenem +/- Clindamicina
Paciente alérgico a la Penicilina


Levofloxacino o Moxifloxacino + Clindamicina
Tigeciclina, en caso de alta sospecha/confirmación de BLEEs
Neumonía que precisa ingreso en UCI
Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los
siguientes fármacos o asociaciones):


Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Eritro o Claritromicina)
Cefotaxima o Ceftriaxona + Levofloxacino
Paciente alérgico a la Penicilina



Ciprofloxacino o Levofloxacino + Aztreonam
Tigeciclina +- Levofloxacino
Tigeciclina +/- Amikacina o Tobramicina
Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (tratamiento similar al
descrito en el apartado anterior en paciente con riesgo de infección por P. aeruginosa)
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MENINGITIS
ETIOLOGÍA
Meningitis bacteriana (purulenta)
Los gérmenes etiológicos más frecuentes son el neumococo (S. pneumoniae, bacteria
capsulada Gram positiva) y el meningococo (N. meningitidis, bacteria Gram
negativa).
Otros microrganismos causales son la L. monocytogenes (bacilo Gram positivo) y el
H. influenzae (bacteria capsulada, Gram negativa, principalmente involucrado el tipo
B y casi erradicado en la actualidad por vacunación).
Los factores de riesgo para presentar una infección por L. monocytogenes (hace
necesario la asociación de Ampicilina al tratamiento) son los niños menores de tres
meses, adultos mayores de 60 años, embarazo, inmunodepresión, alcoholismo y
clínica sugestiva de romboencefalitis (ataxia, nistagmus, afectación de pares
craneales)
Meningitis de líquido claro (aséptica)
Las etiologías más frecuente son los virus (enterovirus, parotiditis, arbovirus, herpes
simplex, varicela zoster, citomegalovirus, Ebstein Barr, VIH, adenovirus).
Entre otras etiologías menos frecuentes destacan las bacterias (TBC, sífilis, borreliosis
de Lyme, listeriosis, Leptospira, Brucella), hongos (candidas, cryptococcus), tóxicos,
fármacos, carcinomatosis meníngea e infiltración por neoplasia hematológica, foco
infeccioso parameníngeo, meningitis bacteriana en fase precoz (en caso de duda
repetir la PL a las 12 horas o instaurar tratamiento antibiótico en espera de observar
la evolución y el resultado de los cultivos) y la meningitis parcialmente tratada
(decapitada)
FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Exploración física: la tríada clásica de fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del
estado mental tiene tan sólo una sensibilidad del 44%, pero la ausencia de los tres
EXCLUYE el diagnóstico con una sensibilidad del 99%.
Casi todos los pacientes se presentan con al menos dos de los siguientes síntomas:
cefalea, fiebre, rigidez de cuello y estado mental alterado (escala de Glasgow de 14).
Debemos realizar una exploración de posibles signos meníngeos
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Asimismo se debe realizar un fondo de ojo, otoscopia y una inspección de la piel para
descartar existencia de lesiones petequiales (posible sepsis meningocócica).
Punción lumbar (PL)
Generalidades
Si el paciente presenta una trombopenia <50.000cel/ml es necesaria la transfusión
antes de la realización de la PL.
Es necesario obtener tres tubos (el primero para bioquímica, pruebas serológicas y
detección de antígenos – neumococo y Cryptococcus-, el segundo para microbiología
y el tercero para recuento celular), medir la presión de salida (normal <18 cmH2O)
27. Principales infecciones graves comunitarias
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y valorar el aspecto del LCR (que sea turbio implica >200 leucocitos/ml, >400
hematíes/ml o >105 bacterias/ml).
Si la evolución no es favorable en las primeras 24-36 horas debe repetirse la punción
lumbar.
Los criterios de sospecha de que se trata de una meningitis bacteriana serían
cualquiera de los siguientes hallazgos en el LCR: glucorraquia <30-40 mgr/dl,
relación glucorraquia /glicemia <0.4, proteinorraquia >200mgr/dl, lactato
>=4mmol/L, recuento celular >2000/ml con >50% NF, tinción de Gram y/o pruebas
de detección de antígenos positivas.
Características del LCR
Presión
Aspecto
Células
Proteínas
Glucosa
LCR normal
8-20
h2o
claro
< 5 mm3
15-45 mg
65-80 %
de
la
glucemia
M.bacteriana**
alta
turbio
1000-2000
pmn
> 50 mg
< 40 % de
la
glucemia
M.vírica
normalalta
claro
<300 mn
40-100
mg
normal
M.tuberculosa
alta
opalescente
50-300 mn
60-700
mg
baja
M.fúngica
alta
opalescente
50-500 mn
100-700
mg
baja
M.carcinomatosa
alta
claro-turbio
20-300 mn
y
tumorales
60-200
mg
baja
cm
** En más del 30% de casos de meningitis por Listeria se observa pleocitosis
mononuclear.
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Contraindicaciones: existencia de lesión ocupante de espacio, edema cerebral
importante y/o herniación transtentorial o del foramen magno.
Estudios bioquímicos y microbiológicos del LCR:
Bioquímica: glucosa, proteínas, lactato, ADA, proteína C reactiva (superior a 10
mgr/dl sugiere meningitis bacteriana).
Microbiología: tinción de Gram y cultivo del LCR (incluido hongos y micobacterias),
hemocultivos, detección de antígenos bacterianos en LCR (S. pneumoniae,
estreptococo del grupo B, H. influenzae tipo B y N. meningitidis), detección de
antígeno de neumococo en orina, serología viral (parotiditis, VIH), PCR en LCR
(enterovirus, VHS, M. tuberculosis)
Técnicas de imagen: TC craneal
Objetivo: descartar la existencia de lesión ocupante de espacio o infección
parameníngea, estudio de senos paranasales, oído medio, mastoides y peñasco.
Indicaciones (realizarlo ANTES de la PL): presencia de déficit neurológico focal
y/o convulsiones (etiología: absceso, foco supurado parameníngeo, encefalitis
herpética, romboencefalitis por Listeria, isquemia cortico-subcortical por inflamación
o trombosis de vasos en espacio subaracnoideo, colección subdural, trombosis del
seno cavernoso), signos de hipertensión intracraneal (disminución del nivel de
conciencia, dilatación pupilar, parálisis del VI par, bradicardia, edema de papila),
inmunodepresión, otitis, sinusitis, evolución subaguda/ crónica (>48-72h).
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
MENINGITIS BACTERIANA
Cefotaxima 300 mgr/kg/d iv (en 4-6 dosis)
Vancomicina 15-20 mgr/kg/8-12h iv
Ampicilina 2gr/4h iv
Ceftriaxona 4 gr iv (en 2 dosis)
Rifampicina 15mgr/kg/d
Aztreonam 100-150 mgr /kg/d iv (en 3 dosis)
Meropenem 2gr/8h iv
Cotrimoxazol TMP 15-20 mgr/kg/d (en 4 dosis iv)
Linezolid 600mgr/12h iv
MENINGITIS ASOCIADA A HERIDA O DERIVACIÓN DEL LCR
Meropenem 2gr/8h iv
Linezolid 600mgr/12h iv
Vancomicina 15-20 mgr/kg/8-12h iv
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Aztreonam 2 gr/8h iv
MENINGITIS CON LÍQUIDO CLARO Y GLUCORRAQUIA BAJA
Ampicilina 2gr/4h iv
Tuberculostáticos (ver gráfico número 7)
Aciclovir 10mgr/kg/8h iv
Cotrimoxazol TMP 15-20 mgr/kg/d (en 4 dosis iv)
Las infecciones del sistema nervioso central constituyen una EMERGENCIA
infecciosa, por lo cuál la administración del antibiótico de forma empírica debe
realizarse a los 30 minutos del diagnóstico. Es necesario administrar Dexametasona
iv (8-10 mgr/6h iv en el adulto y 0.15 mgr/kg/6h en el niño) inmediatamente antes
o a la vez que la primera dosis de antibiótico y es necesario mantener el tratamiento
durante cuatro días. Si se retrasa la PL por realizar un TC deben administrarse una
dosis de antibiótico y de corticoides antes de la exploración.
Si la atención inicial es en domicilio y el paciente presenta lesiones purpúricas
(sospecha infección meningocócica) valorar el administrar 1 gr de Ceftriaxona iv ó
im antes del traslado al hospital. Si el Gram y/o detección de antígenos son negativos
o no se dispone de ellas, el tratamiento debe basarse en la edad y los factores de
riesgo del paciente.
No se recomienda el uso de corticoides en la meningitis del paciente inmunodeprimido
y ni en la relacionada con la neurocirugía. En la infección de una derivación del LCR,
en la mayoría de los casos, es necesario retirar la derivación y colocar una
ventriculostomía externa. La duración recomendada del tratamiento antibiótico se
realiza en función del germen aislado (H. influenzae y meningococo tratamiento
durante siete días, neumococo de diez a catorce días y L. monocytogenes, S. aureus,
estreptococo grupo B o bacilos gram negativos tratamiento de catorce a veintiún
días).
Meningitis bacteriana
Cualquier edad sin inmunodepresión

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina +- Ampicilina (asociarla si existen
criterios de sospecha de infección por Listeria)
Paciente alérgico a la Penicilina

Vancomicina + Rifampicina +- Aztreonam (asociarlo en el niño no vacunado
frente a H. influenzae y si no podemos descartar la infección meningocócica)
Paciente inmunodeprimido

Meropenem + Ampicilina+ Vancomicina (si se aísla un bacilo gram negativo
retirar la Vancomicina y valorar sustituirla por un aminoglucósido iv o
intratecal o por Levofloxacino)
Paciente alérgico a la Penicilina

Aztreonam + Cotrimoxazol + Linezolid
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Meningitis asociada a herida (traumática ó quirúrgica) o derivación del LCR

Meropenem + Linezolid o Vancomicina
Paciente alérgico a la Penicilina

Aztreonam + Linezolid o Vancomicina
Meningitis con líquido claro (<500 cel/ml, predominio mononuclear y
glucorraquia baja, (glucorraquia <40mgr/dl)

Ampicilina +- tuberculostáticos (si evolución subaguda o crónica) +- Aciclovir
(si existen dudas sobre una posible infección herpética, VHS ocasionalmente
puede cursar con glucorraquia baja)
Tuberculostáticos:
1. Los fármacos de primera línea son la Rifampicina, Isoniazida, Etambutol,
Pirazinamida y Estreptomicina. Los tres primeros pueden administrarse vo
(vía habitual) o iv, mientras que la Pirazinamida sólo puede administrarse vía
oral y la Estreptomicina im.
2. Los fármacos de segunda línea son el Levofloxacino, Moxifloxacino,
Protionamida, Cicloserina, Capreomicina, Clofamicina y Amikacina.
3. Si sospechamos M.tuberculosis: Isoniazida (adultos: 5mgr/kg/d, máximo
300mgr/d) + Piridoxina 10 mgr/d iv o vo+ Rifampicina (adultos: 10 mgr/kg/d,
máximo 600mgr/d) + Pirazinamida (adultos 25 mgr/kg/d, máximo 2 gr/d). Si
existe riesgo de cepa resistente es necesario asociar a la pauta anterior
Etambutol (adultos: 15-25 mgr/kg/d máximo 2 gr/d) o Estreptomicina
(adultos: 15 mgr/kg/d máximo 1 gr/d) hasta disponer del antibiograma.
4. Si sospechamos M. bovis (es resistente a Pirazinamida): Isoniazida (adultos:
5mgr/kg/d, máximo 300mgr/d) + Piridoxina 10 mgr/d iv o vo + Rifampicina
(adultos: 10 mgr/kg/d, máximo 600mgr/d) + Etambutol (15-25 mgr/kg/d
máximo 2 gr/d) o Estreptomicina (adultos: 15 mgr/kg/d máximo 1 gr/d)
5. En la meningitis TBC tenemos que considerar prolongar la segunda fase del
tratamiento (Isoniazida más Rifampicina) durante 7-10 meses (duración total
del tratamiento 9-12 meses) y si el paciente recibe inhibidores de la proteasa
sustituir la Rifampicina por Rifabutina 150-300 mg al día
6. La duración total es de 9 meses (2 m + 7 m): dos meses con la triple o
cuádruple terapia y siete meses con Isoniazida + Rifampicina
7.
Valorar el tratamiento con corticoides (de 2 a 8 semanas) con Dexametasona
0,4mgr/kg/d iv durante 1 semana y posteriormente pauta descendente
durante 3 semanas.
Paciente alérgico a la Penicilina (similar salvo sustituir Ampicilina por Cotrimoxazol)
Profilaxis antibiótica si existe contacto con un caso
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9. Patología infecciosa - Sepsis
H. INFLUENZAE
Rifampicina 20 mgr/kg/d (máximo 600mgr), 4 días
N. MENINGITIDIS (ADULTO)
Ciprofloxacino
Levofloxacino500 mgr en dosis única
Ceftriaxona 250 mgr im en dosis única
Rifampicina 600mgr/12h vo (2 días)
Minociclina 100mgr/12h oral (3 días)
N. MENINGITIDIS (NIÑO MAYOR DE UN MES)
Rifampicina 10 mgr/kg/12h oral (2 días)
H. influenzae (niño mayor de un mes y adultos): Rifampicina durante 4 días.
N. meningitidis

Adulto: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Ceftriaxona, Rifampicina durante
dos días o Minociclina. No pueden usarse en embarazadas

Niño mayor de un mes: Rifampicina*** durante dos días.
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Si el paciente presenta una meningitis y es portador de una derivación de LCR, en la
mayoría de los casos es necesario retirar la derivación y colocar una ventriculostomía
externa. La profilaxis de las convulsiones hay que valorarla en caso de infección por
neumococo probable o demostrada y se realiza con Fenitoina 18 mgr/kg en carga y
mantenimiento 2mgr/kg/8h. Es necesario mantener el tratamiento de dos a cuatro
días.
27. Principales infecciones graves comunitarias
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ENCEFALOMIELITIS
FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Podemos afirmar que el diagnóstico (en cuanto a la clínica y exploraciones
complementarias necesarias para ello) se superpone al descrito en el capítulo de la
meningitis. Por ello a continuación describiremos ciertos aspectos más propios del
diagnóstico de las encefalitis.
Las principales técnicas diagnósticas microbiológicas son la toma de hemocultivos, la
tinción de Gram, Ziehl-Neelsen y cultivo del LCR y las técnicas de amplificación de
ácidos nucleicos para detección en LCR de VHS-1, VHS-2, VVZ, enterovirus y
parechovirus. Si estamos ante un paciente inmunodeprimido es posible solicitar PCR
para detectar el resto de virus del grupo herpes (CMV, VEB, HH6). En función del
entorno epidemiológico valorar PCR de arbovirus, sarampión, parotiditis y gripe.
Otras técnicas a realizar en caso de necesidad serían una serología en sangre y LCR
de virus del grupo herpes. Determinar carga viral plasmática de VIH, detección de
Ag de Cryptococcus en sangre y LCR, serología en sangre para Rickettsia, Coxiella,
Bartonella, M. pneumoniae, T. pallidum, Borrelia, Legionella, C. psitaci, Brucella,
toxoplasma, examen de gota gruesa, búsqueda de trofozoitos de amebas en LCR.
Respecto a la bioquímica del LCR debemos solicitar ADA. La glucorraquia suele ser
normal (si es vírica o encefalomielitis diseminada aguda). Puede estar ligeramente
disminuida si la etiología es por virus de la parotiditis o enterovirus. Si está muy
disminuida sospechar la infección por Listeria, M. tuberculosis, protozoos y hongos.
En el recuento celular del LCR nos encontrarnos una pleocitosis moderada (5-1000
cel/ml) con predominio linfocitario y proteinorraquia algo elevada (<1gr/dl) si es
vírica o una encefalomielitis diseminada aguda. En fases tempranas de la evolución
de encefalitis vírica puede haber predominio de PMN y/o LCR normal. Si contiene
hematíes 50-1000/ml sugiere diagnóstico de encefalitis hemorrágica por VHS o
Listeria. Encontraremos presencia de xantocromía si existe una meningitis
tuberculosa. Si hay predominio de eosinófilos sospecharemos: helmintos, T.
pallidum, M. pneumoniae, T. gondii.
Como exploración complementaria destacada tenemos que hablar del
electroencefalograma, que nos sirve de utilidad en el diagnóstico de los estados
epilépticos no convulsivos. La importancia de sus alteraciones no se correlaciona con
pronóstico pero su rápido mejoría suele indicar un buen pronóstico.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
Generalidades
Esta patología, al igual que la meningitis aguda, se trata de una emergencia
infecciosa, por ello es necesario iniciarlo antes de las pruebas de imagen y la PL si la
demora esperada es mayor de 4 horas. Si se confirma el diagnóstico debemos
mantenerlo de 14 a 21 días. Si dos PCR del LCR son negativas o se establece otro
diagnóstico podemos retirar el Aciclovir a los 10 días (o antes). Si el curso clínico es
subagudo, presenta glucorraquia baja, ADA elevada, hipercaptación meníngea en la
RM cerebral con gadolinio puede estar indicado el tratamiento tuberculostático hasta
disponer de resultados microbiológicos.
27. Principales infecciones graves comunitarias
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El enfermo crítico
9. Patología infecciosa - Sepsis
Antimicrobianos
Aciclovir 10mgr/kg/ 8h iv
Ampicilina 2gr/4h iv
Doxiciclina 100mgr/12h iv
Ganciclovir 5 mgr/kg/12h iv
Foscarnet 60 mgr/kg/8h iv
Tratamiento general: Aciclovir
Si no podemos descartar infección bacteriana
Aciclovir + Ampicilina+ Doxiciclina
Si el paciente está inmunodeprimido grave y existe riesgo de infección por CMV
Ganciclovir + Foscarnet durante tres semanas
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
El tratamiento de las convulsiones es similar al descrito en la meningitis aguda. Si el
paciente presentara signos de hipertensión intracraneal se realizará un tratamiento
de la misma y asimismo (a pesar de que el edema cerebral es de tipo citotóxico y a
menudo no responde al tratamiento con corticoides) pueden emplearse corticoides si
la etiología es por VHS, VVZ y VEB. Los corticoides pueden mejorar el componente
de vasculitis de la encefalitis por VVZ. En caso de encefalomielitis diseminada aguda
está indicado el tratamiento con metilprednisolona 1 gr/24h iv durante 3-5 días, y si
la evolución es desfavorable se puede valorar la realización de plasmaféresis y
administración de Ig iv.
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